Enfermedad bipolar o maníaco-depresiva

ACTUALIZACIÓN
Enfermedad bipolar
o maníaco-depresiva
C. Soutullo Esperóna, A. Figueroa Quintanab,c,
E.M. Miranda Vicarioa y P. de Castro Manglanoa
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatría y
Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
b
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Hospital Perpetuo Socorro. Las
Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria. España. cUnidad de Psiquiatría Infantil y
Adolescente. Hospital General de La Palma. Breña Alta. Tenerife. España.
PUNTOS CLAVE
Concepto. La enfermedad bipolar (BP) es un
trastorno del humor crónico que cursa con
episodios recurrentes de manía, hipomanía y
depresión, que frecuentemente se acompaña de
síntomas psicóticos.
Prevalencia. Oscila entre el 1-7%.
a
Definición
La enfermedad bipolar o maníaco-depresiva (BP) es un trastorno del humor grave, crónico y recurrente de origen multifactorial, con fuerte carga genética. Su prevalencia de vida
varía entre el 1-7%, y suele iniciarse entre los 12 y 25 años.
Se caracteriza por episodios de manía o hipomanía (humor
eufórico o irritable) (tabla 1), y episodios de depresión (humor triste o irritable) como los de la depresión mayor (descrita en otro capítulo de esta Unidad Temática).
La hipomanía tiene criterios parecidos a la manía, pero
menos intensos y más cortos (4 días en vez de 7). Si cursa con
psicosis o necesita hospitalización, automáticamente se considera manía.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV
(DSM-IV-TR) describe tres tipos de BP (American Psychiatric Association, 2000):
1. Tipo I (BP-I). Al menos un episodio maníaco o mixto.
Con frecuencia el paciente presenta también episodios depresivos, pero no son necesarios para el diagnóstico.
2. Tipo II (BP-II). Al menos un episodio de hipomanía y,
además, al menos un episodio depresivo mayor. Es la forma
más frecuente de BP.
3. BP no especificada (BP-NES). Síntomas de BP que no
cumplen criterios de BP-I o BP-II, es el tipo más frecuente
en niños y adolescentes.
4. Otros tipos de BP aún no recogidos en el DSM-IV,
que pueden formar parte del “espectro BP” son: a) BP tipo
III, en la que el paciente presenta un episodio de (hipo)manía
secundaria a un fármaco antidepresivo que con frecuencia se
siguen de episodios hipomaníacos sin relación con un tratamiento farmacológico, la mayoría de las veces el paciente
presenta antecedentes familiares de bipolaridad y b) BP tipo
IV, en la que el paciente presenta episodios recurrentes de
trastorno depresivo mayor y antecedentes familiares de BP.
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Etiología. Multifactorial con una fuerte carga
genética.
Diagnóstico. El diagnóstico es clínico, no existe
ninguna prueba que confirme o descarte la
enfermedad. Sin embargo, las escalas ayudan al
diagnóstico: para valorar la manía la YMRS
(Young Manía Rating Scale) y el BDI (Beck
Depresión Inventory) para valorar síntomas
depresivos.
Diagnóstico diferencial. Deben descartarse:
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastorno de personalidad del clúster B, trastorno
por uso de sustancias, trastorno orgánico y
trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH).
Tratamiento. Depende de la fase en que se
encuentre el paciente, aunque los tratamientos
recomendados son fármacos eutimizantes y
antipsicóticos.
Historia
Los trastornos del humor eran conocidos por los griegos
(400 a.C.) y los romanos, que definieron la “melancolía” y la
“manía”, atribuyéndolos a causas biológicas y del temperamento. El francés Falret (1794-1870) hizo el primer diagnóstico de enfermedad maníaco-depresiva y en 1840 Esquirol
fue el primero en sugerir una alteración del humor como
causa subyacente a los trastornos depresivos; posteriormente
el británico Maudsley (1835-1918) acuñó el término “trastornos afectivos”. El alemán Emil Kraepelin (1856-1926)
describió la psicosis maníaco-depresiva como entidad diferente a la esquizofrenia (que llamó demencia precoz). En
1978 el español Joaquim Puig Antich (1944-1989) definió en
EE. UU. la depresión en niños, y en la década de 1990 el
norteamericano Joseph Biederman describió el inicio de la
BP en niños y adolescentes.
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
TABLA 1
Criterios diagnósticos de episodio de manía (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders-IV [DSM-IV-TR]) (American Psychiatric
Association, 2000)
Criterio A
Un período de humor anormalmente elevado, expansivo o irritable, de al menos una
semana (o cualquier duración si precisa hospitalización)
Criterio B
En este período de alteración del humor persisten tres o más de estos síntomas
(cuatro si el humor es sólo irritable):
1. Autoestima elevada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Está más hablador de lo habitual o verborreico
tas en estudios de ligamiento: los cromosomas 4p16, 6q1622, 8q24, 12q24, 13q31-33, 16p12-13, 18p11.2, 18p11.3,
18q12, 18q21, 18q23, 21q22, 22q11-13 y el cromosoma X.
Los genes candidatos más replicados en los estudios son: el
del transportador de serotonina 5HTT, el de la monoaminooxidasa A (MAOA), el de la tirosina hidroxilasa (que interviene en la síntesis de dopamina [DA] y noradrenalina [NA]), el
de la catecol-ortometil-transferasa (COMT) (que degrada la
DA y NA), los de los receptores de dopamina DRD2 y DRD4,
el del factor neurotrófico de crecimiento derivado del cerebro
BDNF (Brain-derived neurotrophic growth factor), la neuro-regulina 1 y los de función aún desconocida G72 y G30.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
5. Distraibilidad (la atención se desvía con facilidad por estímulos externos banales)
6. Agitación psicomotriz o aumento de la actividad social, laboral, escolar, o sexual
7. Implicación excesiva en actividades placenteras con riesgo alto de resultados
negativos (hipersexualidad, gastos, etc.)
Criterio C
No cumplen criterios de episodio mixto (manía y depresión simultáneamente)
Criterio D
La alteración del humor es suficientemente grave y causa una clara disminución del
funcionamiento ocupacional, social, en las relaciones con otros, o para necesitar
hospitalización (para prevenir el daño del paciente o de las personas a su alrededor),
o cursa con síntomas psicóticos
Criterio E
Los síntomas no son por el efecto de una sustancia (droga, fármaco u otro
tratamiento), ni por otra enfermedad médica (por ejemplo: hipertiroidismo)
Epidemiología
La prevalencia de vida de la BP es aproximadamente del 1%,
aunque aumenta si se tienen en cuenta los trastornos del “espectro bipolar”. Es igual de frecuente en varones y mujeres,
pero los episodios maníacos son más frecuentes en varones,
y los episodios depresivos, mixtos y la ciclación rápida en
mujeres. La media de la edad de inicio de la BP (I y II) es de
17 años (menor que en la depresión). En más del 50% de los
casos la BP comienza antes de los 20 años. El 10-15% de los
adultos con depresión mayor desarrollarán BP. La BP de inicio tardío (en ancianos) es excepcional, y suele ser secundaria
a factores médicos y famacológicos.
Etiología
Genética
Estudios de familiares, de gemelos y de adoptados han demostrado el factor hereditario de todos los trastornos del
humor, y especialmente de la BP. Los familiares de primer
grado de un paciente con BP tienen un riesgo casi del doble
de sufrir BP, trastorno depresivo y trastorno esquizoafectivo.
En la BP la concordancia en gemelos homocigóticos (los dos
gemelos presentan BP) es del 60-70%, lo que demuestra que
otros factores (biológicos, psicológicos, ambientales y socioculturales) influyen en la etiología.
Aunque aún no tiene utilidad diagnóstica, hay regiones
en varios cromosomas identificadas como regiones candida-
Psicobiología
Existen evidencias sobre las bases moleculares y celulares de
la BP, estas incluyen:
1. Estudios sobre transporte de electrolitos (sodio [Na], potasio [K], magnesio [Mg], calcio [Ca]) a través de membranas
celulares y el papel de la ATPasa.
2. Estudios sobre enzimas relacionadas con los neurotransmisores: monoamino-oxidasa (MAO), catecol-O-metiltransferasa (COMT), DA-beta-hidroxilasa (DBH).
3. Estudios sobre el proceso biológico de la ciclación, de los
ejes hipotálamo-hipofisario-adrenal e hipotálamo-hipofisario-tiroideo, y los sistemas serotonérgico, dopaminérgico y
noradrenérgico y los neuropéptidos implicados. La teoría del
“kindling” o encendido, propuesta por Post (1981), explica
cómo los episodios afectivos se desencadenan progresivamente por estresores ambientales cada vez menores, hasta
que se producen espontáneamente. Esto explica por qué la
ciclación se va acelerando en un paciente no tratado.
Imagen cerebral y hallazgos anatómicos
Estudios de imagen cerebral estructural (tomografía axial
computarizada [TAC], resonancia magnética nuclear [RMN])
y recientemente de imagen por difusión de tensión difussion
tensor imaging [DTI], la resonancia magnética funcional
(fMRI) y la espectroscopia por resonancia magnética (MRS)
han encontrado alteraciones en pacientes con BP como:
agrandamiento de los ventrículos laterales, mayor prominencia de los surcos corticales, agrandamiento del tercer ventrículo, hiperintensidades subcorticales en la sustancia blanca,
reducción del volumen frontal, del cerebelo del hipocampo y
cambios en la amígdala.
El sentido clínico de estos hallazgos es que los cambios en
la corteza prefrontal, implicada en el procesamiento de las emociones y de la motivación, pueden explicar la impulsividad y
labilidad emocional. Los cambios en la amígdala, implicada en
la interpretación de las expresiones faciales y los tonos de voz,
pueden generar irritabilidad, al interpretar un estímulo neutro
como agresivo. Los cambios en el hipocampo, centro implicado
en la memoria y en recordar situaciones peligrosas, puede hacer que el paciente esté siempre en un estado de ansiedad al no
saber si la situación es peligrosa o no. Finalmente, los cambios
en el estriado, zona que procesa las recompensas, pueden hacer
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
al paciente perder el control de impulsos sobre situaciones
placenteras y potencialmente peligrosas.
y esto le conduce a involucrarse en actividades arriesgadas y
al incumplimiento del tratamiento.
Fenomenología de la manía
Síntomas biológicos
Los síntomas de la manía y la hipomanía son cualitativamente similares, y se distinguen en la intensidad, la duración y el
impacto en el funcionamiento del paciente. La depresión bipolar cursa con los mismos síntomas que la depresión unipolar. Por esto, en este apartado sólo detallamos la fenomenología de la manía. El paciente con manía presenta alteraciones
en cuatro áreas: humor, actividad psicomotriz, función cognitiva y síntomas biológicos.
La manía se suele asociar a un conjunto de síntomas biológicos, tales como:
Humor
En un episodio de manía el humor puede ser eufórico (manía
clásica), o irribable. Además, el humor frecuentemente es lábil e inestable, con cambios muy bruscos.
Actividad psicomotriz
Un paciente maníaco tiene excesiva energía y actividad (cognitiva y motora). El pensamiento es acelerado (“me vienen
muchas ideas”) y esto se manifiesta por un lenguaje rápido
(taquilalia) y atropellando las palabras (lenguaje presionado).
Cuando la manía es grave el paciente puede pasar de una idea
a otra (fuga de ideas) resultando un discurso incomprensible
(ensalada de palabras). Los casos más graves se acompañan
de síntomas psicóticos, como describimos más adelante.
En la manía la actividad motora es excesiva, y el comportamiento es expansivo (risas), dramático (excesivamente gestual), impulsivo (empieza actividades sin acabarlas) y desinhibido (excesiva familiaridad con extraños). Con frecuencia el
paciente maníaco también exhibe un aumento de gastos que
no se puede permitir y toma decisiones arriesgadas sin pensar en las consecuencias (como comenzar un negocio que no
conoce que desemboca en grandes pérdidas económicas).
Por último, la apariencia con frecuencia refleja el humor
eufórico: facies jovial, prendas de vestir coloridas, exceso de
maquillaje o forma de vestir seductora o provocativa.
Función cognitiva
El paciente maníaco con frecuencia presenta incapacidad
para centrarse y fallos de memoria. En el 20% de los casos el
pensamiento expansivo adquiere características delirantes:
delirios de grandiosidad, de riqueza (“soy rico y pertenezco a
la aristocracia”), de bienestar, de tener poderes sobrenaturales o de auto-referencia. También pueden presentar alucinaciones auditivas o (menos frecuente) visuales. Los síntomas
psicóticos en ocasiones son indistinguibles de la esquizofrenia o de la psicosis tóxica. Al aumentar la gravedad de la manía disminuye la conciencia de enfermedad (insight) y la capacidad de juicio. El paciente no es consciente de su estado
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Disminución de la necesidad de sueño
El paciente, que se siente con mucha energía, necesita dormir muchas menos horas de lo normal, y al día siguiente se
siente descansado. Puede incluso pasar varios días seguidos
sin dormir, lo que empeora el curso de la manía.
Pérdida de peso
El paciente maníaco no siente apetito e ignora sus necesidades nutricionales, lo que asociado a un aumento de la actividad motora produce una pérdida de peso.
Aumento del deseo y comportamiento sexual
Se produce un comportamiento sexual desinhibido y excesivo, incluso con desconocidos; en los niños la hipersensibilidad puede ser verbal.
Fenomenología en niños y adolescentes
La presentación en niños y adolescentes es diferente de las
descripciones clásicas en adultos. La manía en niños se caracteriza con más frecuencia por irritabilidad que por euforia,
rabietas muy intensa y prolongadas, irritabilidad extrema,
explosiones conductuales de ira, un curso más continuo, episodios más cortos, ciclación rápida y menor eficacia en la
respuesta al tratamiento. Además, la manía y la depresión pediátricas se acompañan más frecuentemente de síntomas psicóticos y estados mixtos.
Ciclación
Según la frecuencia de cambio de episodio se pueden describir algunas características:
Ciclación rápida
Se da cuando en un año el paciente presenta cuatro o más
episodios afectivos (depresión, hipomanía o manía). Es más
frecuente en la BP-II, en población pediátrica y en mujeres,
y más resistente al tratamiento. El hipotiroidismo y el abuso
de alcohol u otras drogas (tranquilizantes, estimulantes, cafeína) favorecen su aparición.
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
TABLA 2
Causas médicas, farmacológicas y tóxicas de manía
Causas médicas
Infecciones virales: influenza, mononucleosis infecciosa
Endocrinológicas: hipertiroidismo, síndrome de Cushing, hipercalcemia, hiponatremia,
diabetes mellitus, cambios hormonales propios de la pubertad
Causas farmacológicas y tóxicas
Corticoesteroides y esteroides anabólicos, anticonvulsivantes (a niveles altos en sangre,
como carbamacepina)
Neurológicas: hematoma subdural, esclerosis múltiple, tumor cerebral, traumatismo
craneoencefálico, epilepsia no controlada, infección del sistema nervioso central,
enfermedad de Huntington, sida, enfermedad cerebrovascular, corea reumática
Antidepresivos (tricíclicos, ISRS, IMAO, trazodona y, en menor medida, bupropión),
hipnóticos, isotretinoina, bloqueadores beta, dopaminomiméticos, simpaticomiméticos,
estimulantes (metilfenidato), amantadina, baclofeno, benzodiacepinas, bromocriptina,
buspirona, captopril, ciclosporina, cimetidina, cloroquina, dapsona, dietiltoluamina, digitalis,
dextrometorfano, antihistamínicos H2, loxapina, metoclopramida, fenilpropanolamina,
procarbacina, propafenona, efedrina/pseudoefedrina, selegilina, teofilina, zidovudina
Neoplasias
Otras sustancias
Déficit de ácido fólico, pelagra
Drogas de uso recreacional (estimulantes, cocaína, alcohol, cannabis, alucinógenos)
Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico
Intoxicaciones
Metales pesados (plomo)
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
La ciclación “ultradiana” o ultrarrápida
Enfermedades médicas
Se da cuando hay ciclación muy rápida entre síntomas de
manía y de depresión muchas veces a lo largo de horas o
días.
La manía puede también ser secundaria a enfermedades médicas. Las regiones alteradas con más frecuencia en los cuadros médicos que cursan con depresión o manía son el lóbulo frontal y el temporal. Las lesiones en el hemisferio cerebral
izquierdo tienden a asociarse con depresión, y en el derecho
con manía (tabla 2).
Diagnóstico diferencial
Los síntomas de BP no son patognomónicos. El diagnóstico
diferencial se debe realizar con la normalidad, con otros trastornos psiquiátricos y con el uso de un fármaco o una droga,
o una enfermedad médica.
Tristeza y euforia normales
Los altibajos del humor proporcionados al ambiente y la inclinación natural a presentar humor alegre (temperamento
hipertímico) pueden ser normales.
Otros trastornos psiquiátricos
Deben descartarse otros trastornos psiquiátricos: de ansiedad, de personalidad (especialmente el trastorno límite de la
personalidad), trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia. En
niños y adolescentes debe hacerse un diagnóstico diferencial
con un TDAH y un trastorno negativista desafiante.
Fármacos
Hay fármacos que pueden causar manía, especialmente los
antidepresivos (tabla 2).
Comorbilidad
La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente en la BP.
La comorbilidad psiquiátrica adelanta el inicio, empeora el
curso clínico y el pronóstico, aumenta la refractariedad al
tratamiento y eleva el riesgo de suicidio.
Trastornos de ansiedad
La mayoría de los pacientes con BP tienen síntomas subsindrómicos de ansiedad, y hasta el 40% cumplen criterios diagnósticos de, al menos, un trastorno de ansiedad (y con frecuencia más de uno), especialmente trastorno por ataques de
pánico, fobia social y trastorno por estrés postraumático
(TEPT).
Abuso de sustancias
Más del 50% de los pacientes con BP tienen abuso de sustancias comórbido, sobre todo los varones jóvenes, con enfermedad bipolar-II. Con frecuencia se trata de un policonsumo: alcohol y drogas estimulantes.
Drogas
Trastorno por déficit de atención
e hiperactividad en niños
Las drogas de uso recreacional (estimulantes, cocaína, alcohol,
cannabis, alucinógenos) e intoxicaciones con metales (como el
plomo) pueden producir manía. También la abstinencia aguda
de alcohol tras un consumo prolongado (tabla 2).
La BP en niños es comórbida con el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH) entre el 25 y 60% de los
casos, según diferentes estudios. Esta comorbilidad dificulta
el diagnóstico y complica el tratamiento.
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Enfermedad médica
La comorbilidad médica es frecuente en la BP y es una causa
frecuente de mortalidad. Cerca del 50% de los pacientes BP
tienen enfermedades médicas como obesidad, artritis, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares,
respiratorias, neurológicas o infecciosas.
TABLA 3
Principal acción de los fármacos utilizados en la fase aguda de la manía
Antipsicótico atípico
Disminuye la dopamina (por bloqueo de los receptores D2)
Estabilizador del humor
Aumenta GABA y disminuye el glutamato y segundos
mensajeros
Benzodiacepina
Aumenta GABA
TEC
Aumenta permeabilidad barrera hemato-encefálica,
estimulación hipotalámica, aumenta monoaminas
TEC: terapia electroconvulsiva.
Tratamiento
La BP cursa con síntomas que interfieren en diversas áreas del
funcionamiento normal de la persona, y presentan una elevada
tasa de comorbilidad psiquiátrica, por lo que su tratamiento
requiere un abordaje multidisciplinar. Debe diseñarse un plan
terapéutico para cada paciente, teniendo en cuenta sus características individuales, familiares y ambientales. El médico debe
implicar al paciente en su tratamiento, y si presenta capacidad
de juicio, contar con su aprobación. Si el paciente o su familia
tienen dificultades para seguirlo puede disminuir el cumplimiento terapéutico. En el tratamiento es indispensable la psicoeducación. Consiste en explicar al paciente y a su familia los
síntomas de la enfermedad, las causas, el pronóstico, las distintas opciones terapéuticas y los riesgos de no seguir el tratamiento. Con ello se logra mejorar la adherencia terapéutica.
El tratamiento comprende tres fases: aguda, de continuación y de mantenimiento. Cada fase tiene sus objetivos propios: alcanzar la remisión sintomática en la fase aguda, evitar
una recaída en la fase de continuación, restaurar el funcionamiento psicosocial y evitar una recurrencia en la fase de
mantenimiento.
Tratamiento de la manía (o hipomanía) aguda
El tratamiento farmacológico es esencial a la hora de tratar
la manía. En muchas ocasiones el paciente precisa el ingreso
hospitalario para proteger a él y a las personas de su entorno
de las consecuencias de sus actos impulsivos, y poder aplicar
el tratamiento.
Los objetivos de la fase aguda del tratamiento de un episodio maníaco son: disminuir la agitación psicomotriz y los
síntomas psicóticos, conseguir que el paciente duerma y
coma y eliminar las conductas de riesgo.
A continuación se explican los principales fármacos utilizados en un episodio de manía (tabla 3).
Antipsicóticos
Los antipsicóticos atípicos (AA) (olanzapina, risperidona,
quetiapina, aripiprazol o ziprasidona) son el tratamiento de
primera elección en la fase aguda de la manía con o sin síntomas psicóticos (tabla 4).
Los antipsicóticos tienen una efectividad antimaníaca parecida, pero difieren en su afinidad por los distintos receptores (dopaminérgicos, serotoninérgicos, histamínicos, colinérgicos/muscarínicos y adrenérgicos) y por lo tanto en el perfil
de efectos secundarios.
Los antipsicóticos típicos (como haloperidol o clorpromacina) también son efectivos en un episodio maníaco, pero
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TABLA 4
Esquema del tratamiento indicado según el tipo de enfermedad bipolar
Episodio maníaco agudo
AA + estabilizador del humor (más BDZ)
Episodio depresivo agudo
Estabilizador del humor (litio o lamotrigina) +
antidepresivo (ISRS o bupropión)
Fase de mantenimiento del trastorno
bipolar
Estabilizador del humor
Trastorno bipolar clásico
Litio
Trastorno bipolar atípico (ciclación
rápida, síntomas psicóticos, episodios
mixtos)
Ácido valproico
AA: antipsicótico atípico; BDZ: benzodiacepina; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación
de serotonina.
los antipsicóticos atípicos son de primera elección porque
ofrecen las siguientes ventajas: a) menor incidencia de efectos secundarios, sobre todo de síntomas extrapiramidales; b)
cierta acción antidepresiva (útil porque con frecuencia un
episodio maníaco se sigue de otro depresivo) y c) inicio de
acción más rápido.
La clozapina, aunque es el antipsicótico atípico más efectivo, por sus efectos secundarios potencialmente graves
(agranulocitosis) y la necesidad de monitorización hematológica periódica sólo está indicada en pacientes con BP refractario (tabla 4).
Estabilizadores del humor
Los estabilizadores del humor son también de primera elección (CANMAT y NICE) en la fase aguda del tratamiento de
la manía. Si el paciente seguía un tratamiento con un estabilizador del humor en el momento en el que empieza el episodio
maniaco, el primer paso sería “optimizar” la dosis de dicho
tratamiento. Los estabilizadores del humor más utilizados en
la BP son el litio (Li) y el valproato (VPA). Se desconoce el
mecanismo exacto por el que ejercen su efecto antimaníaco.
Litio. Es un catión muy parecido al Na y al K. Su efecto
terapéutico reside en la capacidad de modificar el transporte
transmembrana del Na y el K que regula la excitabilidad
neuronal y la capacidad de conducción de estímulos en el
sistema nervioso central.
El Li es el estabilizador del humor más efectivo en un paciente
con BP clásica (que cursa con un episodio de manía, seguido de
uno depresivo y de un periodo de eutimia) con antecedentes
familiares de BP. Sin embargo, la efectividad del Li es menor
cuando el episodio de manía cursa con ciclación rápida, síntomas psicóticos, o depresivos (episodio mixto) y abuso de
sustancias comórbido. Hasta el 80% de los pacientes bipolares en fase maníaca presentan una buena respuesta al Li. Sin
embargo, esta respuesta aparece lentamente (1-3 semanas),
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
por lo que la mayoría de las veces es necesario asociar un AA
(cuyo inicio de acción es rápido).
El Li es efectivo para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la manía, y para el tratamiento de mantenimiento (no para el tratamiento agudo) de la depresión.
La dosis óptima del tratamiento con Li se establece en
función de la efectividad clínica, que se relaciona con litemias (nivel de litio en sangre) entre 0,8 y 1,2 mEq/l. El Li
tiene una “ventana terapéutica” estrecha, porque una litemia
por encima de 1,5 mEq/l puede ser tóxica y por debajo de
0,6 mEq/l el Li puede ser inefectiva.
El Li tiene algunos efectos secundarios como náuseas, molestias abdominales, poliuria, polidipsia, temblor, sedación y
diarrea. Además puede empeorar el acné, producir hipotiroidismo y aumento de peso. También se asocia en ocasiones a
algunos efectos secundarios graves pero poco frecuentes
como: diabetes insípida nefrogénica, por intervenir en la acción de la hormona antidiurética a nivel del túbulo distal,
afectar la función cardiaca por bloqueo aurículo-ventricular
y arritmia sinusal. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda obtener un hemograma, especialmente un recuento
leucocitario y un ionograma, valorar la función renal (creatinina), la función tioridea y, posteriormente, una monitorización con controles cada seis meses.
Valproato. También es un tratamiento de primera línea.
Puede ser más efectivo que el Li en episodios maníacos que
cursan con ciclación rápida, síntomas psicóticos y episodios
mixtos. También se ha comprobado su efectividad en pacientes con BP refractarios al tratamiento con Li. Comparado
con el Li, el VPA tiene un manejo clínico más fácil (no requiere una monitorización hematológica tan estrecha) y su
inicio de acción es más rápido, aunque puede producir una
elevación de las enzimas hepáticas.
El VPA puede estar asociado con efectos adversos como: aumento de peso, sedación, náuseas, caída de pelo y temblor. Los
efectos secundarios más graves son: trombopenia, toxicidad
hepática, pancreatitis, defectos del tubo neural y discrasias sanguíneas. También está asociado con síndrome de ovario poliquístico, especialmente en adolescentes y mujeres jóvenes, por
lo que debe sospecharse en mujeres tratadas que tengan acné,
hirsutismo y alteraciones menstruales. Si la paciente es una
mujer en edad fértil debe realizarse un test de embarazo debido a los efectos teratogénicos del VPA sobre el embrión.
Se recomienda una monitorización de VPA, hemograma
y perfil hepático cada seis meses.
Otros estabilizadores del humor. La carbamacepina (CBZ)
y oxcarbamacepina son estabilizadores del humor de segunda
elección, indicados en el tratamiento de la manía aguda, sobre todo en la BP-II, y en pacientes refractarios al tratamiento con Li y VPA. La CBZ es un potente inductor enzimático,
por lo que interacciona con numerosos fármacos, mientras
que la oxcarbamacepina puede producir hiponatremia.
La CBZ se utiliza poco debido a sus interacciones con
otros medicamentos, porque bloquea el citocromo P450 y
eleva los niveles de otros fármacos metabolizados por el
P450. Al usar CBZ combinada con otros estabilizadores del
humor el médico debe tener cuidado por las interacciones: la
CBZ reduce los niveles de lamotrigina y de VPA, mientras
que el VPA aumenta los niveles de CBZ.
Los efectos adversos de CBZ incluyen: sedación, visión borrosa, mareos, y ataxia. Hay casos descritos de síndrome de Stevens-Johnson, hiponatremia, anemia aplásica y agranulocitosis.
La efectividad de la lamotrigina en el tratamiento de la
manía aguda es controvertida, aunque puede ayudar en el
tratamiento del episodio depresivo BP.
Algunos estabilizadores del humor como levetiracetam y
tiagabina han mostrado cierta efectividad antimaníaca en algunos estudios, aunque no se emplean en la práctica clínica.
Otros, como topiramato y gabapentina, no son efectivos en el
tratamiento de la manía aguda.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son útiles como tratamiento coadyuvante (asociadas a antipsicóticos atípicos y/o estabilizadores
del humor) para la agitación psicomotriz, síntomas de ansiedad, insomnio, disforia y agresividad. Las benzodiacepinas
más empleadas en la manía aguda son loracepam y clonacepam. Se debe utilizar la mínima dosis efectiva y durante el
mínimo tiempo necesario para evitar los efectos secundarios,
la dependencia y la tolerancia.
Terapia electroconvulsiva
Se aplica la terapia electroconvulsiva (TEC) en la fase aguda
de los episodios maníacos refractarios al tratamiento farmacológico, tratados sin éxito con dosis máximas de una combinación de fármacos durante un tiempo suficiente. En estos
casos, la TEC es efectiva hasta en el 80% de los casos. También es preferible el tratamiento con TEC en mujeres embarazadas con manía porque los tratamientos habituales de la
manía tienen riesgos teratogénicos.
Fracaso del tratamiento agudo
Se debe evaluar la efectividad del tratamiento en aproximadamente una semana. En la mayoría de los casos se comienza
el tratamiento de la manía aguda con un AA (o haloperidol
como alternativa).
En caso de falta de respuesta se recomienda que el clínico siga los pasos, hasta conseguir una respuesta clínica: a)
asegurar adherencia terapéutica; b) aumentar progresivamente la dosis del fármaco hasta la máxima dosis tolerada; c)
asociar una benzodiacepina (si no se asoció desde el principio); d) añadir un estabilizador del humor; e) añadir un segundo estabilizador del humor; f) añadir clozapina; g) añadir
un tercer estabilizador del humor y h) TEC.
En cualquier momento del tratamiento de la manía el
clínico debe monitorizar cuidadosamente la aparición de síntomas depresivos.
Tratamiento del episodio depresivo en la
enfermedad bipolar
La depresión bipolar supone un auténtico reto para el clínico,
ya que suele ser refractaria. El tratamiento fundamental en la
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
TABLA 5
Perfil farmacodinámico según la constante de afinidad a los receptores (Ki) y vida media de los fármaco
T
1/2 (horas)
Tiempo
máximo (h)
Metabolismo
Aripiprazol
50-72
03-may
CYP 450 2D6>>3A4
Clozapina
12
Antipsicótico
1-4
1A2
Afinidad a receptores (constante Ki)
D2
0,66
210
Haloperidol
3-6
24
3A4
2,6
Risperidona
3
1-2
2D6
3,77
5-HT1A
5,5
160
1.800
190
Quetiapina
24
2
3A4
770
300
Olanzapina
30
6
1A2
20
610
Ziprasidona
7
5
Aldehido oxidasa
2,6
1,9
5-HT2A
5-HT2c
8,7
22
2,6
61
0,15
31
4,8
4.700
32
3.500
1,5
4,1
0,12
0,9
1
26
6,8
17
2,7
8,1
44
2,6
2
74
158
600
8
80
H
30
3,1
260
5,2
19
280
0,08
154
4,6
M1
6,7
1,4
> 1.000
> 10.000,0
120
2,5
300
: alfa adrenérgico; SHT: serotoninérgico; D: dopaminérgico; H: histaminérgico; M: muscarínico; t 1/2: vida media.
depresión bipolar son los estabilizadores del humor. Muchas
veces también se emplean los antidepresivos (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina [ISRS] o bupropión).
Estabilizadores del humor
En la gran mayoría de los casos el tratamiento de la depresión
bipolar requiere un estabilizador del humor por varios motivos:
a) previene el viraje a manía sobre todo durante el tratamiento
con un antidepresivo (motivo fundamental); b) tiene efecto antidepresivo (el efecto antidepresivo del estabilizador con frecuencia es débil) y c) potencia al fármaco antidepresivo.
Entre los estabilizadores del humor destaca la lamotrigina en el tratamiento agudo y de continuación para la depresión bipolar en pacientes con predominio de episodios depresivos. Hay que iniciarlo en dosis bajas y aumentarlo
lentamente para disminuir el riesgo de rash. Esta estrategia
de subida muy lenta de la dosis reduce mucho el riesgo de
síndrome de Stevens-Johnson. En adultos la dosis inicial
de tratamiento recomendada es 25 mg/día las primeras
2 semanas, 50 mg/día las semanas 3 y 4 de tratamiento y
100 mg/día las semanas 5 y 6. A partir de la séptima semana de tratamiento se puede ir aumentando la dosis hasta
200 mg/día, según la evolución clínica y la tolerancia.
Antipsicóticos atípicos
Se utilizan por los mismos motivos por los que se indica un
estabilizador del humor en esta fase de la BP. Algunos AA,
como especialmente la quetiapina, pueden tener eficacia antidepresiva.
Antidepresivos (ISRS)
Comparado con la depresión unipolar, en la depresión bipolar los fármacos antidepresivos resultan menos efectivos, y
aumentan el riesgo de viraje a manía y de ciclación rápida,
sobre todo si no se asocian a un estabilizador del humor.
El tratamiento antidepresivo se debe mantener dos meses (se
mantienen durante menos tiempo que en la depresión unipolar por el riesgo de viraje a manía). Si el antidepresivo causa viraje a manía o induce ciclación rápida se debe disminuir
la dosis o suspender el fármaco rápidamente.
Tratamiento del episodio mixto
El episodio mixto del BP es el que peor responde al tratamiento farmacológico, porque los fármacos que mejoran los
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síntomas depresivos pueden empeorar los maníacos, y viceversa. El fármaco fundamental en estos episodios es el estabilizador del humor. En ocasiones es necesario asociar hasta
tres estabilizadores del humor diferentes, o incluso un AA.
Como se ha explicado anteriormente, el litio es menos efectivo en este tipo de episodios (tabla 5).
Fase de continuación y mantenimiento
de la enfermedad bipolar
El tratamiento de continuación y mantenimiento está indicado en pacientes con dos episodios (hipo)maníacos, e
incluso en pacientes con un solo episodio maníaco que
tienen antecedentes familiares de bipolaridad. El objetivo de estas dos fases es prevenir las recaídas y recurrencias.
Para el tratamiento de mantenimiento se utilizan los estabilizadores del humor (Li y VPA) y, en ocasiones, los AA.
La mayoría de los pacientes con BP requieren tratamiento de
mantenimiento a largo plazo, y en muchos casos de por vida.
Sin embargo, en algún momento de una evolución favorable
conviene valorar la necesidad de mantener el tratamiento estabilizador, es decir, intentar disminuir la dosis gradualmente
hasta suspender, y valorar la evolución clínica. En caso de
empeoramiento el clínico debe reiniciar el mismo tratamiento farmacológico.
El tratamiento de mantenimiento con VPA está indicado
cuando el litio no es efectivo o es mal tolerado, o como
coadyuvante de éste (en casos de efectividad parcial), en manía atípica (ciclación rápida, episodios mixtos, abuso de sustancias comórbido), o en manía secundaria a una enfermedad
cerebral (en este caso también es útil la CBZ).
El tratamiento de mantenimiento con lamotrigina previene, sobre todo, los episodios depresivos, aunque también
los episodios maníacos, especialmente en pacientes bipolares
con síntomas de ansiedad. Este efecto profiláctico predominantemente hacia episodios depresivos contrasta con el litio
y el ácido valproico, que fundamentalmente previenen episodios maníacos.
Recientemente el tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos atípicos se está utilizando cada vez más. Su mayor desventaja cuando se usan de modo continuado es el
riesgo de aparición de un síndrome metabólico y de síntomas
extrapiramidales (tabla 5).
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
Psicoterapia
La efectividad de la psicoterapia en el BP está menos estudiada. En ningún caso se debe plantear como único tratamiento.
El objetivo fundamental es el apoyo y la psicoeducación para
aumentar el conocimiento de la BP (el cuadro clínico, los
desencadenantes, los pródromos) y favorecer la adherencia
terapéutica.
La psicoeducación incluye informar al paciente y a su
familia sobre la importancia del estilo de vida (horario regular de sueño y rutinas, evitar uso de alcohol y drogas), identificar desencadenantes de episodios para evitarlos (deprivación de sueño, abuso de sustancias), identificar precozmente
los síntomas y signos de una descompensación para solicitar
ayuda precozmente, y enfatizar la importancia de cumplir
correctamente el tratamiento indicado.
La BP es un trastorno complejo, que requiere el esfuerzo
de todos, desde los investigadores que ayudan a entender
mejor la biología del trastorno, hasta el personal sanitario
que ayuda continuamente a los pacientes y a las familias, y los
pacientes que nos enseñan en la clínica diaria.
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Conclusiones
La BP o enfermedad maníaco-depresiva es un trastorno del
humor crónico que cursa con episodios recurrentes de hipomanía, manía y depresión. Su prevalencia es del 1% o superior, si se tiene en cuenta todo el “espectro bipolar”.
Aún no se conoce totalmente la etiología de la BP, en los
últimos años se han efectuado avances notables en la genética, neuroquímica y neuroimagen, indicando un origen cerebral y genético del trastorno.
En la actualidad hay disponibles varios fármacos para el
tratamiento de la BP. Durante muchos años el Li era la única
opción disponible para el tratamiento a largo plazo de la BP.
Las guías clínicas recomiendan en caso de manía, como primera opción, el tratamiento con AA (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona) o estabilizadores del
humor (Li o VPA) y discontinuar tratamiento con antidepresivos y otros factores que puedan perpetuar los síntomas maníacos.
En la práctica clínica, si el caso es muy grave se inicia
tratamiento con AA por vía intramuscular en régimen de
hospitalización, y cuando la situación clínica lo permita se
inicia el tratamiento con establizador por vía oral. En el caso
de una depresión bipolar, se recomienda una actitud expectante ante síntomas leves, y si no tiene tratamiento previo
estaría recomendado iniciarlo con lamotrigina, o añadir ISRS
o quetiapina. Para el tratamiento de mantenimiento se prefieren los estabilizadores del humor.
Como parte del diagnóstico temprano es importante que
los niños y adolescentes con posible BP sean detectados (ya
que la presentación clínica es diferente a la de los adultos)
e iniciar el tratamiento farmacológico adecuado. Frecuentemente la BP se ve agravada por enfermedades comórbidas.
Una vez diagnosticado, es importante que el paciente
mantenga una buena adherencia terapéutica, cumpla con horarios regulares de ciclo vigilia-sueño y evite el consumo de
tóxicos, para una buena evolución del cuadro y evitar posibles intentos de suicidio y secuelas personales, familiares y
económicas. En este sentido, pueden ayudar los programas
de psicoeducación.
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