Diarrea postantibiótica. Colitis por Clostridium difficile

Sección I
19
Diarrea postantibiótica.
Colitis por Clostridium difficile
O. Alarcón Fernández y B. Sicilia Aladrén
213
DEFINICIÓN DE LA ENTIDAD PATOLÓGICA
Los antibióticos pueden alterar la microbiota intestinal y reducir la resistencia del tubo
digestivo a la colonización por patógenos. Entre el 3 y el 29% de los pacientes hospitalizados que reciben tratamiento antibiótico desarrollarán diarrea. Clostridium difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa adquirida en un hospital en el mundo desarrollado y
en los últimos años se asocia cada vez con mayor morbimortalidad.
Aunque C. difficile puede estar presente en las heces de un 3% de adultos sanos es el
agente causal del 10-25% de las diarreas por antibióticos, del 50 al 75% de las colitis
postratamiento antibiótico, y del 90 al 100% de los casos de colitis seudomembranosa.
Entre un 16 y un 35% de los pacientes hospitalizados puede ser portadores, con tasas
proporcionales a la duración de la hospitalización y al uso de antibióticos. La colitis por C.
difficile también puede ocurrir en pacientes no hospitalizados pero la incidencia es menor.
C. difficile fue descrito por primera vez en 1935 como parte de la microbiota normal de los
neonatos. Es un microorganismo gram positivo, anaerobio obligado y se identificó como el
agente etiológico de la colitis seudomembranosa a finales de los años setenta. C. difficile
produce esporas que sobreviven fuera del colon durante largos intervalos de tiempo y son
resistentes a muchos desinfectantes. La alteración de la flora colónica por antibióticos de
amplio espectro es el factor más habitualmente predisponente para desarrollar diarrea por
Clostridium. Cualquier antibiótico puede producir diarrea aunque los más frecuentes son
clindamicina y cefalosporinas. Tras dicha alteración, esporas de C. difficile germinan, colonizan el tracto gastrointestinal y producen toxinas, con una respuesta inflamatoria subsecuente y daño del epitelio intestinal. Solamente son patógenas las cepas de C. difficile que
producen exotoxinas, específicamente las toxinas A y B. Es probable que algunos factores
del huésped contribuyan a un aumento de la incidencia de diarrea por Clostridium. Así, se
han identificado como factores de riesgo fundamentales: la hospitalización, la institucionalización en residencias, la edad avanzada, la inmunodepresión, un antecedente de cirugía
gastrointestinal y, por supuesto, como factor fundamental la exposición a antibióticos. La
infección por C. difficile también puede aparecer en ausencia de tratamiento previo con
antibióticos, especialmente en pacientes con quimioterapia o en tratamiento con inmunosupresores. El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha descrito también como
un posible factor de riesgo. La infección por C. difficile puede ocasionar brotes en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Las personas que adquieren C. difficile pueden quedar colonizadas o desarrollar la enfermedad, siendo un factor determinante el estado inmunológico del paciente. Los pacientes
Capt. 19.indd 213
13/12/10 17:08:59
III. Intestino
214
con mayor comorbilidad tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La infección por Clostridium se puede presentar con una gran variedad de síntomas que van desde
una diarrea leve hasta una colitis seudomembranosa grave con riesgo para la vida del
paciente. Se cree que la reaparición de C. difficile se debe en parte a la aparición de una
cepa más virulenta y al envejecimiento de la población. La asociación con un antibiótico
específico está relacionado con la capacidad de dicho agente de suprimir la microbiota
comensal habitual, la concentración que alcanza en la luz del colon y la resistencia de C.
difficile a dicho antibiótico. Este último es un factor determinante de la virulencia de C. difficile, dado que es resistente a numerosos antibióticos. La mortalidad oscila entre un 6 y un
30% cuando aparece colitis seudomembranosa.
C. difficile produce al menos 2 toxinas llamadas toxina A (TcdA) y toxina B (TcdB), responsables principales de la patogenicidad. TcdA y TcdB (10 veces más potente que la A)
alteran el citosqueleto de las células del epitelio intestinal produciendo cambios morfológicos, inhibición de la división celular y de la función normal de la membrana celular y
ocasionando una destrucción del epitelio intestinal. Es posible que haya otros factores
como la producción de paracresol, una sustancia con propiedades bacteriostáticas que
inhibiría la recolonización del intestino por la microbiota comensal tras el cese del tratamiento antibiótico y la producción por Clostridium de distintos factores de adhesión.
Desde el año 2000 han aparecido brotes de diarrea por una cepa de C. difficile llamada
‘‘BI/NAP1/027’’. Esta cepa produce mayor cantidad de toxinas A y B, tiene una mayor
capacidad de esporulación y es más resistente a las quinolonas además de producir una
toxina binaria adicional. Tiene además una deleción del gen tcdC, responsable del control
de la producción de toxinas. Por todo ello se asocia con un aumento de la virulencia de
la enfermedad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Cuadro clínico
No existe una prueba diagnóstica ideal, de forma que la sospecha clínica es clave para
establecer el diagnóstico, debiendo hacerse tratamiento empírico cuando el cuadro clínico es compatible aun si los resultados de laboratorio no son concluyentes. La colitis por
Clostridium debe sospecharse especialmente en pacientes que comienzan con diarrea —a
menudo asociada con dolor o malestar abdominal, fiebre y leucocitosis— después de un
tratamiento antibiótico. Los antibióticos de mayor riesgo son las cefalosporinas de segunda
y tercera generación, la clindamicina y las fluoroquinolonas.
Sin embargo, la presentación clínica de la infección por C. difficile es muy variable y puede ir desde ser portador asintomático hasta la aparición de enfermedad cólica muy grave.
Puede por tanto haber diarrea leve, una colitis sin seudomembranas, una colitis seudomembranosa o una colitis fulminante con riesgo para la vida del paciente. Las formas leves se
suelen acompañar de dolor abdominal cólico pero puede haber ausencia de síntomas sistémicos o de hallazgos relevantes en la exploración física. La colitis moderada-grave suele
manifestarse como diarrea profusa, dolor y distensión abdominal y en algunos casos hemorragia digestiva oculta. También pueden aparecer síntomas de enfermedad sistémica como
fiebre, náuseas, anorexia y malestar general. Los pacientes con afectación predominante
del ciego y el colon derecho pueden tener leucocitosis y dolor abdominal pero ausencia de
diarrea. Ésta también puede no presentarse en pacientes con colitis seudomembranosa
grave que desarrollan megacolon tóxico e íleo paralítico. En la analítica suele haber leucocitosis (a veces muy llamativa), aumento de la proteína C reactiva y disminución de la
Capt. 19.indd 214
13/12/10 17:09:00
Diarrea postantibiótica. Colitis por Clostridium difficile
albúmina sérica. Puede aparecer dilatación del colon en las placas simples de abdomen y
en la tomografía computarizada (TC) abdominal. En un 1-3% de los pacientes puede haber
colitis fulminante, con íleo, megacolon tóxico e incluso perforación.
Otras complicaciones posibles de la infección por C. difficile son: diarrea crónica, hipoalbuminemia con anasarca y artritis reactiva poliarticular.
Pruebas de imagen
Aunque en muchos casos los hallazgos endoscópicos son inespecíficos y se limitan a
edema, eritema y friabilidad de la mucosa, la presencia de placas amarillentas sobreelevadas adheridas a la mucosa, pero que se pueden desprender, es patognomónica de colitis
seudomembranosa. Las seudomembranas son más pronunciadas en recto y sigma. Si la
enfermedad es grave puede producir adelgazamiento de la pared del colon que también
puede valorarse mediante una TC.
215
Estudios de laboratorio
Existen distintos métodos para diagnosticar la infección por C. difficile. Entre ellos se
incluye el cultivo, la determinación directa de toxinas, la detección del efecto citopático de
las toxinas en un medio de cultivo celular, la detección de antígeno de C. difficile y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. La confirmación de la infección debe hacerse
demostrando la presencia de C. difficile o sus toxinas en una muestra de heces. En la tabla
19-1 se resumen dichos métodos.
El análisis de citotoxicidad celular se ha considerado el patrón oro para el diagnóstico de
esta infección. Consiste en inocular un filtrado de heces en un medio de cultivo celular y
observar el efecto citopático de las toxinas, que ocasionan la rotura del esqueleto celular.
Es muy sensible y puede detectar concentraciones de toxina hasta 1.000 veces menores
que con ELISA. Sin embargo los resultados pueden demorarse hasta 72 h.
También se emplean otras pruebas como las técnicas moleculares para identificar material genético de Clostridium en heces y la reacción en cadena de la polimerasa para amplificación del gen de TcdB.
La mayor parte de los laboratorios utilizan ELISA para detectar TcdA y TcdB. Este análisis
es rápido y relativamente fácil de realizar, pudiendo obtener los resultados el mismo día.
Sin embargo su sensibilidad es baja. La Infectious Disease Society of America recomienda
como patrón oro para la infección por C. difficile la detección tanto de TcdA como de TcdB.
Tabla 19-1 Métodos de detección de Clostridium difficile
Prueba
Análisis de citotoxicidad celular Cultivo tisular
ELISA para toxina A + B
ELISA para toxina A
Reacción en cadena de la polimerasa Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
92,7-100
96,4
66-96,2
65,4-88,3
87-91,5
99-100
99,1
93,5-100
65,4-100
96-100
Adaptada de Aslam y Musher.
Capt. 19.indd 215
13/12/10 17:09:00
III. Intestino
CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD
Hay una serie de marcadores que se asocian con la gravedad de la colitis, aunque su
valor pronóstico es incierto.
Son signos de colitis grave:
216
– Clínicos: fiebre (temperatura > 38,5 °C), escalofríos; inestabilidad hemodinámica incluyendo signos de shock séptico; signos de peritonitis, incluyendo disminución marcada
de los ruidos abdominales; distensión abdominal, defensa abdominal; signos de íleo,
incluyendo vómito y ausencia de expulsión de heces.
– Analíticos: leucocitosis (recuento > 15 x 109/l), desviación izquierda, aumento de la
creatinina (> 50% por encima de la basal), aumento del lactato sérico.
– De imagen: presencia de colitis seudomembranosa en la endoscopia, distensión del
colon en radiografía simple o TC abdominal, engrosamiento de la pared abdominal, atenuación de la gasa pericólica o ascitis no explicada por otras causas.
También debe considerarse como grave la colitis por Clostridium que aparezca en pacientes de edad avanzada (≥ 65 años), con comorbilidades importantes, ingresados en la unidad de vigilancia intensiva, o con inmunodeficiencia, aunque no presenten ninguno de los
signos o síntomas anteriores.
TRATAMIENTO MÉDICO
En los últimos años ha habido un incremento en el fallo del tratamiento antibiótico habitual
y un aumento de las recaídas tras la suspensión de éste. Los 2 objetivos fundamentales del
tratamiento son mejorar la sintomatología del paciente e impedir con los métodos adecuados
de aislamiento que la infección por Clostridium se propague a otros pacientes. Además de
proporcionar un aporte de líquidos y electrolitos adecuado y de no usar antidiarreicos, debe
suspenderse en la medida de lo posible el tratamiento con el antibiótico causante.
Tratamiento con antibióticos
Tratamiento inicial o primera recurrencia
En colitis no grave (menos de 4 deposiciones por día y sin signos de colitis grave) claramente inducida por el uso de antibióticos es posible suspender el antibiótico causante y
observar la respuesta clínica, siempre y cuando se haga un seguimiento estricto del paciente. Deben evitarse los antidiarreicos. No hay evidencia de que un cambio a un antibiótico de
menor riesgo que el causante del cuadro pueda ser efectivo. Si el tratamiento antibiótico no
puede suspenderse debe iniciarse tratamiento para la infección por Clostridium.
En todos los demás casos, incluso si no se dispone de la confirmación del laboratorio, se
debe iniciar tratamiento médico siempre y cuando la sospecha clínica sea suficiente.
Si puede usarse la vía oral:
– Colitis no grave: metronidazol oral (250-500 mg/8 h) durante 10 días.
– Colitis grave (la que presenta uno o más de los marcadores mencionados en el apartado “Clasificación por gravedad”): vancomicina oral (125 mg/6 h) durante 10 días
(vancomicina oral puede ser sustituida por teicoplanina cada 12 h).
Capt. 19.indd 216
13/12/10 17:09:00
Diarrea postantibiótica. Colitis por Clostridium difficile
Cuando no es posible la administración oral:
– Colitis no grave: metronidazol (500 mg/8 h i.v.) durante 10 días.
– Colitis grave: metronidazol (500 mg/8 h i.v.) durante 10 días + vancomicina intracólica
(500 mg) en 100 ml de suero fisiológico cada 4-12 h y/o 500 mg de vancomicina cada
6 h por sonda nasogástrica.
Tratamiento médico de las recaídas
La recurrencia es similar tanto si se ha usado metronidazol como vancomicina. Se recomienda tratar la primera recaída igual que si se tratara de un primer episodio, a no ser que
la enfermedad haya progresado de no grave a grave.
Primera recaída
Las mismas recomendaciones que para el tratamiento inicial.
217
Segunda recaída y subsecuentes
– Si se puede usar la vía oral: administrar 125 mg de vancomicina oral cada 6 h durante
al menos 10 días y considerar dosis decrecientes durante 6-8 semanas (vancomicina
se puede sustituir por 100 mg de teicoplanina oral cada 12 h).
– Cuando no es posible la administración oral: administrar 500 mg i.v. de metronidazol
cada 8 h durante 10-14 días, además de enemas de 500 mg de vancomicina en 100 ml
de suero fisiológico cada 4-12 h y/o 500 mg de vancomicina cada 6 h por sonda nasogástrica.
Tratamiento con anticuerpos monoclonales
En un estudio aleatorizado prospectivo, al añadir anticuerpos monoclonales contra las
toxinas de C. difficile al tratamiento antibiótico, disminuyó significativamente la recurrencia
de infección por C. difficile de la cepa epidémica BI/NAP1/027.
Tratamiento con probióticos
Un metanálisis reciente de la Biblioteca Cochrane mostró que no hay evidencia suficiente
para recomendar el tratamiento probiótico como adyuvante de la terapia antibiótica para el
manejo de la colitis por Clostridium. Tampoco hay evidencia que apoye el uso de probióticos
solos en esta entidad.
Perspectivas futuras
Varios estudios sugieren que fidaxomicina —el primero de un nuevo tipo de antibióticos—
será un tratamiento muy eficaz en un futuro próximo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Un número pequeño pero creciente de pacientes con infección por Clostridium puede
desarrollar una colitis fulminante y algunos de ellos requerirán una colectomía urgente. La
colitis fulminante por C. difficile puede pasar inadvertida en sus estadios iniciales, porque
no presenta un cuadro clínico específico, pudiendo alcanzar una mortalidad en torno al
80%. El diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales para mejorar el pronóstico. El
Capt. 19.indd 217
13/12/10 17:09:00
III. Intestino
218
procedimiento quirúrgico de elección es la colectomía abdominal subtotal con ileostomía
terminal. La colectomía debe hacerse en las siguientes situaciones: perforación del colon,
megacolon tóxico o íleo grave con deterioro del paciente que no respondan a tratamiento
médico. La mortalidad postoperatoria es alta, por lo que, aunque no existen recomendaciones claras, se aconseja intervenir en los estadios no demasiado evolucionados. Hay
algunos predictores de mortalidad, como cuando se presenta colitis grave en pacientes
con EII, en pacientes con cirugía abdominal reciente o en aquellos con un lactato sérico
> 5 mmol/l. En estos enfermos debe hacerse una consulta precoz con cirugía debido a la
posibilidad de que se trate de una colitis refractaria a tratamiento médico. En otros casos,
la colitis asociada a disfunción orgánica como el requerimiento de sustancias vasoactivas,
el aumento del lactato sérico, la leucocitosis > 15.000, la hipoalbuminemia o el fallo respiratorio agudo son parámetros que pueden indicar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Una TC abdominal puede ayudar al diagnóstico, apareciendo datos como el engrosamiento
de las paredes colónicas, el signo del acordeón o la ascitis no explicada por otras causas.
SITUACIONES ESPECIALES
Metronidazol debe evitarse en el embarazo. En casos de insuficiencia hepática grave o
aclaramiento de creatinina < 10 ml/min se aconseja reducir la dosis a la mitad. En caso
de toxicidad se puede eliminar de forma eficaz por hemodiálisis. Vancomicina oral —dada
su escasa absorción— tampoco plantea problemas colaterales, por lo que es de elección
durante el embarazo. En pacientes con brote grave e íleo completo, en los que la medicación oral sería totalmente ineficaz, existe la opción de asociar vancomicina rectal (500 mg
en 100 ml de suero salino cada 4-12 h) a metronidazol (500 mg/8 h i.v.).
Se ha descrito en los últimos años un aumento de la incidencia de colitis por Clostridium
entre los pacientes con EII, fundamentalmente en los que presentan afectación colónica
(colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn de colon), así como una peor evolución en este
subgrupo de pacientes con una mayor necesidad de colectomía. En estos casos se deberá
solicitar la toxina varias veces para aumentar la sensibilidad de las técnicas de detección
(ELISA) y, probablemente, en los casos de elevada sospecha clínica y con colitis fulminante,
corticorrefractarios, o en los que presentan una mala evolución tras una respuesta clínica
inicial se deberá comenzar con tratamiento empírico antibiótico; dado el mal pronóstico
descrito para estos pacientes.
NORMAS DE PROFILAXIS, DIAGNÓSTICO PRECOZ Y SEGUIMIENTO
Profilaxis
Para disminuir la incidencia de la diarrea por C. difficile es esencial la aplicación de una
política adecuada de prescripción de antibióticos. De hecho, estudios no controlados sugieren que los cambios en la política antibiótica pueden conseguir la desaparición de epidemias por Clostridium. En este sentido, se puede actuar a diferentes niveles:
– Mediante la aplicación, preferentemente en ancianos o en pacientes con malnutrición
y/o gravedad, de unos protocolos correctos de administración de antibióticos que restrinjan la prescripción de clindamicina, cefalosporinas de segunda-tercera generación
y quinolonas; la elaboración de protocolos/guías de antibioterapia locales, así como
fomentar la participación en los programas de vigilancia epidemiológica.
Capt. 19.indd 218
13/12/10 17:09:00
Diarrea postantibiótica. Colitis por Clostridium difficile
– Utilización adecuada de antibióticos empíricos y cambio precoz en función del resultado
de los gérmenes específicos y su antibiograma, con duraciones adecuadas del tratamiento.
– Como se ha probado en algunos ensayos controlados, es posible que el uso simultáneo
de probióticos resulte en una disminución de la diarrea postantibiótica.
No obstante, numerosos estudios han demostrado que la medida que más reduce
la transmisión de infecciones en los hospitales es el lavado de manos (sólo se lleva a
cabo el 20% de las veces necesarias a pesar de haberse descrito como clave hace más de
150 años) y el uso adecuado de guantes. En este sentido, se recomienda aplicar las
siguientes medidas:
– Lavarse las manos, utilizando preferentemente agua y jabón en lugar de los preparados
con alcohol, después de cada exploración física y antes de la siguiente.
– La eliminación de esporas del ambiente también es importante y, durante los brotes,
deben utilizarse agentes esporicidas (p. ej., desinfectantes que contengan altas concentraciones de cloro [5.000 mg/l] o peróxido de hidrógeno al 7%.
– Medidas de prevención domiciliaria al alta hasta el cese de la diarrea: lavado de manos
antes de comer y después de utilizar el baño, empleo de desinfectantes para la cocina
y el baño con mezclas de cloro y agua (una parte Cl/10 de H2O).
– Sospecha y diagnóstico precoz así como aislamiento del paciente.
– Tomar medidas enérgicas de control de la infección al detectarse un caso; entre ellas,
la declaración inmediata es la más eficaz.
219
Se ha propuesto el uso de probióticos (Lactobacillus/Sacharomyces) para intentar disminuir la incidencia de colitis por C. difficile con resultados controvertidos y escasa evidencia.
También se ha relacionado la toma de IBP con un aumento del riesgo de recidiva (42% en
un reciente estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyó a más de 1.400 pacientes); una razón más para utilizar de forma adecuada estos fármacos y evitar su prescripción
prolongada sin indicación. Recientemente, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) ha comunicado una disminución del riesgo de recidiva al asociar al tratamiento antibiótico anticuerpos
frente a ambas toxinas de C. difficile.
Diagnóstico precoz
La aparición de un cuadro diarreico en un paciente sin otras causas aparentes (incluida la
farmacológica) —en la que existe el antecedente de tratamiento antibiótico en los 2 meses
previos— debe ir seguida de la solicitud precoz de una determinación de toxinas de C.
difficile en heces (que puede repetirse si la sospecha clínica es elevada en 24 h), así como
de coprocultivos. En caso de duda, la colonoscopia con toma de muestras para estudio
microbiológico e histológico es la prueba de referencia.
Seguimiento clínico
Hasta un 20% de los pacientes presenta una recaída en los meses siguientes, sin diferencias en función del antibiótico utilizado, y el riesgo de un tercer episodio asciende a un
50-60%. La mayor parte de las veces, la recaída se produce entre 1 y 5 semanas tras la
finalización del cuadro clínico. Existen varias opciones de tratamiento que ya se han mencionado anteriormente.
Capt. 19.indd 219
13/12/10 17:09:00
III. Intestino
Es necesario esperar que se lleven a cabo ECA que confirmen los resultados que provienen de series de casos clínicos en los que se ha asociado rifaximina al tratamiento
antibiótico; se ha utilizado inmunización pasiva con inmunoglobulina intravenosa, o se ha
empleado la bacterioterapia fecal con éxito en casos de refractariedad.
Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica
(EC) y grado de recomendación (GR)
220
Recomendaciones terapéuticas
EC
GR
Las medidas higiénicas y una adecuada política antibiótica reducen la incidencia de infección por C. difficile
2c
B
El tratamiento de elección en brotes leves-moderados es metronidazol, aunque vancomicina es igual de eficaz
1b
A
Vancomicina es de elección en los brotes graves
1b
A
Existen alternativas con eficacia terapéutica adecuada, como teicoplanina o bacitracina pero con mucha menor experiencia clínica
1b
A
La asociación de anticuerpos frente a las toxinas de C. difficile podría disminuir el riesgo de recidiva
1b
A
La asociación de rifaximina o de Saccharomyces boulardii al tratamiento 4
antibiótico, los tratamientos con inmunoglobulina y la bacterioterapia
fecal podrían ser una opción en los casos de recidiva sin respuesta a antibióticos
C
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Aslam S, Musher DM. An update on diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile-associated disease. Gastroenterol Clin North Am. 2006;35:315-35.
Bartlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile–associated enteric disease. Ann
Intern Med. 2006;145:758-64.
Bauer MP, Kuijper EJ, Van Dissel JT. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
(ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect.
2009;15:1067-79.
Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficileinfection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2009;15:1053-66.
Garey KW, Sethi S, Yadav Y, DuPont HL. Meta-analysis to assess risk factors for recurrent Clostridium
difficile infection. J Hosp Infect. 2008;70:298-304.
Jaber MR, Olafsson S, Fung WL, Reeves ME. Clinical review of the management of fulminant Clostridium
difficile infection. Am J Gastroenterol. 2008;103:3195-203.
Lowy I, Molrine DC, Leav BA, et al. Treatment with monoclonal antibodies against Clostridium difficile
toxins. N Engl J Med. 2010;362:197-205.
Nelson R. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2007:CD004610.
Pillai A, Nelson R. Probiotics for treatment of Clostridium difficile-associated colitis in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2008:CD004611.
Seder CW, Villalba MR, Robbins J, et al. Early colectomy may be associated with improved survival in
fulminant Clostridium difficile colitis: an 8-year experience. Am J Surg. 2009;197:302-7.
Capt. 19.indd 220
13/12/10 17:09:00
Diarrea postantibiótica. Colitis por Clostridium difficile
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
– Algo está cambiando en la diarrea por C. difficile: hay cepas nuevas —resistentes
a quinolonas, con múltiples epidemias— que afectan a pacientes fuera del ámbito
hospitalario y sin toma previa de antibióticos, con un curso clínico más grave, mayor
mortalidad y mayor refractariedad.
– La administración de IBP, que a veces se lleva a cabo de manera indiscriminada, podría
ser uno de los factores implicados en este cambio epidemiológico. Es necesario ser
más estrictos en su indicación y mantenimiento a largo plazo.
– Se debe investigar el papel que representa C. difficile en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal; son necesarios estudios prospectivos que confirmen su papel
en la peor evolución clínica de los pacientes con brote grave, así como investigar su
papel patógeno o simplemente portador en los brotes leves.
221
– Las recidivas son cada vez más frecuentes. Necesitamos mayor evidencia sobre nuevos antibióticos en desarrollo, tratamientos inmunológicos y otras opciones como la
bacterioterapia fecal.
– El control de la infección debe ser una cuestión de todos los centros, tanto de los hospitalarios como de los de atención primaria, así como de la política sanitaria del país.
Capt. 19.indd 221
13/12/10 17:09:00
Capt. 19.indd 222
13/12/10 17:09:00