F. 10 PATRIMONIO PERSONAL ESTADO DE SITUACIÓN PATRIMONIAL AL …../…../….. Apellido y Nombre: ………………………………………………………………………………………………. Domicilio: …………………………………………Localidad: ……………………… Prov.: ..………………… Teléfono: ………………………….. Documento (tipo y nro.): …………………..….Nac.: ………………….. Estado civil: ……………………….. Nombre del cónyuge: …………………………………………………... Profesión: ………………………………………………………….. CUIT: …………………………………….. ACTIVO $ Caja / Disponibilidades Cheques a cobrar Créditos Deudor Garantía Bienes de cambio Hacienda Sementeras (has) Vencimiento Cantidad de cabezas Cultivo Ubicación Cereal en silos Toneladas Semillas y agroquímicos Cantidad % Participación Otros (detallar) 1 Bienes muebles Tipo: Automóvil, Pick-up, Camión, Equipo (camión+acoplado), Cosechadora, Otros (detallar) Tipo Marca Modelo Año Participación en otras sociedades Sociedad P.N. $ P.N. de Fecha Dominio Participación Prenda Actividad Ppal. Inmuebles: Destino: (1) Casa (2) Depto. (3) Terreno (4) Galpón (5) Campo (6) Campo + mejora (7) Silos Ubicación: Destino: Hipotecado: Nomen. Catastral: Fecha compra: Bien de familia: Ubicación: Destino: Hipotecado: Nomen. Catastral: Fecha compra: Bien de familia: Ubicación: Destino: Hipotecado: Nomen. Catastral: Fecha compra: Bien de familia: Ubicación: Destino: Hipotecado: Nomen. Catastral: Fecha compra: Bien de familia: Superficie: Participación: Usufructo: % Valor: Superficie: Participación: Usufructo: % Valor: Superficie: Participación: Usufructo: % Valor: Superficie: Participación: Usufructo: % Valor: TOTAL DEL ACTIVO 2 PASIVO $ Cuentas a pagar / Proveedores Proveedor Garantía Préstamos Acreedor Garantía Fecha Monto inicial $ Acreedor Garantía Fecha Monto inicial $ Acreedor Garantía Fecha Monto inicial $ Acreedor Garantía Fecha Monto inicial $ Vencimiento Tasa: % Bien afectado: Saldo a menos de un año (corriente) Saldo a más de un año (corriente) Tasa: % Bien afectado: Saldo a menos de un año (corriente) Saldo a más de un año (corriente) Tasa: % Bien afectado: Saldo a menos de un año (corriente) Saldo a más de un año (corriente) Tasa: % Bien afectado: Saldo a menos de un año (corriente) Saldo a más de un año (corriente) Deudas fiscales y sociales Otras deudas TOTAL DEL PASIVO TOTAL DEL PATRIMONIO NETO El presente estado de situación patrimonial tiene el carácter de declaración jurada. Los bienes declarados en el presente documento constituyen el patrimonio total y están valuados a su valor de reposición. Asumo el formal compromiso que en el caso de disponer, gravar, donar o realizar cualquier acto que modifique el actual estado patrimonial, le informaré a Aval Rural SGR en forma fehaciente con una anticipación de cinco días. Asumo el formal compromiso de informar en forma fehaciente a Aval Rural SGR cualquier cambio de domicilio, mientras se mantenga vigente la presente declaración patrimonial. ................................... FIRMA DEL TITULAR .............................................. FIRMA DEL CONTADOR [*] [*] La firma del Contador deberá estar acompañada de su certificación por el C.P.C.E. 3