Complejo nasomaxilomalar
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CAPÍTULO VII COMPLEJO NASOMAXILOMALAR 1. Componentes La cara puede estudiarse por tercios –superior, medio e inferior– siendo sus límites aproximados los planos horizontales que pasan a través de las pupilas de los ojos y la apertura bucal. Generalizando, se puede decir que las tres partes corresponden a los procesos embrionarios, frontonasal, maxilar y mandibular respectivamente. El tercio superior de la cara tiene una composición predominantemente neurocraneal, con el hueso frontal como componente. El tercio medio es esqueléticamente el más complejo, dado que está compuesto por la base craneal que incorpora la nariz, por el hueso cigomático y por el maxilar, que contiene la parte superior del aparato masticatorio. El tercio inferior de la cara completa el aparato masticatorio y está formado esqueléticamente por la mandíbula y su dentición1. El tercio superior de la cara crece rápidamente, en armonía con el neurocráneo y el desarrollo precoz de los lóbulos frontales del cerebro. Este tercio alcanza su máximo potencial de crecimiento alrededor de los doce años. En contraste, los tercios medio e inferior crecen lentamente, hasta la adolescencia tardía. La finalización de crecimiento del aparato masticatorio se da por la erupción de los terceros molares (18-25 años) y marca el cese de crecimiento de los dos tercios inferiores de la cara1. Los huesos faciales se desarrollan intramembranosamente de centros de osificación en el mesénquima de las células de la cresta neural en las prominencias embriológicas faciales. Es esencial una interacción epiteliomesenquimal entre el ectomesénquima de las prominencias faciales y el epitelio ectodermal que las cubre para la diferenciación de los huesos faciales1-3. El complejo nasomaxilomalar está constituido por los siguientes huesos: (2) maxilares, (2) malares, (2) premaxilares, (2) lagrimales, (2) nasales, (2) palatinos, el hueso etmoides, y el hueso vómer; huesos que forman el tercio medio facial (véase Figura 7.1). Figura 7.1 Huesos del esqueleto facial. Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar Hueso Maxilar Malar Origen embriológico Prominencia maxilar Prominencia maxilar Osificación Intramembranosa Intramembranosa endocondral Premaxilar Proceso frontonasal – procesos nasales medios Intramembranosa Lagrimal Proceso frontonasal - procesos nasales laterales Intramembranosa Nasal Proceso frontonasal – procesos nasales medios Intramembranosa Palatino Prominencia maxilar Intramembranosa Etmoides Proceso frontonasal Endocondral Vómer Prominencia maxilar Intramembranosa Tabla 7.1 Origen embriológico de los huesos del complejo nasomaxilar y/o 2. Origen embriológico Estos huesos derivan de las prominencias faciales embriológicas; frontonasal, que a su vez se conforma como prominencias nasales medias y prominencias nasales laterales, y maxilar (ver Capítulo 3 y Tabla 7.1). Hueso Frontal Nasal Lagrimal Etmoides Maxilar Paladar secundario Paladar primario Huesos palatinos Vómer Cigomático Mandíbula Sínfisis mandibular Dientes Sitios y número de centros de osificación Centros primarios Centros secundarios (2) Arco superciliar (2) Proceso cigomático (2) espina nasal (1) Central (1) Central (¿) P. Horizontal Ectoetmoides Mesoetmoides (1) Cuerpo Proceso cigomático Proceso orbitonasal Proceso nasopalatino (2) Intermaxilar (1) Láminas perpendiculares (1) Prolongaciones palatinas (2) Alas (1) Cuerpo (1) Cuerpo 10ª semana 9ª semana 10-12 años 9ª semana 12ª semana 10ª semana 10ª semana Antes del nacimiento 7ª-8ª semana 8ª semana 9ª semana 8ª semana 10ª semana 9ª semana 8ª semana 9ª semana Coronoides, cóndilo Osículos del mentón (20 temporales) permanentes Edad de aparición (32) 8.5ª semana 9ª semana 6ª-7ª semana 10ª 14ª semana 7 meses VIU Temporal: 6ª semana VIU Permanente: 6 meses de vida posnatal Tabla 7.2 Componentes del complejo nasomaxilomalar Derivados de las prominencias maxilares Las prominencias maxilares dan lugar a la formación de los huesos maxilares con sus dos prolongaciones palatinas, huesos malares o cigomáticos, hueso vómer y huesos palatinos. 178 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial 3. Osificación de los huesos del complejo nasomaxilomalar La secuencia de osificación de los huesos del complejo nasomaxilomalar es la siguiente (véase Figura 7.3): Maxilar Palatino Vómer Nasal Paladar primario Malar Etmoides Paladar secundario Lagrimal 7ª a 8ª semana 8ª semana 8.5a. semana 9ª semana 9ª semana 9ª semana 10ª semana 10ª semana 12ª semana A B C Figura 7.2 Representación de etapas en el desarrollo del cráneo, en color azul se representa el cerebro, en color verde el condrocráneo y en color naranja, el desarrollo óseo: A) embrión de 30 mm, 9ª semana; B) feto de 40 mm, 13ª semana; C) feto de 80 mm, 17ª semana. 179 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar 3.1 Huesos nasales Con origen en el proceso frontonasal intramembranoso, los huesos nasales comienzan a osificarse desde un centro, para cada uno, en la membrana que cubre la cápsula nasal cartilaginosa1, esto ocurre aproximadamente en la novena semana de VIU. Los huesos nasales son pequeños y están ubicados a lado y lado entre los procesos frontales del maxilar. Ellos se unen para formar el puente nasal. Esos pequeños huesos se inician más tarde que los centros de osificación del maxilar y el vómer3 (véase Figura 7.4). Figura 7.3 Huesos nasales y lagrimales en un feto de 24 semanas de VIU. 3.2 Huesos lagrimales Son los huesos más pequeños y más frágiles de todos los huesos craneales. Articulan por delante con el proceso frontal del maxilar y posteriormente con las alas menores del etmoides. La osificación aparece, como un único centro para cada uno, alrededor de la 12ª semana en el mesénquima que rodea la cápsula nasal3 (véase Figura 7.4). 3.3 Huesos malares Los huesos malares o cigomáticos forman a cada lado de la cara, la mejilla, contribuyen a formar la pared y el piso de la órbita. La osificación comienza en la novena semana, y hay divergencia de opinión, respecto a si es un hueso de osificación intramembranosa o endocondral. Williams PL3 menciona que se osifica desde un tejido fibroso, Kjaer4 menciona que la región es formada por tejido cartilaginoso y Sperber1 describe la formación del cuerpo del hueso cigomático como desde un centro de osificación intramembranosa. Parece ser un hueso de osificación intramembranosa. Este centro de osificación se extiende hacia el proceso frontal, hacia el arco cigomático y hacia el proceso cigomático del hueso maxilar3 (véase Figura 7.5). 180 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 7.4 Huesos malares en un cráneo de 18 semanas de VIU. 3.4 Hueso maxilar El hueso maxilar puede ser considerado de forma aislada o como un todo con el paladar primario. Se debe recordar que el origen embriológico del paladar primario es el proceso frontonasal y más específicamente, los procesos nasales mediales y el origen del maxilar propiamente dicho es el proceso o prominencia maxilar proveniente del primer arco faríngeo. Hacia el final de la séptima semana, o comienzos de la octava cuando el embrión humano ha alcanzado la longitud corona-rabadilla de 18 mm, aparece un centro de osificación dentro del mesénquima de cada proceso maxilar1,4. Estos centros de osificación aparecen ligeramente más tarde que los de la mandíbula, el maxilar es el tercer hueso en el organismo en osificarse, luego de la clavícula y la mandíbula1,4. La secuencia descrita por Kjaer4 es la siguiente: el principal centro de osificación aparece encima de la parte de la lámina dental que va a dar lugar a la formación de los gérmenes de los caninos deciduos, cerca al punto en el cual el nervio infraorbitario da lugar a la rama dental superior anterior, es la llamada osificación infraorbital. Seguido a lo anterior, ocurre la osificación de los huesos palatinos, en vecindad con los nervios palatinos. Simultáneamente, el paladar blando se fusiona y comienza la osificación del hueso vómer. La osificación continúa con la zona del paladar primario, en su parte ventral, en cercanía al nervio nasopalatino y con la osificación del paladar secundario. La osteogénesis del hueso maxilar procede en diferentes direcciones (Woo, 1949; Dixon, 1953,1958, citados por Meikle MC2): verticalmente, hacia la cápsula nasal cartilaginosa, como el proceso frontal. Medialmente, dentro del pliegue palatino horizontal como el proceso palatino. Además, el maxilar se extiende sobre el paladar primario, lo cubre y se une en la línea media por medio de la sutura intermaxilar. Lateralmente, se extiende, como el proceso cigomático, e incorporándose a un centro de osificación del futuro hueso malar. Hacia abajo, hacia la lámina dental para formar las láminas alveolares laterales. Hacia el interior, desarrollándose como un crecimiento hacia abajo, desde los procesos palatinos. Al mismo tiempo, la osteogénesis se extiende hacia atrás, debajo del nervio infraorbitario para rodear el nervio dental superior anterior. La extensión de la osificación, es inicialmente para establecer un surco neural para soportar y contener el nervio infraorbitario. Al nacimiento, los gérmenes dentales y el nervio infraorbital 181 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar están separados, solamente por una lámina delgada de hueso. Hacia arriba, se extiende la porción orbitonasal2 (véase Figuras 7.6 a 7.12). A B Figura 7.5A Esquema de comienzo y dirección de osificación en el hueso maxilar; B) prolongaciones palatinas del hueso maxilar conformando el paladar, sobre un cráneo de 18 semanas de VIU. Figura 7.6A Sutura transversa o maxilopalatina y articulación con el hueso vómer, formando el piso de las coanas; B) extensión alveolar del maxilar superior en un cráneo de 28 semanas. Figura 7.7 Hueso maxilar con espículas en proceso de formación en las prolongaciones palatinas, en restos óseos de aproximadamente 18 semanas de VIU. 182 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 7.8 Maxilar de restos óseos de 1 año y medio de edad, mostrando los componentes del paladar. Figura 7.9 Hueso maxilar visto por su cara media sagital, sin cornetes. Se puede observar el paladar primario, secundario y la forma como progresa el ensamblaje de sus componentes. Figura 7.10 Hueso maxilar visto por su cara externa superior. Se puede observar el agujero y el surco infraorbitario. La tabla alveolar del maxilar que aún no se forma en el alveolo del canino. Importante notar que no se observa sutura incisiva en la parte vestibular. 183 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar A B Figura 7.11A Hueso maxilar en vista superior mostrando la sutura media en forma de canal para articularse con el hueso vómer; B) el mismo maxilar incluyendo el hueso vomer donde a su vez puede observarse el gran canal que deja su articulación con el tabique medio proveniente del hueso etmoides en la parte anterior y con el cuerpo del esfenoides en la parte posterior. 4. Desarrollo del paladar El paladar está dividido desde su formación en paladar primario y paladar secundario. El primario se forma de dos extensiones derivadas del proceso frontonasal1. El secundario está formado por dos prolongaciones laterales palatinas del hueso maxilar y dos palatinas del hueso palatino1 (véase Figuras 7.8 y 7.9). El estomodeo, que inicialmente es una sola cavidad con la fosa nasal, se divide en dos, la oral y la nasal, cuando las prominencias frontonasal y maxilar desarrollan prolongaciones horizontales dentro de la cámara. Es decir el paladar deriva de tres partes: una media y dos procesos palatinos laterales. El proceso palatino medial es también llamado el paladar primario o prolongación palatina media o premaxila, ya que éste aparece antes que el paladar secundario comience su osificación. El desarrollo simultáneo de la lengua, desde el piso de la boca, llena la cámara oronasal, interviniendo entre las partes horizontales del paladar lateral; esas partes horizontales están orientadas de manera vertical inicialmente, pero se vuelven horizontales cuando el estomodeo se expande y la lengua desciende2 (ver Capítulo 3, Figura 3.6). Antes que comience la osificación, el maxilar es un reborde en forma de herradura, pero aún no se puede llamar paladar4. El paladar se forma cuando los procesos palatinos que inicialmente están verticales se vuelven horizontales, en ese momento se une el tejido blando del paladar, se forma el paladar, pero, la osificación no ha comenzado4. Alrededor de la 7ª a 8ª semana fetal, se inicia la osificación del maxilar, alrededor del agujero infraorbitario y del agujero palatino para formar el paladar duro1,4. Mientras el paladar secundario se forma, el ectodermo y el mesodermo del proceso frontonasal y el proceso nasal medio prolifera para formar un tabique en la línea media que crece hacia abajo desde el techo de la cavidad nasal para fusionarse con la superficie superior del paladar primario y secundario a lo largo de la línea media2. El cierre del paladar blando en la parte anterior asemeja a una Y, con la punta de los brazos cercana a los incisivos laterales. Esto es importante ya que el proceso palatino siempre rota en la misma etapa de desarrollo óseo. En circunstancias 184 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial normales, el epitelio bilateral que forma la Y degenera y los nervios nasopalatinos bilaterales quedan situados entre los brazos superiores de la Y4. La transición desde la posición horizontal a la vertical se da en términos de horas. La elevación de las mitades palatinas ocurre tardíamente en embriones femeninos comparados con los masculinos y las hendiduras del paladar secundario son dos veces más comunes en mujeres2. La elevación de las partes horizontales les facilita el contacto mutuo en la línea media, con el paladar primario en la parte anterior y el tabique nasal en el segmento superior. Las prolongaciones horizontales también se fusionan con el tabique nasal, excepto posteriormente, donde el paladar blando y la úvula permanecen despegados2. Se ha observado, que los bordes posteriores de las prolongaciones palatinas están inferiores a la lengua, mientras la parte posterior de la lengua está unida al piso de la boca. La elevación del paladar comienza en la parte posterior y deprime la lengua hacia abajo y adelante, lo cual libera la parte anterior de las prolongaciones palatinas para su fusión, que precisamente progresa de adelante hacia atrás4. Figura 7.12 Extensiones palatinas a lado y lado de la lengua. Figura 7.13 Elevación de las extensiones y primer punto de fusión. 185 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar Figura 7.14. Cierre y osificación palatina. Los mecanismos responsables de la elevación de las prolongaciones palatinas son complejos, pero involucran la generación de una fuerza de elevación interna por un lado y del desarrollo de cambios alrededor de la cara, por el otro. La principal contribución a una fuerza de elevación intrínseca parece ser el resultado de una progresiva acumulación e hidratación de glycosaminoglicanos (GAG), resultando en una protuberancia de matriz extracelular. Los GAG tienen una característica única y es la habilidad para unirse al agua y repeler negativamente las moléculas cargadas, propiedades que crean un gel fuertemente hidratado. El ácido hialurónico es el GAG que ha sido más estudiado, pero el sulfato heparan y el condroitin sulfato también están presentes en la matriz extracelular de las prolongaciones palatinas2. Los cambios en el desarrollo de las dimensiones faciales también ayudan a crear un ambiente favorable para que la fusión tome lugar. Los análisis tridimensionales del crecimiento facial sugieren que el crecimiento diferencial contribuye a la formación del paladar por desplazamiento progresivo de la lengua hacia abajo y adelante en la cavidad oronasal; durante el periodo de la elevación de las prolongaciones del paladar, no hay casi crecimiento de la cabeza en anchura, pero sí un constante crecimiento en altura5,6. Además, el crecimiento del cartílago de Meckel en dirección sagital, haciendo la mandíbula más prognática, también parece contribuir al desplazamiento de la lengua vía el anclaje de los músculos genioglosos2. También se cree que el enderezamiento de la cabeza del embrión facilita la apertura mandibular y ha sido implicado el reflejo de la apertura bucal en el descenso de la lengua y diferencias de presión entre las regiones oral y nasal debido a la contracción muscular lingual que puede ser la responsable de la elevación de las extensiones palatinas1. La fusión de los tres componentes palatinos produce inicialmente un paladar plano. El sitio de unión de los tres componentes palatinos es evidente en la papila incisiva que cubre el canal incisivo. La línea de fusión de las extensiones palatinas laterales es evidente en el adulto en la sutura media palatina y en la superficie mucosa por el rafé medio1. 186 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 7.15 Papila incisiva y rafé medio en un individuo de 6 años. 4.1 Mecanismos de fusión de las mitades palatinas Luego que las mitades palatinas se adhieren, se requiere que ocurra una disrupción de las células de la superficie del epitelio; así, se establece una continuidad en el ectomesénquima a lo largo del paladar secundario. Shapiro y Sweeney7 propusieron la apoptosis como un mecanismo para la remoción del epitelio del borde medial (MEE). La apoptosis no es únicamente un método usado para la disrupción, la MEE puede tener dos destinos alternativos. El primero es la transformación epitelio-mesenquimal con las células adoptando una morfología de fibroblastos y permaneciendo dentro del mesénquima del paladar8,9,10. El segundo destino es determinado por el análisis de linaje celular usando Dil (1.1–diododecyl, 3,33,3- tetrametil indocarociamida perclorato), lo cual demuestra que las células del MEE pueden también migrar a la superficie epitelial oral y nasal, donde se diferencian en queratinocitos y células columnares ciliadas pseudoestratificadas11. 4.2 Paladar primario El desarrollo de los huesos del paladar primario se produce por aparición de dos centros de osificación intramembranosa, alrededor del nervio incisivo. El hueso del paladar primario es denominado también os incisivum o premaxilar, puede estudiarse como parte del maxilar o como parte del paladar. Contiene los dientes incisivos superiores. En primates no humanos, como los australopitecos, se encuentra bien definida la sutura premaxilomandibular sobre la superficie labial1. En el hombre esta sutura no existe y hay controversia, de si este hueso no existe como tal. Los estudios de Kjaer muestran el paladar primario en corte sagital y mencionan que no hay comunicación con la superficie vestibular, pero que la sutura, sí está presente en la superficie palatina4. Figura 7.16 Detalle de la zona incisiva vestibular donde aún no se ha cubierto totalmente la zona premaxilar por parte de las extensiones maxilares. Es notoria la ausencia de sutura incisiva vestibular. 187 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar La sutura entre el maxilar y el paladar primario está obliterada por el crecimiento del hueso maxilar sobre la superficie labial; en el hombre los alvéolos de los incisivos son formados labialmente por el hueso maxilar y lingualmente por la premaxila 2. 4.3 Huesos palatinos El tercio posterior del paladar permanece sin osificar: el mesénquima miogénico que migra hacia esta región proviene del primer y segundo arco faríngeo, formando los músculos del paladar blando, lo cual asegura o retiene su inervación inicial2. El hueso palatino se desarrolla durante la octava semana (27 mm) desde un solo centro de osificación intramembranosa12, lateralmente al cartílago de la cápsula nasal y con relación a la rama esfenopalatina del nervio maxilar, en la lámina perpendicular. La osificación se extiende horizontalmente para formar los procesos palatinos y hacia arriba, la lámina vertical2. Los huesos palatinos están localizados en la parte posterior de la cavidad nasal entre el proceso pterigoideo del esfenoides y el maxilar. Ellos contribuyen a formar el piso y las paredes laterales nasales, el paladar y el piso orbital. Tiene forma de L, con una lámina horizontal, una perpendicular, y un proceso piramidal, uno orbital y otro esfenoidal (véase Figura 7.18. Figura 7.17 Huesos palatinos y estructuras asociadas. La osificación del paladar secundario ocurre alrededor de la décima semana de VIU y tiene un patrón constante3. Los sitios iniciales de osificación se encuentran en las regiones donde hay ramas nerviosas que luego de la osificación formarán canales nerviosos. La secuencia en que se observa la osificación es: tejido óseo en 188 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial el agujero palatino, aparición del hueso vómer, parte anterior de la sutura incisiva, parte posterior de la sutura incisiva y formación de suturas media y transversa4. La estructura de la sutura media palatina es evidente a la 11ª semana, cuando se desarrolla un sistema fibroso que cruza la línea media. En la infancia, la sutura media palatina vista en sección coronal tiene forma de Y, y está unida al vómer con las extensiones palatinas. En el niño, la unión entre los tres huesos adquiere forma de T. En la adolescencia, la sutura se vuelve interdigitada. Los huesos que componen el paladar permanecen separados de los elementos maxilares por la sutura transversa palatomaxilar1. Figura 7.18 Secuencia en la formación de la sutura media palatina. El paladar fetal se incrementa en longitud más rápidamente que en anchura entre las semanas 7ª y 18ª de VIU, después de lo cual es la anchura la que se incrementa con más velocidad. En el momento del nacimiento la anchura y el largo del paladar son casi iguales. El incremento en longitud en la vida posnatal es debido al crecimiento aposicional en la región de la tuberosidad del maxilar y en la sutura transversa maxilopalatina1 (véase Figura 7.20). Figura 7.19 Cambio en tamaño y forma en una secuencia de paladares de 18, 24, 27, 28, 31 semanas de VIU y tres años de edad El crecimiento de la sutura media palatina sucede como respuesta al crecimiento de las sincondrosis de la base craneal. El crecimiento en anchura de la sutura media palatina es mayor en su parte posterior que en su parte anterior. La obliteración de 189 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar la sutura mediopalatina puede empezar en la adolescencia, pero es rara la fusión completa antes de los 30 años1. Figura 7.20 Diferentes profundidades de paladar. El crecimiento aposicional lateral es continuo hasta los siete años, época en la cual el paladar logra su anchura final anterior. El crecimiento aposicional posterior continúa hasta después que el crecimiento lateral ha cesado, de tal manera que el paladar se vuelve más largo que ancho. Durante la niñez y la infancia la aposición ósea ocurre sobre toda la superficie inferior del paladar, y está acompañada de reabsorción en la superficie opuesta, es decir, el piso de la fosa nasal. Esta remodelación ósea da como resultado un descendimiento del paladar y un agrandamiento de la fosa nasal. La capacidad nasal debe incrementarse para ir acorde con las necesidades respiratorias que se derivan del crecimiento general del cuerpo1. El crecimiento aposicional del proceso alveolar contribuye a la profundización, así como a la ampliación de la bóveda palatina, al mismo tiempo se va adicionando altura y anchura al maxilar1 (véase Figura 7.21). 5. Desarrollo de la cavidad nasal La cavidad nasal está dividida en el plano medio sagital por el tabique nasal y rodeada lateralmente por los cornetes nasales. En la parte anterior se encuentra el cartílago nasal externo y los huesos nasales. El piso nasal es el hueso del paladar primario y secundario. El límite superior es la lámina cribiforme y en la parte posterior la cavidad nasal está conectada con la faringe a través de la apertura nasal o coanas4 (ver Capítulo 3, Figura 7.22). A B Figura 7.21A Tabique nasal cartilaginoso en un cráneo de 18 semanas de VIU; B) radiografía posteroanterior donde se puede ver la forma nasal, la imagen de la cavidad nasal, tabique y cornetes. 190 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial La cavidad nasal es más ancha en la parte inferior que en la superior. Se comunica con los senos paranasales, frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal3. Las coanas o agujeros nasales posteriores están separadas por el borde posterior del hueso vómer y su piso está limitado por las prolongaciones palatinas de los huesos palatinos, el techo por el hueso esfenoides y lateralmente a cada lado por las láminas pterigoideas mediales. Las narinas o agujeros nasales anteriores son elipsoidales o piriformes, cada una mide 1,5 a 2 cm anteroposteriomente, y 0,5 a 1 cm transversalmente3 (véase Figura 7.23). Figura 7.22A Agujeros nasales anteriores o narinas, tabique nasal y cornetes en cráneo seco; B) radiografía posteroanterior mostrando un seno frontal, senos etmoidales y senos maxilares. Figura 7.23 Narinas de dos individuos; se puede observar formas diversas de acuerdo a la forma de respiración. El techo es horizontal en su parte media y desciende en la frontal. La inclinación anterior está formada por la espina nasal del hueso frontal. La región horizontal es la lámina cribiforme del etmoides que separa la cavidad nasal de la fosa craneal anterior, y tiene un agujero anterior para dar paso al nervio y vasos etmoidales. Sus numerosas perforaciones contienen los nervios olfatorios. La parte posterior está formada por el cuerpo del hueso esfenoides. El piso es cóncavo transversalmente y a su vez es la superficie superior del paladar óseo. En la parte anterior cerca al tabique se encuentra una pequeña apertura que conduce a los canales incisivos, que descienden a la fosa incisiva palatina o agujero nasopalatino (véase Figura 7.10). La pared medial o tabique nasal entre el techo y el piso es una hoja delgada de hueso en la parte posterior (vómer y lámina perpendicular del etmoides) y de cartílago en la parte anterior (lámina perpendicular del etmoides); el vómer se 191 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar extiende desde el hueso esfenoidal al hueso palatino, terminando justo en los canales incisivos. La lámina perpendicular del etmoides forma la parte anterosuperior. El tabique está generalmente desviado y es más común que suceda, a la altura de la sutura vomeroetmoidal3 (véase Figura 7.23). La pared lateral es irregular debido a la presencia de los cornetes nasales. Está formada por el hueso maxilar en la parte anteroinferior, por la lámina perpendicular del hueso palatino en la parte posterior y en la parte superior por el laberinto etmoidal, separando la cavidad nasal de la órbita. El cornete inferior es delgado, independiente y cubre el meato inferior que sale hacia el piso de la cavidad nasal. Es el meato más grande y se extiende a lo largo de casi toda la pared nasal lateral. Éste es más profundo en la unión de su tercio anterior y medio, en donde aparece la apertura del canal nasolagrimal. El cornete medio es mucho más grande, se articula con el hueso palatino por encima del meato medio, su pared lateral puede ser observada, solo si el cornete se retira; su parte superior es la bulla etmoidal la cual contiene las celdas aéreas etmoidales; el seno frontal abre directamente en el meato medio El cornete superior es una lámina curva pequeña, localizada posterosuperiormente al cornete medio, cubre al meato medio y recibe las células aéreas etmoidales. Un agujero delgado esfenoetmoidal, separa el cornete superior y la parte anterior del cuerpo del esfenoides, a través del cual el seno esfenoidal se conecta con la cavidad nasal. Figura 7.24 Componentes del tabique nasal. La cavidad nasal puede ser dividida en tres regiones: el vestíbulo nasal, la región respiratoria y el área olfatoria. El vestíbulo forma la parte anterior de la cavidad nasal; la región respiratoria constituye la mayor parte de la cavidad, mientras la parte olfatoria está confinada principalmente a la parte posterosuperior. 6. Senos paranasales Los cuatro grupos de senos paranasales –frontal, esfenoidal, etmoidal y maxilar– están inmersos en los huesos de los cuales llevan su nombre. Los senos etmoidales son diferentes de los otros ya que están formados por múltiples cavidades pequeñas, divisibles en grupos anterior, medio y posterior. Todos los senos se comunican con la pared lateral de la cavidad nasal por pequeños orificios, que permiten el equilibrio del aire y el movimiento del moco; su mucosa es continua con 192 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial la de la cavidad nasal. El moco es secretado por glándulas dentro de su mucosa y es arrastrado hacia la cavidad nasal por medio de cilios3. Seno Maxilar Esfenoidal Etmoidal Frontal Neumatización primaria Neumatización secundaria Neumatización primaria Neumatización secundaria Neumatización primaria Neumatización secundaria Neumatización primaria Neumatización secundaria Edad de formación 10ª semana de VIU 5º mes de VIU 4º mes de VIU 6 a 7 años 4º mes de VIU Entre el nacimiento y los 2 años 3 a 4 meses de VIU Entre 6 meses a 2 años de edad Tabla 7.3 Época de formación de los senos paranasales El desarrollo de los senos comienza con un crecimiento, en forma de bolsa, de la membrana mucosa del meato nasal medio y superior y el receso esfenoetmoidal. La neumatización primaria consiste en la expansión de la membrana mucosa dentro de las paredes cartilaginosas y el techo de la fosa nasal. Los senos se agrandan dentro del hueso, neumatización secundaria, manteniendo siempre su comunicación con la cavidad nasal a través de sus orificios (véase Figura 7.23). La neumatización de los huesos paranasales ocurre a diferentes velocidades, variando aun entre los dos lados3. El seno maxilar es el primero en desarrollarse, a las 10 semanas, desde el meato medio por la neumatización primaria del cartílago ectoetmoidal. La neumatización secundaria dentro del hueso maxilar comienza en el 5º mes de VIU. Según Sperber1, es visible en el nacimiento por medios radiográficos con un tamaño de 7 mm de longitud y 4 mm en anchura y altura. Según Williams et al.3, la mayoría de los senos son rudimentarios o ausentes al nacimiento y crecen de forma apreciable durante la erupción de los dientes permanentes y durante la pubertad, aportando gran parte de la transformación de la forma de la cara de esta época. Este seno ocupa la mayor parte del cuerpo del hueso maxilar. Tiene una forma piramidal con la base en la pared lateral de la cavidad nasal y el ápice en el proceso cigomático del hueso maxilar. El techo es el piso de la órbita, el cual es recorrido por el canal infraorbitario; el piso está formado por el proceso alveolar, con elevaciones cónicas correspondientes a las raíces de los molares. El seno maxilar se comunica con la fosa nasal por dos orificios localizados en la parte anterosuperior del seno a la altura del cornete medio3 (véase Figuras 7.23 y 7.24). Figura 7.25 Senos paranasales. 193 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar A D B C E F Figura 7.26 Tamaños y formas; A) hombre de 7 años; B) mujer de 8 años; C) mujer de 9 años; D) mujer de 13 años; E) hombre de 20 años; F) hombre de 22 años. El seno maxilar se agranda por reabsorción ósea de las paredes internas del maxilar, con excepción de la pared medial, donde la cavidad nasal debe expandirse por reabsorción de sus paredes. El seno esfenoidal comienza su desarrollo, neumatización primaria, en el cuarto mes de VIU. Están localizados en la parte posterior y superior de la cavidad nasal, dentro del cuerpo del hueso esfenoides. Están relacionados por arriba con el quiasma óptico y la hipófisis y sobre cada lado con la arteria carótida interna y el seno cavernoso. Puede ocurrir una invasión del seno etmoidal posterior, cuando éste es muy grande, dentro del seno esfenoidal. La salida de cada seno esfenoidal está localizada a la altura del receso esfenoetmoidal, en su pared anterior. El receso se ubica entre la concha esfenoidal (huesos de Bertín) y el cuerpo del esfenoides. La neumatización secundaria ocurre entre los seis y siete años, dentro del preesfenoides y más tarde en el basiesfenoides. Las celdas aéreas etmoidales del meato medio y superior y el receso esfenoetmoidal invaden la cápsula nasal ectoetmoidal (neumatización primaria) en el cuarto mes de VIU. La neumatización secundaria ocurre entre el nacimiento y los dos años, como un grupo de celdas de aire, anteriores, medias y posteriores, que crecen irregularmente para formar el laberinto etmoidal. La celda etmoidal más anterior (seno infundibular) crece hacia arriba dentro del hueso frontal; ellas pueden formar los senos frontales, reteniendo su origen en el meato medio nasal como el conducto frontonasal. El grupo medio (seno bulbar) se abre en el meato medio. El grupo posterior se abre por un orificio dentro del meato superior. Las celdas aéreas etmoidales pueden crecer dentro del esfenoides, lagrimal o aun dentro del maxilar1. Pueden presentarse desde tres celdas grandes hasta 18 pequeños senos de cada lado. 194 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Los senos frontales están situados posteriormente, debajo, sobre o a la altura de los rebordes orbitarios12, entre la tabla interna y externa del hueso frontal. Los dos senos son raramente simétricos. Ellos comienzan como una invaginación mucosa (neumatización primaria) en el receso frontal del meato medio de la fosa nasal a los tres o cuatro meses de VIU y, según Williams et al.3, no invade el seno frontal hasta los seis meses y dos años de vida posnatal, y no son visibles radiográficamente antes de los seis años. Según Pobornikova12, todas las placas estudiadas por él a los 8 años de edad, tenían el seno frontal desarrollado, pero en algunos casos de 10 a 13 años, éstos no aparecieron, por tanto él concluye que la aparición y el crecimiento del seno frontal no es paralelo con el incremento en edad. En 1996, Ruf et al.13 menciona que existen diversos factores que contribuyen a la ampliación del seno frontal, entre ellos están, la calidad del hueso frontal, las diferentes presiones y condiciones hidrodinámicas del endocráneo y factores hereditarios. Ellos encontraron una asociación moderada entre la maduración somática y el desarrollo del seno frontal, observando que la velocidad de crecimiento del seno, en la pubertad, se detiene de forma similar a la velocidad de crecimiento de la altura corporal, Figura 7.25. Incluso Quintanilla14 en 2000, indicó que no existen individuos con senos frontales iguales y por esto sugirió que se podría realizar la identificación de personas por el análisis comparativo del seno, para lo cual desarrolló un método. 7. Hueso vómer El hueso vómer, de osificación intramembranosa, se desarrolla de un par de centros de osificación, que aparecen en la semana 8,5, localizados posteroinferiormente sobre la membrana de cada lado del tabique. De acuerdo a Kjaer15,16, esos centros de osificación aparecen inmediatamente después del cierre de las prolongaciones palatinas de tejido blando. Inicialmente es un hueso bilateral que gradualmente crece hacia caudal, alrededor de la semana 12 y se fusiona por debajo del tabique nasal, sirviéndole de soporte, en la semana 17. El hueso vómer es como un canal en el cual el tabique nasal descansa y se desliza hacia delante durante el crecimiento (véase Figura 7.25). Esa morfología de canal gradualmente cambia. En la vida media fetal, el vómer tiene forma en U en la cual el tabique descansa y luego se torna a una forma de copa de vino con una base que articula con la sutura media palatina, alrededor de la semana 20. Sagitalmente, es un hueso que se inicia a nivel del agujero nasopalatino en forma de punta, va aumentando de tamaño articulándose a lo largo de la sutura media palatina y el tabique nasal hasta llegar a articularse con el cuerpo del esfenoides. Se ha mostrado que desde la primera etapa de desarrollo, el hueso vómer está influenciado por el crecimiento y desarrollo del cartílago nasal4. El crecimiento por aposición del margen posterosuperior del vómer contribuye al crecimiento del tabique nasal en la vida prenatal16 (véase Figura 7.26). Según Kjaer16, la osificación inicial del hueso vómer ocurre antes de la osificación del hueso nasal; el curso de la osificación inicial parece seguir el curso del nervio palatino. 195 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar A B Figura 7.27A Iniciación de la osificación del hueso vómer; B) unión de los centros de osificación en la parte inferior del tabique medio, formando una U. A B Figura 7.28A Hueso maxilar mostrando la sutura maxilar, en forma de canal, en el piso nasal; B) el mismo hueso con el vómer en su localización original con un surco superior que se abre en la parte posterior para alojar el tabique nasal en la parte anterior y articularse con el hueso esfenoides en la parte posterior. A B Figura 7.29 Hueso vómer al nacimiento; A) lado derecho; B) lado izquierdo. 196 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 7.30 Relación del hueso vómer, maxilar y tabique nasal. 8. Órgano vomeronasal El descubrimiento de los órganos vomeronasales (OVN) es adjudicado a Frederick Rusysch (1703, 1724) y a Kolliker (1877), quienes lo describieron en humanos, pero usualmente es denominado órgano de Jacobson por Ludwig Levin Jacobson (1811, 1813) quien lo describió en mamíferos no humanos17. Kolliker evidenció los OVN en humanos, como estructuras identificables histológicamente en los fetos y los adultos, mientras Jacobson los declaró ausentes en humanos17. Mientras Meikle2 refiere que éstos se encuentran en vertebrados inferiores y mamíferos incluyendo micos, pero es considerado rudimentario y no funcional en humanos. Los OVN en humanos son estructuras epiteliales altamente variables encontrados bilateralmente en la mucosa del tabique nasal17; también son definidos como aparatos quimiorreceptores, situados en la base del tabique nasal en la cavidad nasal anterior18, o como un órgano olfatorio accesorio situado en la base del tabique nasal cerca de su extremo anterior. El sistema vomeronasal también ha sido considerado como una estructura especializada para una comunicación mediada por feromonas; sin embargo, teniendo en cuenta que el termino feromonas fue originalmente aplicado a otras especies y definido como “sustancias que son secretadas hacia fuera por un individuo y recibidas por un segundo individuo de la misma especie, en quien ellas desencadenan una reacción especifica”, por ejemplo una conducta definida o un proceso de desarrollo y que en los mamíferos estas conductas pueden ser desencadenadas por múltiples factores, entonces, todos sus efectos no serían mediados exclusivamente por el sistema vomeronasal y éste podría responder a estímulos noferohormonales19. En animales pueden ser identificados 5 tipos de OVN en términos de organización anatómica; las serpientes poseen el más complejo y se les reconoce células sensoriales, neuronas receptoras vomeronasales localizadas en su neuroepitelio, que es un epitelio sensorial vomeronasal. En fetos humanos los hallazgos anatómicos sugieren que los OVN contienen neuroepitelio y es improbable que los OVN de humanos adultos sirvan como un órgano quimiorreceptor18. 197 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar Ahora bien, en cuanto a su desarrollo embriológico, su patrón, según Kjaer4 es semejante al desarrollo de la glándula pituitaria. La plácoda nasal o plácoda olfatoria, se caracteriza por tener una superficie ectodérmica medial, la cual se desarrolla como órgano vomeronasal, y una parte situada más lateralmente, la cual se desarrolla como epitelio rinoolfatorio. El componente neural de la parte vomeronasal de la plácoda es el nervio terminal, mientras el componente neuronal de la parte rinoolfatoria son los nervios olfatorios. El desprendimiento de los OVN desde la mucosa nasal ocurre simultáneamente con la presencia del ectomesénquima y la formación del tabique nasal. Luego de esto, se torna circular, como un anillo y cambia gradualmente por mitosis en las células de las paredes, y a diferencia de la parte anterior de la glándula pituitaria, en los OVN persiste un conducto rodeado de epitelio. En el desarrollo final de los órganos se observa un epitelio multiestratificado alrededor de un conducto tubular angosto, con mitosis y la elongación hacia posterior de los órganos en relación al tabique nasal (véase Figura 7.29). El OVN produce la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), que es la neurohormona del hipotálamo que estimula y regula la liberación hipofisiaria de la hormona luteinizante (LH), la cual migra por el nervio terminal y el bulbo olfatorio hasta alcanzar el hipotálamo. Los órganos se forman a las 8,5 semanas de VIU y desaparecen otra vez alrededor de la semana 14 cuando el conducto interno del OVN se abre hacia la mucosa nasal19,20. El haz nervioso que comunica los OVN con el bulbo se desintegra y esto ha sido asociado al concepto de que la producción de LHRH es por un tiempo limitado desde el órgano vomeronasal mientras existe la migración neural a lo largo de los órganos al cerebro20. El cartílago del tabique se desarrolla en el tejido submucoso, justo donde el órgano vomeronasal está situado. Tanto las plácodas sensoriales como las plácodas endocrinas están protegidas por tejido cartilaginoso. Por lo anterior se puede deducir que existe controversia especialmente relacionada con la permanencia y función de los OVN en los adultos. Bhatnagar et al.21, sin embargo, declara que la localización de los OVN es difícil y es posible que los investigadores hayan confundido, en la identificación macroscópica o endoscópica, su presencia con fositas del receso nasopalatino y mucosa del tabique. Ellos mencionan que el método correcto para la identificación de los OVN es el histológico. Además, Smith TD et al.22 en 2001 concluyen de un estudio en cadáveres adultos y en estudios histológicos que los OVN humanos varían en posición anteroposterior y superoinferior cuando se les relaciona con la espina nasal anterior y el piso de la cavidad nasal, lo cual puede contribuir a los hallazgos previos de ausencia versus presencia de ellos. Cuando el desarrollo fetal no es normal en cuanto a la migración de hormonas producidas en los OVN se produce el síndrome de Kallmann, con su correspondiente déficit endocrino23. 198 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial A B C Figura 7.31A Conexión nerviosa de la mucosa nasal con los hemisferios cerebrales; B) aparición de los órganos vomeronasales a lado y lado del tabique nasal y desintegración de la conexión nerviosa; C) relación del órgano vomeronasal con el tabique nasal. 9. Cavidad orbitaria La cavidad orbitaria contiene los ojos, los músculos asociados, vasos sanguíneos y nervios, aparato lagrimal y tejido graso. La pared superior está constituida por la lámina frontal, anteromedialmente la pared orbitaria es bilaminada por la presencia del seno frontal, anterolateralmente se encuentra la fosa lagrimal, posteriormente en la unión de su techo y pared medial se localiza el canal óptico o agujero óptico que conecta la órbita a la fosa craneal media y deja pasar el nervio óptico y la arteria oftálmica. Cerca del margen superior, medial e inferior de la orbita está la apertura del canal del anillo tendinoso común3 (véase Figura 7.30). Figura 7.32 Pared media de la órbita derecha y vista frontal de la órbita izquierda. La pared media es extremadamente delgada. En la parte anterior está el surco lagrimal para el saco lagrimal, abriéndose abajo dentro de la cavidad nasal vía el canal nasolagrimal. El piso del surco separa las cavidades orbital y nasal, y en la parte posterior lo que se encuentra es el seno etmoidal. La pared media está relacionada en la parte posterior con el seno esfenoidal del cual forma su pared lateral. La pared inferior o piso es delgado y corresponde con el techo del seno maxilar. En la parte anterior se curva hacia la pared lateral; posteriormente, está separado por la fisura orbital inferior, que conecta la orbita posterior con la fosa pterigopalatina y más anteriormente a la fosa infratemporal. El nervio infratemporal atraviesa la fisura, cuya parte medial es surcada por el surco infraorbital, pasando hacia delante dentro del piso para convertirse en el canal infraorbital que se abre en el agujero infraorbitario. 199 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar La pared lateral es gruesa. En la parte posterior separa la órbita de la fosa craneal media; anteriormente separa la órbita de la fosa temporal. La pared lateral y el techo son continuos en la parte anterior pero en la posterior están separadas por la fisura orbital superior. 10. Conducto nasolagrimal En la quinta semana de VIU el surco nasolagrimal marca la hendidura o pliegue que separa los procesos o prominencias maxilar y nasal lateral. Los conductos nasolagrimales se forman de un engrosamiento ectodérmico lineal que se origina en el piso del surco nasolagrimal. Este cordón epitelial se hunde en el mesénquima subyacente y se extiende desde el saco conjuntival del borde medial de los párpados a las fosas nasales, a nivel del meato nasal inferior, canalizándose más tarde para formar los conductos, mientras que la parte superior se expande y forma el saco lagrimal o conjuntival. Los conductos nasolagrimales son completamente patentes después del nacimiento1. 10.1 Comparación de alturas y anchuras faciales Figura 7.33. Relación de alturas y proximidad entre la cavidad orbitaria, la apertura nasal y la alveolar, en un feto de 28 semanas de VIU comparado con un cráneo de tres años de edad, en vista sagital y frontal. 200 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Al nacer las dimensiones transversas y sagitales del maxilar son mayores que la vertical. El proceso frontal en prominente, el cuerpo un poco menos que el proceso alveolar, su alveolo alcanza casi el piso orbital, el seno maxilar es solo un surco sobre la pared lateral. En adultos la dimensión vertical es más grande, debido al desarrollo del proceso alveolar y al agrandamiento del seno maxilar3 (véase Figura 7.31). 11. Cavidad oral La cavidad oral y todo el tracto intestinal son estériles en el momento del nacimiento. Tan pronto comienza la alimentación bucal, se establece la flora bacteriana oral. Los tejidos orales blandos desarrollan una resistencia local a la infección, por esta flora, la cual se convierte en una característica individual. Los contornos faciales se expanden en etapas tardías del desarrollo fetal por la formación de unos panículos adiposos subcutáneos, mínimos en el pericráneo y gruesos en las mejillas. Esta almohadilla grasosa bucal minimiza el colapso de las mejillas durante el amamantamiento. La piel pálida del neonato se oscurece con la actividad de los melanocitos después del nacimiento1. 11.1 Rebordes dentoalveolares Al nacer los arcos alveolares, también llamados “almohadillas gingivales”, tienen forma de herradura en el maxilar y forma de U en la mandíbula. Están limitados lingualmente por un surco de profundidad variada y divididos por pequeños surcos transversales que separan ligeramente las áreas correspondientes a la localización de los futuros dientes. Existe un surco lateral, especialmente profundo, en ambos maxilares, a nivel de la superficie distal de los caninos, que en condiciones normales sirve de guía para observar la posición distal (ligera) de la mandíbula respecto al maxilar; posición que se invierte durante los primeros seis meses de vida24. Cuando el neonato está en posición de reposo, estas almohadillas están separadas una de la otra. Cuando cierra, éstas quedan separadas en la parte anterior, hasta la zona canina. Transversalmente, el arco alveolar superior es ligeramente más ancho que el inferior (véase Figura 7.2). Figura 7.34 Almohadillas gingivales en un recién nacido. 12. El papel de los factores neurotrópicos en la osificación del complejo nasomaxilarmalar La asociación cercana de los centros de osificación del esqueleto facial con los nervios periféricos sugiere que los factores neurotrópicos deben ser responsables de 201 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar la inducción del hueso membranoso. Estudios inmuno histoquímicos han revelado la presencia de la sustancia P u CGRP (péptido relacionado con el gen de calcitonina)- nervio reactivas en hueso normal, particularmente en regiones con altos niveles de osteogénesis. La formación del agujero infraorbital se lleva a cabo en la 10ª semana de VIU por un encerramiento óseo del nervio infraorbitario4. El agujero palatino no es un orificio en un hueso, sino más bien una separación entre dos huesos. Está formado entre una depresión en la lámina perpendicular del hueso palatino, en la cual está situado el nervio palatino y el hueso maxilar. Por consiguiente el orificio está situado en una sutura deslizante entre el hueso palatino y el hueso maxilar4. El agujero incisivo es la apertura ósea a través de la cual los canales nasopalatinos bilaterales que vienen de las cavidades nasales bilaterales emergen en la cavidad oral. Las aperturas aparecen alrededor de la semana 14, concordantes con la osificación del paladar4. Los canales que emergen en las tres aperturas bilaterales tienen diferentes direcciones: el canal infraorbitario presenta una dirección anterocaudal en el periodo prenatal, el canal palatino una dirección vertical y el canal incisivo una dirección anterocaudal 4. 13. Control del crecimiento del complejo nasomaxilomalar Según Petrovic et al.25, el crecimiento del cartílago del tabique nasal constituye un factor importante dentro de los mecanismos de control del crecimiento facial horizontal y vertical, incluyendo el del maxilar superior. En estudios sobre fetos humanos, Latham en 1970, citado por Petrovic25, formuló la hipótesis de que el crecimiento anterior del cartílago del tabique nasal ejerce un efecto de tracción del ligamento septopremaxilar. Este ligamento proviene de los lados y el borde anteroinferior del tabique nasal y se inserta en la espina nasal anterior. El crecimiento facial es dirigido hacia abajo y hacia adelante por el cartílago septal, el cual se expande entre la 10ª y la 40ª semana de VIU en un total de siete veces su longitud vertical. Al nacimiento, la cavidad nasal se encuentra casi completamente entre las orbitas; el crecimiento del cartílago del tabique nasal continúa, pero a una velocidad decreciente, hasta la edad de seis años para producir el descendimiento del piso de la cavidad nasal debajo de las órbitas1. Figura 7. 35 Ligamento septopremaxilar y músculos labionarinos 202 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial A B Figura 7.36A Crecimiento vertical del complejo nasomaxilomalar que incluye las llamadas unidades esqueléticas: orbital, nasal, alveolar, cuerpo del maxilar y seno maxilar; B) esquema de Bjork con los resultados promedio de aporte aposicional de las diferentes estructuras al crecimiento vertical. Es costumbre describir el crecimiento facial en dirección anteroinferior. Sin embargo, el aparente crecimiento hacia abajo y hacia delante del complejo maxilar y la mandíbula es una consecuencia de la observación realizada sobre radiografías cefalométricas con la base craneal como un área fija de registro. A partir de los estudios de Bjork21 como pionero en la inserción de implantes de Tantalio subperiósticamente y seguidos por superposición radiográfica de forma longitudinal a través del crecimiento, se deduce que el crecimiento en longitud es debido a la aposición periostal en la tuberosidad maxilar. El crecimiento en altura toma lugar en la sutura frontonasal y la aposición perióstica en el proceso alveolar. El piso nasal desciende por procesos de reabsorción de la superficie nasal y concomitante aposición de la superficie palatina. Es también notable el incremento en la protrusión dentoalveolar y el incremento en anchura de arco asociada con la erupción de los dientes permanentes26 (véase Figura 7.34). El crecimiento del maxilar depende de las influencias de muchas matrices funcionales que actúan sobre diferentes áreas del hueso, teóricamente permitiendo su subdivisión en unidades esqueléticas. El cuerpo basal. La unidad orbitaria responde al crecimiento de los ojos; la unidad nasal depende de cartílago del tabique para su crecimiento; y los dientes proveen una matriz funcional para la unidad alveolar. La unidad neumática refleja la expansión de los senos maxilares, la cual es más una respuesta que un determinante de su unidad esquelética1. A diferencia del adulto, la cara del recién nacido es dos veces más ancha en comparación con su altura. Los efectos totales de esas diversas direcciones de crecimiento son aposición ósea predominante sobre la superficie posterior y superior de los huesos faciales1. 203 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar 14. Columna vertebral, desarrollo de las vértebras La secuencia de osificación de la columna vertebral y la base craneal es importante, porque la osificación de los cuerpos vertebrales comienza en la región lumbrosacra y procede en secuencia hacia la región craneal. Una vez las vértebras toráxicas han osificado, la parte basilar del hueso occipital osifica. En esta secuencia, la osificación salta sobre las vértebras cervicales, donde la osificación comienza de abajo hacia arriba después de la osificación de la parte basilar del occipital y antes de que comience en el cuerpo del hueso esfenoides4. La primera vértebra cervical (C1) está formada por la mitad caudal de la cuarta somita occipital y la mitad craneal de la primera somita cervical. Es decir, las siete vértebras cervicales provienen de ocho somitas cervicales. El recién nacido tiene una columna vertebral muy flexible y no tiene definidas las curvaturas. La curvatura cervical se desarrolla cuando la cabeza se endereza, alrededor de los tres meses de edad. Cada vértebra, excluyendo la C1 y C2, consiste de cartílago hialino con tres centros de osificación separados. Los discos intervertebrales están compuestos de núcleos pulposos que se reducen en el adulto3 (véase Figuras 7.35 y 7.36) (ver Capitulo 10). 22 años 6 años Figura 7.37A Columna cervical de un hombre de 22 años; B) columna cervical de una niña de seis años. Se puede observar la forma rectangular vertical y con la base curvada de los cuerpos de las vértebras desarrolladas y la forma cuadrangular rectangular horizontal y con la base plano de los cuerpos de las vértebras infantiles. 204 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Figura 7.38 Séptima vértebra cervical humana. Figura 7.39 Curvatura y grado de desarrollo de las vértebras de un niño y una niña de seis años. 10 años 13 años Figura 7.40A Desarrollo de las vértebras en una niña de 10 años; B) curvatura cervical invertida en una niña de 13 años con una maloclusión de clase III de Angle. 205 Capítulo 7. Complejo nasomaxilomalar Figura 7.41A Desarrollo y curvatura invertida de la columna cervical de un hombre de 20 años con maloclusión clase III de Angle; B) desarrollo y curvatura de la columna cervical de un hombre de 22 años con maloclusión de clase I de Angle. La cabeza y la curvatura de la columna cervical pueden adoptar diferentes posiciones dependiendo de la demanda funcional respiratoria y de masticación. Se observa en las figura 7.37 y 7.38 cómo la columna cervical está arqueada en forma invertida cuando dos individuos tienen maloclusión clase III de Angle y una posición muy recta cuando se presenta maloclusión clase I de Angle24. 15. Anomalías de desarrollo Las malformaciones son mucho más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula, siendo la más frecuente la fisura y hendidura de labio y paladar. Junto con la holoprosencefalia, son malformaciones entre regiones límites, es decir entre el proceso frontonasal, por reducción del desarrollo (holoprosencefalia) y entre el proceso frontonasal y el maxilar (labio y paladar fisurado o hendido). Por exceso de desarrollo del proceso frontonasal se presenta la displasia frontonasal (véase Figura 7.36). El rasgo principal de este síndrome es el hipertelorismo acompañado de una punta nasal amplia y con alguna frecuencia hendida. En ocasiones puede presentarse acompañado de encefaloceles, retardo mental y agenesia del cuerpo calloso27 (ver Capítulo 3). Figura 7.42 Displasia frontonasal 206 Fundamentos para la evaluación del crecimiento, desarrollo y función craneofacial Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Sperber GH. Craniofacial Embriology. 4th edition. Wright. Great Britain, 1989. Meike MC. Craniofacial Development, Growth and Evolution. 1st edition. Bateson Publishing, Bressingham, Norfolk, England, 2002. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38th edition. Ed. Churchill Livingstone. 1995. Kjaer I, Keeling JW, Fisher B. The prenatal Human Cranium. Normal and pathologic development. Munksgaard. Copenhagen, 1999. Diewert VM. 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