Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CASO CLÍN ICO Rotura traumática del tendón del tríceps braquial. Presentación de un caso M.ªJ. VILLANUEVA DÍAZ Médico especialista en rehabilitación. FREMAPMutua de Accidentesde Trabajo de la Seguridad Social. Oviedo. Resumen.—Se presenta el caso de un culturista que en su trabajo sufrió una caída con contusión del codo izquierdo y como consecuencia una rotura completa del tendón del tríceps braquial, que fue confirmada mediante estudio ecográfico. El paciente fue intervenido quirúrgicamente, realizándose reinserción con arpones metálicos en el olécranon e inmovilizado 4 semanas en ligera flexión, tras las cuales inició tratamiento rehabilitador. En el momento del alta laboral presentaba un balance articular y muscular completo. Se revisa la literatura actual sobre este tipo de lesión tan infrecuente, con especial atención al tratamiento rehabilitador. Palabras clave: Rotura. Tendón tricipital. Rehabilitación. Secuelas. Incapacidad laboral. IN TRODUCCIÓN La rotura del tendón del tríceps braquial es una lesión infrecuente, que representa aproximadamente el 2% de todas las lesiones tendinosas1. Se produce como consecuencia de un traumatismo indirecto. El diagnóstico es clínico, y debe sospecharse cuando tras un traumatismo resulta imposible la extensión del codo contra gravedad. La ecografía permite confirmar el diagnóstico. El tratamiento de la rotura completa es quirúrgico, y en las lesiones parciales puede recurrirse a tratamiento conservador. CASO CLÍN ICO TRAUMATIC RUPTURE OF THE BRACHIAL TRICEPS TEN DON Summary.—The case of a body builder who suffered a fall at work with injury of left elbow and consequently a complete rupture of the brachial triceps tendon, that was confirmed by ultrasonographic study, is presented. He was operated on, performingreinsertion with metallic harpoons in the olecranon and was immobilized for 4 weeks in mild flexion, after which rehabilitation treatment was initiated. When he returned to work, he presented complete articular and muscular balance. The present literature on this type of very rare injury is reviewed, with special attention to the rehabilitation treatment. Key words: Rupture. Tricipital tendon. Rehabilitation. Sequels. Work incapacity. Trabajo recibido el 10-09-03. Aceptado el 09-01-04. 92 Paciente de 43 años, de profesión comercial, culturista en su tiempo libre, que sufrió una caída casual en su trabajo en la que se golpeó el codo izquierdo. Acudió a nuestra consulta presentando un gran hematoma en la cara posterior del codo, imposibilidad para extenderlo contra gravedad y defecto a la palpación del tendón tricipital. El estudio radiográfico fue normal. Mediante ecografía se confirmó la presencia de una rotura completa del tendón del tríceps. El paciente negó el consumo de anabolizantes. A los 10 días fue intervenido, realizándose reinserción mediante arpones metálicos en el olécranon. El postoperatorio se complicó con una infección por Staphylococcus aureusque fue tratada con ciprofloxacino. Permaneció inmovilizado con férula de yeso a 30°de flexión durante 4 semanas. Tras su retirada comenzó tratamiento rehabilitador con cinesiterapia activo-asistida, láser y crioterapia, iniciando la potenciación muscular a los 2 meses. La evolución posterior fue tórpida, con fistulización y sobreinfección que obligó a realizar desbridamiento quirúrgico a los 8 meses. Finalmente fue dado de alta hospitalaria reincorporándose a su actividad laboral a los 9 meses. En Rehabilitación (Madr) 2004;38(2):92-4 00 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. VILLANUEVA DÍAZ MJ. ROTURA TRAUMÁTICA DEL TENDÓN DEL TRÍCEPS BRAQUIAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO el momento del alta del gimnasio el balance articular estaba completo, presentaba un balance muscular de 5/5 y una amiotrofia de 1 cm respecto al brazo contralateral. DISCUSIÓN La rotura o avulsión traumática del tendón del tríceps braquial constituye una lesión excepcional, considerada la más infrecuente de todas las lesiones tendinosas. Así, hasta 1987 se habían recogido unos 49 casos en la literatura anglosajona2,3. La mayoría tiene lugar a nivel de la inserción tendinosa, siendo la lesión a nivel de la unión musculotendinosa poco común2-4. Esta lesión tendinosa puede pasar en ocasiones desapercibida, sobre todo si se asocia a fractura de la cabeza del radio. Si bien se han descrito casos de rotura debidos a un traumatismo directo sobre la inserción en tendones degenerados4,5, generalmente suele producirse como consecuencia de una contracción brusca e inesperada del tríceps contra una resistencia, como por ejemplo tras una caída sobre la mano en extensión y el codo en semiflexión. Son más frecuentes en deportes de fuerza como culturistas o levantadores de pesos, especialmente si han consumido anabolizantes2,6 o han recibido infiltraciones locales con corticoides2,6,7. Se han relacionado con enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus4, la insuficiencia renal crónica y el hiperparatiroidismo secundario, o con el empleo de corticoides sistémicos1. Clínicamente estas roturas cursan con dolor y tumefacción en la cara posterior del codo, así como imposibilidad para la extensión activa. En las roturas parciales la extensión desgravada es posible, pero no la extensión contra resistencia. En la exploración se puede observar una disrupción a la altura del tendón y la reproducción del dolor con la extensión pasiva. La ausencia de extensión pasiva del codo cuando se comprime el vientre muscular orienta el diagnóstico hacia una rotura completa. La rotura incompleta puede pasar desapercibida al manifestarse como una pérdida de fuerza para la extensión, y es más frecuente en tendones degenerados. Herrick et al3 recogen un caso de compresión del nervio cubital. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos comentados, si bien recientemente se ha sugerido la utilidad del empleo de la ecografía5 y la resonancia magnética (RM)4 para ayudar a discernir si la rotura es completa o no, además de establecer el porcentaje de desgarro y el grado de retracción. En la radiología simple los hallazgos van desde tumefacción de partes blandas, calcificación de tendones degenerados, hasta avulsión de un fragmento óseo. Cuando en la radiografía lateral se observa una migración proximal del fragmento óseo avulsionado por encima de la punta del olécranon nos 00 encontramos ante una avulsión completa, mientras que la fractura con mínimo o nulo desplazamiento es característica de las lesiones parciales. Las roturas o avulsiones totales deber ser reparadas quirúrgicamente7. Se han descrito numerosas técnicas como la sutura directa transósea, reflexión de una bandeleta de periostio cubital o bien del mismo tendón, avance del tendón4 o anclaje mediante arpones óseos1. Algunos casos de avulsión total se han tratado conservadoramente con resultados satisfactorios, pero con un tiempo de recuperación más prolongado8. En las roturasparcialesse recomienda tratamiento conservador mediante inmovilización en ligera flexión de 30°durante 4 semanas, aunque algunos autores5,7 optan por aplicar tratamiento quirúrgico si el desgarro es mayor del 50% o en deportistas. En pacientes con alteraciones metabólicas que deterioran la estructura tendinosa se recomienda la realización de sutura transósea con refuerzo adicional de fascia o periostio. El tiempo de inmovilización tras la cirugía oscila entre 10 días y 6 semanas4,5, pero la mayoría recomienda de 3 a 4 semanas a 30°de flexión1,7,8. Algunos autores proponen el empleo de una férula articulada con tope a la flexión de 90° durante un mes3,6,9 que se colocaría tras 1 o 2 semanas de inmovilización enyesada. Las complicaciones son mínimas, siendo la rerrotura o la infección excepcionales. La información recogida en la bibliografía sobre la rehabilitación posterior esmínima. La duración oscila entre 7 semanas y 6 meses1,2,5,9, y es más prolongada en deportistas. El balance articular suele ser normal, aunque Bach et al2 y Wagner et al4 recogen respectivamente un déficit de 5°y 20°de extensión. La recuperación de la fuerza suele ser completa en todoslos artículos revisados, pero sólo dos autores2,6 realizaron estudio isocinético a los 18 meses, siendo la pérdida inferior al 10%. En algunosartículosse recoge la actividad laboral2-6; se trata de trabajadores de fuerza o deportistas que se reincorporaron a estas actividades en un plazo de entre 7 semanas y 4 meses, a diferencia de nuestro paciente, en quien la situación de incapacidad laboral fue más prolongada debido a la infección. La finalidad perseguida durante el tratamiento rehabilitador es dotar al codo de una función articular capaz de permitir los gestos habituales del miembro superior en la vida personal, de relación y laboral, teniendo en cuenta que el codo es una articulación con gran tendencia a la rigidez, si se inmoviliza durante tiempo prolongado o si se realizan maniobras intempestivas durante la rehabilitación. Se ha definido el sector útil funcional del codo como de 30°a 120°de flexión, 55° de supinación y 50°de pronación. Durante la fase de inmovilización la rehabilitación10 se limita a mantener la movilidad de las articulaciones libres, la realización desde el tercer día de contracciones isométricas de músculos de antebrazo y bíceps y en caso de prolongar la inmovilización a la realización de técnicas para mantener Rehabilitación (Madr) 2004;38(2):92-4 93 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. VILLANUEVA DÍAZ MJ. ROTURA TRAUMÁTICA DEL TENDÓN DEL TRÍCEPS BRAQUIAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO el esquema motor (asistencia vibratoria en la inserción distal del bíceps con los ojos cerrados, movimientos imaginarios, contracciones provocadas). Una vez retirada la inmovilización, la primera fase consiste en restaurar una movilidad completa e indolora para iniciar con posterioridad el fortalecimiento muscular, para lo que se recomienda esperar entre 1,5 y 2 meses tras la intervención1-3. La potenciación muscular10 se realiza progresivamente comenzando por un trabajo estático y posteriormente dinámico concéntrico. El trabajo excéntrico que solicita al máximo las estructuras tendinosas se reserva para la fase final. El empleo de isocinéticos permite una musculación menos traumática para el tendón. En todas las técnicas de fortalecimiento11 es preciso respetar los principios de progresividad, alternancia trabajo/reposo, evolutividad y equilibrio trabajo/recuperación. Paralelamente al trabajo muscular el deportista deberá recuperar sus cualidades de elasticidad, coordinación y resistencia, por lo que se deben prescribir ejercicios propioceptivos y estiramientos. En caso de desarrollar una contractura muscular que limite la movilidad articular se puede recurrir a técnicas derivadas del Kabat como las estabilizaciones rítmicas y la contracción-relajación11. 3. Herrick RT, Facs MD, Herrick S. Ruptured triceps in a powerlifter presenting as cubital tunnel syndrome. Am J SportsMed 1987;15:514-6. 4. Wagner JR, Cooney WP, Rochester MN. Rupture of the triceps muscle at the musculotendinous junction: a case report. JHand Surg1997;22A:341-3. 5. Kaempffe FA, Lerner RM. Ultrasound diagnosis of triceps tendon rupture. A report of 2 cases. Clin Orthop 1996; 332:138-42. 6. Stannard JP, Bucknell AL. Rupture of the triceps tendon associated with steroid injections. Am JSport Med 1993; 21:482-5. 7. Strauch RJ. Bicepsand tricepsinjuriesof the elbow. Orthop Clin North Am 1999;30:95-107. 8. Redo J, Vancells M, Proubasta I. Avulsión traumática del tendón del tríceps. Acta Chir Catal 1988;9:49-51. 9. Rettig AC. Traumatic elbow injuries. Orthop Clin N Am 2002;33:509-22. 10. Masmejean E, Chapin-Bouscarat B, Terrade P, Oberlin C. Pathologies du coude et rééducation. Encycl Méd Chir, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-213-B-10, 10 págs., 1998. 11. Demarais Y, Merat J, Placet JP, Simon A. Pathologie articulaire, musculaire, tendineuse en milieu sportif. Encycl Méd Chir, Kinésithérapie, 26-202-A-10, 4.8.04, 32 págs., 1998. BIBLIOGRAFÍA 1. Pina A, García I, Sabater M. Traumatic avulsion of the triceps brachii. JOrthop Trauma 2002;16:273-6. 2. Bach BR, Warren RF, Wickiewicz TL. Triceps rupture: a case report and literature review. Am J Sports Med 1987;15:285-9. 94 Correspondencia: M.ª José Villanueva Díaz Policarpo Herrero, 19 1.º izqda. 33006 Oviedo Rehabilitación (Madr) 2004;38(2):92-4 00