Ecografía del plexo braquial.

Ecografía del plexo braquial.
Poster no.:
S-0368
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. M. Landeras Alvaro, E. Gallardo Agromayor, A. Andrés Paz, H.
Vidal Trueba, F. GONZALEZ SANCHEZ, M. D. R. García-Barredo
Pérez Rosario; Santander/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, Neurorradiología nervio periférico, Músculo
esquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0368
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Objetivo docente
- Ilustrar la anatomía ecográfica del plexo braquial.
- Describir la técnica y pequeños trucos para facilitar su estudio.
- Revisar el espectro de hallazgos patológicos más comunes que vamos
a encontrar.
Revisión del tema
ANATOMÍA:
Los componentes del plexo braquial presentan la misma organización y estructura
fascicular (endoneuro-perineuro-epineuro) que cualquier nervio periférico.
Para localizar y detectar las lesiones del plexo braquial mediante ecografía, es
fundamental conocer la anatomía y las relaciones del plexo con los músculos, vasos y
referencias óseas adyacentes.
La configuración anatómica más habitual se estructura en cinco raíces (C5, C6,
C7, C8 y T1).
Aproximadamente en el margen lateral del triángulo interescaleno , las raíces forman
tres troncos:
Superior (raíces de C5 y C6), medio (raíces de C7) e inferior (raíces de C8 y T1).
A su vez cada tronco, aproximadamente en la vecindad o proximal al margen lateral
de la primera costilla, se separa en una división anterior y posterior (por consiguiente
6 divisiones) que darán lugar a tres cordones : lateral (divisiones anteriores de los
troncos superior y medio ), posterior ( las tres divisiones posteriores) y medial
(división anterior del tronco inferior).
En la región axilar, lateral al pectoral menor, cada cordón se divide en dos ramas
terminales:
- Nervio músculo-cutáneo y raíz lateral del mediano que derivan del cordón lateral, nervio
axilar y radial que derivan del cordón posterior y nervio cubital y raíz medial del mediano
que se originan del cordón medial.
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- Las ramas superiores del plexo se originan en el cuello y son los nervios
supraescapular, escapular dorsal,torácico largo y subclavio.
Fig. 1 on page 7 Fig. 2 on page 8
TÉCNICA:
Podemos realizar el examen ecográfico con el paciente sentado frente al explorador o
con el paciente en decúbito y la cabeza girada hacia el lado contralateral.
Las estructuras óseas, musculares y vasos nos servirán de referentes anatómicos para
localizar las estructuras del plexo braquial:
- área paravertebral
- triángulo interescaleno
- región supraclavicular
- espacio retropectoral menor.
Las estructuras del plexo aparecen hipoecoicas, redondas u ovales. El Doppler color es
útil para diferenciarlas de los vasos.
Histológicamente la configuración de las raíces tiene un patrón oligofascicular con menos
tejido conectivo, por lo que en ecografía aparecen como estructuras redondeadas,
hipoecoicas, no con el patrón en panal típico de los grandes nervios periféricos. Fig. 3
on page 9
Área paravertebral:
Podemos reconocer las raíces desde su porción extraforaminal. Colocaremos el
transductor en plano coronal oblicuo para encontrar los procesos transversos de
las vértebras (prominencias óseas, por tanto hiperecoicas con sombra posterior).
Encontramos las raíces entre estos procesos; en longitudinal se visualizan con un curso
oblicuo hacia abajo y hacia fuera.
El nivel de las raíces puede identificarse basándonos en que la vértebra C7 carece
de tubérculo anterior. Una vez localizada, desplazando el transductor cranealmente y
contando los procesos transversos podemos saber el nivel.
Otros puntos de ayuda: el proceso transverso de C6 tiene un característico
tubérculo anterior puntiagudo y el proceso transverso de C5 tiene unos tubérculos
anterior y posterior más redondeados con una morfología que algunos describen
como en "jorobas de camello".
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Las raíces C8 y T1 tienen un curso más profundo y no siempre resultan accesibles
especialmente en pacientes con el cuello corto y grueso.
Fig. 4 on page 10 Fig. 5 on page 11
Espacio interescaleno:
En la región medial de este espacio el plexo está compuesto primordialmente de raíces
y en la zona lateral de troncos.
Los troncos nerviosos aparecen por encima de la arteria subclavia. Es probablemente en
este punto donde se identifican con mayor facilidad las estructuras del plexo; a partir de
este punto podemos seguir las estructuras nerviosas hacia la columna proximalmente o
hacia el brazo, distalmente. Fig. 6 on page 12
Región supraclavicular:
El plexo se localiza por encima de la arteria subclavia.
El espacio costoclavicular se aborda desde infraclavicular, ya que desde un plano
superior, la sombra posterior de la clavícula nos impide su visualización. Aquí las
divisiones se localizan por encima y posteriores a la arteria subclavia.
A la altura del pectoral menor:
las estructuras nerviosas no siempre resultan fáciles de localizar; se ven mejor con el
transductor orientado longitudinalmente y los cordones se localizan paralelos a los vasos
axilares, por encima y posteriores a la arteria axilar.
Fig. 7 on page 13
Región axilar:
colocaremos al paciente con el brazo en abducción por detrás de la cabeza.
Conociendo la anatomía y la técnica, podemos utilizar la ecografía como método
fiable para realizar punciones ecodirigidas en procedimientos anestésicos, bloqueos
neurales...
Fig. 8 on page 14
SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL:
- Pérdida de los planos grasos alrededor de todos o parte de los componentes del plexo.
- Aumento difuso o focal de los componentes.
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- Presencia de tumoraciones focales o excéntricas. Normalmente podremos determinar
si una masa es intrínseca o extrínseca respecto a los componentes nerviosos, lo cual es
importante de cara a la planificación quirúrgica.
Fig. 9 on page 15
PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE:
LESIONES TRAUMÁTICAS:
Representan más del 50% de los casos de afectación del plexo.
La ecografía resulta especialmente útil en las fases agudas cuando la clínica puede ser
todavía poco concluyente y en los daños postgangliónicos supraclaviculares.
Pueden ocasionar compresión, estiramiento o laceración de los componentes del
plexo, fibrosis perineural o avulsión de las raíces.
Las más frecuentes son las lesiones por tracción.
Si se produce laceración de la vaina dural se producen meningoceles traumáticos o
seudomeningoceles, que en el 83% de los casos se asocian con avulsión de las raíces
nerviosas. En ecografía estas lesiones serán visibles cuando se extienden al espacio
paraespinal y se manifiestan como lesiones quísticas, ya que el contenido es líquido
cefalorraquídeo.
Las localizaciones más frecuentes de avulsión son C7 y C8.
Las lesiones postgangliónicas se dividen en supraclaviculares e infraclaviculares según
su localización. Podremos valorar si hay discontinuidad nerviosa, la localización de la
lesión, los nervios afectados y la posición de los extremos nerviosos retraídos en los
casos de neurotmesis, ayudando a definir los candidatos a cirugía.
En las lesiones por tracción encontraremos engrosamiento fusiforme, segmentario de
los nervios afectados, formación de neuromas.
En fase aguda podemos encontrar hematomas o enfisema y en los crónicos tejido
cicatricial que puede englobar tanto a los fascículos afectados como a los normales.
Fig. 10 on page 16 Fig. 11 on page 17 Fig. 12 on page 18
FIBROSIS POSTRÁDICA E INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA:
Constituyen el 75% de las plexopatías no traumáticas.
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En la fibrosis postrádica nos encontraremos con aumento en la ecogenicidad e
indefinición de los planos grasos y generalmente engrosamiento de las estructuras
nerviosas, en ausencia de masa focal. El engrosamiento es más uniforme que en la
infiltración tumoral.
Fig. 13 on page 19 Fig. 14 on page 20 Fig. 15 on page 21
La infiltración neoplásica es más frecuente en pacientes con carcinoma de mama o
pulmón.
En pacientes con carcinoma de mama o pulmón que comienzan con plexopatía de tronco
inferior o neuropatía cubital hay que sospechar infiltración tumoral.
La ecografía puede mostrar masas sólidas, generalmente irregulares e hipoecoicas, que
engloban a las estructuras neurales. Fig. 16 on page 22
Los tumores neurales primarios como neurofibromas y schwanomas son menos
comunes que los metastásicos y sus características ecográficas son similares a las de
otras localizaciones.
Los aneurismas /pseudoaneurismas en la zona son otra de las causas de compresión
del plexo.
Fig. 17 on page 23 Fig. 18 on page 24 Fig. 19 on page 25
CUADROS DE ATRAPAMIENTO:
El síndrome del estrecho torácico es un rango de desórdenes debido a estrechez
anatómica del triángulo interescaleno, el espacio costoclavicular o el retropectoral
menor, lo que produce compresión arterial, venosa y/o nerviosa.
El síndrome del estrecho torácico clásico suele ser debido a la presencia de una costilla
cervical, es casi siempre unilateral y se manifiesta como una plexopatía crónica del
tronco inferior con debilidad de la mano y parestesias en la región medial del brazo y
antebrazo, que puede extenderse a la mano. Fig. 20 on page 26
Otra causa de atrapamiento es la presencia de una banda fibrosa entre la primera costilla
y un megaproceso transverso cervical. Las raíces C8 y T1, bien antes o después de
formar el tronco inferior están elongadas o anguladas alrededor de esta banda. A veces
lo único que se ve es un sutil desplazamiento.
Se puede explorar con mediciones de la distancia costoclavicular, con el brazo en
aducción y en abducción de 130º y rotación externa.
SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER:
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Entidad de curso autolimitado que consiste en un dolor de hombro severo, de comienzo
brusco, sensación de quemazón y debilidad muscular profunda y parálisis flácida de al
menos uno de los músculos de la cintura escapular.
No hay pérdida sensitiva asociada a la debilidad.
Es más habitual entre la 3ª y 5ª década de la vida y predomina en varones. En un tercio
de los casos es bilateral.
La etiología permanece en controversia.
El nervio supraescapular es el que se afecta más comunmente.
La ecografía puede sugerir el diagnóstico ante cambios de atrofia muscular por
denervación en ausencia de rotura de los tendones del manguito de los rotadores. La
RM es la técnica de imagen de elección.
Fig. 21 on page 27
Images for this section:
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Conclusiones
- La ecografía es una técnica útil en la valoración del plexo braquial, permitiendo un
primer acercamiento a las posibles lesiones.
- Sirve de guía para las punciones en procedimientos anestésicos evitando
complicaciones secundarias.
- Es fundamental un buen conocimiento de la anatomía y de la semiología de las lesiones.
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