Registre d’Entrada / Resgistro de Entrada PAGAMENT DE QUOTES A LA SEGURETAT SOCIAL ABONO DE CUOTAS A LA SEGURIDAD SOCIAL A EMP0007E Núm. exp. DADES DEL SOL·LICITANT / DATOS DEL SOLICITANTE Nom i cognoms / Nombre y apellidos NIF B Sexe: Sexo: Home Hombre Dona Mujer Data de naixement: Fecha de nacimiento: DADES DE LA PRESTACIÓ / DATOS DE LA PRESTACIÓN Indiqueu les següents dades corresponents a la prestació per desocupació concedida en la modalitat de pagament únic: Indique los siguientes datos correspondientes a la prestación por desempleo concedida en su modalidad de pago único: Data d’alta en la Seguretat Social / Fecha de alta en la Seguridad Social ............................................................................. Nombre de dies de la capitalizació / Número de días de la capitalización ............................................................................. Període de cotització sol·licitat / Periodo de cotización solicitado: ..................................................... d / de Import pagat en concepte de quotes a la Seguretat Social per al període considerat Importe abonado en concepto de cuotas a la Seguridad Social para el período considerado ............................................. a € Tipus de treball / Tipo de trabajo Soci de cooperativa de treball associat / Socio de cooperativa de trabajo asociado Soci societat laboral / Socio sociedad laboral Autònom / Autónomo Règim de la Seguretat Social / Régimen de la Seguridad Social 1.- Autònoms / Autónomos : Indiqueu el tipus de cotització: Indique el tipo de cotización: ............................................................. 2.- General o especial / General o especial : Indiqueu l’import mensual de la quota del treballador: Indique el importe mensual de la cuota del trabajador..................... C €. DOCUMENTACIÓ QUE CAL PRESENTAR / DOCUMENTACIÓN PARA PRESENTAR Documentació acreditativa i identificativa de la persona sol-licitant i, si és el cas, del representant legal. Documentación acreditativa e identificativa de la persona solicitante y, en su caso, del representante legal. Resolució aprovatòria de la prestació per desocupació en la modalitat de pagament únic Resolución aprobatoria de la prestación per desempleo en su modalitad de pago único Alta en el corresponent règim de la Seguretat Social Alta en el correspondiente régimen de la Seguridad Social Butlletins de cotització mensual corresponents al semestre pel qual se sol·licita el pagament de les quotes Boletines de cotización mensual correspondientes al semestre por el cual se sol·cita el abono de las cuotas Declaració responsable de no estar sotmesos en les prohibicions per a obtindre la condició de beneficiari. / Declaración responsable de no estar incursos en las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario. Declaració responsable de les ajudes a minimis/ Declaración responsable de las ayudas a minimis Documentación que acredite que la persona solicitante es perceptora de la prestación por desempleo en su modalidad de pago único por el valor actual del importe total de la prestación/ Documentación que acredite que la persona solicitante es perceptora de la prestación por desempleo en su modalidad de pago único por el valor actual del importe total de la prestación. http://www.servef.es SOCI –20/05/2010 Dos exemplars originals de les dades de domiciliació bancària segons el model facilitat a l’efecte (fitxa de manteniment de tercers), quan es tracte de la primera sol·licitud, i certificat de l'entitat bancària en el qual s'acredite la titularitat del compte bancari corresponent. Dos ejemplares originales de los datos de domicialición bancaria según el modelo facilitado al efecto (ficha de mantenimiento de terceros), cuando se trate de la primera solicitud, y certificado de la entidad bancaria en el cual se acredite la titularidad de la cuenta bancaria correspondiente.