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Patient Medication History - SPANISH
Historial Médico del Paciente
This form can also be found at www.uwmedicationlist.org
Los medicamentos que toma forman parte de su información médica. Favor de llenar este formulario (o pida que
su asistente le ayude a llenarlo) para que usted y su proveedor médico puedan hablar de sus medicamentos. Si
necesita más espacio para hacer la lista de todos sus medicamentos, adjunte otra hoja. Favor de evitar escribir algo al
reverso de este formulario.
Nombre del paciente/Patient name: ________________________________________________
Página/page # __
 Alérgias/Allergies
Nombre de la sustancia (medicina o comida)
Tipo de reacción
Name of Substance (drug or food)
Type of Reaction
Ninguno /none
¿Tiene usted alguna reacción al latex o hule (guantes, globos, etc) con un sarpullido, silbido de pecho, etc?
Do you react to latex or rubber (gloves, balloons, etc) with a rash, wheezing, etc.?
Sí/Yes
No
Solo para mujeres: ¿Está embarazada ahora?
Are you currently pregnant?
¿Está planeando embarazarse?
¿Está lactando actualmente?
Are you considering becoming pregnant?
Are you currently breastfeeding?
Sí/Yes
No
Sí/Yes
No
Sí/Yes
No
 Medicamentos actuales/ Current medications
Medicinas recetadas
(por ejemplo Atenolol, gotas para los
ojos, pomadas)
Dosis
(por ejemplo
50 mg)
Instrucciones (por ejemplo dos
tabletas cada mañana)
Marque la cajilla si la toma
únicamente si la necesita.
Recetada por
(por ejemplo Dr. Juan
Pérez)
Prescription Drugs
(such as Atenolol, eye drops, creams)
Strength
(such as 50 mg)
Directions (such as 2 tablets in the a.m.)
Check the box if taken only as needed.
Prescribed By
(such as John Doe, MD)
Ninguno /none
PT.NO
NAME
DOB
UW Medicine
Harborview Medical Center – UW Medical Center
University of Washington Physicians
Seattle, Washington
PATIENT MEDICATION HISTORY
DO NOT THIN on FLOOR, SCAN
or FILE IN MED RECORD
UH2301 REV JUl 06
WHITE – OUTPT: PATIENT COPY
INPT: ORDER BOOK
CANARY – PHARMACY
WHITE – H&P OR PRE-SURG PKT
Medicamentos sin receta (por ejemplo aspirina)
Dosis
Instrucciones (por ejemplo para dolores de
cabeza, cuando sea necesario)
Over-the-Counter Medications (such as aspirin)
Strength
Directions (such as for headaches, when needed)
Hierbas, vitaminas, minerales, etc. (por ejemplo, uña
de gato)
Dosis
Instrucciones (por ejemplo una tableta al día)
Herbs, Vitamins, Minerals, Etc. (such as St. John’s Wort)
Strength
Directions (such as one tablet each day)
Ninguno /none
Ninguno /none
Nombre de su Farmacia/Pharmacy: _______________________________
Número de teléfono/Phone #: ___________
Nombre de la persona que llenó este formulario / This form completed by:___ __________________________________
STAFF
ONLY
Relación al paciente si no fue el mismo / Relationship if not self: _ ______
PT.NO
NAME
This list is current as reported to me by patient (or caregiver) and is not to be
used as an order or prescription. My name on this line does not indicate approval of
these medications.
Provider or Clinical Staff Reviewer:
(Please Print Name)
This list is current as of the date Pre-Surg (Yellow)
Packet?
in this box. Please see ORCA
for current list of medications.
Yes
Date:
UW Medicine
Harborview Medical Center – UW Medical Center
University of Washington Physicians
Seattle, Washington
TITLE – 36 LETTERS/SPACES MAXIMUM
Return Clinic
visit within
one week?
Yes
P
R
O
G
R
E
S
S
―
DOB
*U0000*
*U0000*
UH2301 REV 2010
B
L
U
E