13-impreso de declaracion responsable

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Negociado de Cementerio
ILMO. AYUNTAMIENTO DE CHIPIONA
MODELO DE DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE
D./Dña. _____________________________________________,
vecino(a)
de
________________________
(provincia
de
_________________),
con
domicilio
en
____________________________________, y provisto(a) del Documento
Nacional de Identidad número ______________________, por medio del presente
documento y al amparo de lo establecido en la Directiva 2006/123/CE, del Parlamento
Europeo y del Consejo, y en la Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el Libre
Acceso a las Actividades de Servicios y su Ejercicio,
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
Que ______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________.
Expido la presente declaración bajo mi completa y única responsabilidad,
declarando responsablemente que son ciertos cuantos datos se indican, y con previo y
expreso conocimiento de las consecuencias que se derivarían de cualquier falsedad
incluida en este documento, todo ello a efectos de constancia en
_______________________________, en Chipiona (Cádiz) , a ______________ de
______________________ de _______________.
FIRMA DEL(DE LA) RESPONSABLE
DE LA DECLARACION,
Fdo.: _________________________________.-
Ilmo. Ayuntamiento de Chipiona – Plaza Juan Carlos I, 3 – C.P. 11550 – Chipiona (Cádiz)
Tfno.: 956-92.90.60 (Ext. 2211 – 3211) – Fax.: 956-92.23.65 – e-Mail: serviciosmunicipales@aytochipiona.es