Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CASO CLÍNICO Rotura del tendón del cuádriceps en paciente con lupus eritematoso sistémico R. SANCHO-LORASa, I. GARCÍA-DELGADOb, M. ECHEVERRÍA-ULLOAb Y A. ÚBEDA-TIKKANENb a Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. bHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Resumen.—Presentamos el caso clínico de una paciente diagnosticada de lupus eritematoso sistémico (LES) que presenta una rotura del tendón del cuádriceps sin antecedente traumático directo. Las roturas tendinosas espontáneas son infrecuentes, sin embargo, se producen con mayor frecuencia en patologías tipo artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia renal crónica, infiltraciones locales con corticoesteroides. La mayor parte de las roturas tendinosas se localizan a nivel del tendón rotuliano, tendón aquíleo y los tendones extensores de la mano. La afectación del tendón cuadricipital es muy inusual, motivo éste por el que es frecuente que no se diagnostique inicialmente. La importancia de este caso clínico estriba en que en él se describe una patología inusual, tanto por su frecuencia como por su localización, con el fin de que sea diagnosticada y tratada con celeridad para conseguir unos buenos resultados funcionales. Palabras clave: lupus eritematoso sistémico, rotura tendinosa espontánea, tendón del cuádriceps. RUPTURE OF QUADRICEPS TENDON IN A PATIENT WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Summary.—We present a clinical case of a patient with systemic lupus erythematosus (SLE), who presents a rupture of quadriceps tendon without any direct traumatic background. Spontaneous tendinous rupture is uncommon, however, this occurs more frequently in other conditions including rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, Correspondencia: Ricardo Sancho Loras Servicio de Rehabilitación Hospital Virgen de la Luz C/ Hermandad de donantes de sangre, 1 16002 Cuenca. España Correo electrónico: ricardosancholoras@yahoo.es Trabajo recibido el 3-6-08. Aceptado el 13-10-08. 40 chronic renal failure, local steroid injections. The most common site for tendon rupture is patellar tendon, Achilles tendon and hand extensor tendons; the quadriceps tendon being an uncommon location. This explains why there is frequently a delay in its diagnosis. The aim of this clinical case is to describe an unusual process, both because of its frequency and location, so that it can be quickly diagnosed and treated in order to achieve a successful functional outcome. Key words: systemic lupus eythematosus, spontaneous tendon rupture, quadriceps tendon. INTRODUCCIÓN La rotura tendinosa en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) es una complicación poco frecuente, y suele presentarse en aquéllos con una larga evolución de la enfermedad. No obstante, no es la única enfermedad que predispone a este tipo de complicación, pues se han descrito también en pacientes con artritis reumatoide, insuficiencia renal crónica, diabetes, neoplasias, tuberculosis, sífilis, gota, hiperparatiroidismo y en infiltraciones locales con corticoesteroides1-3. Aunque no se conoce con exactitud la causa que provoca esta complicación, se cree que, en los pacientes con LES, se debe a los cambios inflamatorios y degenerativos que sufren los ligamentos y tendones tras largos años de evolución de la enfermedad y al uso prolongado de corticoides4. En aquellos pacientes en los que ha sido posible realizar biopsia, se han encontrado anomalías estructurales consistentes en cambios histológicos tales como la disminución del número de células sinoviales, la infiltración de la vaina tendinosa de células plasmáticas y linfocitos así como una inflamación moderada1. Por ello sucede que, tras traumatismos leves, e incluso, de manera espontánea, puede producirse la rotura de dichos ligamentos y tendones. Hay algunos autores que describen roturas en actividades de la vida cotidiana como andar, subir y bajar escaleras, Rehabilitación (Madr). 2009;43(1):40-3 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SANCHO-LORAS R ET AL. ROTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS EN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Fig. 1.—Artropatía de Jaccoud bilateral: manos intervenidas. o traumatismos de muy baja energía que no suponen factores de suficiente importancia como para justificar esta rotura1. El tendón rotuliano, aquíleo y extensor largo del pulgar son las localizaciones más frecuentes de rotura espontánea tendinosa en estos pacientes. En la literatura se han encontrado muy pocos casos de rotura espontánea del tendón cuadricipital. El mecanismo patogénico que provoca la rotura espontánea del tendón cuadricipital es una contracción rápida excéntrica del cuádriceps que se produce con el pie apoyado y la rodilla flexionada, mecanismo muy frecuente en las caídas5,6. El objetivo del artículo es dar a conocer una localización de rotura tendinosa muy infrecuente en pacientes con LES, de tal manera que se pueda realizar un diagnóstico precoz, y por consiguiente, un tratamiento quirúrgico lo más inmediato posible para obtener unos buenos resultados funcionales en estos pacientes. CASO CLÍNICO Mujer de 32 años de edad con antecedentes de LES desde los 14 años, sin tratamiento corticoesteroideo en la actualidad y con antecedentes de hipertensión, insuficiencia renal leve, accidente isquémico transitorio carotídeo izquierdo, infartos lacunares y artropatía de Jaccoud en ambas manos (fig. 1), que acude a Urgencias por presentar focalidad traumática en codo izquierdo tras traumatismo al descender del autobús. Asimismo, refiere dolor en muslo derecho, sin traumatismo directo, que dificulta la bipedestación y la marcha. A la exploración, la paciente, a pesar del dolor y la tumefacción suprarrotuliana, es capaz, aunque con dificultad, de extender activamente la rodilla. Diagnosticada de contusión en muslo derecho y fractura desplazada de olécranon izquierdo conminuta, es ingresada para tratamiento quirúrgico de la fractura de codo. Fig. 2.—Depresión muscular del cuádriceps tras rotura del tendón. Fig. 3.—Imagen ecográfica de rotura parcial del tendón del cuádriceps a nivel de la unión miotendinosa. Remitida la paciente al Servicio de Rehabilitación a las 6 semanas de la cirugía para tratamiento de la fractura de olécranon, refiere continuar con molestias en el muslo derecho y sufrir impotencia funcional para la marcha. A la exploración, destaca depresión muscular en tercio distal del cuádriceps (fig. 2), dolor en la extensión activa de rodilla, tumefacción con ligera equimosis a nivel suprarrotuliano y recorrido articular pasivo completo de la rodilla. Activamente realizaba los primeros 30° de extensión. Ante la sospecha de rotura tendinosa del tendón del cuádriceps, se solicita una ecografía de la rodilla, donde se confirma la rotura del tendón a nivel de la zona de unión musculotendinosa que afecta a todo el espesor muscular, respetándose una zona del vasto medial (fig. 3). Se inmoviliza la rodilla con una férula y se remite a traumatología para valoración de tratamiento quirúrgico. A los tres días es intervenida mediante plastia de Codiville y cerclaje del cuádriceps, permaneciendo inmovilizada en extensión mediante férula JD durante 6 semanas. Rehabilitación (Madr). 2009;43(1):40-3 41 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SANCHO-LORAS R ET AL. ROTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS EN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Durante su ingreso y fase de inmovilización, se continuó con el tratamiento rehabilitador de su fractura de codo y se inició el tratamiento de la plastia tendinosa, consistente en masoterapia de la cicatriz, cinesiterapia libre de tobillo y cadera, crioterapia y estimulación eléctrica neuromuscular de cuádriceps e isquiotibiales mediante estimulación simultánea en dos canales con corriente bifásica simétrica, 20 minutos 2-3 veces al día. Posteriormente y tras el período de inmovilización de las 6 semanas, se inició cinesiterapia activa-asistida para recuperar la movilidad de la rodilla, que inicialmente era de 0-30°, y la reeducación de la marcha con la férula JD durante las 4 primeras semanas. A partir de la 3-4.ª semana comienza con dolor moderado al llegar a 80-90° de flexión activa de rodilla. Se vuelve a enviar al Servicio de Traumatología que decide retirar el cerclaje. La evolución es satisfactoria y la paciente es capaz de reiniciar el tratamiento con buena tolerancia. A las 10 semanas de la retirada del cerclaje es dada de alta del tratamiento rehabilitador hospitalario con un recorrido articular de 0-120° y un balance muscular de 4/5. Desde el punto de vista funcional era capaz de realizar marcha independiente y subir y bajar escaleras con apoyo bimanual. Como persistía una cierta atrofia del cuádriceps, se le recomendó continuar con electroestimulación funcional en su domicilio durante un mes más. DISCUSIÓN El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica, de etiología desconocida, cuya prevalencia se encuentra en 20-40 por 100.000 habitantes. La relación mujer: hombre es de 9:1. Afecta a un rango de edad entre 15-45 años. Se diagnostica según los criterios del American College of Rheumatology de 1982, que fueron actualizados en 19977. Dentro de las manifestaciones clínicas, las musculoesqueléticas están presentes en un 90 % de los pacientes. Se han descrito las artralgias-artritis que afectan tanto a grandes como a pequeñas articulaciones, de forma simétrica o migratoria, que provocan ligera rigidez matutina y raramente ocasionan erosiones articulares. La artropatía de Jaccoud, caracterizada por desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas e hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales, es relativamente frecuente en esta entidad. Asimismo, se ha descrito otra manifestación como la osteonecrosis aséptica, localizada preferentemente en cabeza femoral, cabeza humeral o cóndilos femorales. Las mialgias y miositis afectan predominantemente a la musculatura proximal. La osteoporosis, secundaria al uso de corticoides y otros factores, aumenta el riesgo de fractura en estos pacientes. 42 Las roturas tendinosas en los pacientes con LES son infrecuentes, pues representan menos del 3 % en algunas series4. A pesar de la incidencia mujer/hombre de la enfermedad, en las roturas tendinosas esa relación es de 2,3:11. La duración media de la enfermedad para que se produzca una rotura tendinosa espontánea no está determinada. En nuestro caso la paciente padecía la enfermedad desde hacía 18 años. Sin embargo, en el trabajo de Richard et al, de una muestra de 26 casos, la media se situaba en 7 años de evolución, con un rango 1-27 años. En relación a la localización tendinosa más frecuente en los pacientes con LES, es el tendón rotuliano la localización más común. En el trabajo de Richard et al, de 15 roturas tendinosas a nivel de la rodilla (65 %), 14 correspondían al tendón rotuliano, y únicamente en 1 caso el tendón afecto era el cuadricipital. En segundo lugar se sitúa el tendón de Aquiles, que en dicha serie representaba el 27 % de los casos, y en tercer lugar los tendones extensores de la mano, con un 15 %. En algunas ocasiones, la afectación es bilateral2,3,5. Entre los factores predisponentes a la rotura tendinosa en los pacientes con LES, en la mayoría de los estudios se hace referencia, además de a los cambios inflamatorios locales y la duración de la enfermedad, al uso prolongado de corticoides. La patogénesis es controvertida, y aunque es conocido que el uso prolongado de corticoides produce una disminución de la síntesis de colágeno y de la circulación local a nivel de los tendones, con la consiguiente debilidad de los mismos, en patologías como el asma o enfermedades cutáneas que precisan tratamientos prolongados con corticoides no se describen casos de roturas tendinosas espontáneas. Por otra parte, en pacientes con LES que no han precisado la terapia corticoidea se han producido estas roturas2. No es infrecuente un retraso del diagnóstico durante los primeros días, ya sea por presentar una clínica poco evidente o por falta de sospecha de la lesión. En un estudio realizado por Siwek et al, de un total de 36 roturas tendinosas del tendón rotuliano, en un 19 % de los casos se produjo un retraso del diagnóstico de 2 semanas, y en 10 pacientes (28 %) el primer diagnóstico fue erróneo. En nuestro caso, el diagnóstico se retrasó 1 mes. Es importante, en caso de sospecha diagnóstica, solicitar alguna prueba de imagen para confirmar el diagnóstico. Inicialmente lo primero que se debe solicitar en Urgencias es una radiografía simple de rodilla en 2 proyecciones. Si ésta es normal y la clínica es evidente, se debe realizar una ecografía musculoesquelética, que además de ser una técnica de fácil realización es muy resolutiva y, en caso de persistir duda diagnóstica, recurrir a la resonancia magnética nuclear. Rehabilitación (Madr). 2009;43(1):40-3 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. SANCHO-LORAS R ET AL. ROTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS EN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO En relación al tratamiento, es importante un diagnóstico precoz para evitar la atrofia y retracción muscular secundaria a la rotura. El tratamiento quirúrgico será necesario en roturas completas del tendón cuadricipital, ya sean agudas o crónicas. Las roturas parciales se tratarán inicialmente de manera conservadora. Este tratamiento conservador consistirá en inmovilizar la rodilla en extensión completa durante 3-6 semanas, para posteriormente iniciar la rehabilitación6. Según la mayoría de los autores, se puede iniciar la carga con ayuda de andador o bastones inmediatamente tras la cirugía. Durante la inmovilización con escayola o férula, que será de 4 a 6 semanas, se pueden realizar isométricos de cuádriceps. Posteriormente, cuando se retire la inmovilización se iniciará la movilización para recuperar el recorrido articular de la rodilla. El objetivo del tratamiento es conseguir una fuerza y movilidad similar a las previas. Sin embargo, algunos autores preconizan lo contrario: ejercicios de recorrido articular inmediatamente, y retrasar la carga6. CONCLUSIÓN El diagnóstico de sospecha, en pacientes con factores de riesgo conocidos, hace que la exploración clínica, especialmente poco concluyente en roturas parciales, pueda confirmarse con pruebas de imagen. El tratamiento precoz mejorará de forma espectacular los resultados funcionales de los pacientes. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses. BIBLIOGRAFÍA 1. Furie RA, Cartas EK. Tendon rupture in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1988;18:127-33. 2. Rose PS, Frassica FJ. Atraumatic bilateral patellar tendon rupture. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:1382-6. 3. Morata-Crespo AB,Tris-Ara MJ, Marín Redondo M, Ramos - Carrera N, Ripol-Muñoz E. Ruptura bilateral y espontánea de tendones aquíleos. Efectos del tratamiento corticoideo en el sistema musculoesquelético. Rehabilitación. 2006; 40(5):263-6. 4. Prasad S, Lee A, Clarnette R, Faull R. Spontaneous, bilateral patellar tendon rupture in a woman with previous Achilles tendon rupture and systemic lupus erithematosus. Rheumatology. 2003;42:905-6. 5. Erdem M, Sen C, Gunes T. Atraumatic bilateral tendon rupture in a patient receiving steroid terapy. Acta Orthop Traumatol Turc. 2006;40(5):411-6. 6. Lyle J. Quadriceps tendon rupture. eMedicine from WebMD [revista electrónica]. 2005 March [consultado 19-03-2006]. 7. Olivé Marqués A. Lupus eritematoso sistémico: epidemiología, etiopatogenia y manifestaciones clínicas. En: Blanco García FJ, editor. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 4.ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004. p.189-96. Rehabilitación (Madr). 2009;43(1):40-3 43