II. Análisis Causa Efecto - Asociación Mexicana de Cirugía General

II. Análisis Causa Efecto
ii)
Análisis de Causa - Efecto
El grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación
Academia Aesculap, con el objeto de simplificar el uso de la información que existe
relacionada con los motivos de falla, decidió realizar un ejercicio con diferentes grupos
de trabajadores de la salud tomando en cuenta las experiencia propias para efectuar
una recopilación de los motivos de falla más frecuentes de diversos EA.
Después de esta revisión se decidió utilizar un diagrama de Ishikawa o de
causa efecto para hacer más gráfica y clara la enumeración de dichos motivos y por la
alta frecuencia que tiene su uso dentro del sector salud. Cuadro2-1 a cada uno de los
EA enlistados se le asignará un número (por motivos de la presentación) que se
repetirá en cada uno de los apartados que componen el presente documento.- análisis
de causa efecto, líneas de mejora y ejemplo del uso de las herramientasPRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS
1
2
3
3.1
3.2
3.3
4
5
6
7
8
9
Identificación inadecuada del paciente
Cirugía incorrecta
Infecciones asociadas a la Atención Médica
- Inadecuada higiene de Manos
- Infecciones de Sitio quirúrgico
- Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares
Ulceras por presión (UPP)
Lesiones con punzocortantes
Inadecuado manejo de medicamentos de alto riesgo
Comunicación inefectiva
Enfermedad tromboembólica
Caída de pacientes
Cuadro 2- 1 EA incluidos en la revisión de motivos de falla
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, es una
de las diversas herramientas surgidas a lo largo del
Siglo XX en ámbitos de la
industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas
y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y
servicios.
Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos
permite a simple vista establecer una visión de los motivos de falla.
Este diagrama fue concebido por el licenciado en química japonés Dr. Kaoru
Ishikawa en el año 1943. Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a
llamarse también: diagrama de espina de pescado, que consiste en una
representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una
especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el
problema a analizar, que se escribe a su derecha.
El problema analizado puede provenir de diversos ámbitos como la salud,
calidad de productos y servicios, fenómenos sociales, organización, entre otros. A este
eje horizontal van llegando líneas oblicuas -como las espinas de un pez- que
representan las causas valoradas como tales por las personas participantes en el
análisis del problema. A su vez, cada una de estas líneas que representa una posible
causa, recibe otras líneas perpendiculares que representan las causas secundarias.
Cada grupo formado por una posible causa primaria y las causas secundarias que se
le relacionan forman un grupo de causas con naturaleza común.
Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de
mejora o grupos de análisis, que mediante técnicas como por ejemplo la lluvia de
ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento
de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del
mismo. La primera parte de este diagrama muestra todos aquellos posibles factores
que puedan estar originando alguno de los problemas que tenemos, la segunda fase
luego de la tormenta de ideas es la ponderación o valoración de estos factores a fin de
centralizarse específicamente sobre los problemas principales, esta ponderación
puede realizarse ya sea por la experiencia de quienes participan o por investigaciones
in situ que sustenten el valor asignado.
También con fines de presentación homogénea y para mayor comprensión se
estandarizaron los colores de las casillas que marcan las causas y se definieron en un
mismo orden a saber: los factores relacionados con los trabajadores de la salud, los
factores administrativos, los relacionados con el paciente, los relacionados con la
infraestructura o ambientales, los relacionados con la técnica y los relativos a los
recursos materiales. Las casillas se usaron a discreción de los integrantes del grupo
de trabajo siendo el máximo 6 y mínimo 4, también con fines de presentación solo se
usaron las flechas de las causas primarias, eliminando las secundarias y terciarias
que si se presentan dentro de las tablas que siguen al texto de cada una de los EA
analizados
Análisis de Causa –Efecto por evento
1. Factores relacionados a la Identificación inadecuada del paciente:
Diagrama de causa efecto para la identificación de los motivos de falla mas
frecuentes en la identificación del paciente:
Factores relacionados
al Trabajador de la Salud
Indiferencia
Omisión de la
aplicación
del protocolo
Falta de
Protocolo
Error
en la lectura
Factores
administrativos
Supervisión
Capacitación
Factores relacionados
al paciente
Barreras de
comunicación
Falta de
insumos
Manejo de
métodos
electrónicos
Protocolo
de traslado
Omisión de la lectura
Documentación
Recursos Humanos
insuficientes
Déficit de
capacitación
Desconocido
Insumos de
mala calidad
Sin identificación
Protocolo de
identificación
Documentos apócrifos
Uso de abreviaturas
acrónimos, siglas
Sin responsable legal
Homónimos
Distractores
ambientales
Servicios
sobrecargas
Factores relacionados
a la
infraestructura
IDENTIFICACION
INADECUADA
DEL
PACIENTE
Homónimos
Exceso de demanda
de atención del familiar
Exceso de demanda
de la atención
contingencias
Factores
ambientales
Este EA se encuentra comprendido como el objetivo numero 1 de las metas
internacionales de seguridad del paciente propuestas por la OMS.
La atención de la salud inicia con la identificación del paciente y todos lo
relacionado con su persona y padecimiento, incluye pertenencias –documentos,
dinero, joyas, dentaduras, lentes, teléfonos celulares, equipos de sonido para sordera,
entre los que se han destacado como mas sensibles a perdidas - estudios de
laboratorio y de gabinete, que van a conformar el expediente clínico y la ficha
administrativa que identifica al paciente dentro de su proceso de atención de la salud.
La sensibilización del trabajador de la salud hacia este elemento crítico
aparentemente simple pero de suma importancia, que es fundamental en la buena
conducción del proceso de hospitalización que se aplica en forma automática por cada
uno de los involucrados en la atención, utilizando las mejores herramientas
establecidas por la institución donde se preste el servicio, aspecto que esta a cargo de
la administración iniciando en el momento de la admisión donde se debe poner
especial atención a todos los distractores que pueden confundir o conducir al error, por
ello el uso de diversos documentos y códigos de identificación que permitan asegurar
la verdadera identidad del paciente, incluyendo los diversos protocolos para pacientes
desconocidos, o que tengan por diversa índole barreras de comunicación-idioma,
estado de conciencia-, por destacar los más frecuentes.
Este mismo ejercicio se realiza en cada uno de los cambios de turno o de
servicio a los que el paciente este sujeto dentro de su periodo de hospitalización,
integrando la información de acuerdo a los protocolos de expediente clínico.
La supervisión medico administrativa en este renglón es obligada y
encaminada a la verificación muy aguda de la identidad del paciente y de que sus
documentos –expediente, exámenes de laboratorio, interconsultas y otros, sean las
correctas y coincidan al 100% , ya que uno de los condicionantes de error es la falta
de verificación, que condiciona su vez que la falla inicial se repita durante todo el
proceso de hospitalización con consecuencias que pueden ser catastróficas
involucrando la salud del paciente, daño económico, el prestigio hospitalario y la
desconfianza en la recepción de un servicio como es la atención de la salud.
La situaciones que se generan por el exceso de demanda de los servicios
fundamentalmente en urgencias, los espacios reducidos, la falta de mobiliario, los
trabajadores de nuevo ingreso, son factores permanentes de riesgo que se deben
tener en cuenta para incluir medidas de contención ante estas eventualidades-, así
como su difusión y clara comprensión con todos los que interactúan en esos servicios
y momentos, donde los sistemas de retroalimentación verbal con el paciente -donde
se verifica una y otra vez su nombre, su edad son de gran utilidad y permiten además
de la identificación, aumentar la comunicación efectiva y afectiva con el paciente
siendo esta siempre una muestra de interés por él.
Momentos críticos en la identificación del paciente:
•
Admisión: captura equivocada o incompleta de los nombres y apellidos del
paciente
•
Hospitalización: Cambio de turno y servicio para dar continuidad a la atención
•
Urgencias: el exceso de demanda y la carencia de sistema de identificación del
paciente no uso de número de cama y ubicación.
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo
en la identificación del paciente aquellos señalados como más frecuentes o de mayor
impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva
al final solo como referencia.
FACTORES QUE FAVORECEN LA INADECUADA IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Trabajador de la Salud
Administrativos
Error en la lectura de todos los elementos de
Documentos
incompletos:
Administrativos
identificación:brazalete, pie de cama/cabecera,
Relacionados al Expediente Clínico
expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.
Paciente
Omisión en la lectura de todos los elementos de
identificación:brazalete, pie de cama/cabecera, Dificultad en la legibilidad de los documentos
expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.
No aplicación del protocolo de identificación
documentación
Déficit de dotación de insumos: Brazalete, formatos, Sin
etc
identificación
Protocolo de identificación:
-Falta del mismo
-Mal definido conforme a la especialidad de la
institución
Participación activa
-Sin contenido de los elementos básicos de
indentificación según el dispositivo: Nombre, # de
afiliación al IMSS, # de registro (hospitalario,
expediente, etc)
Capacitación deficiente o insuficiente sobre el
protocolo Institucional
Documentos mal llenados
Insumos de mala calidad
Uso de abreviaturas, acrónimos, siglas
Homónimos
Falta de supervisión
Falta de protocolo de traslados del paciente por los
servicios
Infraestructura
Exceso de demanda de la atención,
Servicios sobrecargados
Contingencias
Exceso de demanda de atención del
Recurso humano insuficiente
familiar
Documentos apócrifos
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la Inadecuado control y manejo de los métodos
Desconocido
importancia del protocolo
electrónicos de identificación
Ausencia o déficit de protocolo de continuidad en la
atención del paciente:
-Inadecuada revisión de los dispositivos de
identficación durante el cambio de turno, rotación
por servicio, administración de tratamientos
(médico/Qx), realización de estudios de Dx
(Laboratorio y/o gabinete), Durante la aplicación de
los Cinco Correctos
Ambientales
Barreras de comunicación:
y -Nivel de conciencia
-Capacidad de expresión
-Idioma
de
Sin responsable legal
Homónimos
Déficit de capacitación
2. Factores relacionados con la Cirugía incorrecta (lugar, procedimiento y
paciente).
Esta línea de acción corresponde al objetivo número 4 de las metas
internacionales de seguridad del paciente “garantizar las cirugías en el lugar correcto,
con el procedimiento correcto y al paciente correcto”
El concepto de cirugía equivoca, errónea o incorrecta se utiliza indistintamente
con el enfoque que se refiere al marcaje de sitio quirúrgico, lugar anatómico,
procedimiento a efectuar y paciente correcto, esta comprendida también dentro de los
parámetros que promueve la lista de verificación de cirugía segura salva vidas y es
uno de los puntos donde el liderazgo del cirujano y la participación de enfermería son
de primer orden.
Nunca estará de mas en la redundancia de este tipo de medidas que evitarían
errores mayúsculos que por desgracia no son poco frecuentes sobre todos en los
órganos pares como ojos, dedos de la mano, o del pie, extremidades, o bien la
posibilidad de efectuar un procedimiento en diferentes sitios del cuerpo como la
hernioplastía inguinal, la extracción de alguna lesión mamaria o de tejidos blandos
como ejemplos.
Es en este tipo de eventos donde los trabajadores de la salud tienen la
responsabilidad total, dado que los protocolos están enfocados fundamentalmente a
su participación con el paciente y donde los factores materiales y administrativos
pasan a un segundo término pero no por ello menos importantes
Momentos críticos en la aplicación o prevención de cirugía incorrecta
•
Indiferencia en la aplicación de la lista de verificación
•
Error en la identificación por parte del paciente y trabajador de la salud
•
Exceso de confianza
CIRUGÍA INCORRECTA
Factores relacionados
al Trabajador de la Salud
Factores
administrativos
Aplicación
Inadecuada del
protocolo de
identificación del
sitio quirúrgico
Falta de actitud,
indiferencia y/o
sensibilización de
la importancia
del protocolo
Falta de
difusión y
capacitación
del protocolo
Falta de
protocolo para
identificar
correctamente el
sitio quirúrgico
Falta de
insumos
Falta de actitud,
indiferencia y/o
sensibilización de
la importancia
del protocolo
Lista de
verificación
CIRUGÍA
INCORRECTA
Exceso de demanda
de la atención
contingencias
Nivel de
conciencia
Error en
su identificación
Falta de
comprensión o
desconocimiento
del procedimiento
Factores relacionados
al paciente
Factores
ambientales
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de
riesgo en la Cirugía Incorrecta aquellos señalados como más frecuentes o de mayor
impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva
al final solo como referencia.
FACTORES RELACIONADOS A LA CIRUGIA INCORRECTA
Trabajador de la salud
Administrativos
Paciente
Ambientales
Falta de protocolo para identificar correctamente el
Sitio Quirúrgico:
Aplicación inadecuada del protocolo de
- Identificación y marcaje del sitio quirúrgico por
identificación del Sitio quirurgico:
parte del paciente considerando que sea: en voz
Exceso de demanda de la atención,
Error en su identificación
-Identificación y marcaje
alta, señalando el sitio o ratificado por la persona
Contingencias
-Uso inadecuado de la lista de verificación
responsable en caso de incapacidad y/o ser menor
de edad
-Identificación con base en el expediente
Barreras de comunicación:
Lista de verificación:
Falta de difusión y capacitación en el uso del
-Nivel de conciencia
- Falla en el suministro
protocolo
-Capacidad de expresión
- Falla en la distribución
-Idioma
Falta de compresión o desconocimiento del
Falta de insumos:
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la
procedimiento:
-Lista de verificación
importancia del protocolo
-Incapacidad
-Plumones para marcar con tinta indeleble
-Idioma
Exceso de confianza por el médico tratante
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la
importancia del protocolo
Estructura organizacional
Cansancio físico y mental
Falta de comunicación entre el personal de la salud
Falta de comunicación entre el personal de la salud
Letra ilegible
3. Infecciones asociadas a la Atención Médica
3.1 Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la inadecuada
higiene de manos
INADECUADA HIGIENE DE MANOS
Factores relacionados
al Trabajador de la
Salud
Inadecuado
uso de guantes
Falta de
conocimiento y
apego a las
recomendaciones
para la
higiene de manos
Falta de
actitud o
indiferencia
Factores
administrativos
Pobre difusión
de campañas
de apego
a la higiene
de manos y sus
recomendaciones
Insumos:
•Carencia
•Insuficientes
•Mala calidad
Falta de supervisión
de seguimiento de las
recomendaciones
Falta de conocimiento de las
recomendaciones para la
higiene de manos
INADECUADA
HIGIENE
DE
MANOS
Lavabos con
inadecuada
distribución o
infuncionales
Exceso de demanda
de atención
contingencias
Factores
ambientales
La higiene de manos es una línea de acción que está involucrada dentro de un
gran rubro saber la prevención de infecciones derivadas de la atención médica, que
incluye varias acciones. En este caso por el impacto que tiene, por ser una línea que
marca la aceptación y uso de otras actividades relacionadas y encaminadas a la
seguridad del paciente.
La existencia de un protocolo que incluye las diversas posibilidades para su
realización es indispensable, así como el compromiso de parte de los administradores
para que se cuenten con los insumos necesarios y la información conveniente de
acuerdo a su aplicación.
La indiferencia y la omisión son quizás las principales barrera que encontramos
para su correcto uso y desde luego la repercusión que ello tiene, tanto en el respeto –
autoridad- de las normas institucionales como en la generación de infecciones.
Así la inadecuada higiene de manos es una de esas pequeñas continuaciones a
corregir para el logro de grandes metas, por la cual ha iniciado la OMS y diversos
organismos de salud de nuestro país, con múltiples campañas locales, regionales y
personales encaminadas a esta mejora que no debemos de perder de vista.
Momentos críticos que condicionan la incorrecta higiene de las manos:
•
Antes y después de revisar a un paciente en hospitalización como en Consulta
Externa
•
Falta de alternativas para la higiene de manos –Gel Alcohol-
•
Exceso de confianza en el Trabajador de la salud
A continuación se presenta los motivos de falla más frecuentes en relación con la
inadecuada higiene de las
manos, que si bien la lista puede crecer en forma
exponencial este listado nos permite tener una mayor aproximación a los motivos de
falla, cabe señalar como en las demás opciones analizadas que este listado de puede
adicionar o modificar de acuerdo a las necesidades de cada uno de los usuarios.
FACTORES RELACIONADOS A UN INADECUADA HIGIENE DE MANOS
Trabajador de la salud
Administrativos
Ambientales
Insumos:
Lavabos:
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la -Insuficientes
-Inadecuada distribución.- lejanos a la cama del paciente
importancia de la Higiene de manos
-Carencia
-Infuncionales.- No hay agua, se escurre
-Mala calidad
Pobre difusión de Campañas de apego a la higiene y
Inadecuado uso de guantes
Exceso de demanda de atención, contingencias
sus recomendaciones
Falta de conocimiento de las recomendaciones en Falta de conocimiento de las recomendaciones en
relación a la higiene de manos:
relación a la higiene de manos:
-Uso de agua y jabon en manos sucias
-Uso de agua y jabon en manos sucias
-Uso de soluciones base alcohol en manos limpias
-Uso de soluciones base alcohol en manos limpias
-5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS
-5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS
Falta de supervisión
recomendaciones
de
seguimiento
de
las
3.2 Factores relacionados a la presencia de infección de sitio quirúrgico
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con las infecciones de sitio
quirúrgico
INFECCION DE SITIO QUIRURGICO
Factores relacionados
al Trabajador
de la Salud
Déficit de
capacitación
del protocolo de
manejo de Hx Qx
Déficit del
mantenimiento
Inadecuado uso
de guantes
Lavado de manos
Factores
administrativos
Técnica
inadecuada
de manejo de la
Hx Qx y drenajes
Falta de
participación del
equipo Qx en la
prevención
Rotación
de personal
Personal de
nuevo ingreso
Equipo e
instrumental
Tipo de apósito
Insumos
Tecnología de
esterilización
obsoleta
Falta o inadecuado
Proceso
de Aseguramiento
esterilización
Inadecuado
Protocolo
de esterilización
Tipo de cierre
1a, 2a, 3a intención
Deficiente
manejo del implante
Factores relacionados
a los recursos
materiales
Edad
Tratamiento con
inmunosupresores
Diabetes /
Nivel de
Glucosa
Co-morbilidades
Diagnóstico de base
Obesidad
Enfermedades adyacentes
Falta de personal
Ausencia de protocolo
de prevención de ISQ
Inadecuado
manejo de
técnicas
Duración
de la cirugía
Antisépticos
Falta de
monitoreo
de la calidad
del agua
Ausencia de
protocolo de
esterilización
Profilaxis
antimicrobiana
inadecuada
Material improvisado
Falta de
supervisión
y evaluación
Déficit de
capacitación
Déficit de
capacitación
de los procesos
de esterilización
Factores relacionados
al paciente
Infecciones a distancia
Tabaquismo
Ineficiencia
comité de prevención
y control de las IIH
INFECCION DE
SITIO
QUIRURGICO
Mala calidad
Selección,
del agua
técnica y manejo
Exhaustivos
postoperatorio
inadecuados
de drenaje,
ostomías
Falta de manuales
y cierre
de procedimientos
de pared
Inadecuada
clasificación del
tipo de herida
Cirugía electiva
o de urgencias
Factores relacionados
a la técnica quirúrgica
Estancia
hospitalaria
prolongada
Filtración /
intercambios
de aire
Déficit en las
normas de
higiene hospitalaria
Servicio de
internamiento
del paciente
Desconocimiento
de la flora
intrahospitalaria
Factores
ambientales
Este tipo de evento se encuentra definido dentro de las metas internacionales
de seguridad del paciente en el objetivo numero 5 de la OMS, “reducir el riesgo de
infecciones asociadas a la atención médica”
Siendo este uno de los eventos prevenibles mas frecuentes, con una
importante participación y liderazgo del cirujano hacemos hincapié en la pertinencia de
contar con un protocolo que sea conocido y comprendido, respetado y evaluado
periódicamente en su aplicación, por todos los que tienen que ver con el paciente
quirúrgico, comprende varios temas que son integrados dentro de otras de las metas
internacionales como la higiene de manos, la lista de verificación de cirugía segura,
por destacar algunas.
Los factores administrativos adquieren relevancia en este tema, especialmente al
tratarse los aspectos de esterilización que requieren no solo del equipo adecuado para
garantizar para el uso y disposición de instrumental y materiales de calidad en perfecto
estado de esterilización, así como la posibilidad de vigilancia continua y
trazabilidad ante la posibilidad de un fallo. Incluye
lo relativo al respeto y
mantenimiento de las áreas de los quirófanos –blanca, gris y negra- y los mecanismos
de barrera en cada una de ellas.
Por otro lado, en lo relacionado a la técnica quirúrgica, mantener los principios
básicos y fundamentales del manejo adecuado de los tejidos y en el caso que se
proceda a la aplicación en tiempo y forma de la terapia antibiótica profiláctica –de
acuerdo a la epidemiología del hospital-, existen otros de los pequeños detalles que
son el factores de éxito como lo es: el uso de antisépticos adecuados a la piel y
cirugía, la tricotomía en momento, forma y material a usar, el manejo de los tiempos
sépticos, las barreras de protección de las heridas y su manejo son
por señalar
algunos de los más significativos.
Todo esto no sería de ninguna utilidad si no se considera al paciente con sus
antecedentes y el momento de salud/enfermedad por el que cursa, donde el control
adecuado de sus variables fisiológicas, -hidratación, electrolitos, glucosa en sangre,
entre otros- son factores determinantes del éxito y del control de la posibilidad de
infección.
Momentos críticos para la prevención de infección en sitio quirúrgico
•
No respetar el tiempo de aplicación de antibiótico profiláctico
•
Detección y corrección oportuna de las comorbilidades del paciente
•
La falta de verificación de los procesos de esterilización
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de Infección de Sitio Quirúrgico, aquellos señalados como
más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una
posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario
y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.
FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO
Trabajador de la Salud
Falta de preparación y participación del Equipo
QX en relación al protocolo de Prevención de
ISQ:
-Cirujano
-Anestesiólogo
-Enf. Instrumentista
-Enf. Circulante
-Técnicos, etc
Administrativos
Paciente
Ineficiencia del Comité de Infecciones:
-Falta de integración
-Falta de participación
-Falta ó déficit de la Vigilancia, registro, prevención y control de
las IIH
Tratamiento con inmunosupresores
-Falta ó déficit de conocimiento de flora bacteriana relacionada
a la ISQ (todas)
-Falta o déficit de seguimiento del paciente en el postoperatorio
-Falta de seguimiento a causas de reingreso en ptes
quirúrgicos
Ambientales
Infraestructura
Técnica Quirúrgica
Normas de higiene hospitalaria:
-Falta o déficit de las mismas
-Tipo y concentración de desinfectantes
Tecnología de Esterilización obsoleta
obsoletos
-Frecuencia de limpieza por servicios
-Falta de supervisión/validación de la limpieza
Inadecuado manejo de técnica asépticas:
-Preparación preoperatoria de la piel
Tricotomia
Asepsia, seleccion y utilizacion de
antisepticos
-Delimitación del campo quirúrgico
-Manejo de tiempos sépticos
Mala aplicación del protocolo de Esterilización:
Limpieza : Déficit de limpieza y su validación, déficit de
verificación de funcionamiento y/o mantenimiento del
instrumental
Lavado de manos inadecuado:
Esterilización: Uso de métodos obsoletos o no validados,
-Técnica
exceso de carga, uso de material de envoltura inadecuado,
-Frecuencia
Obesidad
falta de validación del exito del proceso (indicadores físicos,
-Insumos
químicos, mecánicos)o bien inadecuada frecuencia, utilización
-Selección del tipo de lavado: con agua y jabón
del instrumental antes de validarlo, uso exagerado e
y/o gel base alcohol
inadecuado de desinfectantes líquidos (sumerción) y
esterilización flash
Almacenamiento: Falta de revisión del correcto almacenaje y
del manejo en la caducidad de los paquetes
Exhaustivos:
-Periodicidad
-Calidad
-Indicación
-Insumos (desinfectante, estropajos, etc)
Equipos e Instrumental:
-Insuficiente
-En mal estado
Profilaxis antimicrobiana inadecuada:
-Selección
-Inicio de administración en relación al inicio de
la cirugía
Duracion de la misma
Déficit de capacitación de los procesos de
esterilización
Déficit de capacitación al TS relacionado al protocolo de
Prevención de ISQ
Tabaquismo
Falta de Manuales de procedimientos
Antisépticos:
-Bajo espectro
-Mala calidad
-Contaminados
Deficiente manejo del implante
Deficit de capacitación en el manejo de la Hx
Qx
Ausencia de protocolo de prevención de ISQ
Diabetes /nivel de glucosa
Estancia hospitalaria prolongada
Material improvisado
Cirugía electiva / cirugia urgencias
Antecedentes de tratamiento con
radioterapia
Insumos:
-Mala calidad
Filtración / Intercambios de aire en el Qx / Sala
-Insuficientes
de Hemodinamia
-Inexistentes
-Obsoletos
Seleccion, Tecnica y manejo postoperatorio de
drenaje, ostomias y cierre de pared
Técnica de curación inadecuada de la herida y Falta de supervisión y evaluación de los procesos de
manejo de drenajes
esterilización
Comorbilidades
Desconocimiento de la Flora intrahospitalaria
Tipo de apósito
Duración de la cirugía
Inadecuado uso de guantes
Ausencia o inadecuado servicio de microbiología
Edad
Servicio de internamiento de paciente
Mala calidad de los insumos
Inadecuada clasificacion del tipo de herida
Personal nuevo ingreso
Falta de monitoreo de la calidad del agua
Diagnóstico de base
Mala Calidad del agua
Rotación de personal
Falta de personal
Infecciones a distancia
Deficit en el Mantenimiento:
-Normoglicemia
-Oxigenacion al 80% en el postoperatorio
inmediato
-Normotermia
Ausencia de protocolo de Esterilización
Tipo de cierre: 1a, 2a ó 3a intención
3.3 Factores que favorecen la presencia de infección relacionada al catéter
intravascular
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con la falla en la
prevención de infección relacionada a catéter intravascular
INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR
Factores relacionados
al Trabajador de la
Salud
Toma de
muestras
Factores
administrativos
Desconocimiento
de programas
de C.V.C.
Manejo de
oclusiones
Manejo de accesos
intravasculares
Preparación de
medicamentos
Falta de
personal
capacitado
para
la instalación
de C.V.C.
Médicos
internos
Técnica de
curación
Rotación de
personal
Uso de
filtros
Tiempo de
permanencia
del catéter
Inadecuadas
técnicas
asépticas en el
manejo de los
medicamentos
/soluciones
Factores relacionados
a recursos materiales
Terapia medicamentosa
Co-morbilidades
Falta de
personal
Inadecuado
Protección
del sitio de
inserción
Inadecuado manejo
de oclusiones
Inadecuada
selección del
catéter
Diagnostico de base
Edad
Diaforesis y/o
alteración en la
coagulación
Focos infecciosos
a distancia
Personal de
nuevo ingreso
Técnica de
heparinización
Material
improvisado
Factores relacionados
al paciente
Inadecuado
lavado
de manos
Inadecuado
/ nulo
protocolo
de manejo
Flora residente
de la piel
INFECCION
RELACIONADA
A CATETER
INTRAVASCULAR
Servicio donde
se instala el catéter
Área de
preparación
de medicamentos
Servicio donde se
encuentra el paciente
Flora
intrahospitalaria
Normas de
higiene
hospitalaria
Contaminación
de soluciones
Factores relacionados
al manejo
Técnica de
preparación de
medicamentos
Factores
ambientales
Una de las acciones mas frecuentemente realizadas en la atención de los
pacientes es la aplicación de una venoclisis, que conlleva la colocación de un catéter
intravascular que va desde la más simple punción hasta aquellas de abordaje central
donde se dejan catéteres para el paso de infusiones de Nutrición parenteral, la
aplicación de quimioterapia en el caso de los puertos subcutáneos y otras más en las
que se incluyen la toma de muestras, estas circunstancias, la frecuencia, así como la
variabilidad del mismo hacen de primordial importancia contar con un protocolo de
cuidado y seguimiento de todos el procedimiento (os) relacionados con los catéteres
intravasculares,
llegando
inclusive
a
contar
con
personal
que
se
dedica
exclusivamente a ellos, esta circunstancia ocurre por la enorme facilidad de
contaminación de los mismos.
Al igual que otras líneas de acción esta, se involucra con las que se refieren a
la Higiene de las Manos, al Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo por señalar
consideramos a las más importantes relacionadas.
Otro hecho a considerar es la calidad de los materiales que se utilizan que
incluye las soluciones adecuadas para la preparación de la piel, los catéteres y los
apósitos para cubrirlos juegan un factor muy importante en el desarrollo de
complicaciones, al igual que la técnica correcta en su colocación y su manejo
posterior.
Hablando de los aspectos técnicos, nunca se deberá de menospreciar la aplicación
de una línea intravascular por lo que se recomienda que su aplicación sea siempre por
personal experimentado o bajo una supervisión estricta que permita disminuir los
riesgos en su aplicación, tomando en cuenta todas las medidas recomendadas para
estos procedimientos menores con posibilidad de desarrollar grandes complicaciones.
Momentos críticos relacionados con la infección de catéter intravascular:
•
Al momento de su aplicación, preparación, técnica y manejo inmediato
•
Durante la preparación y aplicación de soluciones o medicamentos
•
La selección de insumos
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de Infección relacionada a catéter intravascular, aquellos
señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados
son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de
acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.
FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES
Trabajador de la Salud
Administrativos
Paciente
Ambientales
Desconocimiento de las Normas Oficiales
Mexicanas:
-NOM-045-SSA2 2005 Para la Vigilancia,
Terapia medicamentosa y nutricional:
Falta de actitud, indiferencia y/o Prevención y control de las infecciones
Area inadecuada para la preparación de
Anticoagulantes, antibióticos, NPT,
sensibilización de la importancia del nosocomiales
medicamentos y/o soluciones (ausencia
quimioterapia, esteroides, drogas
protocolo
de la Central de mezclas)
-NOM-022-SSA3-2007, Que instituye las
inotrópicas
condiciones para la Administración de la
Terapia de Infusión en los Estados Unidos
Mexicanos.
Falta de personal capacitado sobre el correcto
Técnica de inserción:
manejo de los catéteres:
-Habilidad del médico que instala los cvc en
Comorbilidades
-Personal de nuevo ingreso
los diferentes sitios anatómicos de inserción
-Rotación de servicio
Déficit de capacitación:
-De médicos que valoran e instalan los cvc Falta de personal
Diagnóstico de base
-De enfermeras para valorar e instalar cvp
Técnica de heparinización:
Falta de protocolo de manejo de Líneas
-Inexistente
Diaforesis
Intravasculares
-Incorrecta
Inadecuado manejo de catéteres en relación Falta de integración de un equipo de Terapia
Edad
al protocolo establecido
Intravenosa capacitado
Manejo inadecuado de oclusiones
Deficientes Normas de higiene
hospitalaria
Catéter
Inadecuada selección del:
-Tipo y Calibre del cáteter
-# de lúmenes
-Material del catéter
Material improvisado
Manejo
Inadecuado o Nulo protocolo de manejo de Catéteres:
Instalación:
-Barreras recomendadas nulas o incompletas (CVC:uso de
guantes, bata, guantes esteriles, gorro, cubrebocas y campos
estériles)
-Uso de antiséptico de bajo espectro o contaminado
-Nula o inadecuada valoración del pte para la selección del sitio
de inserción
-Inadecuada fijación del catéter
-Omisión de verificación de ubicación con RX de la punta del
catéter central
Mantenimiento:
-Tecnica de curación no estéril
-Uso de materiales no estériles en el sitio de inserción
-Inadecuada selección en el tipo de apósito para la protección
del sitio de inserción
-Inadecuada técnica de heparinización
-Contaminación de las vías: inadecuada limpieza de los sitios de
inyección, conectores y manejo de equipos (ruptura del circuito
cerrado)
Inadecuada higiene de manos:
-Técnica
-Frecuencia
-Insumos
-Selección del tipo de lavado: con agua y jabón y/o gel base
alcohol
Técnica inadecuada para la preparación
y/o administración de medicamentos y/o Uso de catéteres no estériles
soluciones
Inadecuada técnica aséptica durante la preparación y admon de
los medicamentos y soluciones
Servicio donde se encuentra el paciente Reuso de catéteres
Tiempo de permanencia del catéter
Servicio donde se instala el catéter
Inadecuado manejo de oclusiones
Focos infecciosos a distancia
Contaminación de soluciones y
medicamentos
Sitio anatomico de inserción
Flora microbiana de la piel
Flora intrahospitalaria
Inadecuada toma de muestras
4. Ulceras por presión (UPP)
La prevención de las ulceras de presión se ha tomado como uno de los más
claros ejemplos de la calidad en el servicio de enfermería en hospitalización, la
complicidad de estos casos, es alta por las condiciones de dependencia de los
pacientes hacia sus familiares antes y durante la hospitalización y desde luego al
personal de salud cuando esta bajo se cargo, las condicionantes son pues un factor
que siempre debemos de tener en cuanta para evitar que se presenten las ulceras de
presión.
Por otro lado desde el punto de vista del manejo cuando se presentan se trata
de un problema crónico, desgastante que requiere de insumos, tiempo de
hospitalización prolongado y del personal a su cargo, lo cual se traduce en costos
elevados que sin duda son mas cuantiosos que todos los que pudiesen ser utilizados
en medidas de prevención.
La adecuada capacitación del personal, en la detección de la posibilidad de
ulceras de presión y el uso adecuado de cualquiera de las escalas de Valoración de
Riesgo en las que se incluye la de Norton, Braden y recientemente Waterlow, las
cuales son fundamentales para aplicar todas las medidas de sostén en este tipo de
casos.
El involucramiento de los familiares en el manejo de estos casos debe de ser
considerado y tomado en cuenta, así como la correcta aplicación de las medidas
preventivas o de control del daño según sea el caso.
La participación medica es también de importancia para en colaboración se
apliquen las medidas correctivas en tiempo y forma - sondas, uso de aditamentos y
camas especiales, estado nutricional- entre otras.
Momentos críticos en la falla en la prevención de las ulceras por presión
•
En el ingreso la falta de aplicación de las escalas de riesgo para la prevención
y aplicación de medidas de control
•
Con los familiares, la falta de involucramiento en la aplicación de las medidas
de prevención
•
Insumos, uso inadecuado, inoportuno
ULCERAS POR PRESION
Factores relacionados
al Trabajador de la
Salud
Falta de
personal
Factores
administrativos
Falta de
capacitación
Falta de
mantenimiento
Servicios
sobrecargados
Inadecuada
movilización
del
paciente
Falta de actitud
indiferencia
Falta de
insumos
Desconocimiento
y/o falta de
aplicación
de la escala de
valoración de
riesgo: Braden
Factores relacionados
al paciente y familiares
Nivel de
Mala calidad
de insumos sensibilidad
Inadecuada
difusión, aplicación
y supervisión del
protocolo
Sin control
de esfínteres
Déficit o inadecuada
valoración de riesgo
Posición con
deslizamiento
Deficiencia en la
protección de la piel
contra líquidos corporales
Estado nutricional
Nivel de hidratación
ULCERAS POR
PRESION
Humedad
local
Presencia de
roce / fricción
Ausencia o inadecuado
protocolo de
prevención
Nivel de conocimiento y
comprensión
del riesgo de UPP y del
protocolo de
prevención
Inadecuado
nivel de movilidad
Limitada o nula
movilización
Humedad
ambiental
Temperatura
ambiental
Uso de donas, hules de
cama y saleas
Factores relacionados
al cuidado
Factores
ambientales
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de
riesgo que favorecen la presencia de Ulceras por Presión, aquellos señalados como
más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una
posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario
y sistema de salud, sirva al final como referencia.
FACTORES RELACIONADOS A LA PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION
Trabajador de la salud
Administrativos
Paciente
Falta de:
-conocimiento /capacitación
-comprensión
-aplicación del protolocolo
Mala calidad de insumos:
-Ropa de cama
-Pañales
-Lubricantes/peliculas protectoras
Inadecuado nivel de movilidad:
-condición neurológica/ortopédica
-peso
-estado mental
-estado crítico
-nivel de sensibilidad
Inadecuada movilización del paciente:
-Familiares
-Personal de la salud
Falta de insumos:
-Ropa de cama
-Colchones de presiones alternas
-Lubricantes y películas protectoras
-Pañales
Estado nutricional:
-Malnutrición
-Obesidad
Falta de mantenimiento:
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización
-De los colchones
de la importancia del protocolo
-De las camas
Nivel de Hidratación
Ambientales
Cuidado
Ausencia de protocolo de prevención de UPP
En relación al estado gral del paciente:
- Hidratación y nutrición adecuada
- Movilidad adecuada a las limitaciones del padecimiento con
cambios de posicion cada 2 horas
- Mantener al paciente normotérmico
En relación al cuidado local:
- Mantener la piel limpia y seca: Uso de agua tibia, jabón
neutro y movimientos suaves sin fricción para la limpieza de
la piel
- Evitar el roce, la fricción y el deslizamiento
- Uso de películas protectoras no irritantes para mantener la
piel aislada y protegida de los líquidos corporales
- Protección de salientes óseas: considerar el cambio con
base en la posición acostada o sentada del paciente
- Supervisar frecuentemente al paciente para realizar el
cambio de pañal cuando sea necesario
Humedad ambiental
Temperatura ambiental:
Inadecuado uso de:
-alta.- que condiciona sudoración
-hules en las camas
-baja.- que condiciona falta de -saleas
movimiento
-donas, etc
Inadecuada posición que genera:
-Fricción/roce
-Deslizamiento
Falta de personal
Inadecuada difusión, aplicación y supervisión
Sin Control de esfínteres
del Protocolo de prevención y manejo de UPP
Deficiencia de humectación en piel
Servicios sobrecargados
Desconocimiento y/o falta de aplicación de la Nivel de conocimiento y compresión del
Escala de Valoración de riesgo: Braden
riesgo de UPP por el paciente y familiar
Limitada o nula movilización
Presencia de Humedad local
5. Lesiones con punzocortantes
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la presencia de
Lesiones con punzocortantes
Factores
relacionados
al TS
Capacitación
inadecuada o nula
Factores
administrativos
Falta de capacitación y difusión
del protocolo de manejo correcto
de RPBI
Falta de actitud
indiferencia
Frecuencia de cambio
de los contenedores
Manejo inadecuado de contenedores
Sobrecarga de contenedores
Manejo incorrecto
de RPBI
Incorrecto manejo
de RPBI respecto a
la NOM 087
LESIONES CON
PUNZOCORTANTES
Inadecuada ruta de evacuación y
área de almacenamiento de
Residuos RPBI
Falta de
insumos
Mala calidad de
los insumos
Inadecuada ubicación de los
contenedores dentro
del servicio donde se generan
Factores relacionados
a la
infraestructura
Factores
ambientales
Las lesiones de punzocortantes, son un problema las mas de las veces interno
de los servicios de salud, y esta relacionado directamente con el trabajador y de ellos
fundamentalmente por el generador de estos desechos que en la cadena van a
lesionar al operador las mas de las veces.
La otra circunstancia es el mal uso de los punzocortantes por el usuario
primario llamees, medico, enfermera, laboratorista, entre otros.
El factor más importante repetimos es el factor humano que por indiferencia,
omisión y o desconocimientos de los protocolos en el uso de materiales
punzocortantes
le conducen a realizar un uso inadecuado de estos
llegando a lesionarse.
utensilios
La difusión y la supervisión permanente en el uso de los punzocortantes parece
ser la vía para evitar este tipo de lesiones, la creación de una cultura de prevención
que está solo en las manos del trabajador de la salud desde la administración que
provee los insumos adecuados hasta el encargado de la destrucción o destino final de
los mismos.
Momentos cítricos relacionados con las lesiones por punzocortantes
•
Uso de agujas –encapuchamiento-
•
Desecho del material punzocortantes -dejados fuera de lugar por el usuario
primario – fuera de los contendores
•
Uso inadecuado de los contenedores
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de lesiones con punzocortantes, aquellos señalados como
más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una
posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario
y sistema de salud, sirva al final como referencia.
FACTORES RELACIONADOS A LAS LESIONES CON PUNZOCORTANTES EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD
Trabajador de la salud
Carencia / Inadecuada capacitación sobre el
protocolo de prevención (seguridad del trabajador
de la salud)
- No reencapuchado o encapuchado con técnica de
una sola mano: colocando el capuchon sobre una
superficie firme
-Disposición adecuada de los Residuos
punzocortantes: hoja de bisturí, agujas de sutura,
agujas hipodermicas, lancetas, tubos de ensaye,
Administrativos
Infraestructura
Incorrecto manejo de RPBI conforme a la NOM-087ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud
ambiental - Residuos peligrosos
biológicoinfecciosos- Clasificación y
Falta de Insumos:
especificaciones de manejo.
Equipo de protección personal (EPP)
a) Identificación de los residuos.
Contenedores para punzocortantes
b) Envasado de los residuos generados.
c) Almacenamiento temporal.
d) Recolección y transporte externo.
e) Tratamiento.
f) Disposición final.
Falta de insumos:
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la
-Equipo de protección personal (EPP)
importancia del protocolo
-Contenedores para punzocortantes
Mala calidad de los insumos
Inadecuado manejo de contenedores para
punzocortantes:
-Ensamblados correctamente
-Llenados, sellados y sustituidos al ≤ 80% de su
capacidad
Sobrecarga contenedores
Mala calidad de los insumos
Ambientales
- Inadecuada ubicación de los contenedores dentro
- del servicio donde se generan los residuos
punzocortantes
Falta de cumplimiento de las especificaciones
establecidas en la NOM-087 en relación a:
-Traslado a través de la ruta de evacuación de los
RPBI
-Área de almacenamiento de RPBI
Inadecuada ruta y área de almacenamiento de los
RPBI
6. Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados al Inadecuado Manejo
de Medicamentos de alto riesgo.
MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Factores relacionados
al Trabajador de
la Salud
Factores
administrativos
Prescripción verbal
Ilegibilidad
Uso de
abreviaturas
Falta de
sistematización
en la prescripción
Falta / falla de aplicación Error en
el surtido
de los 5 correctos
Falta / falla de
sistematización de la
prescripción
Indiferencia
falta de actitud
Error en
prescripción,
lectura,
administración
y programación
de las bombas
Falta de
conocimiento de
la interacción entre
medicamentos
Patologías severas y
terapéuticas complejas
Procesos
engorrosos
Falta de
documentos
de eventos
adversos
Similitud de nombres
comerciales
Y farmacológicos
Falta de
capacitación
Protocolo de
administración
de medicamentos
de alto Riesgo
Sistemas de
infusión continua
MANEJO
INADECUADO
DE MEDICAMENTOS
DE ALTO RIESGO
Terapéuticas de duración
prolongada
Exceso de
demanda
de atención
contingencias
Edad
Factores relacionados
al paciente
Error en la
preparación
Temperatura
Factores
ambientales
Partiendo del hecho de que todos los medicamentos son de alto riesgo si son
aplicados en forma incorrecta al paciente incorrecto las medidas de prevención que se
han denominado de los cinco correctos los cuales aplican siempre y en todo lugar que
estemos ante la posibilidad de efectuar alguna acción terapéutica al paciente.
Como en otras de la líneas de acción en esta existe un claro involucramiento
con lo referente a la comunicación adecuada entre los trabajadores de la salud, en lo
que se refiere a las ordenes medicas, ya sean verbales – que en los mas de los casos
se ven restringidas- y las que se escriben, con letra ilegible, o poco clara, la confusión
de términos por los nombres parecidos de los medicamentos así como otras variables
deben de tenerse en cuenta.
Dentro de todo esto existen algunos de estos medicamentos que precisamente por
su acción condicionan una posibilidad más alta de riesgo al paciente por la posibilidad
de lesión endotelial, -efecto local- o sistémicos como lo es el uso de soluciones
hipertónicas de glucosa, nutrición parenteral, o agentes quelantes
usados en
quimioterapia.
Momentos críticos en la administración inadecuada de medicamentos de alto
riesgo
•
Carencia del protocolo y difusión de los medicamentos de alto riesgo
•
Mala identificación del producto de alto riesgo
•
Mala capacitación de quien administra el medicamento
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de la administración inadecuada de medicamentos de alto
riesgo en pacientes hospitalizados, aquellos señalados como más frecuentes o de
mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva
al final como referencia.
FACTORES RELACIONADOS ADMON INADECUADA DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Trabajador de la salud
Administrativos
Paciente
Aplicación inadecuada del protocolo:
-Inadecuada identificación de manejo de
medicamentos de alto riesgo
Protocolo de Admon de medicamentos de alto
-Escrito en forma ilegible
riesgo:
-Error en la lectura
-Falta del mismo
-Error en la programación de las bombas de infusión -Mal definido conforme a la NOM-168 De Edad: extremos de la vida (niños y ancianos)
-Falta de aplicación de los 5 correctos:
Expediente clínico
paciente correcto
-Carente de actualización ante la incorporación de
medicamento correcto
nuevas técnicas y/o medicamentos
vía correcta
dosis correcta
horario correcto
Falta de capacitación:
-En relación al protocolo
Error en la preescripción: desconocimiento de la
-En relación al conocimiento de las particularidades Terapéuticas de duración prolongada
farmacodinamia de los medicamentos
de admon de cada medicamento
-En relación a la interración de los medicamentos
Error en la administración:
Sistemas de infusión continua (bombas):
- No considerar las particularidades de
-Falta de insumos específicos para su uso
Patologías severas y terapéuticas complejas
administración para cada medicamento
-Falta de mantenimiento de los mismos
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la
Procesos engorrosos
importancia del protocolo
Falta de documentos de eventos adversos:
Falta de sistematización en la preescripción de los
-Identificación y Frecuencia
medicamentos de alto riesgo
-Medidas de control
Inadecuada vigilancia del efecto de la preescripción
Aceptación de prescripción verbal
Falta de conocimiento de la interacción entre
Uso de abreviaturas
medicamentos y dietéticas
Preescripción verbal
Falta de medicamentos
Falla en la distribución a los servicios de
medicamentos de alto riesgo
Error en el surtido
Falta de sistematización en la preescripción de los
medicamentos de alto riesgo
Atención médica de urgencia
Similitud de nombres comerciales y farmacológicos
Ambientales
Temperatura del lugar
Error en la preparación
Exceso de demanda de atención, contingencias
7. Comunicación inefectiva
COMUNICACIÓN INEFECTIVA
Factores relacionados
al Trabajador
de la Salud
Sobrecarga
De trabajo
Factores
administrativos
Plantilla
insuficiente
Lenguaje poco
comprensible
Estrés
cansancio
Inadecuado entrega del
Pte durante el cambio de turno
Procesos
engorrosos
Uso de
abreviaturas
COMUNICACIÓN
INEFECTIVA
Capacidad de
expresión
Barreras de
comunicación
Inadecuado índice
Enfermera/pte
Indiferencia
falta de actitud
Nivel de
conciencia
Exceso de
demanda
de atención
contingencias
Emisiones
ruidosas
Idioma
Factores relacionados
al paciente
Factores ambientales
Los problemas a que se refiere la comunicación inefectiva están directamente
relacionados en este caso con las ordenes medicas que se proporcionan en forma
verbal o telefónica a la enfermara y bien a la obtención de resultados de laboratorio
que se obtienen por vía telefónica sin tener el comprobante escrito, la limitación de
esta línea de acción a estos aspectos obedece principalmente a que se ha observado
que es aquí, principalmente, donde se comenten una buena parte de los problemas
relacionados con las ordenes médicas y la interpretación de exámenes de laboratorio
que a su vez condicionan ordenes equivocas o erróneas.
Esta línea de acción está muy relacionada con aquella que se refiere a la
identificación correcta del paciente
La situación ideal de no sobrecarga de trabajo, de contar con atención del que
emite la ordene como de aquel que la recibe parece una circunstancia poco común por
lo que la recomendación de mayor peso esta en lo que se ha denominado mecanismo
de reforzamiento verbal que ya se describe dentro de las líneas de mejora.
Adicionalmente el advenimiento del expediente electrónico parece ser otra vía
que puede ayudar a disminuir las desviaciones.
Hay que hacer notar que el protocolo o el ordenamiento que existe en la institución
sobre la posibilidad de dar órdenes por vía telefónica debe ser de responsabilidad
compartida tanto por el médico como por el personal para-médicos sea el nivel que
este sea, por lo que se debe ampliar el horizonte de difusión de este tipo de
documentos y o recursos.
Momentos críticos relacionados con la comunicación inefectiva
•
Recepción de ordenes telefónicas en turnos nocturnos
•
Emisión recepción de ordenes en servicios con sobrecarga –urgencias-
•
Uso de leguaje poco claro o impreciso
A continuación se presenta un listado de los factores relacionados con la
comunicación inefectiva, donde hacemos la misma recomendación que en otros
eventos adversos se trata de una lista que es sin duda perfectible pero que permite
analizar los hechos más frecuentes.
FACTORES RELACIONADOS A LA COMUNICACIÓN INEFECTIVA
Trabajador de la salud
Administrativos
Paciente
Sobrecarga de trabajo
Inadecuado ïndice enf /pte
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia Plantilla insuficiente
del protocolo
Uso
de
términos
técnicos
inadecuados
o
de
poca Inadecuada entrega del paciente
comprensión
con
sus durante el cambio de turno
intercomunicadores
Estrés y cansancio
Uso de abreviaturas
Procesos engorrosos
Barreras de comunicación:
-Nivel de conciencia
-Capacidad de expresión
-Idioma
Ambientales
Exceso de demanda de
la atención,
Contingencias
Emisiones ruidosas
8. Enfermedad tromboembólica
PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
Factores relacionados
al Trabajador de la
Salud
Error en
la lectura
Factores
administrativos
Ausencia de protocolos de
estandarización de la evaluación
del riesgo y profilaxis del TEV.
Indiferencia
falta de actitud
Falta de capacidad para
establecer sospecha clínica
Ausencia o déficit en la
aplicación del protocolo
de prevención
Falta de insumos o
mal manejo de ellos
Cirugía > ´45’
Accesos vasculares para
aplicación de quimioterapia
Inmovilización prolongada
del paciente en
Hospitalización
más de 4 días
Factores relacionados
Al manejo
Falta de supervisión y
retroalimentación
de los protocolos
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
Lesión por
traumatismos
Mayor 40 años
Enfermedades
concomitantes
Antecedentes:
- Parto y puerperio
-Anticonceptivos y terapia estrogénica.
- Obesidad
- Cirugía ortopédica,
abdominal y neurológica
Factores relacionados
al paciente
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad hospitalaria en el mundo, siendo 100 % prevenible. Aunque se
desconocen los datos exactos en nuestro país, lograr uniformidad de criterios entre las
especialidades involucradas en su profilaxis y tratamiento permitirá tener un panorama
más claro de esta entidad y contribuirá a un abordaje más racional e interdisciplinario,
logrando mejorar la seguridad de atención a los pacientes y elevar el nivel de
conocimiento de esta entidad.
Lo anterior es una justificación suficiente para realizar un esfuerzo dirigido de
manejo para la profilaxis en el paciente hospitalizado con riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa. Aplicando criterios de uniformidad para que apoyados en
evidencias científicas se puedan aplicar las recomendaciones que serán de gran
utilidad para la atención del paciente en el ámbito hospitalario mexicano.
Quizás la principal desviación de este protocolo es precisamente su desconocimiento y
falta de usos por lo que lo más importante es la difusión de las guías
de detección de riesgo, de las cuales se pueden usar las instrumentadas por el
grupo de cirujanos cardiovasculares publicadas en Chest en el 2004, y 2008, con
mínimos cambios con cualquiera de las listas de cotejo como la de Caprini, o Caprini
modificada por el grupo de la Asociación Mexicana de Cirugía General, donde se
detalla las medidas aplicables en cada caso de riesgo.
Otro aspecto es lo relativo a la disponibilidad de medicamentos y/ o equipos para
la prevención lo cual cae dentro del terreno administrativo, donde debemos de tener la
fuerza para conseguir la disponibilidad de ellos ante un problema , repetimos 100 %
prevenible y que origina gastos catastróficos cuando no se hace.
Momentos críticos en la falta de prevención de la enfermedad tromboembólica
•
Falta de aplicación de la tabla de riesgo al ingreso del paciente
•
Falta de insumos para la prevención de la enfermedad tromboembólica
•
Falta de continuidad al alta del protocolo de prevención
A continuación se presenta un listado de las principales fallas en la falta de
prevención de la enfermedad tromboembólica que al igual que en las líneas de acción
anteriores son perfectibles pero que a manera de referencia permiten una rápida
ubicación para el análisis de este problema tan grave y a la vez sencillo de prevenir.
Trabajador de la salud
FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
Administrativos
Paciente
Manejo
Enfemedades concomitantes:
Falta de un comité de calidad que establezca dentro de
- Diebetes mellitus tipo II, Hiperlipidemias
sus prioridades de trabajo la prevencion de la
- Trastornos hematologicos, Hipercoagulabiulidad
enfermedad tromboembolica, este comité se suguiere
Ausencia de infraestructura políticas, prácticas o primaria y pacientes con antecedentes de Enf
debe de estar compuesto por personal de: Enfermeria,
Cirugia con duracion mayor de 45
programas educativos institucionales relacionados con la Tromboembolica
Farmacia y Terapéutica, lideres de opinion en
minutos bajo anestesia general o
prevencion
y
tratamiento
de
la
enfermedad - Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva
Ortopedia, Quirofano, Anestesia, Terapia Intensiva,
regional
tromboembolica
e insuficiencia venosa crónica.
medicina interna por destacar los mas cercanos a
-Cancer neoplasias con compresion del sistema venoso
pacientes de riesgo, cuidados postoperatorios,
profundo y liberacion de sustancias procoagulantes
residentes de diversas especialidades
- Accidentes cerebrovasculares
Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de
Falta de capacidad para establecer sospecha clínica a
Accesos vasculares para aplicación
partir de un cuadro compatible, ante la presencia de Falta de identificacion de los Objetivos específicos de miembros inferiores y huesos largos.
Cirugia ortopedica: Cadera, artroplastias uso de de quimioterapia
factores de riesgo conocidos y las pruebas este programa de prevencion
sistemas de isquemia, tratamiento de Fracturas
complementarias básicas
Antecedentes:
Tipo de medida de prevencion,
- Parto y puerperio
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la Ausencia de protocolos de estandarización de la
oportunidad en su aplicación u
- Anticonceptivos y terapia estrogénica.
importancia del protocolo de prevención
evaluación del riesgo y profilaxis del TEV.
suspensión -duración de su aplicación
- Obesidad
- Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica
Inmovilización
prolongada
del
Ausencia o déficit en la aplicación del protocolo de Falta o Respaldo institucional parcial al programa de
paciente en hospitalización más de 4
Edad: Mayor 40 años
prevención
prevencion de enfermedad tromboembolica
días
Falta de integracion de un equipo multidisciplinario o
Falta de insumos o mal manejo de ellos
comité ejecutivo
Ausencia de un sistema de recolección de datos y
seguimiento del rendimiento confiables
Falta de un marco de trabajo probado de Mejora de
Calidad (MC)
Falta de supervisión y retroalimentación de los protocolos
de prevencion de enf tromboembolica
Falta o carencia de equipos o insumos: medicamentos,
bombas de compresion de extremidades inferiores,
medias de compresion neumatica regulada regulada
Dificultades en la disposicion de los equipos para la
prevencion y diagnostico precoz de la enfermedad
tromboembolica
9. Caída de pacientes
CAIDA DE PACIENTES
Factores relacionados
al Trabajador de la
Salud
Sobrecarga
de trabajo
Falta de actitud
indiferencia
Factores
administrativos
Factores relacionados
al paciente
Déficit de
Falta de
capacitación
información
Falta de
impresa
conocimiento de
Falta de
la interacción entre
comunicación/
medicamentos
Nulo / Inadecuado
Educación al
Protocolo de
paciente y
prevención
familiares sobre el
Falta de
protocolo
conocimiento
de prevención
Recurso humano
del edo. del
insuficiente
paciente y del
Condición general
protocolo de
del paciente
prevención
Limitada o nula
movilización
Barreras de
comunicación
Inadecuada técnica
de movilización
CAIDA DE
PACIENTES
Déficit de
agarraderas
Camillas en
mal estado
Exceso de
demanda de
atención,
contingencias
Pisos
resbalosos
Factores relacionados
a la
infraestructura
Factores
ambientales
Las caídas de pacientes han sido identificadas dentro de los eventos adversos
más frecuentes en los hospitales. Sin embargo, los estudios formales se localizan a
partir de la década del los 80. La literatura disponible las coloca dentro de las 10
principales causas de eventos adversos o centinela. Queremos en esta oportunidad
poner en claro algunos datos estadísticos que permitan hacer énfasis en la gravedad
del problema no solo por su magnitud sino por su frecuencia.
En el Reino Unido se presentan entre 3 y 13, por 1000 días cama y
representan el 60% del todos los eventos reportados. El 30% de las caídas ocasionan
algún tipo de daño físico y entre el 3 y el 5% ocasionan fracturas.
En EUA las caídas de pacientes representan el 5.6% del total de eventos
centinela. En cuanto a las causas por la que se caen los pacientes, en orden de
importancia están: errores en la comunicación, la no evaluación del riesgo, fallas en el
entrenamiento del personal, poca seguridad ambiental y mala planificación del cuidado
(JCHAO, estadística 1995, 2007).
En el reporte “VENCER” del IMSS realizado en la delegación de Veracruz, en
el año 2004 ubica este problema en el primer lugar dentro de los EA, que ahí se
señalan.
Esta por demás señalar que la necesidad imperiosa de un protocolo de trabajo
multidisciplinario e interdisciplinario es una prioridad, es quizás en este tipo de EA
sonde la participación y el trabajo en equipo tienen un papel fundamental incluyendo la
activa participación de la familia en las practicas preventivas.
Momentos críticos en la falla de prevención de caídas de pacientes
•
Ingreso, falta de identificación de factores de riesgo
•
Omisión en el compartir responsabilidades con personal y familiares a cargo
del paciente
•
Falta de mobiliario adecuado para casos extremos –sobrecarga de trabajo:
urgencias.-
A continuación se agrega la tabla de factores relacionados con las caídas de
pacientes que se pueden ampliar en la medida de las necesidades de cada uno de los
usuarios.
FACTORES RELACIONADOS A LAS CAIDAS DE LOS PACIENTES
Trabajador de la Salud
Administrativos
Paciente
Falta de comunicación/educación al paciente y
familiares sobre la importancia del protocolo de
prevención de caídas:
-Orientación a paciente y familiar sobre medidas Condición general del paciente:
- Problemas de equilibrio
preventivas
- Problemas de visión
-Mantener elevados los barandales
-Deambulación asistida.- precauciones con el uso - Ayuno prolongado
Falta de conocimiento del estado del
- Postoperaratorio (dentro de las primeras 24 hrs)
del tripié
paciente y del protocolo de prevención
- Pacientes con hipotensión ortostática
-Precaución con el manejo de banco de altura
por parte del personal de camillería
- Ingestion de:
-Asistir al paciente durante el baño de regadera
- Sustancias tóxicas
-Sujeción gentil en presencia de alteraciones
- Medicamentos: psicotrópicos, laxantes,
neurológicas por enfermedad o por efecto de
antihipertensivos, diuréticos
medicamentos
-Verificar la necesidad de la participación de varias
personas para la movilidad del paciente en la cama,
silla de ruedas, etc
Barreras de comunicación:
Falta de actitud, indiferencia y/o
Nulo / Inadecuado protocolo de prevención de -Nivel de conciencia
sensibilización de la importancia del
-Capacidad de expresión
caídas
protocolo
-Idioma
Sobrecarga de trabajo
Falta de información impresa
Falta de conocimiento de la interacción
Recurso humano insuficiente
entre medicamentos y dietéticas
Déficit de capacitación sobre el protocolo
Servicios sobrecargados
Falta de capacidad de movilización independiente
Inadecuada técnica para la movilidad del paciente
por:
-condición neurológica/ortopédica
-peso
-estado mental: agitados, deprimidos, confusión
-estado crítico
Nivel de conocimiento y compresión del riesgo de
caídas por el paciente y familiar
Edad: menores de 6 y mayores de 70 años
Ambientales
Infraestructura
Exceso de demanda de la
Camillas/camas en mal estado:
atención,
-Sin barandales o en mal estado
Contingencias
Pisos / escaleras resbalosos
Déficit de agarraderas