Creencias y evidencias - Revista Española de Ortodoncia

El Observatorio
Rev Esp Ortod. 2008;38:5-8
Creencias y evidencias
Juan Canut
J. Canut
Mis 50 años de ortodoncista en activo invitan
a reflexionar sobre la evolución un tanto errática
de una ortodoncia que ha hecho proliferar la existencia de muchos ortodoncistas que aceptan creencias discutibles basadas en hipótesis sin probar,
conceptos gratuitos y tradiciones históricas. De
todas ellas he seleccionado las más comunes a las
que contrapongo una evidencia demostrada tras
una experiencia profesional tan prolongada como
la mía.
Creencia: Es preferible afiliarse a una doctrina
específica de diagnóstico y tratamiento, seguir fielmente sus postulados y descartar las demás.
Evidencia: Limitarse a una sola doctrina clínica
significa renunciar a un eclecticismo que permite
aprovecharse de otras opciones útiles para el diagnóstico y tratamiento.
El empirismo personal
La prioridad estética
Creencia: La ortodoncia clínica se apoya en un
empirismo práctico basado en la experiencia propia
de conclusiones válidas. De esta manera, el ortodoncista va aprendiendo que todo lo que tiene valor
práctico es bueno.
Creencia: Lo que más aprecia el paciente es la
mejoría estética de su dentadura y el aspecto rejuvenecido del rostro. La estética debe ser el objetivo
prioritario del tratamiento.
Evidencia: El empirismo propio es una creencia
muy atractiva, pero funcionaría mejor si estuviera
avalado por una evidencia científica que evitara dar
tantos palos de ciego.
La evidencia científica
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El sometimiento doctrinal
Evidencia: La estética es importante, siempre
que se hayan alcanzado los objetivos oclusales, funcionales y estables de todo tratamiento. La consulta
de ortodoncia no es un gabinete convencional de
belleza.
La oclusión funcional
Creencia: La ortodoncia clínica debe basarse
en una evidencia científica fruto de la investigación imparcial. Es la manera óptima de asegurar
el diagnóstico, plan de tratamiento y resultados
obtenidos.
Creencia: La posición gnatológica de la articulación temporomandibular es la base para conseguir
y preservar una oclusión funcional que garantice la
estabilidad del tratamiento.
Evidencia: El valor de la evidencia clínica contrastada no se debe subestimar porque es el punto de
partida de toda evidencia científica. El valor conjunto de ambos tipos de evidencias constituye la base
de la moderna ortodoncia.
Evidencia: Mientras los cóndilos articulares sean
puntos de crecimiento activo mandibular no deben
ser manipulados gnatológicamente. Hay que saber
esperar hasta que el paciente finalice el crecimiento
de la mandíbula al final de la adolescencia.
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J. Canut: Creencias y evidencias
La predicción del crecimiento
Creencia: No se debe planear el tratamiento de
pacientes en crecimiento sin antes pronosticar la dirección, forma y tamaño del maxilar superior y la
mandíbula.
Evidencia: La predicción elaborada del crecimiento craneofacial basada en normas y promedios
preestablecidos está condicionada por los factores
biológicos individuales de cada paciente.
La atención al periodonto
Creencia: El periodonto es una estructura elástica,
maleable y adaptativa que siempre reacciona positivamente al movimiento dentario.
Evidencia: El entorno periodontal posee una estructura muy compleja y delicada que soporta bien
las presiones fisiológicas, pero cuyo nivel de resistencia hay que vigilar durante el tratamiento.
La reabsorción radicular
Creencia: El empleo de fuerzas ligeras y controladas asegura la plena integridad de las raíces
dentarias.
Evidencia: Al desplazar las raíces dentarias suele
aparecer cierta reabsorción del ápice radicular, casi
inevitable en los movimientos de torque o torsión.
Fisiológicamente, no es importante.
Las promesas y compromisos
Creencia: Para conseguir la aceptación del tratamiento hay que prometer el éxito del resultado y
comprometerse a conseguirlo.
Evidencia: Las promesas incumplidas y los
compromisos quebrantados perjudican gravemente
el prestigio del ortodoncista. Hay que prometer y
comprometerse algo menos de lo que se espera conseguir.
La fiabilidad
de las nuevas técnicas
Creencia: Hay nuevas técnicas cuya eficacia garantiza un tratamiento mejor, más simple, rápido y
seguro.
Evidencia: La mayoría de las innovadoras técnicas
se limitan a introducir agregados complementarios al
conocido aparato Edgewise de Angle. Su pretendida
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originalidad todavía debe superar el paso del tiempo
para su confirmación.
La ortodoncia automatizada
Creencia: Las modernas técnicas, de gran autonomía de acción, permiten un tratamiento programado
y automático que reduce mucho el trabajo y tiempo
del ortodoncista.
Evidencia: La reacción biológica e individual a
los movimientos dentarios es casi imposible de controlar automáticamente. La dedicación personal del
ortodoncista continúa siendo imprescindible.
La ortopedia funcional
Creencia: La ortopedia funcional constituye el
método de elección para estimular el crecimiento
óseo facial y corregir las malposiciones maxilares.
Evidencia: Las recientes investigaciones científicas
demuestran que los cambios ortopédicos funcionales
son inmediatos pero poco duraderos.
La intensidad de las fuerzas
Creencia: Hay que emplear fuerzas de suficiente
magnitud capaces de desplazar grupos de dientes
simultáneamente.
Evidencia: Las fuerzas ortodóncicas deben ser
ligeras para inducir el movimiento fisiológico dentario.
Está demostrado que la fuerza excesiva lo complica
y entorpece.
La dependencia del anclaje
Creencia: Hay que disponer de un anclaje intraoral
fuerte y estable que soporte la fuerza de grandes
movimientos dentarios.
Evidencia: No existe ningún anclaje intraoral
que sea estable. Si se emplearan fuerzas menos intensas se acabaría con los problemas que plantea el
anclaje intraoral.
El dilema de las extracciones
Creencia: Cuando el caso es limítrofe y se duda
en hacer extracciones, lo más práctico es no vacilar
y hacerlas porque al final es la mejor solución.
Evidencia: Esta mentalidad extraccionista disminuye la posibilidad de intentar el tratamiento conservador, que si falla siempre es posible recurrir a las
extracciones.
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La estética de los aparatos
Creencia: Los pacientes adolescentes y adultos
insisten en llevar un aparato lo más desapercibido y
estético posible. Un deseo que debe satisfacer el
ortodoncista.
Evidencia: La elección del aparato no se debe
basar en su apariencia estética sino en su eficacia
clínica. Es un error que el ortodoncista lo elija por
su apariencia estética aunque debe procurarlo en lo
posible.
El plan de tratamiento
Creencia: El plan de tratamiento debe seguir una
hoja de ruta marcada fijamente por fases terapéuticas
preprogramadas, cuyo ordenado seguimiento asegura los objetivos previstos.
Evidencia: El tratamiento debe perseguir unos
objetivos concretos, pero su evolución debe ser revisada en cada visita del paciente para poderlos variar según las incidencias ocurridas.
La realización del tratamiento
Creencia: Los ortodoncistas deben limitarse a
planear y dirigir el tratamiento pero no a realizarlo
personalmente. Para eso están sus ayudantes y auxiliares.
Evidencia: El paciente espera la intervención
personal del ortodoncista en la realización del tratamiento, aunque pueda delegar en sus ayudantes y
auxiliares ciertas intervenciones secundarias.
El tratamiento inmediato
Creencia: Hay que corregir cuanto antes cualquier anomalía ósea o dentaria por leve que sea en
edad infantil.
Evidencia: La aparición incipiente de ciertas
anomalías es posible que mejore espontáneamente
conforme progresa el crecimiento óseo y la erupción
dentaria permanente. En estos casos, conviene vigilarlas y no corregirlas precipitadamente.
El tratamiento en dos fases
Creencia: La corrección precoz de maloclusiones
no evita tenerlas que tratar de nuevo en dentición
permanente. Esto significa más tiempo del ortodoncista y más desembolso del paciente.
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Evidencia: Cualquier maloclusión precoz que pueda perjudicar el crecimiento óseo y erupción dentaria
permanente debe ser corregida cuanto antes para evitar
su agravación y necesitar de un tratamiento ulterior.
Cualquier anomalía ósea o dentaria que pueda perjudicar el desarrollo del crecimiento óseo y dentición permanente debe ser corregida cuanto antes, dejando para
más adelante una posible fase ulterior de tratamiento.
El tratamiento continuado
Creencia: Hay que realizar el tratamiento de una
sola vez evitando cualquier pausa que prolongue innecesariamente su duración total.
Evidencia: A veces el tratamiento requiere de
fases de descanso hasta que el crecimiento óseo y la
total presencia de la dentadura permanente aclaran
la situación. Sólo entonces es posible el tratamiento
continuado.
Las molestias del tratamiento
Creencia: El tratamiento de ortodoncia es indoloro
y no causa molestias de relieve durante su duración.
Evidencia: El tratamiento está salpicado de episodios dolorosos breves y tolerables, dependiendo de
la sensibilidad del paciente al dolor.
La duración del tratamiento
Creencia: El tratamiento debe durar lo previsto
de antemano y se ha prometido al paciente.
Evidencia: La duración del tratamiento es aproximada, considerando las incidencias imprevisibles
que pueden ocurrir. Asegurar una fecha fija es irreal
y comprometedor para el ortodoncista.
La retención
Creencia: Cuando el tratamiento está bien hecho
su resultado es estable y duradero, sin que sea importante la retención.
Evidencia: Mover los dientes es más fácil que conseguir la estabilidad del tratamiento. Se necesita una
consolidación funcional y morfológica que evite la recidiva. Cualquier afirmación contraria es irreal y falsa.
El tratamiento restaurador
Creencia: El tratamiento bien realizado con una
suficiente retención constituye el secreto de un resultado perenne.
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J. Canut: Creencias y evidencias
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Evidencia: El inevitable envejecimiento del paciente puede afectar a la posición original de los
dientes, mostrando una cierta recidiva. En tal caso,
se puede hacer un breve tratamiento restaurador que
recupere la posición original perdida.
Evidencia: Los adultos no provocan problemas
complejos de resolver, pero requieren una atención
específica que el ortodoncista debe dominar. El paciente adulto es más exigente, pero también el que
más agradece el éxito del tratamiento.
La comunicación
con el paciente
El personal auxiliar
Creencia: No es necesario la comunicación directa
con el paciente porque consume tiempo del ortodoncista. Para eso ya existen los folletos explicativos y
las instrucciones escritas.
Evidencia: El paciente siempre agradece una comunicación interactiva con el ortodoncista porque
estimula su satisfacción con la evolución y éxito final del tratamiento.
La sobrecarga de pacientes
Creencia: Una consulta sobrecargada de pacientes es el mejor indicativo del éxito profesional del
ortodoncista.
Evidencia: La cantidad de pacientes debe estar
en armonía con la calidad del tratamiento que reciben.
Su desmesurado exceso suele producir unos resultados
mediocres.
Los pacientes adultos
Creencia: Los pacientes adultos suelen presentar
problemas clínicos y psicológicos difíciles de afrontar, pero son los que ayudan a resolver la escasez de
pacientes más jóvenes.
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Creencia: El personal auxiliar se ha hecho esencial e imprescindible en la moderna ortodoncia.
Evidencia: Los auxiliares deben ayudar al ortodoncista en intervenciones que sean delegables, pero
nunca deben sustituirle en aquellas propias de su
responsabilidad personal.
La educación continuada
Creencia: Mediante la asistencia a numerosos y
diferentes cursillos el ortodoncista aprende nuevas
técnicas y procedimientos innovadores que le ayudan
a reciclar sus conocimientos adquiridos.
Evidencia: El continuo peregrinaje de cursos
indica que no se domina ninguna doctrina clínica
o técnica de tratamiento en concreto. Antes de
cambiar continuamente le conviene dejar sedimentar y profundizar en lo que ya conoce y practica.
La revisión de tantas creencias me ha llevado a
objetarlas según mi criterio de ortodoncista independiente y ecléctico. No pretendo haber acertado, pero
al menos las doy a conocer con mi honesto deseo de
ofrecer una crítica constructiva.
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