Enfermedad de las arterias coronarias. La

Capítulo 32
Enfermedad de las arterias coronarias.
La coronariografía
Dr. Lorenzo Hernando Marrupe
Médico especialista en Cardiología. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid
El corazón y las coronarias
El corazón se compone de endocardio (la capa de células
que recubre por dentro las cavidades cardíacas), miocardio (el músculo que permite ejercer la función de bomba),
y pericardio (la capa celular que envuelve el corazón por
fuera).
Como el corazón también necesita oxígeno para
poder contraerse unas cien mil veces por día, existen
unas arterias que se encargan de llevar la sangre recién
oxigenada hasta el miocardio. Son las arterias coronarias
y, al igual que las cavidades cardíacas, existen dos: una
derecha y otra izquierda. A su vez, la arteria coronaria
izquierda se divide en dos ramas: la arteria descendente
anterior y la arteria circunfleja. Estas arterias principales
van por la superficie del corazón y, progresivamente, se
van ramificando en otras más pequeñas que penetran
en el músculo cardíaco para llevar la sangre a todas las
células.
Cuando las arterias coronarias no son capaces de
aportar la sangre recién oxigenada que necesita el corazón
para realizar correctamente su función, se habla de enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica. Por tanto, la cardiopatía isquémica es la dolencia que provoca la falta de
aporte de sangre al corazón.
La causa más frecuente de enfermedad coronaria es el depósito de placas de colesterol en las arterias
coronarias, un proceso conocido como arteriosclerosis. La
arteriosclerosis coronaria provoca un acúmulo de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de los vasos
que nutren el corazón. Este engrosamiento de las arterias
coronarias causa estrechamientos que afectan, en mayor o
menor grado, al flujo de sangre al corazón, con efectos que
varían desde una angina de pecho hasta un infarto agudo
de miocardio.
El cateterismo cardíaco
El cateterismo cardíaco es una técnica diagnóstica que
consiste en la introducción a través de la arteria femoral
(ingle) o humeral (muñeca) de una serie de tubos muy finos
denominados catéteres, con los que se accede al corazón.
Este procedimiento mínimamente invasivo permite conocer la presión que existe en las cavidades del corazón, su
tamaño y el movimiento de sus paredes. Dentro de esta
técnica realizada en los laboratorios de hemodinámica de
un servicio de cardiología se encuadran diferentes procedimientos, entre los que se incluyen:
•Coronariografía diagnóstica: técnica que permite estudiar la luz de las arterias coronarias en
cuyo interior se ha inyectado previamente un
contraste.
• Ventriculografía: procedimiento que posibilita el
análisis de la contractilidad y de la función de las cavidades cardíacas (análisis de la función ventricular).
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libro de la salud cardiovascular
• Aortografía: método que permite el estudio de la
patología de la válvula aórtica y la aorta torácica.
• Estudio hemodinámico: entre las posibilidades de
este estudio se encuentran el cálculo de las presiones dentro de las cavidades del corazón, de
los gradientes de presión entre cavidades y de las
áreas valvulares. Todos estos parámetros permiten conocer el funcionamiento de las cavidades y
válvulas cardíacas.
• Angioplastia coronaria trasluminal percutánea:
procedimiento terapéutico por el que se dilatan
aquellas zonas de las arterias coronarias que presentan lesiones obstructivas graves.
La coronariografía, por tanto, es la parte del cateterismo cardíaco cuyo objetivo es estudiar las arterias
coronarias; ésta es una de las pruebas más eficaces para
el diagnóstico de la arteriosclerosis coronaria. Por tanto, la
coronariografía es una prueba diagnóstica imprescindible
para conocer el estado real de las arterias coronarias. En
algunos casos también se puede proceder terapéuticamente, por ejemplo, para desobstruir una arteria.
En los últimos años se han producido avances
espectaculares en las técnicas de imagen empleadas en
el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. La tomografía axial computarizada es un procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de
rayos X y tecnología computarizada para obtener imágenes del organismo humano. Mediante esta técnica es
Figura 1. Arterias coronarias del corazón
Arteria coronaria
izquierda
Arteria
coronaria
derecha
Circunfleja
Marginal oblicua
Diagonales
Marginal
aguda
Descendente posterior
300
Descendente
anterior
izquierda
posible detectar la presencia de calcio en la pared de las
arterias coronarias, signo inequívoco de arteriosclerosis.
Muy recientemente se ha comenzado a utilizar en nuestro país la tomografía computarizada por detectores
múltiples, que permite la reconstrucción tridimensional
del árbol arterial coronario; se obtienen imágenes con
suficiente resolución como para poder estudiarlo. Este
procedimiento, conocido también como coronariografía
no invasiva, facilita documentar la existencia de lesiones
coronarias. Por el momento, la coronariografía no invasiva tiene escasa utilidad en pacientes inestables con
cardiopatía isquémica, pero puede ser útil para valorar
el árbol arterial coronario en pacientes con dolor torácico no aclarado.
Dados la elevada prevalencia de la cardiopatía
isquémica en los países industrializados y los avances
realizados en su tratamiento, el uso de la coronariografía
ha ido aumentando en las últimas décadas. Actualmente,
más de dos millones de procedimientos coronariográficos
se realizan en el mundo cada año. Aunque pueda parecer complicado y difícil, no lo es en manos expertas. Este
procedimiento es, hoy por hoy, prácticamente de rutina
y se lleva a cabo con suma frecuencia en las unidades de
hemodinámica.
Preparación del paciente
El estudio debe llevarse a cabo en ayunas, ya que la inyección de contraste puede provocar náuseas y vómitos. El
paciente tiene que tomar la medicación habitual, incluyendo el ácido acetilsalicílico. En caso de que esté tomando
anticoagulantes orales, como el Sintrom®, su administración debe retirarse dos días antes de realizar el estudio.
Si no fuese posible suspender la anticoagulación, como
sucede en pacientes con prótesis mecánicas o con alto
riesgo de tromboembolias, debe suministrarse heparina.
Previo al cateterismo, se realiza al paciente una
historia clínica para averiguar los antecedentes y detalles
más importantes de la enfermedad. Además, se revisarán todos los exámenes efectuados hasta el momento.
Es primordial informar al equipo médico de la presencia
de trastornos de la coagulación o posibles alergias, fundamentalmente al yodo. El día del estudio la enfermera
y, sobre todo, el médico explicarán al paciente todos los
detalles del procedimiento y le animarán a exponer las
dudas que tenga. Es preciso obtener el consentimiento
informado por escrito para la realización de esta prueba
en todos los casos.
Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía
Sala de hemodinámica del Hospital Clínico San Carlos.
Realización de una coronariografía
En primer lugar, se procede a colocar un suero en el brazo
del paciente para administrar medicaciones que puedan
ser necesarias durante el procedimiento. También se le
ponen electrodos en el cuerpo para controlar con un electrocardiograma permanente el ritmo cardíaco del corazón
durante la coronariografía.
El médico utiliza habitualmente la zona de la
ingle, el brazo o la muñeca para introducir por una arteria unos catéteres a través del torrente circulatorio hasta
el corazón. Si el catéter se mete desde la pierna, la ingle
se afeita para disminuir el riesgo de infección. Además,
previamente a la introducción del catéter, la zona se limpia con antisépticos, se cubre con sábanas estériles y
se administra anestesia local. Si el paciente se muestra
muy ansioso y con miedo se pueden administrar fármacos sedantes. Tras anestesiar la zona de acceso, se realiza una punción arterial y se coloca un introductor a
través del cual se meten los catéteres. El procedimiento,
una vez puncionada la arteria, es usualmente indoloro.
Colocado el introductor dentro de la arteria, los catéteres
se deslizan sobre una guía metálica de curva punta (en
forma de J) y van avanzando de manera no traumática
por las arterias. La última porción de estos catéteres está
preformada con diferentes curvas, permitiendo así un fácil
acceso al nacimiento de las arterias coronarias en la raíz
aórtica. Los catéteres están conectados a una jeringa de
contraste y a un sistema de presión con el que se puede
inyectar contraste dentro de las arterias y medir presiones
desde la punta del catéter. Cuando el catéter alcanza la
aorta torácica ascendente y el nacimiento de las arterias
coronarias, el médico inyecta la sustancia de contraste
yodada y opaca a los rayos X dentro de las coronarias, con
el fin de visualizar su luz y diagnosticar si existen obstrucciones y su grado de severidad. De este modo, se obtienen
imágenes de ambas coronarias, izquierda y derecha.
Como parte del protocolo habitual, también se
suele realizar en el mismo procedimiento una ventriculografía izquierda, con objeto de evaluar la función ventricular y las alteraciones de la contractilidad.
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libro de la salud cardiovascular
Actualmente, las imágenes obtenidas se almacenan
utilizando diversos soportes informáticos para posteriormente evaluarlas con mayor detenimiento y ­archivarlas.
Efectuado el estudio, se retiran los introductores y se comprime la zona de punción para obtener el cierre por coagulación del pequeño orificio creado en la arteria. Se realiza
un vendaje compresivo de la zona y el paciente debe permanecer en reposo durante varias horas; si no se presentan
complicaciones puede ser dado de alta.
infarto agudo de miocardio o alteración del funcionamiento de los riñones.
A pesar de las complicaciones comentadas, hoy en
día la coronariografía es una exploración de rutina, con muy
baja incidencia de complicaciones y muy rentable desde el
punto de vista médico por la información que aporta y los
beneficios que va a suponer para el paciente.
Riesgos del procedimiento
La coronariografía es un procedimiento mínimamente
invasivo y presenta una baja incidencia de complicaciones.
Los riesgos se incrementan con la edad y fundamentalmente con la gravedad de la patología de base. La edad
por encima de los 75 años, la diabetes, la insuficiencia renal
y la enfermedad coronaria o valvular grave incrementan
los riesgos.
No obstante, como en cualquier intervención, se
puede producir una serie de efectos adversos:
• La complicación más grave es la muerte durante
el procedimiento, cuya probabilidad es de 1-2 por
cada 1.000 procedimientos, asociada a pacientes
con enfermedad coronaria grave o con múltiples
patologías.
• Alergia a algunas de las sustancias empleadas. Las
reacciones alérgicas, generalmente secundarias
al contraste radiológico utilizado, son infrecuentes y, la mayor parte de las veces, imprevisibles,
salvo si se ha presentado reacción previa a la
misma sustancia. En general, se trata de reacciones leves y de fácil manejo. Las reacciones graves
son muy raras.
• Hipotensión y enlentecimiento del ritmo cardíaco
(habitualmente pasajeros).
• Complicaciones vasculares locales, consistentes
en hematoma o sangrado excesivo en el lugar
de la punción. En esta zona puede quedar una
leve molestia dolorosa, pero nunca dolor al
caminar o en reposo, o algún bulto pulsátil doloroso. En esos casos es aconsejable consultarlo
inmediatamente con el médico que realizó el
procedimiento.
• Otras complicaciones más raras son: arritmias graves (que requieren choque eléctrico o marcapasos),
accidentes cerebrovasculares (embolia cerebral),
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Mediante la coronariografía se puede estudiar la anatomía de las
arterias coronarias. En estas imágenes aparecen opacas las arterias
coronarias derecha e izquierda.
Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía
Tabla 1. Información proporcionada por
la coronariografía
Origen de las arterias coronarias
Tamaño de las arterias coronarias
Trayectoria de las arterias coronarias
Ramas que tienen su origen en las arterias coronarias grandes
y medianas
Presencia de placas arterioscleróticas: ubicación, grado de
estenosis, afectación de ramas laterales y longitud
Presencia de fístulas
Presencia de vasos colaterales
Estado de los baipases en pacientes tratados previamente
con cirugía coronaria
Presencia de trombos y aneurismas (dilataciones anormales)
Presencia de espasmo coronario
Información aportada por la coronariografía
La coronariografía muestra la anatomía del árbol coronario. Esta información es fundamental para establecer la
presencia o ausencia de enfermedad coronaria, así como
para tomar decisiones prácticas sobre qué tratamiento es
el indicado y determinar el pronóstico de los pacientes con
lesiones coronarias.
La coronariografía aporta la siguiente información:
• Anatomía coronaria: permite conocer la distribu­
ción de las dos arterias coronarias, derecha e
izquierda, y sus ramas principales. Asimismo, el
médico puede valorar el estado de los baipases
en pacientes tratados previamente con cirugía de
revascularización coronaria.
• Presencia de lesiones coronarias: indica cuáles
son las arterias afectadas y dónde se encuentran
las lesiones. La importancia de una lesión no
depende sólo de su gravedad, sino también del
tamaño de la arteria coronaria afectada.
• Gravedad de las lesiones.
• Extensión de las lesiones.
• Valoración del tamaño y morfología del vaso distal con vistas a la revascularización quirúrgica o
percutánea.
Una vez realizada la coronariografía, el cardiólogo
proporciona al paciente un informe con el resumen de los
hallazgos detectados. En este informe se especifican el
número y la gravedad de las lesiones coronarias encontradas. De esta forma, se habla de enfermedad de tres vasos,
cuando las tres principales ramas arteriales están afectadas —la coronaria derecha y las dos ramas principales de la
coronaria izquierda (circunfleja y descendente anterior)—;
de enfermedad de dos vasos, cuando se ven afectadas dos
de estas tres ramas; o de enfermedad de un vaso, si es sólo
una la arteria afectada. Cuando se encuentra afectado el
tronco común de la coronaria izquierda, la lesión se denomina enfermedad del tronco. Además, en este documento
se suele especificar el resultado de la ventriculografía, que
informa sobre el funcionamiento de las cavidades cardíacas.
Posibilidades terapéuticas tras
la coronariografía
A partir de las conclusiones del estudio se abren diversas
opciones:
• Si existen lesiones múltiples o en localizaciones
difícilmente abordables para los catéteres, puede
ser necesaria una cirugía de revascularización
coronaria (baipás).
• En determinadas lesiones coronarias puede estar
indicada la realización de una angioplastia coronaria (véase el siguiente capítulo de este libro).
• En otros casos se descartará la intervención instrumental, prefiriéndose el tratamiento con
medicamentos.
Si el cardiólogo pide una coronariografía, se debe a
que necesita conocer con precisión el alcance de la enfermedad coronaria del paciente para tomar las medidas
adecuadas. A modo de resumen, debe comentarse que la
información aportada por la coronariografía es puramente
anatómica, nunca funcional. Así, un paciente puede presentar lesiones coronarias que no sean la causa de los síntomas.
Por ello, en la valoración del paciente con cardiopatía isquémica, los hallazgos de la coronariografía deben completarse
con su clínica o con otros estudios diagnósticos funcionales
(como la ergometría o los estudios isotópicos).
Cuándo es necesaria una coronariografía
Es lógico que si la afectación patológica más frecuente
de las arterias coronarias es la cardiopatía isquémica, la
indicación más habitual de la coronariografía sea la de
conocer la existencia o ausencia de lesiones coronarias
en pacientes con clínica de isquemia miocárdica (angina
o infarto). También se puede indicar la realización de una
coronariografía cuando los resultados de otros estudios
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libro de la salud cardiovascular
cardiológicos no invasivos son anormales (electrocardiograma, ergometría, ecocardiograma…). En pacientes que
van a ser sometidos a cirugía valvular se recomienda la
realización de una coronariografía si existe sospecha de
enfermedad coronaria o a partir de una determinada
edad. Otras indicaciones para efectuar esta técnica son
la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda de etiología u origen desconocido y tras la recuperación de una
parada cardíaca.
Contraindicaciones
La única contraindicación absoluta de la coronariografía
es la falta de consentimiento del paciente. No obstante,
existen una serie de situaciones en las que el riesgo del
procedimiento puede ser muy elevado y representar, por
tanto, una contraindicación relativa. El riesgo de la coronariografía tiene que considerarse siempre en el contexto
de los beneficios que se obtienen. En la tabla 2 se recogen
algunas contraindicaciones relativas, por lo que deben
resolverse siempre que sea posible antes de practicarla.
Limitaciones
El cateterismo cardíaco sólo permite detectar la presencia
de obstrucciones coronarias, pero no visualizar la pared de
los vasos donde se acumulan las placas de ateroma. Estas
limitaciones han llevado al diseño de tecnologías para
complementar la coronariografía, entre ellas la ecografía
intravascular y la guía de presión.
Las técnicas de diagnóstico intracoronario (ecografía intravascular) consisten en la introducción en la arteria
coronaria de un catéter muy fino que permite analizar las
características de las placas de ateroma que se acumulan
en la pared arterial. La utilización de estas técnicas no es
Tabla 2. Contraindicaciones relativas para realizar
una coronariografía
Fiebre de origen no identificado
Infección activa no tratada
Anemia grave
Alteraciones electrolíticas o metabólicas significativas
Hipertensión sistémica no controlada
Antecedente de alergia al contraste (estos pacientes pueden
ser pretratados para evitar la reacción alérgica)
Sangrado activo
Insuficiencia renal progresiva
Anticoagulación con Sintrom®
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excepcional y en muchas ocasiones es necesaria para mejorar los resultados de la angioplastia coronaria o detectar
complicaciones.
Consultas más frecuentes
¿Es la coronariografía un procedimiento doloroso?
La coronariografía es un procedimiento mínimamente invasivo
que precisa de la punción de una arteria a la altura de la ingle o
la muñeca. Antes de dicha punción se utiliza anestesia local para
evitar el dolor. Una vez puncionada la arteria, el método es habitualmente indoloro.
¿Existen riesgos?
Actualmente la coronariografía es una exploración de rutina, con
una incidencia de complicaciones muy baja. Por tanto, la mejor
actitud del paciente ante esta prueba es estar tranquilo y confiar
en el equipo que le atiende.
¿Qué síntomas llevan a solicitar esta prueba?
La coronariografía se indica habitualmente ante la sospecha de
obstrucciones en las arterias coronarias en pacientes con síntomas
como los siguientes: dolor u opresión en el pecho con los esfuerzos o en reposo, y fatiga o sensación de falta de aire. También se
puede indicar cuando los resultados de los estudios cardiológicos no invasivos son anormales (electrocardiograma, ergometría,
ecocardiograma…). En cualquier caso, si el cardiólogo solicita una
coronariografía se debe a que necesita conocer con precisión el
estado de las arterias coronarias.
¿Qué información aporta la coronariografía?
La coronariografía muestra la anatomía del árbol coronario. Por
tanto, es una prueba imprescindible para conocer el estado real de
las arterias coronarias. Esta información es fundamental para establecer la presencia o ausencia de obstrucciones en estas arterias, así
como para tomar decisiones prácticas sobre cuál es el tratamiento
más conveniente en los pacientes con lesiones coronarias.
¿Qué tratamiento podría seguir a una coronariografía?
Según la extensión y gravedad de las lesiones encontradas en las
arterias coronarias, el cardiólogo puede sugerir al paciente tres
posibilidades: a) realización de una angioplastia coronaria, es
decir, dilatar las estenosis de las arterias coronarias mediante un
balón que se infla en la zona de la lesión; b) si las lesiones son múltiples o en localizaciones difícilmente abordables para el catéter,
puede ser necesaria cirugía de baipás; c) en otros casos se descartará la intervención instrumental y se preferirá el tratamiento con
medicamentos.
Además, el enfermo debe tener en cuenta que para evitar nuevas
obstrucciones en las arterias coronarias es fundamental cuidar los
hábitos de vida y reducir los factores de riesgo cardiovascular. En
todos los casos el paciente debe asumir un nuevo estilo de vida,
con una dieta equilibrada, ejercicio habitual, sin fumar y con un
buen control de las cifras de la tensión arterial y el colesterol.
Enfermedad de las arterias coronarias. La coronariografía
Glosario
Angioplastia coronaria: forma de tratamiento intervencionista
para determinados tipos de enfermedad coronaria. Consiste en
dilatar las estenosis, o estrechamientos de las arterias coronarias
producidas por la aterosclerosis, que impiden el normal flujo de
sangre por la arteria. Una vez identificada la zona de la obstrucción mediante una coronariografía, se introduce un catéter que
tiene un balón en su extremo y que se infla en el lugar de la lesión.
Por la acción mecánica del balón, la obstrucción se aplasta contra
la pared de la arteria y se restablece el flujo sanguíneo. Para completar con éxito el procedimiento, a menudo se precisa colocar
una malla metálica, denominada stent, que soporta las paredes
del vaso y garantiza un buen resultado.
Baipás: técnica quirúrgica dirigida a restablecer la perfusión de
las arterias coronarias que presentan una lesión grave. Esta cirugía
consiste en crear con un conducto arterial o venoso del paciente,
un puente, sorteando la obstrucción coronaria y asegurando la circulación más distal (a distancia).
Catéter: tubo delgado y flexible que se introduce dentro de
los vasos sanguíneos para realizar pruebas diagnósticas y tera­
péu­ticas­. Para que su introducción en la corriente sanguínea no
sea dolorosa se aplica anestesia local.
Isquemia: falta de aporte de riego sanguíneo y, por tanto, de oxígeno a un determinado tejido u órgano.
Bibliografía
Asín Cardiel, E., e I. Ruiz Martínez. La vida antes y después del infarto.
Madrid: Fundación Española del Corazón, 2002.
Braunwald, E., y D. P. Zipes. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine. Philadelphia: W. B. Saunders Company,
2004.
Castro Beiras, A., y E. de Teresa Galván. Cardiología clínica en atención
primaria. Barcelona: Medical Trends, 2002.
Conde de la Fuente, A., y J. L. Zamorano Gómez. Cardiología, Madrid:
Luzán 5, 2000.
Netter, F. H. Corazón. T. 5. Barcelona: Masson, 1996.
Resumen
• La causa más frecuente de enfermedad coronaria es el
depósito de placas de colesterol en las arterias coronarias, un proceso conocido como arteriosclerosis.
• La coronariografía es la parte del cateterismo cardíaco que
tiene como objetivo el estudio de las arterias coronarias. Es
una de las pruebas más eficaces para el diagnóstico de
la arteriosclerosis coronaria. Consiste en la introducción
a través de la arteria femoral (ingle) o radial (muñeca) de
una serie de tubos muy finos denominados catéteres, con
los que se accede al corazón. Cuando se llega a las arterias
coronarias, se inyecta contraste en su interior, identificándose de esta forma las zonas de posible obstrucción.
• La coronariografía es la prueba más eficaz y precisa para
conocer el estado real de las arterias coronarias. Hoy en
día, es una exploración de rutina, con muy baja incidencia de complicaciones y muy rentable desde el punto de
vista médico por la información que aporta para tratar
adecuadamente al enfermo.
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