Nombre con letra de imprenta: _____________________ Mes de nacimiento: _________ Año: ______ Instrucciones Anticipadas y al Testamento en Vida Introducción a las instrucciones Anticipadas y al Testamento en Vida De acuerdo con la política de Martin Health System todo adulto competente tiene, en la mayoría de los casos, la libertad de aceptar o rechazar un tratamiento médico. Mientras usted esté bien, puede hablar con su médico y su familia para darles a conocer sus deseos. Sin embargo, una enfermedad o un accidente grave podría dejarlo incapacitado para comunicarse o tomar decisiones. Durante ese tiempo, es posible que se deban tomar decisiones importantes acerca de su atención médica. Si su familia y los médicos no cuentan con instrucciones suyas, tal vez no sepan qué tratamiento desearía usted. Antes de que usted llene el formulario de instrucciones anticipadas y de testamento en vida, quizás desee hablar con su familia, amigos, médico, abogado o consejero espiritual. Sin embargo, esto no es un requisito y los documentos no tienen que ser notarizados. Usted puede ayudar a su familia y a los médicos informándoles por adelantado, y preferentemente por escrito, lo que desearía que se hiciera en determinadas situaciones. Esta planificación anticipada de decisiones sobre la atención médica en el futuro se conoce como “Instrucciones Anticipadas”. Sus instrucciones entran en vigor solo si usted llega a estar incapacitado para tomar decisiones o expresar sus deseos. Puede cambiar sus instrucciones en cualquier momento hasta ese momento, por escrito o mediante una declaración verbal. En muchos casos, en las situaciones descriptas, puede que tome varios días o incluso semanas para establecer un pronóstico (perspectiva de recuperación). Entretanto, hasta que se sepa ese pronóstico, es posible que algunos de los tratamientos enumerados sean apropiados. Solo después de conocer el pronóstico con una certeza médica razonable, es apropiado retirar o retener dichos tratamientos. Las situaciones descriptas suponen que su médico y al menos un especialista llamado a interconsulta tienen la misma opinión acerca de la perspectiva de su recuperación. Los tratamientos posibles son considerados solo si son médicamente razonables. También deberá elegir a una persona para que actúe como su sustituto de atención médica, a fin de que tome decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo por sí mismo. Su sustituto de atención médica está obligado a tomar las decisiones que él considere que usted tomaría si pudiera hacerlo. También puede elegir un sustituto alternativo. Lo invitamos a realizar las instrucciones y la designación del sustituto, ya que en las instrucciones no se pueden abordar todas las situaciones posibles. Las instrucciones pueden ayudar a su sustituto a determinar cuáles serían sus deseos. Elija a alguien en quien usted confíe, que comprenda sus deseos y esté de acuerdo con ellos. El formulario de las instrucciones describe tres situaciones y le permite indicar qué tratamientos desearía o cuáles no, si su médico los recomendara. Si no está incluida una situación que le interese o preocupe particularmente, puede hacer comentarios adicionales en la sección que se proporciona para esto. Una vez que haya llenado el formulario, entregue una copia a su médico habitual, a su sustituto de atención médica y a un familiar o amigo de confianza. Si cambia sus instrucciones anticipadas, asegúrese de que estas personas tengan la copia más reciente. Lleve consigo una copia que especifique la ubicación del original. Una vez que usted sea paciente de Martin Health System y que en su historia clínica electrónica se dé entrada a sus instrucciones anticipadas, estas permanecerán allí a menos que usted haga algún cambio. DONACIÓN DE ÓRGANOS Después de mi muerte, si alguno de mis órganos o tejidos tuviera valor como trasplante para ayudar a otras personas, DOY / O NO DOY instrucciones a mi familiar más cercano para que autorice dicha donación. Otros comentarios o instrucciones: FirmaFecha Nombre con letra de imprenta: _____________________________ Mes de nacimiento: _______ Año: ______ La Directiva Adelantada y Testamento en Vida Si usted se encontrara en una de las condiciones descritas en estas tres situaciones, que sería su preferencia en cuanto a los tratamientos posibles listados a la izquierda? DECLARACIÓN hecha en este ____________ día de ______________ 20_____. Yo, ____________________________ _______________ resolutamente y voluntariamente hace conocer mi deseo de que mi vida no sea artificialmente prolongada bajo las circunstancias descritas abajo y por medio de la presente declaro: Tratamientos Posibles Situación A Situación B 1. Quiere usted que esfuerzos sean hechos para resucitarlo/la (másajes del pecho) en caso de que su corazón se parara? SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE 2. Si no pudiera respirar por si solo/a, quisiera utilizar una máquina de respirar (respirador)? SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE 3. En caso de que fallara su riñón, quisiera hacer un diálisis (limpiar a la sangre a traves de una máquina) SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE 4. Quisiera cirugía, aún si pudiera salvar a su vida? SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE 5. Quisiera medícina que alivia el dolor para la conservación de su bienestar aun si disminuyan a la conciencia y si puedan acortar su vida? SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE 6. Quisiera otra medicina, como antibioticos, que pueden prolongar su vida? SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE 7. Quisiera alimentos y agua administrados a traves de sus venas, su nariz o su estomago? SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE SI NO NO SE Asuma que nada de lo que sigue pudiera mejorar o curar las condiciones descritas en las situaciones. 8. Otros: Si tuviera una condición Terminal, causada por una enfermedad o una herida, y no hubiera esperanza de recuperación o que volviera a ser conciente de mis alrededores o que fuera capaz de utilizar mis habilidades mentales, pues mis deseos en cuanto a lo que sigue debajo serán: Si tuviera una enfermedad progresiva que continuara a evolver y resultara en mi muerte y que no se pudiera curar o mejorar, al llegar al punto cuando no pudiera reconocer a mi familia y a mis amigos o hablar inteligentemente, mis deseos en cuanto a lo que sigue serán: Situación C Si tuviera una enfermedad que no me permitiera reconocer a la gente o hablar correctamente, y que ésta condición fuera permanente y no se pudiera curar pero NO sea Terminal, mis deseos al cuanto a lo que sigue serán: Fecha _________________ Firma del paciente__________________________________________ Testigo* ________________________________ Testigo*_________________________________ *Testigos no pueden ser esposo/a, familia de mismo sangre o substituto. Nombre con letra de imprenta: _____________________________ Mes de nacimiento: _______ Año: ______ Designación del sustituto de atención médica Yo, _____________________, designo como mi sustituto de atención médica bajo los Estatutos del estado de Florida s.765.202 a: Nombre: ________________________________________ Teléfono: _______________ Direción:_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Si mi sustituto de atención médica no está dispuesto, no puede o no está razonablemente disponible para realizar sus obligaciones, designo como mi sustituto alternativo para la atención médica a: Nombre: _____________________________ Teléfono: ___________________________________________ Dirección:________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Instrucciones para el sustituto de atención médica Autorizo a mi sustituto de atención médica a: ___________(Iniciales) recibir cualquier información médica mía, ya sea verbal o grabada en cualquier forma o medio, que: 1. sea generada o recibida por un profesional de atención médica, establecimiento de atención médica, plan de salud, autoridad de salud pública, empleador, compañía de seguro de vida, escuela o universidad o base de datos central de información médica; y 2. relacionada con mi salud o afección mental o física, anterior, actual o futura; la prestación de atención médica a mí; o el pago anterior, actual o futuro por la atención médica que me sea proporcionada. Además, autorizo a mi sustituto de atención médica a: ___________ (iniciales) tomar por mí todas las decisiones de atención médica, lo cual significa que tiene la autoridad para: 1. Dar, rechazar o retirar el consentimiento informado, para toda o cualquier atención médica que me sea proporcionada, incluso procedimientos para prolongar la vida. 2. Solicitar en mi nombre beneficios privados, públicos, gubernamentales o de veteranos para sufragar los costos de la atención médica. 3. Tener acceso a mi información de salud que sea razonablemente necesaria para que el sustituto de atención médica tome las decisiones relacionadas con mi atención médica y solicite beneficios para mí. 4. Decidir realizar una donación anatómica conforme a la parte V del capítulo 765 de los Estatutos del estado de Florida. ___________ (iniciales) Instrucciones y restricciones específicas: ____________________________________ ______________________________________________________________________________________ Mientras tenga la capacidad de tomar decisiones, deseo tener el control, y mis médicos y proveedores de atención médica deben comunicarme claramente el plan de tratamiento o cualquier cambio al mismo antes de llevarlo a cabo. En la medida que yo sea capaz de comprender, mi sustituto de atención médica me mantendrá razonablemente informado acerca de todas las decisiones que haya tomado en mi nombre y de los asuntos que se relacionan conmigo. *Los testigos no pueden ser los cónyuges, familiares consanguíneos ni sustitutos. Continúa en la siguíente páqina Nombre con letra de imprenta: _____________________________ Mes de nacimiento: _______ Año: ______ ESTA DESIGNACIÓN DE SUSTITUTO DE ATENCIÓN MÉDICA NO SE VE AFECTADA POR MI INCAPACIDAD POSTERIOR, EXCEPTO SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL CAPÍTULO 765 DE LOS ESTATUTOS DEL ESTADO DE FLORIDA. CONFORME A LA SECCIÓN 765.104 DE LOS ESTATUTOS DEL ESTADO DE FLORIDA, COMPRENDO QUE PUEDO, EN CUALQUIER MOMENTO MIENTRAS CONSERVE MI CAPACIDAD, REVOCAR O ENMENDAR ESTA DESIGNACIÓN MEDIANTE: (1) (2) (3) (4) la firma de un documento escrito y fechado que exprese mi intención de enmendar o revocar esta designación; la destrucción física de esta designación por acción propia o de otra persona en mi presencia y bajo mi dirección; la expresión verbal de mi intención de enmendar o revocar esta designación; o la firma de una designación nueva que sea sustancialmente diferente de esta designación. LA AUTORIDAD DE MI SUSTITUTO PARA LAS DECISIONES DE ATENCIÓN MÉDICA ENTRA EN VIGOR CUANDO MI MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DETERMINE QUE NO PUEDO TOMAR MIS PROPIAS DECISIONES DE ATENCIÓN MÉDICA, SALVO QUE COLOQUE MIS INICIALES EN UNA DE LAS SIGUIENTES CASILLAS O EN AMBAS: Si pongo mis iniciales en esta casilla [__________], la autoridad de mi sustituto de atención médica para recibir mi información médica tiene vigencia de inmediato. Si pongo mis iniciales en esta casilla [__________], la autoridad de mi sustituto de atención médica para tomar por mí decisiones de atención médica tiene vigencia de inmediato. Según la ley del estado de Florida, cualquier instrucción o decisión de atención médica que yo tome mientras tenga la capacidad para hacerlo, ya sea en forma verbal o por escrito, sustituirá cualquier instrucción o decisión de atención médica realizada por mi sustituto que esté en conflicto sustancial con la que yo haya hecho. Autorizo de forma específica e instruyo a mis proveedores de atención médica a proporcionar información mía a las siguientes personas sin preguntar a mi sustituto de atención médica: ________________________________ DESIGNACIÓN DE PERSONA DE APOYO Esta persona podrá ejercer los derechos de visita en mi nombre cuando yo no pueda hacerlo. Una persona de apoyo puede ser un familiar, un amigo u otra persona que me brinde apoyo durante el transcurso de mi estadía en el hospital. La persona de apoyo puede o no ser mi sustituto de atención médica. Persona de apoyo designada FIRMA DE LA PACIENTE: Fecha: Firma: Dirección: Nombre con letra de imprenta: Ciudad: Estado: FIRMA DE LOS TESTIGOS: Nombre con letra de imprenta: Dirección: Ciudad: Estado: Nombre con letra de imprenta: Dirección: Ciudad: Estado: Firma: Firma: Fecha: Fecha: Revised 04/2016 31098-16