Póliza Administrativa (No Clínica)

Póliza Administrativa (No Clínica)
Esta póliza administrativa aplica a las operaciones y el personal de la Autoridad del Hospital y Clínicas de
la Universidad de Wisconsin como se ha integrado efectivo Julio 1 del 2015, incluyendo las operaciones y
personal heredados del Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin y la Fundación Médica de la
Universidad de Wisconsin.
Título de la Póliza: Póliza de Asistencia Financiera
Numero de Póliza: TBD
Fecha Efectiva: Julio 1, 2016
Capítulo: Administración
Versión: Original
I.
PROPOSITO
De acuerdo con nuestra misión de avanzar la salud sin comprometerla a través de Servicio, Becas, Ciencia
y Responsabilidad Social, UW Health está comprometido a proporcionar asistencia médica a los
individuos sin seguro médico o con seguro médico insuficiente que necesitan tratamientos de emergencia
o médicamente necesarios y tienen un ingreso familiar hasta del 500% de las Pautas de Pobreza Federales
(FPG en Inglés). El criterio de elegibilidad para asistencia financiera y los procedimientos para recibir
asistencia financiera descritos en esta póliza explican los parámetros para el programa de Atención
Comunitaria de UW Health, y asegurarán que UW Health tenga los recursos financieros necesarios para
cumplir su compromiso de proporcionar cuidados al mayor número de pacientes con las mayores
necesidades financieras en la comunidad del Condado de Dane y las áreas vecinas. Además, esta póliza
establece un método justo y consistente para la revisión y finalización de las peticiones para Atención
Comunitaria para los pacientes de UW Health.
De acuerdo con el Acta de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA en Inglés), cualquier paciente elegible
para asistencia financiera bajo el programa de Atención Comunitaria de UW Health no se le cobrara más
por cuidados de emergencia o médicamente necesarios que la cantidad facturada generalmente (AGB en
Inglés) a los pacientes sin seguro médico. Además, el programa de Atención Comunitaria asegura que la
Autoridad del Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin, un componente de UW Health,
cumplirá su obligación estatutaria de proporcionar cuidado médico completo de alta calidad a la
población médico indigente.
II.
DEFINICIONES
Los siguientes términos deben interpretarse de la siguiente forma dentro de esta póliza:
1. Cantidad Facturada Generalmente (AGB en Inglés): Las cantidades generalmente facturadas a los
pacientes con seguro médico por los cuidados de emergencia y médicamente necesarios, determinado
como se describe en el Apéndice A de esta póliza.
2. Atención Comunitaria: El nombre interno de UW Health para su Programa de Asistencia
Financiera. El programa de Atención Comunitaria no es una forma de seguro médico y no puede ser
usada para subsidiar primas.
3. Cuidado de Emergencia: Cuidado inmediato proporcionado por una instalación del hospital para
condiciones médicas emergentes necesarias para prevenir el poner en riesgo la salud del paciente,
evitar el deterioro de funciones corporales, y/o defectos serios de cualquier órgano o parte del cuerpo.
4. Cargos Brutos: El precio completo, establecido para los cuidados médicos que UW Health cobra
consistente y uniformemente a los pacientes antes de aplicar cualquier descuento, subsidios
contractuales o deducciones.
5. Médicamente Necesarios: Aquellos servicios requeridos para identificar o tratar una enfermedad o
lesión que ha sido diagnosticada o que se sospecha que sea necesario, tomando en consideración el
nivel más apropiado de cuidados. Dependiendo de la condición médica del paciente, el ambiente más
apropiado para proporcionar cuidados pudiese ser en casa, en la oficina del médico, un
establecimiento ambulatorio, o rehabilitación u hospitalización a largo plazo. Para que se considere
médicamente necesario, un servicio debe:
1.
2.
3.
4.
Ser requerido para tratar una enfermedad o lesión;
Ser consistente con el diagnóstico y tratamiento de las condiciones del paciente;
Estar de acuerdo con los estándares de buenas prácticas médicas; y
Ser el nivel de cuidado más apropiado para el paciente determinado por la condición médica
del paciente y no por la situación financiera del paciente o la familia.
El término “médicamente necesario” no incluye servicios proporcionados para la conveniencia del
paciente o de su médico, o cuidados médicos electivos. Para propósitos de esta póliza, UW Health se
reserva el derecho de determinar, caso por caso, si los cuidados y servicios cumplen con la definición
y estándar de “médicamente necesario” para propósitos de elegibilidad para asistencia financiera.
6. Determinación de Presunta Elegibilidad: El proceso por el cual UW Health pudiese usar las
determinaciones previas de elegibilidad y/o la información de fuentes diferentes al individuo para
determinar la elegibilidad para asistencia financiera bajo esta póliza.
7. Área de Elegibilidad: Incluye la comunidad de servicios primarios de UW Health, el Condado de
Dane, como también los códigos postales dentro de los condados de Columbia, Green, Iowa,
Jefferson, Lafayette y Rock. UW Health proporcionará documentación de su Área de Elegibilidad
bajo solicitud.
8. Seguro Insuficiente: Los pacientes con seguro insuficiente a quienes los costos médicos de su
bolsillo exceden su habilidad de pago.
9. Sin Seguro Médico: Los pacientes sin seguro médico o con asistencia de terceros para ayudarles a
resolver su responsabilidad financiera hacia los proveedores médicos por un servicio en particular.
10. Cuidados Urgentes: Los cuidados médicos necesarios para tratar condiciones médicas que no ponen
la vida en riesgo inmediato, pero que pudiesen resultar en el comienzo de enfermedades o lesiones,
incapacidad, muerte o serio deterioro o defecto si no son tratadas en el transcurso de 12 a 24 horas.
11. UW Health: UW Health está compuesto de tres entidades separadas: La Autoridad del Hospital y
Clínicas de la Universidad de Wisconsin, La Fundación Médica de la Universidad de Wisconsin, Inc.,
y La Escuela de Medicina y Salud Publica de la Universidad de Wisconsin. Cada una de estas tres
entidades es responsable del cumplimiento de esta póliza con sus empleados y agentes.
III.
ELEMENTOS DE LA POLIZA
UW Health proporciona asistencia financiera solo cuando: (a) considera que el cuidado es médicamente
necesario y elegible para cobertura bajo esta póliza; (b) determina que los pacientes han cumplido con
todos los criterios de elegibilidad; (c) determina que es el proveedor apropiado para el nivel de cuidados;
(d) el domicilio del paciente está dentro del Área de Elegibilidad de UW Health (como se define debajo);
y (e) el paciente ha buscado primero diligentemente la asistencia de otros programas de asistencia
financiera (tales como Medicaid o seguro médico a través del mercado público). Para las personas que
buscan atención en UW Health y que viven por fuera del Área de Elegibilidad, UW Health puede, bajo su
única discreción, optar por proporcionar asistencia financiera bajo circunstancias especiales (por ejemplo:
el servicio puede ser proporcionado solamente por el personal médico o tecnología de UW Health, o el
paciente es elegible para asistencia financiera bajo la póliza de asistencia financiera del Hospital de
Swedish American). Como se describe dentro de esta póliza, UW Health ofrece tanto cuidados gratuitos
como cuidados a bajo costo, dependiendo del tamaño de la familia, el ingreso y el tipo de servicios
médicos.
Los pacientes sin seguro médico o con seguro médico insuficiente que no son elegibles para cuidados
gratuitos, recibirán un descuento de escala ajustable de los cargos brutos para sus servicios médicamente
necesarios basado en el ingreso familiar como un porcentaje de las Pautas de Pobreza Federales. Se
espera que estos pacientes paguen el balance restante y pueden trabajar con un representante de Ciclos de
Ingresos para establecer un plan de pagos basado en su situación financiera.
Si los Servicios Cubiertos son Servicios Emergentes o servicios que UW Health está de otra manera
obligado a proporcionar bajo EMTALA, entonces UW Health proporcionará dichos Servicios Cubiertos
sin requerir ningún deposito por adelantado o prepago. Para todos los otros Servicios Cubiertos, UW
Health pudiese requerir prepagos por adelantado por valor de la cantidad estimada del AGB para los
Servicios Cubiertos. Algunas veces UW Health pudiese hacer excepciones a esta póliza como se
considere apropiado por el Vice Presidente de Ciclos de Ingresos de UW Health (consultando con el
Director Financiero de UW Health).
IV.
PROCEDIMIENTO
(A) Elegibilidad para Atención Comunitaria:
Los servicios elegibles para Atención Comunitaria incluyen todos los cuidados de emergencia y otros
médicamente necesarios proporcionados por UW Health, como se describe en el Apéndice B. UW Health
no cobrará mas a los pacientes que son elegibles para asistencia financiera por los cuidados de emergencia
o médicamente necesarios que las cantidades facturadas generalmente (AGB) a los pacientes asegurados.
Los deducibles, co-seguros o copagos pudiesen ser elegibles para ser considerados bajo la Atención
Comunitaria, hasta el punto en que lo permitan las aseguradoras gubernamentales y privadas.
Para poder ser elegible para Atención Comunitaria, los pacientes deben cumplir los siguientes criterios:
•
•
•
•
•
•
•
El paciente y/o el representante del paciente debe cooperar con UW Health para explorar los
medios alternativos de asistencia si es necesario, incluyendo Medicare, Medicaid, seguro de salud
grupal y el Mercado de Seguros Médicos. Los pacientes deberán proporcionar información y
documentación necesaria al solicitar un descuento, asistencia financiera u otros programas de
pago privados o públicos. Además, cualquier paciente sin seguro médico que se crea que posee la
capacidad financiera de comprar seguro médico será animado a que lo haga para asegurar la
disponibilidad de cuidados médicos y el bienestar en general.
El paciente debe estar sin seguro médico o con seguro médico insuficiente, ser inelegible para los
programas de asistencia gubernamentales u otras formas de seguros, e incapaz de pagar basado en
su situación financiera individual.
Las poblaciones específicas de pacientes que ya poseen un acuerdo actual de tarifas con UW
Health no serán aptos para asistencia financiera bajo esta póliza.
El paciente y/o el representante del paciente cooperan con las pólizas y procedimientos de UW
Health.
El paciente debe primordialmente vivir en el Área de Elegibilidad. Los pacientes que están
viajando o visitando desde el extranjero que requieren de tratamientos no emergentes de parte de
UW Health no son elegibles para Atención Comunitaria.
El paciente debe tener ya sea un ingreso familiar por debajo del 500% de las Pautas de Pobreza
Federales (FPG), o tener deudas médicas en exceso (mayores que el 50% de su ingreso).
El paciente o el representante del paciente deben presentar una solicitud completa de asistencia
financiera (incluyendo toda la documentación requerida por la solicitud), o cumplir con los
presuntos requerimientos de elegibilidad.
Al determinar la elegibilidad, UW Health no toma en consideración la raza, género, edad, orientación
sexual, afiliación religiosa, estatus social o migratorio o la edad de la cuenta del paciente.
Si UW Health determina que el paciente cumple con los criterios descritos arriba, UW Health determina
la cantidad de ayuda de Atención Comunitaria usando una tabla basada en los ingresos.
(B) Solicitar Asistencia Financiera:
Para solicitar asistencia financiera, los pacientes deben completar una declaración financiera. Las
solicitudes están disponibles:
•
•
•
En la página web de www.uwhealth.org/communitycare;
En persona en todas las oficinas de UW Health; o por correo postal.
Se les pedirá a los pacientes que testifiquen que toda la información proporcionada es
verdadera. Si se determina que alguna información es falsa, todos los descuentos otorgados al
paciente pudiesen ser revocados, haciéndoles responsables por todas las cuentas pendientes
por los servicios prestados.
Además de completar una declaración financiera, los individuos deben proporcionar la siguiente
documentación de respaldo, como lo indica la declaración financiera;
•
•
•
Prueba de ingresos del solicitante (y su cónyuge si aplica);
o Los talonarios de pagos más recientes
 Si le pagan semanalmente (todas las semanas) – son necesarios los 4
talonarios consecutivos más recientes
 Si le pagan por quincena (cada 2 semanas) – son necesarios los 2 talonarios
consecutivos más recientes
 Si le pagan mensualmente (cada mes) – el talonario más reciente
 Una carta del empleador detallando los ingresos semanales, mensuales o
anuales
o Declaración de ganancias por desempleo
o Información de ingresos de SSI/SSDI (incluyendo los hijos menores de edad)
o Información de anualidades
o Información de pensiones
o Cualquier otra información suficiente de cómo el paciente o la familia están
manteniéndose
o Copia de la declaración de impuestos federales más reciente (incluyendo todos los
anexos que aplican)
Estados de cuentas bancarias - los 2 más recientes
Evidencia de otros bienes, como se describe en la declaración financiera
Los individuos que no puedan proporcionar la documentación enumerada arriba, que tengan preguntas o
deseen ayuda para completar la solicitud de asistencia financiera de UW Health pueden contactar a un
representante de Ciclo de Ingresos ya sea en persona o por teléfono. La información de contacto se
encuentra en el Apéndice C (Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes).
La documentación será revisada por un representante de Ciclo de Ingresos para:
•
•
•
•
•
•
Verificación de que todas las coberturas de salud u otros seguros hayan sido agotadas,
incluyendo cualquier acuerdo de potencial de responsabilidad de terceros
Elegibilidad para programas de gobierno. Si es elegible, se hará un referido a la agencia
apropiada para facilitar la aplicación de ayuda del paciente
Recursos de la familia aparte de ingresos, por ejemplo: viviendas, tierras, vehículos,
posesiones personales
Potencial de ganancias futuras
Otras obligaciones financieras, por ejemplo: manutención infantil, pensión conyugal
Uso apropiado posible de fondos de obsequios
Los pacientes calificados para consideración bajo la Póliza de Atención Comunitaria de UW Health deben
cooperar con UW Health proporcionando toda la información y documentación necesaria para establecer
un acuerdo razonable y/o plan de pagos. Los pacientes deben notificar a UW Health de cualquier cambio
en la situación financiera que pudiese afectar la habilidad de pagar los balances acordados o los pagos
mensuales.
Es posible utilizar fuentes externas incluyendo los puntajes de crédito o de recuperación médica para
verificar la elegibilidad. Estas fuentes pudiesen incluir: TransUnion, Zillow, o Access Dane.
Las solicitudes de asistencia financiera archivadas en UW Health pueden ser usadas hasta seis meses
después de la fecha de solicitud.
(C) Determinar la Cantidad de Descuento:
Una vez se ha establecido la elegibilidad para asistencia financiera, UW Health no cobrará a los pacientes
que son elegibles para asistencia financiera más que las cantidades generalmente facturadas (AGB) por
cuidados de emergencia o cuidados médicamente necesarios. Los pacientes que tienen un ingreso familiar
de hasta o por debajo del 500% de las Pautas de Pobreza Federales (FPG) pueden recibir cuidados
gratuitos o rebajados como se ilustra en el Apéndice D.
Los pacientes con deudas médicas excesivas (de más del 50% del ingreso) también son elegibles para
consideración de mayores descuentos de Atención Comunitaria bajo esta póliza, como se describe en el
Apéndice D.
Los Artículos/Servicios de Categoría 2 tienen descuento para todos los pacientes elegibles para Atención
Comunitaria en las Cantidades Generalmente Facturadas (AGB), sin importar el ingreso familiar (Vea el
Apéndice B). Todos los Artículos/Servicios de Categoría 2 y todos los cuidados de seguimiento
relacionados deben ser pre-pagados antes de ser programados.
Los Artículos/Servicios de Categoría 3 no son elegibles para Atención Comunitaria.
(D) Presunta Elegibilidad
Si no hubiese suficiente información para respaldar la elegibilidad para asistencia financiera, UW Health
puede optar por referirse o confiar en fuentes externas y/u otros recursos de inscripción del programa para
determinar la elegibilidad en el caso que:
•
•
•
•
•
•
•
El paciente sea indigente (sin vivienda);
El paciente es elegible para los programas de asistencia estatales o locales;
El paciente es elegible para recibir estampillas de alimentos o subsidio del programa de
almuerzos escolares;
El paciente es elegible para un programa de medicamentos recetados financiado por el estado;
El paciente ha fallecido y no posee bienes;
El paciente se declara en bancarrota; y/o
El paciente recibe cuidados en una clínica comunitaria que primordialmente atiende a la
población sin seguro médico y es referido apropiadamente a UW Health para continuar el
tratamiento.
UW Health también usa una fuente externa para determinar el puntaje de propensión a pagar para
ayudarse a identificar a los pacientes que pudiesen ser elegibles para asistencia financiera bajo esta póliza.
UW Health pudiese usar previas determinaciones de elegibilidad para asistencia financiera como base
para determinar la elegibilidad en el caso que el paciente no proporcione documentación suficiente para
respaldar una determinación de elegibilidad.
En conexión con la presunta elegibilidad, UW Health informará a los pacientes que se han determinado
elegibles para menos del 100% de asistencia de los criterios usados para esa determinación y la manera
como deben solicitar una ayuda mejor disponible bajo esta póliza. UW Health proporcionará 30 días a
tales pacientes para presentar una solicitud para mayor asistencia financiera.
(F) Proveedores Elegibles
Además del cuidado proporcionado por UW Health, los cuidados de emergencia y médicamente
necesarios proporcionados por los proveedores enumerados en el Apéndice E de esta póliza están también
cubiertos bajo esta póliza. El público interesado puede obtener el Apéndice E gratuitamente:
•
•
•
En línea www.uwhealth.org/communitycare;
En persona en todas las oficinas de negocios de UW Health; o
Por correo.
(G) Notificación del Programa de Asistencia Financiera:
UW Health notifica la disponibilidad y los términos de su programa de asistencia financiera a todos los
pacientes, a través de los medios que incluyen, pero no están limitados a:
•
•
•
•
•
•
Notificaciones en las facturas o estados financieros del paciente;
Pólizas publicadas en la página web de la organización;
Folletos disponibles para los pacientes en los establecimientos de UW Health;
Anuncios en los monitores de información de UW Health;
El paquete de nuevo paciente de UW Health; y
Personal designado que conoce la póliza de asistencia financiera para contestar las preguntas de
los pacientes o que puedan informarles a los pacientes acerca del programa.
La asistencia financiera puede ser solicitada por un paciente, sus familiares, amigos o asociados, pero será
sujeta a las leyes de privacidad aplicables.
Los pacientes que estén preocupados acerca de su capacidad de pagar por servicios o a quienes les
gustaría saber más acerca de la asistencia financiera deben ser dirigidos hacia la página
web www.uwhealth.org o a la Oficina de Negocios de UW Health. Vea la sección de Información de
Contacto de Servicios Financieros Para Pacientes del Apéndice C.
(H) Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes:
UW Health tiene Representantes de Ciclos de Ingresos que hablan Inglés y Español y también usa la
Línea de Lenguaje para asistir a los pacientes con las preguntas que tengan acerca del programa de
Asistencia Financiera o para solicitar una copia de las Pautas para Asistencia Financiera de UW Health.
Las personas individuales que no puedan proporcionar la información enumerada arriba, que tengan
preguntas o que deseen ayuda para llenar una solicitud de UW Health, pueden contactar a los
Representantes de Ciclos de Ingresos ya sea en persona o por teléfono. Refiérase al Apéndice C Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes.
(I) Requerimientos Regulatorios:
Al implementar esta póliza, UW Health debe cumplir con todas las otras leyes, reglas y regulaciones
federales, estatales y locales que pudiesen aplicar para las actividades realizadas de acuerdo con esta
póliza.
V.
FORMULARIOS: Declaración Financiera de UW Health
VI.
REFERENCIAS
A. Otras Pólizas Relacionadas
2.26 Evaluación Financiera para Pacientes de Trasplante
2.16 Elegibilidad del Paciente para Asistencia Financiera
7.12 Evaluación de Emergencia en Instalaciones de UWHC
(XXX) Póliza de Facturación y Cobro
B. Leyes Relacionadas
Wis. Stat. s. 233.04(3b)(a)(1)
26 .F.R. 501(r)-4.
C. Apéndices
A.
B.
C.
D.
E.
VII.
Cantidad Facturada Generalmente
Categorías de Servicios de Asistencia Financiera
Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes
Niveles de Ajuste de Asistencia Financiera
Otros Proveedores e Instalaciones Elegibles Además de UW Health
COORDINACION
Gerente Superior Promotor: SVP, CFO, UWHC / Oficial Administrativo Jefe & CFO, UWMF
Autor: VP, Ciclo de Ingresos
Comité de Aprobación: Comité de Pólizas y Procedimientos de UW Health
FIRMADO POR:
Presidente, Hospitales de la Universidad de Wisconsin
Jefe de Operaciones Clínicas
Detalles de Revisión:
Revisión anterior:
Próxima revisión: