IMPORTANTE Usted se está incorporando como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por (Nombre empresa contratante) directamente con la Compañía de Seguros de Vida Cámara S. A. I- TIPO DE INCORPORACIÓN (Marque con una X) 1. Enrolamiento del Asegurado 2. Incorporación de Carga III- DATOS GENERALES Nombre Empresa (Contratante Póliza) RUT Contratante Razón Social IV- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR RUT Apellido Paterno Apellido Materno Dirección, Calle Cód. Área Teléfono Isapre N° Celular Nombre Isapre E-Mail Nombres Depto. Comuna Ciudad Fecha ingreso a la Empresa Fonasa V- EMPRESA (SUCURSAL) A LA CUAL PERTENECE ASEGURADO TITULAR RUT Cód. Suc. Dirección Ciudad Comuna VI- DATOS MEDIOS DE PAGO ASEGURADO (Sólo por pago de reembolsos del Seguro Complementario de Salud y Dental) Tipo de Cuenta: Cuenta Corriente Cuenta Vista Cuenta de Ahorro Servipag No de Cta. Bancaria Banco VII- DESIGNACIÓN BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (en caso de fallecimiento del Asegurado Titular) Se recomienda designar mayores de edad. Si necesita espacio adicional, por favor adjuntar hoja anexo con nombre, RUT, fecha y firma. RUT Apellido Paterno/Apellido Materno/Nombres Parentesco Fecha Nacimiento % de Capital Estado Civil VIII- DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES (Sólo titulares de Vida) ¿Practica Ud. algún deporte? SÍ NO Favor indicar cuál y frecuencia ¿Practica Ud. alguna actividad riesgosa? SÍ NO Favor indicar cuál y frecuencia El siguiente es un listado meramente ejemplar de actividades y deportes riesgosos, por lo que pueden existir otras situaciones que estén en esta condición: Bombero, Piloto de Aeronave no comercial, Andinismo, Automovilismo y afines, Benji (caída libre con cuerda), Buceo, Motociclismo y afines, Paracaidismo, Planeador, Rodeo, Surf. SE HACE PRESENTE QUE LOS DEPORTES Y ACTIVIDADES RIESGOSAS POR USTED DECLARADAS SÓLO SERÁN CUBIERTAS CUANDO LA COMPAÑÍA ASEGURADORA LAS HAYA APROBADO DE FORMA EXPRESA. IX- GRUPO FAMILIAR Ap. Paterno Ap. Materno Nombres RUT Sexo: MoF Fecha Nac. Parentesco Peso Estatura X- DECLARACIÓN PERSONAL DE PREEXISTENCIAS NOMBRE COMPLETO (Postulante del Seguro o miembro del grupo familiar) ENFERMEDAD Y/O SITUACIÓN DE SALUD FECHA DE DIAGNÓSTICO O CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD (Indicar mes y año) Fecha Firma Asegurable Titular Timbre y Firma Contratante USO INTERNO: RESULTADO DE EVALUACIÓN MÉDICA (Uso exclusivo de la Compañía de Seguros)