Agencia de Desarrollo Local SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA EL DESARROLLO DE INICIATIVAS LOCALES DE EMPLEO Nombre y Apellidos o razón social NIF/CIF Domicilio social Código postal Domicilio a efectos de notificaciones Teléfono Localidad Código postal Fax Localidad Correo electrónico Representante legal de la empresa D.N.I Cargo que ocupa SOLICITA: La concesión de Ayudas a las Iniciativas Locales de Empleo convocadas por el Ilmo. Ayuntamiento de Langreo. En Langreo a _________________ de ____________ de 2008 Firma ILMA SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE LANGREO 1 Agencia de Desarrollo Local DOCUMENTACIÓN (Marcar con una X lo que proceda) Relativa a la empresa: DNI del/la solicitante. Memoria técnica del proyecto Declaración responsable del/la solicitante del hallarse al corriente de sus obligaciones tributarias. Declaración de que no se ha iniciado la actividad empresarial, o en caso contrario de haber iniciado la misma entre el 1 de noviembre de 2007 y la fecha de publicación de las bases. Declaración responsable del/la solicitante de que se encuentra al corriente de sus obligaciones tributarias y con la Seguridad Social, y de que no es deudor/a del Principado de Asturias, ni del Ayuntamiento de Langreo por deudas vencidas líquidas y exigibles. Certificado de Vida laboral de los/as promotores/as del proyecto Ficha de Acreedores Certificado de participación en el Semillero de Empresas 2 Agencia de Desarrollo Local MEMORIA 1. DATOS DE LA EMPRESA 1.1. Razón social _____________________________________________ 1.2. N.I.F./C.I.F____________________________________________ 1.3 Persona de contacto en la empresa: Nombre: Cargo: Teléfono: Fax: Dirección correo electrónico: 1.4. Fecha de fundación de la empresa: 1.5. Número de empleados/as: 1.6. Relación de accionistas Nombre o razón social 1.7. Tipo de Actividad de la empresa C.N.A.E: I.A.E.: 3 Agencia de Desarrollo Local 1.8. Ubicaciones instalaciones actuales 2. DATOS ECONÓMICOS DEL PROYECTO 2.1. Plan de Inversiones ( Relación y cuantía de las adquisiciones y gastos que ha realizado o estima que realizará para poder desarrollar su actividad Fianzas para alquiler de edificios o locales___________________________________________________________ Compra de edificios o locales_________________________________________ Traspaso de negocios_______________________________________________ Acondicionamiento de local__________________________________________ Instalaciones______________________________________________________ Maquinaria_______________________________________________________ Mobiliario________________________________________________________ Herramientas______________________________________________________ Elementos de Transporte________________________________________________________ Equipos__________________________________________________________ Gastos de puesta en marcha (honorarios abogados, notarios, tributos, publicidad, etc.)___________________ Existencias iniciales (primera compra de productos)_______________________ Otros____________________________________________________________ TOTAL INVERSIÓN: ____________________ Observaciones _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.2. Plan de financiación ( Recursos con los que se cuenta o se ha contado para hacer frente a las adquisiciones y gastos previstos en el Plan de Inversiones) Financiación propia o autofinanciación___________________________________________________ Préstamos con entidades financieras___________________________________ Arrendamientos financieros_______________________________________________________ Créditos con entidades financieras_______________________________________________________ 4 Agencia de Desarrollo Local Otras fuentes de financiación______________________________________________________ TOTAL FINANCIACIÓN_______________ Observaciones __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.3. Cuentas de explotación previsional. (Previsión de ingresos y gastos anual). PRIMER AÑO Ventas_________________________________________________________ Otros ingresos___________________________________________________ TOTAL INGRESOS______________________ Gastos_________________________________________________________ Gastos de personal________________________________________________ (Cuotas autónomos, sueldos, etc.) Servicios y suministros exteriores___________________________________ (Agua, luz, teléfono, etc.) Arrendamientos_________________________________________________ Impuestos______________________________________________________ Gastos financieros_______________________________________________ (Ingresos de préstamo, etc.) Amortización de bienes adquiridos__________________________________ TOTAL GASTOS__________________ BENEFICIO POSITIVO O NEGATIVO (ingresos-gastos)______________ Observaciones _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2.4.Destino de la subvención. Presupuesto de las inversiones a financiar con la subvención ______________________________________________________________________ 5 Agencia de Desarrollo Local 3. CREACIÓN DE PUESTOS DE TRABAJO Si___ No__ Número: (especificar si incluye el puesto del promotor/a) Tipos de contratos: 4. OTRAS SUBVENCIONES PÚBLICAS Situación (solicitada, concedida, etc.)______________________________________________________________ Administración u organismo que la concede__________________________________________________________ Cuantía___________________________________________________________ DECLARACIÓN Don/Doña______________________________________________________________ Con D.N.I_________________, en representación de la empresa__________________ declaro que todos los datos reflejados en la solicitud de subvención, la presente memoria y en los documentos que acompañan a la solicitud son ciertos, y para que así conste, a los efectos oportunos firmo la presente. En Langreo a __________________ de _________ de 2008 Fdo.___________________ ILMA SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE LANGREO 6 Agencia de Desarrollo Local DECLARACIÓN RESPONSABLE DE DIVERSAS CIRCUNSTANCIAS RELATIVAS A LA EMPRESA Don/Doña D.N.I/N.I.F Representante legal de la empresa Domicilio N.I.F/C.I.F Teléfono DECLARA que la referida empresa se halla al corriente de sus obligaciones tributarias y de Seguridad Social, así como que no es deudora de la Hacienda del Principado de Asturias ni del Ayuntamiento de Langreo por deudas vencidas, liquidables y exigibles. SI NO Fecha: Fdo:_____________________________________ ILMA SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE LANGREO 7 Agencia de Desarrollo Local DECLARACIÓN EXPRESA RESPONSABLE DE OTRAS AYUDAS AL PROYECTO Don/Doña: D.N.I/N.I.F Representante legal de la empresa D.N.I/N.I.F Domicilio de la empresa Teléfono __Que no ha solicitado u obtenido ayuda alguna de cualquier Administración o ente publico o privado, nacional o internacional, en relación con el proyecto de inversión por el que se solicita subvención. ___ Que ha solicitado, obtenido o tiene previsto solicitar las siguientes ayudas de cualquier Administración o ente público o privado, nacional o internacional, para el proyecto de inversión por el que se solicita subvención. Organismo ----------------------------------------------- Cuantía --------------------------------------------Y SE COMPROMETE A comunicar por escrito, dirigido al Ilmo. Sra. Alcaldesa de Langreo, cualquier modificación sobre las ayudas declaradas, así como cualquier nueva solicitud de subvención para el mismo proyecto, dentro del plazo de los 15 días siguientes a la recepción de las respectivas notificaciones o a la presentación de la nueva solicitud de subvención. En Langreo a _______________ de _______________ de 2008 Fdo. ILMA SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE LANGREO 8 Agencia de Desarrollo Local DECLARACIÓN DE INICIO DE LA ACTIVIDAD Don/Doña: D.N.I/NIF Representante legal de la empresa N.I.F/C.I.F Domicilio de la empresa Teléfono DECLARA ___ Que la empresa a la que representa no ha comenzado su actividad. ___ Que la empresa a la que representa ha comenzado su actividad con fecha de _ ______________. En Langreo, a _______ de _____________ de 2008 Fdo: ILMA SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE LANGREO 9 Agencia de Desarrollo Local ENTRADA SOLICITUD DE APERTURA/MODIFICACION DE FICHA DE TERCERO Y PAGO POR TRANSFERENCIA TIPO DE MOVIMIENTO (A rellenar por el Ayuntamiento) . Alta de tercero .Modificación de datos de terceros DATOS DEL INTERESADO (A rellenar por el interesado) 1.- 1º Apellido:……………………………2º Apellido:………………Nombre……………… Razón social:……………………………………………………………………………….. 2º.- Vía pública:…………………………………………..Nº:……….Piso:……...Puerta:…….. Población:……………………………………………………….Provincia:………………. Código Postal:………. ………………….a…..de…………de…….. Conforme:EL TERCERO CIF/NIF:……………….. 3º.- Teléfono:……………….. Fax:…………………….. Correo electrónico:……………………… Fdo………………………………. Ruego nos transfieran todas las cantidades adeudadas por este Ayuntamiento a la cuenta abajo indicada. DATOS BANCARIOS (A rellenar por la Entidad Financiera) Entidad Financiera(Banco o Caja):……………………Sucursal……………………. Vía Pública:……………………………………………Nº………………………….. Población:…………………………..Código Postal:…………..Provincia:…………. ............ . ENTIDAD .. SUCURSAL Fecha:……………………….. ..................................... D.C. Nº CUENTA Certificamos que la cuenta señalada figura abierta en esta entidad a nombre del interesado arriba mencionado (Firma y Sello de la Entidad Financiera) -De conformidad con lo dispuesto en la Ley de Protección de Datos (L.O 15/1999),los datos de carácter personal recogidos en este impreso serán incorporados a un fichero automatizado con exclusiva finalidad de uso dentro de este Ayuntamiento .El titular de los mismos puede ejercer su derecho de rectificación o cancelación ,en los términos de la ley dirigiéndose al Ayuntamiento de Langreo (Asturias). 10