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Artículos originales
Determinantes psicológicos, clínicos y
sociales del diagnóstico temprano del
cáncer de mama en Bogotá, Colombia
Psychological, Social, and Clinical Determinants of Breast Cancer Early
Detection in Bogotá, Colombia
Carolina Wiesner C.1
1 Coordinadora del Grupo de Planificación y Gestión de Programas de Prevención, del Instituto Nacional de Cancerología. Investigadora del
Grupo Salud y Sociedad. Centro de Investigaciones sobre Dinámica Social, Universidad Externado de Colombia, Bogotá, Colombia.
Resumen
Introducción: diferentes determinantes del diagnóstico tardío del cáncer de mama han sido descritos (psicológicos, socio-demográficos,
clínicos, de los servicios de salud). El diagnóstico temprano del cáncer de mama se relaciona con la supervivencia y la calidad de vida. El
objetivo de este trabajo fue conocer los determinantes de la oportunidad del diagnóstico de cáncer de mama en Bogotá.
Metodología: Se diseñó un estudio de casos y controles pareado por estrato social. Se incluyeron 102 mujeres. Se definió como evento
el cáncer de mama en estadio avanzado. Se analizaron la funcionalidad familiar, las redes de soporte social, las características de la
personalidad y la afiliación al sistema. Se utilizaron cuestionarios cerrados, la prueba de Wartegg y entrevistas sobre aspectos clínicos y
de personalidad.
Resultados: El tiempo de aparición de síntomas y entre la primera consulta y la toma de la biopsia fue mayor en casos que en controles.
Las únicas variables asociados al diagnóstico en estadio tardío son la filiación al sistema y la dificultad para establecer relaciones sociales
y afectivas. El riesgo de diagnóstico en estadio avanzado es 7,8 veces mayor en mujeres sin aseguramiento. La mayoría de mujeres no
perciben los síntomas con adecuado nivel de riesgo (masa no dolorosa).
Conclusiones: No estar asegurada es un factor de riesgo para tener un diagnóstico tardío de cáncer de mama. Es necesario mejorar la
oportunidad de la consulta y la biopsia. Se debe mejorar el tipo de información y educación respecto a la sintomatología mamaria.
Palabras clave: cáncer de mama, diagnóstico precoz, acceso a servicios de salud.
Abstract
Introduction: Various determinants of breast cancer early detection have been described (psychological, socio-demographic, clinical,
health systems). Early detection of breast cancer is crucial to improve survival rates and quality of life. This paper analyzes determinants
of breast cancer early detection in women form Bogota, Colombia.
Methodology: A case-control study matched by socio economical strata was conducted. 102 women were included. Cases were breast
cancer stages III and IV, and controls breast cancer stages I and II. Family function (APGAR), personality (Wartegg test), social support,
and helath system variables were analyzed.
Correspondencia:
Carolina Wiesner. Grupo de Planificación y Gestión de Programas de Prevención. Instituto Nacional de Cancerología.
Avenida 1ª Nº 9-85, Bogotá, Colombia. Teléfono: 334 1353.
Correo electrónico: cwiesner@cancer.gov.co
Fecha de recepción: 7 de septiembre de 2006. Fecha de aprobación: 20 de noviembre de 2007.
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Determinantes psicológicos, clínicos y sociales del diagnóstico temprano del cáncer de mama en Bogotá, Colombia
Results: The time between symptoms onset, the first visit, and the biopsy were longer among cases. The only variables associated to
early diagnosis were the type of affiliation to the health system and the difficulty to establish social and emotional relations. Women
without health insurance have 7.8 greater chance to have a diagnosis in stages III and IV. Most of the women do not realize the presence
of symptoms or do not link them with breast cancer (painless tumor).
Conclusions: The lack of insurance is the major cause of late diagnosis of breast cancer. It is necessary to improve timeliness between
the first medical attention and the biopsy. It is necessary to design better information and education strategies for women in relation
to mammary symptoms.
Keywords: Breast neoplams, early diagnosis, health care, social determinants.
Introducción
En el mundo, el cáncer de mama es un problema
prioritario de salud pública, pues es la primera
causa de muerte por cáncer entre la población
femenina (1). La incidencia del cáncer de mama
se ha incrementado en las últimas décadas por
diversos factores, como son los cambios en los niveles de actividad física, la edad del primer parto
y la exposición a hormonas endógenas y exógenas,
entre otros (2). Aunque la incidencia es menor en
los países en desarrollo, comparados con los industrializados (tasa estandarizada por edad [TAE] 23
y 63 por 100.000, respectivamente)(1), las mujeres
de países de menores ingresos, como las de Sur
América, tienen una menor supervivencia, puesto
que un alto porcentaje de casos se diagnostican en
estadios tardíos de la enfermedad (3).
Teniendo en cuenta el carácter multifactorial e
incierto de la etiogénesis de la enfermedad, se ha
hecho énfasis en la prevención secundaria antes que
en la primaria; es decir, en la promoción del diagnóstico temprano de la enfermedad, el cual, junto con
el tratamiento oportuno, determina la supervivencia
de las mujeres (4). En Estados Unidos, la supervivencia de las pacientes a quienes se les diagnostica
la enfermedad en estadios tempranos (I y II) es del
89% en cinco años, mientras que la supervivencia
de las mujeres con diagnósticos tardíos (III y IV)
es del 35% (5).
El problema del diagnóstico tardío de la enfermedad fue particularmente importante en la década
de los cincuenta, en países desarrollados como los
Estados Unidos (6). Desde esa década se han encontrado determinantes propios de las mujeres, dado
que un alto porcentaje llegaba tarde al diagnóstico
porque no reconocía los síntomas o porque tenían
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miedo a los médicos, a los hospitales y al cáncer (7).
En la década de los setenta se encontró que las mujeres que llegaban tarde al diagnóstico eran “negadoras
habituales” ante una situación de estrés o de otra
índole (8), o evitaban el uso de la palabra cáncer y
manifestaban mayores niveles de ansiedad, tensión,
fatiga y confusión (8). En una revisión más reciente se reporta que las mujeres que llegan tarde al
diagnóstico son mujeres de edad avanzada y de una
clase sociocultural baja (9). Entre los determinantes
clínicos del diagnóstico tardío de la enfermedad se
ha resaltado la ausencia de síntomas, por ejemplo,
la ausencia de una masa palpable (10).
En los países subdesarrollados y en ciertos grupos étnicos de los países desarrollados el diagnóstico tardío del cáncer de mama parece depender,
además, de factores culturales y sociodemográficos,
respecto a otros relacionados con el acceso y las
características del sistema de salud (3,11,12). El
estudio de los determinantes sociales del diagnóstico tardío de la enfermedad ha permitido
encontrar otras relaciones, como es el hecho de que
las redes de soporte social mejoran la calidad y la
frecuencia en que las mujeres se realizan pruebas
de tamizaje, como el autoexamen de mama (13)
y la mamografía (14).
Teniendo en cuenta la importancia que representa
el momento del diagnóstico del cáncer de mama en
relación con la supervivencia y calidad de vida de las
mujeres, este trabajo planteó como objetivo conocer
los determinantes clínicos, psicológicos y sociales de
la oportunidad del diagnóstico de cáncer de mama
en las mujeres de Bogotá, con el propósito de mejorar las estrategias para la promoción del diagnóstico
temprano de esta patología.
Carolina Wiesner C.
Metodología
Se realizó un estudio de casos y controles pareado
por estrato social; se definió como caso el diagnóstico de cáncer de mama en estadio avanzado
(estadios III y IV) y como control el diagnóstico
de cáncer de mama en estadios tempranos (I y
II). Se incluyeron mujeres entre 30-69 años con
diagnóstico histopatológico de cáncer de mama
realizado durante el 2000 y 2001. Se excluyeron
las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama
in situ, y aquellas que presentaran alteraciones
emocionales, alteraciones psiquiátricas o discapacidad mayor.
Se analizaron la edad, el nivel educativo, la
presencia de pareja, la afiliación al sistema general
de seguridad social en salud (SGSSS), la funcionalidad familiar, la presencia de redes de soporte
social diferentes de la familia y las características
de la personalidad. En relación con la enfermedad,
se analizaron el primer síntoma, las prácticas
relacionadas con su percepción y la oportunidad
entre el síntoma y la primera consulta, así como
entre la primera consulta y la realización de la
biopsia.
Para evaluar la funcionalidad familiar se utilizó el APGAR familiar (15-19). Este instrumento
fue autodiligenciado, y sólo cuando la mujer no
estaba en capacidad de leer, el entrevistador
lo leía. Los resultados se clasificaron según la
función familiar en su capacidad de adaptación,
participación, ganancia o crecimiento, afecto y
recursos, y las categorías de desenlace fueron
funcional, disfunción leve, moderada o grave.
Para evaluar otras fuentes de soporte social se
utilizó un instrumento de la Sociedad Danesa
de Cáncer, que ha sido validado en países de
habla inglesa. El instrumento fue traducido del
danés al español y del inglés al español por dos
traductores diferentes, quienes consensuaron los
puntos discordantes. La versión final aceptada se
probó y ajustó con un grupo de diez mujeres que
presentaban características similares a las de las
pacientes del estudio.
Las características de la personalidad se determinaron por la prueba de Wartegg (20-22). Esta
prueba utiliza como base la teoría de Gestalt y
la psicología de Jung, y permite tener una visión
general, cualitativa, de diferentes esferas relacionadas con la autoestima, la seguridad, la expresión
y canalización de las emociones, la definición de
metas y proyectos, entre otros. De manera complementaria a la prueba, se realizaron entrevistas
semiestructuradas a las mujeres con el propósito de
conocer de manera más profunda las percepciones
y actitudes frente al primer síntoma, así como las
características de la personalidad. La prueba se
probó y ajustó con diez mujeres no participantes
en el estudio.
Se seleccionaron los casos incidentes a partir
de las biopsias registradas en la Liga Colombiana
contra el Cáncer, el Instituto de Seguros Sociales
de Bogotá y el Instituto Nacional de Cancerología.
El contacto de las mujeres se realizó seis meses
después de la fecha del reporte de la biopsia, y de
forma escalonada se contactaron las mujeres hasta
completar 102. Para cada caso se buscó un control
institucional y se realizó equiparación por estrato
socioeconómico, con dos categorías: medio (3 y 4)
y bajo (1 y 2), según se reportaba en la factura del
servicios de acueducto y alcantarillado.
Las pruebas de Wartegg fueron analizadas de
manera ciega e independiente por dos psicólogas
entrenadas para este fin. La información se registró
de manera cualitativa y por categorías. Luego, se
agruparon las pruebas según las mujeres, fueran
casos o controles, y cada una de las psicólogas hizo
un análisis global para cada grupo. En los casos de
discordancia, las psicólogas llegaron a un consenso
al confrontar los hallazgos con las entrevistas.
La información se procesó en SPSS® y Satata®.
Se establecieron diferencias estadísticas mediante
la prueba de Fisher. Para analizar la relación entre
la variable de desenlace y las variables propuestas
como factores de riesgo se realizó, inicialmente,
un análisis bivariado. Las variables que tuvieron
valor de p menor a 0,2 se incluyeron en el modelo
de regresión logística. Posteriormente, las variables
que mostraron relación en la fase anterior se incluyeron en un modelo de regresión logística (adelante:
Wald), al fijar probabilidades de entrada de 0,2,
consistentes con el análisis bivariado, y de salida de
0,1. Se utilizaron pruebas de hipótesis a dos colas
con nivel de significación 0,05.
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Determinantes psicológicos, clínicos y sociales del diagnóstico temprano del cáncer de mama en Bogotá, Colombia
Resultados
Se incluyeron en el estudio 53 casos y 51 controles;
se eliminaron dos casos que se negaron a contestar la
prueba de Wartegg. La edad media fue 51,2 (rango:
34-69); el 56,9% reportó tener pareja y el 87,2% estaban aseguradas en el régimen contributivo o subsidiado. Los casos tuvieron un porcentaje mayor de
mujeres sin aseguramiento y correspondientemente
la proporción de los controles En las características
sociodemográficas sólo la afiliación al sistema de
seguridad social mostró diferencias significativas
entre casos y controles, pero la edad reportó un
valor de p inferior al punto de corte definido para
el análisis bivariado (Tabla 1).
En general, la mayoría de las mujeres del estudio (72,4%) eran personas seguras de sí mismas,
conocedoras de sus potencialidades y limitaciones,
y con capacidad de adaptación a situaciones nuevas.
Una tercera parte de las mujeres eran inseguras; en
este aspecto de la personalidad no se encontraron
diferencias entre los casos y los controles (Tabla
2). Sobre el tipo de relaciones sociales y afectivas,
se encontró que las mujeres con cáncer en estadios
tempranos tenían una mayor facilidad en la expresión
de sus sentimientos, sin manejar los estímulos en el
campo 2 como un elemento de tipo orgánico y sin
signos de temor frente a las nuevas relaciones sociales,
en comparación con las mujeres con cáncer invasor.
En general, las mujeres del estudio (casos y controles)
eran conformistas, no tenían bien definidas sus metas
o reprimían sus deseos de proyección social. Muy pocas mujeres mostraron claros deseos de crecimiento
y desarrollo por encima de las normas preestablecidas, es decir, no expresaron sus capacidades para la
competencia o sus deseos de superación.
La relación de las mujeres con su inconsciente,
según la prueba de Wartegg, mostró diferencias entre
los casos y los controles. Las mujeres con cáncer de
mama invasor hacen un manejo inadecuado de sus
conflictos, generalmente asociado con mecanismos
de represión y síntomas de depresión. Igualmente,
mostraron signos más claros de negación de sus ansiedades y angustias. Las mujeres con cáncer de mama en
estadios tempranos muestran signos de hiperactividad;
es decir que reflejan la necesidad de involucrarse en
múltiples actividades para dispersar los sentimientos
de angustia, ansiedad y excitabilidad.
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Tabla 1. Características sociodemográficas de la población
Variable
Estrato social
Bajo (0,1,2)
Medio (3,4)
Edad (media)
Afiliación al sistema
Contributivo
Subsidiado
No asegurado
Tiene pareja
Sí
No
Escolaridad
Primaria o menor
Secundaria y técnica
Universitaria
Funcionalidad familiar
Funcional
Disfunción leve
Disfunción moderada
Disfunción grave
Casos
Controles Valor de p
23 (46%)
27 (54%)
50,2
25 (49%)
26 (51%)
52,3
16 (31,4%)
24 (47,1%)
11 (21,6%)
26 (51,0%)
23 (45,1%)
2 (3,9%)
31 (60,8%)
20 (39,2%)
27 (52,9%)
24 (47,1%)
29 (56,9%)
18 (35,3%)
4 (7,8%)
23 (45,1%)
24 (47,1%)
4 (7,8%)
10 (19,6%)
15 (29,4%)
12 (23,5%)
14 (27,5%)
15 (29,4%)
13 (25,5%)
15 (29,4%)
8 (15,7%)
0,843
0,178
0,013
0,549
0,461
0,375
No se encontraron diferencias entre los casos
y los controles respecto a las características de la
sensibilidad, la canalización de las motivaciones y el
manejo de la autoridad. La mayoría de las mujeres
mostraron una gran sensibilidad, y muchas afirmaron tener una satisfacción espiritual y religiosa más
profunda que antes de tener el diagnóstico de cáncer.
Ambos grupos de mujeres mostraron signos de falta
de vitalidad y energía, así como de dificultad para
enfrentar los obstáculos. También, reflejaron una
necesidad de dependencia a las figuras de autoridad;
sólo un número reducido, tanto de casos como de
controles, expresaron en la prueba ser críticas, es
decir, con una tendencia al cuestionamiento de las
normas establecidas por el grupo social.
La mayoría de las familias (76%) de las pacientes
encuestadas tiene algún nivel de disfunción familiar,
sin diferencias estadísticamente significativas entre
casos y controles. Este hecho se correlacionó con el
análisis de la prueba de redes de apoyo, donde se
encontró que la mayoría de las mujeres tiene una baja
frecuencia de contactos directos con los hijos, otros
miembros de la familia, amigos o vecinos; no comunican o lo hacen muy poco sobre sus asuntos íntimos
y personales. Tampoco se comunican de manera
frecuente con sus familiares y amigos por medio del
teléfono, cartas u otros medios indirectos (como el
correo electrónico). Más del 70% de los casos y de los
controles no tienen personas que las puedan ayudar
en asuntos prácticos y cotidianos. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre el
tipo de red de relaciones sociales (Tabla 3).
Carolina Wiesner C.
Tabla 2. Manejo de las variables en el test de Wartegg para el análisis
de casos y controles
Variables
Casos
Controles
Número
%
Número
%
Seguridad
36
70,6
38
74,2
Inseguridad
15
29,4
13
25,5
*Autopercepción
0,412
Relaciones
sociales y
afectivas
0,048
Facilidad
6
11,8
15
24,9
Dificultad
45
88,2
36
70,6
Metas y
ambiciones
0,522
Ambicioso
15
Conformista
Represión
29,4
20
39,2
24
47,1
19
37,3
12
23,5
12
23,5
Manejo de
conflictos
0,020
Adecuado
16
31,4
16
31,4
Depresivo
7
13,7
1
2,0
Hiperactivo
8
15,7
23
45,1
Represión
20
39,2
11
21,6
Energía vital
Adecuada
canalización
Valor
de p
25,5
15
29,4
Autoagresividad
22
43,1
27
52,9
Falta de vitalidad
16
31,4
9
17,6
Sensibilidad/
sensualidad
0,505
Madurez sexual/
sensibilidad
17
33,3
18
35,3
Inhibición
8
15,7
12
23,5
Dificultades
26
51,0
21
41,2
Variable
*1.Autopercepción: representa la forma en que se vive la individualidad
propia (ego y yo en el mundo). La seguridad indica conciencia de posibilidades y limitaciones. La inseguridad indica dificultad para ajustarse
al medio o perturbación en el desarrollo de las capacidades del yo.
2. Relaciones afectivas y sociales: muestra la manera emocional de ser
con los demás, la afectividad que las personas ponen en el medio
y la forma de expresar la afectividad (intensidad). La afectividad
puede ser vivenciada positiva o negativamente, lo cual expresa
facilidad o dificultad en el establecimiento de relaciones.
3. Metas y ambiciones: crecimiento y desarrollo dentro de normas
preestablecidas. Ambicioso indica total deseo de crecimiento o
deseo de crecimiento con necesidad de protección y apoyo. Conformista indica la falta de interés en ser líder. Represión indica deseo
de crecimiento con sentimiento de impotencia para hacerlo.
4. Manejo de conflictos: muestra el manejo de miedos, ansiedades y
angustias. Adecuado indica que se muestra necesidad de expansión
interna. Hiperactivo indica la necesidad de involucrase en actividades
múltiples para dispersar sentimientos. Depresión indica respuesta
depresiva al conflicto. Negación indica negación del conflicto.
5. Energía vital: representa el control de la impulsividad, agresividad
y hostilidad.
6. Sensibilidad/sensualidad: se refiere a la sexualidad erótica e implica
la capacidad de entrega y servicio.
Casos
Número
Controles
%
Número
%
*Frecuencia
con contactos
directos
Alta frecuencia
Frecuencia regular
Baja frecuencia
Muy bajo contacto
Alta frecuencia
Frecuencia regular
Baja frecuencia
Muy bajo contacto
0
12
28
11
0,0
6,1
14,3
5,6
4
13
27
7
2,0
6,6
13,8
3,6
0,231
0
6
28
17
0,0
3,1
14,3
8,7
3
6
27
15
1,5
3,1
13,8
7,7
Fuentes de
apoyo en asuntos
cotidianos
0,126
3
9
22
17
1,5
4,6
11,2
8,7
5
11
28
7
2,6
5,6
14,3
3,6
Fuentes de
comunicación
íntima
Múltiples fuentes
Suficientes fuentes
Pocas fuentes
Incomunicación
0,958
3
17
20
11
1,5
8,7
10,2
5,6
4
15
20
12
2,0
7,7
10,2
6,1
Niveles de
exigencia de
otras personas
Muy altos niveles
Altos niveles
Bajos niveles
Ningún nivel
Valor
de p
0,090
Frecuencia
con contactos
indirectos
Múltiples fuentes
Suficientes fuentes
Pocas fuentes
Sin fuentes
0,267
13
Tabla 3. Manejo de variables de soporte social para el análisis de
casos y controles
0,392
1
1
12
37
0,5
0,5
6,1
18,9
0
3
15
33
0,0
1,5
7,7
16,8
* La matriz que evalúa la frecuencia de los eventos evaluados.
1. Contactos directos: se refiere a la frecuencia con que la persona
tiene contacto visual con personas (hijos, familia, amigos, colegas,
vecinos) con las que no comparte el techo.
2. Contactos indirectos: significa la frecuencia con que la persona
está en contacto con los hijos, la familia, los amigos, los colegas
fuera del trabajo y los vecinos, sin verlos cara a cara (por ejemplo,
por medio del teléfono, la carta, el correo electrónico).
3. Apoyo en asuntos cotidianos: indaga si la persona tiene pareja, hijos,
familia, amigos, colegas o vecinos que le ayudan en asuntos prácticos
de la vida cotidiana, en caso de que la persona lo necesite.
4. Comunicación íntima: indaga la frecuencia con que la persona
encuentra con quien conversar en caso de necesitar apoyo (pareja,
hijos, familia, amigos, colegas o vecinos).
5. Niveles de exigencia de otras personas: indaga con qué frecuencia
la persona siente que la pareja, hijos, familia, amigos, colegas o
vecinos le exigen demasiado.
Otros ítems de la prueba no incluidos en la tabla indagan la frecuencia con que le dan motivos para preocuparse seriamente, la frecuencia
con que la persona tiene conflictos, la frecuencia con que la persona
siente que una o varias personas necesitan de ella y la frecuencia
con que la persona siente que las personas la aprecian.
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Determinantes psicológicos, clínicos y sociales del diagnóstico temprano del cáncer de mama en Bogotá, Colombia
Tanto en los casos como en los controles el síntoma más frecuente fue la presencia de una masa
(dolorosa en el 74,5% de los casos, no dolorosa en
el 11,8%), con distribución idéntica entre casos y
controles. Otros síntomas reportados fueron secreción por el pezón (3,9%), dolor en la mama (2,9%)
y retracción en la piel (3,9%). La mayoría de mujeres
manifestó que consulta ante el síntoma (62,7%); sin
embargo, el 34,3% no asume una conducta frente al
síntoma (Tabla 4) y un porcentaje menor consulta
la farmacia o medicinas alternativas.
Tabla 4. Actitud frente a los síntomas mamarios en la población de
estudio
Variable
Casos
Controles
Valor de p
Masa como
síntoma inicial
86,30%
86,30%
-
Conducta frente
al síntoma
0,109
Esperar
17 (33,3%)
18 (35,3%)
Consultar
34 (66,7%)
30 (58,8%)
Autocuidado
Comunicación
sobre el síntoma
3 (5,9%)
41 (80,39%) 41 (80,39%)
Tiempo entre
el síntoma y la
consulta inicial
-
0,086
Menos de un mes
17 (33,3%)
28 (54,9%)
Menos de seis meses
22 (43,1%)
14 (27,5%)
Seis meses o más
12 (23,5%)
9 (17,6%)
Tiempo entre la
consulta inicial
y la biopsia
0,027
Menos de un mes
11 (21,6%)
21 (41,2%)
Un mes o más
40 (78,4%)
30 (58,8%)
Las narrativas de las entrevistas muestran que las
mujeres no le dan suficiente importancia al síntoma
para acudir al médico de manera inmediata:
Yo consulté después de un año porque un día le comenté a
mi mami que tenía una pepita en el seno que me la había
sentido cuando me estaba bañando. Ella se preocupó y me
dijo que tenía que pasar al médico. Yo no había consultado
porque no pensé que fuera cáncer y pasé un año sin decir
nada. (Mujer de 40 años)
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Una razón de la falta de relevancia dada al síntoma es su asociación con eventos agudos, traumáticos
o infecciosos: “Me salió una bolita en el seno y pensé
que era la picadura de un animal y así pasé mas de
ocho meses sin ir al médico. Además, yo no tenía
tiempo y no podía ausentarme del trabajo. Esperé
hasta que el dolor me llegó a la espalda” (mujer de
51 años).
Sólo el 19,6% de las mujeres no comunican la
presencia de un síntoma a nadie o lo hacen exclusivamente al médico, sin diferencias entre casos y
controles (Tabla 4). Los familiares cercanos (madre
o esposo) desempeñan un papel importante en la
decisión de consultar: “Yo me sentí una bolita en el
seno derecho […]. Cuando estaba más grandecita
le mostré a mi mamá y fue cuando acudimos a la
liga” (mujer de 40 años).
El tiempo para acudir a consulta luego de la
presencia del síntoma fue mayor en los casos que
en los controles. De igual forma, la realización de
la biopsia oportunamente (menos de un mes desde la consulta) fue mayor en los controles que en
los casos (Tabla 4). Las entrevistas revelan como
motivo del retraso en la consulta dificultades en
el hogar y problemas en la calidad de la atención:
“Yo pensaba que eso era normal y me dejé así porque tenía muchos problemas en el hogar; yo tenía
que trabajar porque mis hijos estaban estudiando.
Duré tres años para consultar al médico” (mujer
mayor de 50 años). “Yo sentí una bolita en el seno
que no me dolía y fui al médico pensando que no
era nada grave. El médico no le puso atención y así
pasaron como cinco años hasta que sentí que se me
estaba endureciendo el seno” (mujer de 57 años).
En el análisis multivariado, únicamente el
hecho de no estar asegurado y la dificultad en
el manejo de relaciones sociales y afectivas mostraron relación con el diagnóstico de cáncer de
mama en estadios avanzados (Tabla 5). La afiliación al SGSSS tuvo asociación significativa y
mostró tendencia al incremento del riesgo, en la
medida en que se pasa de la categoría de referencia (medicina prepagada o régimen contributivo)
al régimen subsidiado (OR 1,62) y a la ausencia
de aseguramiento (OR 7,85), a pesar de que el
aumento de riesgo para el régimen subsidiado no
es significativo.
Carolina Wiesner C.
Tabla 5. Razones de disparidad en el modelo de regresión logística
Variables
OR
IC 95%
Inferior
Superior
Afiliación al SGSSS*
Subsidiado
1,62
0,68
3,83
Sin aseguramiento
7,85
1,51
40,75
2,70
0,92
7,92
Relaciones
sociales y afectivas
(dificultad)
se encuentra que el no tener acceso a los servicios de
salud es el principal factor asociado con un diagnóstico de cáncer de mama en estadio avanzado.
* La categoría de referencia es la afiliación al régimen contributivo o
medicina prepagada.
Discusión
En este estudio se hace una aproximación al complejo campo de los determinantes de la oportunidad
del diagnóstico de cáncer de mama en Bogotá. En
la actualidad, este tema es de gran interés para los
países en vía de desarrollo, por cuanto un alto porcentaje de mujeres llegan en estadios tardíos de la
enfermedad. En este estudio se consideraron categorías clínicas, psicológicas y sociales para encontrar
diferencias entre las mujeres con cáncer de mama en
estadios tempranos (I y II) y las mujeres con cáncer
de mama en estadios avanzados (II y IV).
Las diferencias en los tiempos de atención para
el diagnóstico (primera consulta y realización de la
biopsia) evidencian que las razones del diagnóstico
tardío están relacionadas con el acceso a los sistemas
de salud. La variable que explica mayormente las
diferencias entre casos y controles en el estudio es
la afiliación al sistema general de seguridad social
en Colombia (SGSS). La falta de capacidad para
establecer relaciones sociales y afectivas mostró
un incremento de riesgo que, a pesar de no ser
significativo, se encontró muy cercano al nivel de
significancia (Tabla 5), lo que indica que hay factores del individuo y factores del sistema de salud
que contribuyen en la realización del diagnóstico
de la enfermedad en estadios tardíos.
Las mujeres afiliadas al régimen contributivo
tienen una capacidad económica mayor que las mujeres afiliadas al régimen subsidiado o que aquéllas
sin aseguramiento (23). Si bien es un hecho que el
cáncer de mama es más frecuente en mujeres de
estratos socioeconómicos altos (24), en este estudio
Dado que en Colombia la población no afiliada
al sistema representa alrededor del 31% (25), este
hallazgo reviste relevancia mayor, incluso para el
régimen subsidiado, por cuanto se observó un riesgo incrementado para este régimen. Es un hecho
que los planes de beneficios diferenciales entre
régimen contributivo y subsidiado para el diagnóstico de cáncer de mama desfavorecen la detección
temprana de la enfermedad en este último grupo
poblacional (26).
La dificultad en el acceso a los servicios de salud
ha sido descrita como factor de riesgo para que el
cáncer de mama se diagnostique en estadios avanzados, particularmente en mujeres de ciertos grupos
poblacionales de países desarrollados, como son las
mujeres afroamericanas en Estados Unidos (27).
Dicha situación refleja un problema de equidad,
observado también en nuestro estudio.
A pesar de que la dificultad para mantener relaciones sociales y afectivas mostró ser influyente
como variable no asociada al sistema de salud, la
falta de oportunidad para la realización de la biopsia (más allá del retraso en la primera consulta) es
una indicación adicional de deficiencia y falta de
oportunidad de los servicios de salud. A pesar de
que hubo mujeres que no se realizaron la biopsia
por considerar que el problema no era relevante, en
los relatos también fueron evidentes las deficiencias
de los médicos generales para el reconocimiento de
los signos y síntomas de la patología mamaria. Estos
hallazgos son coherentes con estudios previos, en los
que retrasos de tres a seis meses entre la percepción
del síntoma y el inicio del tratamiento se asocian
con una menor supervivencia (28).
En la literatura (29,30) se ha resaltado la necesidad de conocer los procesos cognitivos y de
tipo emocional que ocurren en la mujer desde la
aparición del síntoma hasta que toma la decisión de
buscar ayuda médica, ya que ayudan a explicar comportamientos preventivos. En el presente estudio,
aunque no se encontraron diferencias respecto al
primer síntoma entre los casos y los controles, la
mayoría expresó falta de percepción de riesgo frente
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19
Determinantes psicológicos, clínicos y sociales del diagnóstico temprano del cáncer de mama en Bogotá, Colombia
a la aparición de una masa no dolorosa. De acuerdo
con los testimonios de las mujeres, la presencia de
este tipo de masas fue interpretada como algo sin
importancia; como una lesión de origen infeccioso o
traumático; o como un hallazgo de carácter agudo,
es decir, transitorio.
Este hecho puede contribuir a la tardanza para
acudir a los servicios de salud. En la revisión sistemática de Richards y colaboradores (8) sobre los
factores que determinan la supervivencia de las pacientes con cáncer se encontró evidencia moderada
sobre la falta de asociación del síntoma con cáncer
de mama; esta falta en la percepción del síntoma
parece ser común en otros países e indica la necesidad de desarrollar estrategias de comunicación y
educación más efectivas para la mujer.
Contrario a otras publicaciones en las que han
tenido mucha relevancia las características del primer signo o síntoma y la percepción de éste (29),
en el presente trabajo no se encontraron diferencias.
Las diferencias encontradas respecto a los aspectos
de la personalidad fueron de tipo exploratorio y
cualitativo, y, por tanto, es necesario ampliar los
hallazgos de este estudio con otros que ofrezcan
mayor exactitud.
La percepción del síntoma como algo preocupante ocurrió en la mayoría de casos cuando se
presentó el “endurecimiento” de la mama; fue
entonces cuando buscaron ayuda médica según
los relatos. En algunos de los controles, la madre,
el esposo o una amiga fueron detonadores para la
toma de la decisión de asistir a consulta médica. Ha
sido descrito que las redes sociales de apoyo son un
factor determinante de la demanda de servicios (14)
y, además, mejoran la adherencia y la supervivencia
de las pacientes con cáncer de mama (28,31). Adicionalmente, se ha encontrado que las mujeres con
cáncer de mama que no se sienten satisfechas con el
soporte emocional recibido de sus familias, amigos
o esposos tienden a sentirse menos satisfechas en
su relación con los médicos (32,33). Aunque no se
encontraron diferencias respecto a las características
de la red de soporte social entre los casos y los controles, es significativo el hecho de que la mayoría de
las familias tiene algún grado de disfunción familiar,
y sería conveniente estudiar si esta situación tiene
que ver con el diagnóstico de cáncer o si era una
20
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situación previa. No obstante, es necesario validar el
instrumento de redes sociales seleccionado, ejercicio
que no se realizó en este trabajo.
Los aspectos psicosociales relacionados con la
génesis y el curso del cáncer de mama han sido discutidos desde diferentes perspectivas y se consideran
difíciles de estudiar, dada la complejidad que implica
su metodología (34-37). Cuando a una persona se le
diagnostica cáncer de mama sufre un proceso en el que
los momentos depresivos y de desesperanza la pueden
conducir a dar un significado diferente a los eventos
del pasado e, inclusive, dar un sentido diferente a su
vida (37,38). Dadas las características de la prueba
de personalidad seleccionada, la aplicación resultó ser
cómoda y no generó estrés adicional a las pacientes;
para todos los grupos de edad de las mujeres, y los
diferentes niveles educativos, la prueba resultó sencilla de realizar. La espontaneidad de la expresión fue
evidente y hubo pocas reacciones de defensa.
En relación con los resultados, llaman la atención
las diferencias entre los casos y los controles respecto
a las relaciones sociales y afectivas, así como en el
manejo de conflictos; en relación con este punto, es
difícil saber si este hallazgo era una característica
previa al diagnóstico o es una consecuencia de éste.
Un estudio anterior (39) encontró que las mujeres
con cáncer de mama hacen mayor negación de sus
conflictos, en comparación con mujeres con enfermedad benigna de la mama.
En resumen, los hallazgos sugieren que los
determinantes de la oportunidad del diagnóstico
de cáncer no se presentan de manera aislada, sino
que se cruzan y se interrelacionan para configurar
una compleja coyuntura, que determina un mayor
o menor riesgo para que la enfermedad se diagnostique en estadios avanzados. En este sentido,
resulta importante desarrollar modelos que incluyan
categorías psicológicas (40) que ayuden a explicar
la falta de percepción del síntoma, y desarrollar futuros trabajos que aporten mayor precisión sobre las
variables relacionadas con los servicios de salud, para
garantizar una atención oportuna a las mujeres con
sintomatología mamaria potencialmente maligna.
El estudio tiene varias limitaciones. El análisis
debió hacerse al agrupar categorías de las variables
predictoras, debido al bajo número de casos. Parti-
Carolina Wiesner C.
cular dificultad tuvo el proceso de análisis global de
la prueba de Wartegg, cuyo reporte es cualitativo.
La construcción de categorías se hizo con el fin de
incluir los datos en el análisis de casos y controles,
pero su interpretación en la práctica clínica no
corresponde a esta forma de análisis.
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Consideramos conveniente hacer la validación
completa de la prueba de redes sociales de apoyo,
ya que ésta puede tener problemas de interpretación en la población objeto. El estudio no tuvo un
modelo para el análisis cualitativo de las entrevistas;
en este sentido, las narrativas de las mujeres fueron
utilizadas solamente como ejemplos textuales para
ciertas variables clínicas y categorías de la prueba
de personalidad.
Agradecimientos
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Este trabajo fue realizado gracias al Convenio de Cooperación Técnica entre el Instituto
Nacional de Cancerología y la Universidad
Externado de Colombia. Contó con el apoyo
económico de la Carrera Terry Fox. Agradezco a Raúl Murillo y a Teresa Martínez por su
apoyo en el diseño y ejecución de algunas fases
del proyecto. A Ricardo Sánchez, por su apoyo
en el procesamiento final de la base de datos.
A Gladys Juliette Castro y Pilar Piamonte, por su
colaboración en la recolección de la información.
A Martha Bocanegra y Adriana Escallón, por su
colaboración en el análisis de las pruebas de Wartegg. A Carmen Sofía Rivero y Sandra Tovar, por
su apoyo para la gestión y organización del trabajo.
A la Liga Colombiana contra el Cáncer, seccional
Bogotá; a la Clínica de Seno del Instituto Nacional
de Cancerología y al Instituto Nacional de Seguros
Sociales, por el acceso a sus instalaciones para el
contacto con las pacientes. A las mujeres con cáncer de mama que participaron en el estudio, por su
disposición para el suministro de información.
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