DECLARACIÓ JURADA DE NO ESTAR ELS SOL·LICITANTS SOTMESOS A CAUSA PENAL, NI PRIVATS DE L'EXERCICI DE LA PÀTRIA POTESTAT DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INCURSOS LOS SOLICITANTES EN CAUSA PENAL, NI PRIVADOS DEL EJERCICIO DE LA PATRIA POTESTAD A DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS / DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES COGNOMS / APELLIDOS LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO COGNOMS / APELLIDOS DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO DNI PROFESSIÓ / PROFESIÓN DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOM / NOMBRE DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO DNI PROFESSIÓ / PROFESIÓN DADES COMUNES / DATOS COMUNES DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD TELÈFON / TELÉFONO B PROVÍNCIA / PROVINCIA DECLARACIÓ / DECLARACIÓN Declaren que no han sigut condemnats ni en l'actualitat estan imputats en cap causa penal, així com que tampoc no han sigut privats de l'exercici de la pàtria potestat en virtut de resolució judicial o suspesos per cap resolució administrativa. I així ho declaren sota la seua responsabilitat i als efectes oportuns. Declaran que no han sido condenados ni en la actualidad están imputados en ninguna causa penal, así como que tampoco han sido privados del ejercicio de la patria potestad en virtud de resolución judicial o suspendidos por resolución administrativa alguna. Y así lo declaran bajo su responsabilidad y los efectos oportunos. , d de Les persones sol·licitants / Las personas solicitantes Firma: DIN - A4 CIT - IAC Firma: DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL IA - 22058 - 01 - E (1/2) EXEMPLAR PER A LA DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOM / NOMBRE 20/01/06 DECLARACIÓ JURADA DE NO ESTAR ELS SOL·LICITANTS SOTMESOS A CAUSA PENAL, NI PRIVATS DE L'EXERCICI DE LA PÀTRIA POTESTAT DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INCURSOS LOS SOLICITANTES EN CAUSA PENAL, NI PRIVADOS DEL EJERCICIO DE LA PATRIA POTESTAD A DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS / DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES COGNOMS / APELLIDOS LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO COGNOMS / APELLIDOS LLOC DE NAIXEMENT / LUGAR DE NACIMIENTO DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOM / NOMBRE DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO DNI PROFESSIÓ / PROFESIÓN DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOM / NOMBRE DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO DNI PROFESSIÓ / PROFESIÓN DADES COMUNES / DATOS COMUNES DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD TELÈFON / TELÉFONO B PROVÍNCIA / PROVINCIA DECLARACIÓ / DECLARACIÓN Declaren que no han sigut condemnats ni en l'actualitat estan imputats en cap causa penal, així com que tampoc no han sigut privats de l'exercici de la pàtria potestat en virtut de resolució judicial o suspesos per cap resolució administrativa. I així ho declaren sota la seua responsabilitat i als efectes oportuns. Y así lo declaran bajo su responsabilidad y los efectos oportunos. , d de Les persones sol·licitants / Las personas solicitantes Firma: DIN - A4 CIT - IAC Firma: DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL IA - 22058 - 01 - E (2/2) EXEMPALR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA Declaran que no han sido condenados ni en la actualidad están imputados en ninguna causa penal, así como que tampoco han sido privados del ejercicio de la patria potestad en virtud de resolución judicial o suspendidos por resolución administrativa alguna. 20/01/06