Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en el anciano

NOTAS CLÍNICAS
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
en el anciano
A. Antuña Egocheaga, J. Morís de la Tassa, C. Gutiérrez del Río,
F. Estrada Rato y M.L. García-Alcalde Fernández
Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias
sida, anciano, demencia
Se prese ntan tres casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en
pacientes con edad superior a los 60 años, caracterizados por una demora en el
diagnóstico, aun ante una clínica sugerente, por la falta de sospecha, con una
evolución fatal a corto plazo en todos ellos.
Se discute la importancia de la infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y sus características, a esta edad. De los mecanismos de transmisión, el más frecuente es la transfusión. Las manifestaciones clínicas no difieren
de las de otras edades; destacan las neurológicas y psiquiátricas como formas de
presentación. La evolución suele ser rápidamente progresiva. Se insiste en la
necesidad de sospechar una infección por VIH en pacientes ancianos cuando
presenten unas manifestaciones típicas de SIDA, o una demencia atípica o
rápidamente evolutiva, especialmente si pertenecen a algún grupo de riesgo.
Acquired immunodeficiency syndrome in the elderly
Three cases of AIDS in patients older than 60 years of age are presented and are
characterized by the delay in diagnosis even in the face of suggestive clinical
manifestations because of the lack of suspicion leading to fatal short term
evolution in all the cases.
The importance of HIV infection and its characteristics at this age are discussed.
Transfusion is the most frequent method of transmission. The clinical
manifestations do not differ from those of other ages with neurological and
psychiatric manifestations being significant as a form of presentation. Evolution is
usually rapidly progressive.
The need to suspect HIV infection is emphasized in elderly patients when
presenting typical AIDS pathology or atypical dementia or rapid evolution specially
if pertaining to a risk group.
Med Clin (Barc) 1992; 98: 461-464
Correspondencia: Dr. J. Morís de la Tassa. Marqués de San Esteban, 25-4º
33206 Gijón. Asturias
Manuscrito aceptado el 29-10-1991
La infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) se ha
considerado típica de edades jóvenes de
la vida, dada la población que afecta. Los
estudios epidemiológicos realizados en
España así lo confirman y el 88 % de todos los casos de síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se
presentan en pacientes de edad inferior a
39 años1.
Pero esta infección, aunque en una proporción mucho menor, también incide sobre personas de edad avanzada2-6. Si con
Nguyen et al 3,4 se entiende por SIDA
geriátrico el que ocurre en pacientes de
más de 60 años, estos enfermos representarían entre el 2,5 y el 5 % del total de
casos de SIDA, con perspectivas de un
aumento progresivo2,4.
Las publicaciones sobre SIDA en edad
geriátrica son escasas en España7,8 y nos
parece importante el destacar las características de la enfermedad en este colectivo. Se presentan tres pacientes con SIDA
en edad geriátrica, que se caracterizaron
por una dilación en el diagnóstico, con una
evolución rápidamente fatal en todos ellos.
Observaciones clínicas
Observación 1.
1 Mujer de 60 años de edad, casada,
que ingresó en octubre de 1989 por presentar desde
dos meses antes un síndrome general acompañado
de fiebre y molestias torácicas. De la exploración física reseñar, solamente, unas adenopatías
laterocervicales y supraclaviculares. En las pruebas
de laboratorio destacaba: hemoglobina 5,6 mmol/l (90
g/l), hematócrito 0,29, VCM 81 fl, leucocitos 1,2 x
109 /l con linfocitos 0,3 x 109 /l y VSG 80 mm. Los estudios de imagen de tórax, la radiología simple y la
tomografía computadorizada (TC) pusieron de manifiesto adenopatías mediastínicas. El diagnóstico final
fue de tuberculosis ganglionar. Se instauró un tratamiento con rifampicina, hidracida y etambutol a dosis habituales.
Tras una evolución inicial favorable, acudió seis meses más tarde por una clínica semejante a la previa
acompañada en esta ocasión de disnea. En la exploración presentaba lesiones de candidiasis orofaríngea.
Los datos analíticos fueron similares a los del ingreso
previo excepto por una hipoxemia de 46,5 mmHg con
461
MEDICINA CLÍNICA VOL. 98. NÚM. 12. 1.992
bacteriológicamente. Tras ser diagnosticado de demencia asociada al SIDA, neumonía por P. carinii e
infección por Cryptosporidium, evolucionó desfavorablemente y falleció a los doce meses del comienzo
de la sintomatología.
Discusión
Fig. 1. Distribución porcentual según categorías de transmisión para el total de adultos (< 13 años) y los de
más de 60 años, de los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida declarados en España1. HOMO =
prácticas homosexuales masculinas; UDVP = uso de drogas por vía parenteral; HEMD = recepción de
hemoderivados; TRANS = recepción de transfusiones sanguíneas; HTRX = transmisión heterosexual; DESC =
categoría de transmisión desconocida.
pCO 2 31 mmHg y pH 7,46. La determinación de
anticuerpos frente a VIH fue positiva por ELISA,
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Western-Blot,
y el antígeno p24 positivo. La radiología simple de
tórax evidenció un patrón intersticial bilateral, y ante
la sospecha de una neumonía por Pneumocystis
carinii, que no se demostró, se la trató con
cotrimoxazol a dosis elevadas, con lo que la evolución fue satisfactoria. Se intentó tratamiento con
zidovudina a dosis de 250 mg/12 h, que hubo de
suspenderse tempranamente con ocasión de su último ingreso, motivado por un deterioro notable del
estado general, siendo la exploración anodina. En las
pruebas de laboratorio destacaban linfocitos totales
de 0,3 x 109 /l, con CD4 0,021 x 109 /I, CD8 0,11 x
109/I, beta2 microglobulina 305 mmol/l (3,6 µg/ml).
Una gasometría arterial puso de manifiesto hipoxemia
y una radiografía de tórax un patrón intersticial bilateral. El deterioro fue progresivo a pesar del tratamiento pautado y la paciente falleció a los quince
meses de su primer ingreso.
El diagnóstico de infección por VIH, sin presentar factor de riesgo alguno, indujo al estudio de su marido,
con antecedentes de transfusión sanguínea en octubre de 1985 a raíz de una intervención quirúrgica,
en el que se demostró una infección asintomática
por VIH.
Observación 2. Mujer de 71 años de edad, que
ingresó en agosto de 1990 por un síndrome general
de tres meses de evolución con disfagia, odinofagia y
alteración en el ritmo intestinal. En la exploración no
se observaron alteraciones de interés. Los exámenes
complementarios pusieron de manifiesto en el
hemograma leucocitos 1,8 x 109 /l con linfocitos 0,5 x
109/l y plaquetas 110 x 10 9 /l y el resto de las determinaciones normales. Los estudios endoscópicos y
microbiológicos realizados establecieron el diagnóstico de candidiasis esofágica, mejorando con nistatina
tópica.
Reingresó dos meses más tarde por fiebre elevada y
síndrome general. En la exploración clínica destacaban lesiones de muguet oral, una tumoración
laterocervical izquierda y una hepatomegalia. Entre
462
las pruebas de laboratorio destacaba: leucocitos 2,1
x 109 /l, con linfocitos totales 0,5 x 109/I, CD4 0,092 x
109 /l y CD8 0,2 x 109 /I, y beta 2-microglobulina 330
mmol/l (3,9 mg/dl). La determinación de anticuerpos
frente a VIH fue positiva por ELISA e IFI, así como el
antígeno P24. Los estudios bacteriológicos realizados
fueron negativos, excepto en heces donde se aislaron quistes de Cryptosporidium, y una punción-aspiración de la adenopatía cervical evidenció bacilos
ácido-alcohol resistentes. En una segunda
esofagoscopia se objetivaron lesiones de candidiasis.
El tratamiento tuberculostático con cuatro fármacos
no impidió un empeoramiento gradual, con fallecimiento de la paciente a los tres meses del comienzo
de la clínica.
La búsqueda de posibles vías de transmisión de la
infección resultó infructuosa; no había antecedentes
de transfusiones ni otros hábitos de riesgo. El marido
había fallecido ocho años antes y, únicamente, refería una relación sexual, doce meses antes del comienzo de la clínica, con una pareja no controlada.
Obser
vación 3
Observación
3. Varón de 69 años de edad, con
antecedentes de laparotomía exploradora seis años
antes en la que recibió la transfusión de dos unidades de concentrado de hematíes, que acudió por un
síndrome diarreico de 30 días de evolución. En las
heces se aislaron quistes de Isospora belli. Fue tratado con tiabendazol, con respuesta favorable.
Ingresó cuatro meses más tarde por persistencia de
la diarrea y afección del estado general. La exploración física fue normal. Entre los exámenes complementarios destacaban leucocitos 3,5 x 109 /l, linfocitos
1 x 109/l, con CD4 0,123 x 109 /l yCD8 0,648 x 109 /l.
El resto de los estudios analíticos y bacteriológicos
realizados fue normal. La serología frente a VIH fue
positiva mediante ELISA e IFI. Evolutivamente presentó un deterioro de funciones superiores, con persistencia de la diarrea y un cuadro de fiebre, disnea
y patrón intersticial pulmonar compatible con neumonía por P. carinii. En heces se aisló
Cryptosporidium. Una TC cerebral realizada evidenció atrofia cortical grave y un examen del líquido
cefalorraquídeo fue normal, tanto bioquímica como
El colectivo de pacientes con SIDA en edad
geriátrica presenta unas características
que lo diferencian del resto y que conciernen a aspectos epidemiológicos, incluyendo los mecanismos de transmisión, a su
presentación clínica y evolución, que procedemos a analizar.
En Estados Unidos, el 3 % de los casos de
SIDA ocurre en pacientes de más de 60
años6; hay una observación descrita a los
90 años de edad9. En Francia, en 1988, el
5 % de los pacientes de SIDA tenía más
de 60 años4. En España, del total de enfermos recogidos en el Registro Nacional
de SIDA a 31 de diciembre de 1990, de
un total de 7.489, 94 (1,25 %) tenían más
de esta edad en el momento del diagnóstico1; las cifras variaban en las diferentes
comunidades autónomas, con 1,5 % y
0,75 % para los mismos pacientes en Barcelona10 y Comunidad Autónoma de Madrid11, respectivamente. En nuestro ámbito, de un total de 132 pacientes diagnosticados de SIDA, 8 (6 %) superaban los 60
años12. Pero tanto el fallecimiento del enfermo antes del desarrollo de la enfermedad, como el fracaso diagnóstico, dado su
polimorfismo, probablemente eleven el
número real de pacientes con infección por
VIH en este grupo de edad2,4,13-15.
Los mecanismos de transmisión en el SIDA
geriátrico son los mismos descritos para
el resto de los enfermos de SIDA16, pero
con diferente representación; se
incrementan notablemente los relacionados con las transfusiones de sangre o
hemoderivados3-5, que puede ser la vía de
transmisión en más del 50 % de estos
pacientes6. Si se comparan ambos grupos
según los datos del Registro Nacional de
casos de SIDA (fig. 1), en la edad geriátrica
el uso de fármacos parenterales como factor de riesgo aparece sólo en un paciente;
el mayor tanto por ciento corresponde a
los pacientes homosexuales, incluso mayor que en el total de adultos. Si se agrupan los receptores de sangre y
hemoderivados, suponen el 38,5 % del
SIDA geriátrico, multiplicando por 9 el tanto por ciento del total. Si en este último
grupo los hemoderivados como factor de
riesgo triplican a los receptores de transfusiones, se observa que este último antecedente es el que se presenta con doble
frecuencia en los mayores de 60 años.
Sucede igual en otras series y se relacionan, la mayoría de ocasiones, con cirugía
previa4. La transmisión heterosexual se
recoge en un 7,4 % de los pacientes, tanto por ciento superior al del total; los cam
A. ANTUÑA EGOCHEAGA ET AL.- SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA EN EL ANCIANO
bios fisiológicos en la vagina femenina a
esta edad y los microtraumatismos durante el coito incrementarían el riesgo de
transmisión por este mecanismo17. El incremento porcentual de casos en que se
desconoce el factor de riesgo se describe
en otras series6,10,12 y podría estar en relación con un rechazo a reconocer ciertos
comportamientos sexuales o a que el diagnóstico se hace en estadios agónicos o
incluso, en ocasiones, con posterioridad
al fallecimiento 6 . Las alteraciones
inmunológicas propias de la senectud, con
disfunción de los macrófagos y de la inmunidad celular18, podrían aumentar el
riesgo de desarrollar la enfermedad entre
los infectados por el VIH4,19. La asociación
de estas modificaciones en el sistema inmune y el deterioro de la inmunidad celular propio del SIDA pueden tener unos
efectos especialmente devastadores en los
ancianos con infección por VIH20.
El tiempo de latencia entre el momento
inicial de la infección por el VIH y la aparición de la clínica es variable3-6, con tiempos medios que oscilan alrededor de los 5
años, pero con grandes valores extremos
de hasta 86 meses13,15,21 en casos secundarios a hemoderivados. Presumiblemente
de inóculos menores de virus, tal como
sucede en la transmisión sexual, se
irrogarían tiempos de latencia aún mayores4.
El inicio de la clínica en esta edad suele
ser insidioso, con manifestaciones atípicas
o inespecíficas, adelgazamiento, fiebre
persistente3,4,22 , lo que dificulta y retrasa
el diagnóstico. Destacan por su frecuencia las alteraciones neurológicas y psiquiátricas2-4,20, ya de por sí usuales en estos
pacientes. Al margen de las infecciones
oportunistas y tumores del sistema nervioso central, la encefalitis subaguda o complejo demencia asociada al SIDA es la forma de presentación más habitual. El cuadro clínico completo asocia trastornos de
funciones superiores, del comportamiento y disfunción motora14,23, que pueden ser
una manifestación inicial y única24, y en
su evolución presentarse hasta en el 66
% de los pacientes25. Se han hallado lesiones histológicas típicas hasta en el 90
% de las autopsias realizadas, en el 67 %
sin evidencia de otra enfermedad asociada, y se ha aislado el VIH del tejido cerebral o del líquido cefalorraquídeo en el 85
% de los casos26. Además se han descrito
alteraciones cognoscitivas en más del 50
% de las pruebas neurológicas realizadas
a pacientes asintomáticos infectados por
el VIH 27 . Otras manifestaciones neurológicas incluyen la mielopatía vacuolar,
la neuropatía periférica y los trastornos psiquiátricos20,23,25 y de forma ocasional se
refiere la disfunción del sistema nervioso
autónomo28-30.
Las infecciones oportunistas, presentes en
el momento del diagnóstico o a lo largo de
la evolución, no difieren de las presentadas en otros grupos de edad 3-5,7,8,31,32.
Respecto a su asociación con tumores,
están descritos el sarcoma de Kaposi,
linfomas, mieloma múltiple y neoplasias
sólidas 4,22,33-36 . Los trastornos hematológicos acompañados de trombocitopenia o pancitopenia son formas de presentación que han sido descritas a esta
edad4,37.
Por su polimorfismo clínico, el SIDA se
considera como el prototipo actual de enfermedad simuladora 23 en procesos
neurológicos, por lo que se debe incluir
en el diagnóstico diferencial de pacientes
en edad geriátrica con demencias atípicas
o rápidamente evolutivas2,14,23,25, especialmente si existe el antecedente
transfusional.
Por esta variabilidad clínica, con manifestaciones usuales en este grupo de edad,
el diagnóstico suele demorarse3, al igual
que en las observaciones descritas, por la
falta de sospecha clínica. Todo ello condiciona un peor pronóstico con una supervivencia al año del 5 %3. La mayoría de los
pacientes fallece antes de los 5 meses
después del diagnóstico4,5. La respuesta a
la zidovudina no difiere significativamente
de la del resto de la población tratada4,5,7,22.
El diagnóstico en los tres pacientes fue
tardío, si bien en la segunda paciente la
existencia de una candidiasis esofágica
debió sugerirlo, y la evolución fue fatal a
corto plazo, con una supervivencia media
de 10 meses. No se presentaron hechos
clínicos notables y, únicamente, destacar
los mecanismos de transmisión que, en
dos ocasiones, implicaron a las relaciones
heterosexuales, ambas en mujeres, y a la
transfusión de sangre en el tercero. En la
primera paciente, el vector de la infección
fue el marido, que permanece en situación de infección asintomática, lo cual
sugiere que algunos factores de susceptibilidad personal pueden ser agentes que
modifiquen la evolución de la infección.
En resumen, se subraya la presentación
de esta infección en pacientes geriátricos,
eventualidad ya conocida, pero probablemente subestimada por los hechos comentados. El SIDA debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todos los ancianos
con manifestaciones típicas de esta enfermedad, pero también debe sospecharse
ante cualquier paciente con síndrome general o fiebre persistente, manifestaciones
neurológicas (demencia), pancitopenias u
otras, principalmente si existe el antecedente de un tratamiento previo con
hemoderivados. Esta sospecha es necesaria para establecer un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento oportuno que
incluya las medidas preventivas necesarias para que se pueda eviar el riesgo de
transmisión de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de
Salud Carlos III. Registro Nacional de Casos de SIDA.
Casos de SIDA declarados en España hasta la revisión del cuarto trimestre de 1990 según criterios de
definición de caso CDC 1987/OMS 1988. Publicación Oficial de la Sociedad Española Interdisciplinaria
de SIDA 1991; 2: 169-172.
2.
Moss RJ, Miles SH. AIDS and the geriatrician. J
Am Geriatr Soc 1987; 35: 460-464.
3.
Nguyen Q, Laurent M, Lons-Danic D et al. AIDS
in the elderly. Report of 18 cases (abstract). IVth
International Conference on AIDS. Estocolmo 1988;
75-24.
4.
Nguyen Q, Laurent M, Bouchon JP et al. Le SIDA
gériatrique. A propos de 22 cas observés dans la
région parisienne. Ann Med lntern (Paris) 1989; 140:
399-403.
5.
Pesce A, Garnier G, Fuzibet JG et al. Syndrome
d’immunodéficience acquise chez les patients âgés
de plus de soixante ans. A propos de onze
observations. Sem Hôp Paris 1988; 64: 2.650-2.651.
6.
Ship JA, Wolff A, Selik RM. Epidemiology of
acquired immune deficiency syndrome in persons
aged 50 years or older. J AIDS 1991; 4: 84-88.
7.
Gaspar G, Gaspar A, Pérez Gómez V, Ballesteros P, Báez B, Esquinas G. Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en edad avanzada (resumen). I Congreso Nacional sobre el SIDA.
Madrid 1991; 4-58.
8.
Fuente Fernández R de la, Díaz Benito JA,
Rodríguez García JC, Piñeiro Gómez-Durán L.
Toxoplasmosis cerebral como causa de demencia tratable en un anciano. Med Clin (Barc) 1991; 96: 597598.
9.
Fillit H, Fruchtman S, Sell L, Rosen N. AIDS in
the elderly: a case and its implications. Geriatrics
1989; 44: 65-70.
10. Institut Municipal de la Salut. Ajuntament de
Barcelona. SIDA a Barcelona. Vigilància
Epidemiològica. Barcelona, diciembre 1990.
11. Consejería de Salud. Comunidad Autónoma de
Madrid. Vigilancia Epidemiológica del SIDA/VIH. Madrid, octubre 1990.
12. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Principado de Asturias. SIDA e Infección VIH. Oviedo,
junio 1990.
13. Peterman TA, Jaffe HW, Feorino PM et al.
Transfusion-associated acquired immunodeficiency
syndrome in the United States. JAMA 1985; 254:
2.913-2.917.
14. Weiler PG, Mungas D, Pomerantz S. AIDS as a
cause of dementia in the elderly. J Am Geriatr Soc
1988; 36: 139-141.
15. Pindyck J. Transfusion-associated HIV infection:
epidemiology, prevention and public policy. AIDS
1988; 2: 239-248.
16. Friedland GH, Klein RS. Transmission of the
human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1987;
317: 1. 125-1.135.
17. Peterman TA, Stoneburner RL, Allen JR, Jaffe
HW, Curran JW. Risk of human immunodeficiency
virus transmission from heterosexual adults with
transfusion-associated infections. JAMA 1988; 259:
55-58.
18. Saltzman RL, Peterson PK. lmmunodeficiency
of the elderly. Rev lnfect Dis 1987; 9: 1.127-1.139.
19. Goedert JJ, Kessler CM, Aledort LM. A
prospective study of human immunodeficiency virus
type 1 infection and the development of AIDS in
subjects with hemophilia. N Engl J Med 1989; 321:
1.141-1.148.
20. Ship JA, Wolff AW. AIDS and HIV-1 infection:
clinical entities in geriatric dentristry. Gerodontology
1989; 8: 27-32.
21. Medley GF, Anderson RM, Cox DR, Billard L.
Incubation period of AIDS in patients infected via
blood transfusion. Nature 1987; 328: 719-721.
22. Rouveix E, Saveuse H, Jouin H, Parlier H, Dechy
H, Dorra M. Elevation de la vitesse de sédimentation
(VS) et amaigrissement inexpliqué chez le sujet âgé:
un diagnostic à ne pas méconnaître, l’infection par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ann Med
lntern (Paris) 1989; 140: 212.
463
MEDICINA CLÍNICA VOL. 98. NÚM. 12. 1.992
23. Sabin TD. AIDS: the new «great imitator». J Am
Geriatr Soc 1987; 35: 467-468.
24. Navia BA, Price RW. The acquired
immunodeficiency syndrome dementia complex as
the presenting or sole manifestation of human
immunodeficiency virus infection. Arch Neurol 1987;
44: 65-69.
25. Moss RJ, Miles SH. AIDS dementia. Clin Geriatr
Med 1988; 4: 889-895.
26. De La Monte SM, Schooley RT, Hirsch MS,
Richardson EP. Subacute encephalomyelitis of AIDS
and its relation to HTLV-III infection. Neurology 1987;
37: 562-569.
27. Grant l, Atkinson H, Hesselink JR et al. Evidence
for early central nervous system involvement in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and
464
other human immunodeficiency virus (HIV) infections.
Ann Intern Med 1987; 107: 828-836.
28. Lin-Greenber g
A,
Taneja-Uppal
N.
Dysautonomia and infection with the human
immunodeficiency virus. Ann lntern Med 1987; 106:
167.
29. Craddock C, Pasvol G, Bull R, Protheroe A,
Hopkin J. Cardiorespiratory arrest and autonomic
neuropathy in AIDS. Lancet 1987; 2: 16-18.
30. Miller RF, Semple SJG. Autonomic neuropathy
in AIDS. lancet 1987; 2: 343-344.
31. Hargreaves MR, Fuller GN, Gazzard BG. Occult
AIDS: Pneumocystis carinii pneumonia in elderly
people. Br Med J 1988; 297: 721-722.
32. Ratner SJ. AIDS presenting as a syncope. Am i
Med 1988; 85: 742.
33. Kaplan MH, Susin M, Pahwa SG et al. Neoplastic
complications of HTLV-III infection. Lymphomas and
solid tumors. Am J Med 1987; 82: 389-396.
34. Tomasko MA, Chudwin DS. Kaposi’s sarcoma
in an elderly patient. Ann lntern Med 1987; 106: 334335.
35. Overly WL, Jakubeck DJ. Multiple squamous cell
carcinomas and human immunodeficiency virus
infection. Ann lntern Med 1987; 106: 334.
36. Shokunby WA, Okpala IE, Shokunby MT,
Akinboye OD, Saliu l, Essien EM. Multiple myeloma
coexisting with HIV-1 infection in a 65-year-old
nigerian man. AIDS 1991; 5: 115-116.
37. Boudes P, Balloul E, Sobel A. Pancytopenia as
the presenting manifestation of HIV infection in the
elderly. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 1.151-1.152.