Lesiones de los tendones extensores

Lesiones de los tendones extensores
Jose M. Méndez-López
jmendezl@mc-mutual.com
Unidad de mano y nervio periferico
MC-mutual Barcelona
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Lesiones de los extensores
Las lesiones de los extensores son?
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1.- Siempre se diagnostican.
2.- Son fáciles de tratar.
3.- No dejan secuelas.
4.- No precisan reintervenciones.
5.- Todas las anteriores son falsas.
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Lesiones de los extensores
• Los trabajos de la literatura van en este sentido: Newport y al. en un
trabajo retrospectivo, revisan a 62 pacientes y 101 heridas,
repartidas en heridas simples (40 %) o complejas (el 60 %,
asociadas con fracturas, perdida de sustancia cutáneas y otros
desastres). Los resultados sobre la movilidad (según los criterios del
TAM - Total Acelera Moción) son buenos o excelentes en el 64 %
para el primer grupo y, para el segundo, buenos o excelentes
solamente en el 45 % de los casos.
Newport, M.L., G.R. Pollack, and C.D. Williams, Biomechanical characteristics of suture techniques in extensor zone IV. J
Hand Surg [Am], 1995. 20(4): p. 650-6.
Newport, M.L. and C.D. Williams, Biomechanical characteristics of extensor tendon suture techniques. J Hand Surg [Am],
1992. 17(6): p. 1117-23.
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Lesiones de los extensores
Anatomia de los extensores
1 retinaculo extensor
2 yuntura tendini.
3 laminas sagitales
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Lesiones de los extensores
Anatomía de los extensores
1 tendón extensor
2 laminas sagitales
3 interóseo
4 lumbrical
5 bandeletas laterales
6 bandeleta central
7 ligamento triangular
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Lesiones de los extensores
Anatomía de los extensores
Localización IFHSS.
Impares sobre articulaciones.
Grosor del tendón.
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Lesiones de los extensores
• Exploración de la extensión.
Propios índice y meñique
Ap. extensor digital
Ap. Ext. distal
Extensor largo pulgar
Extensor corto pulgar
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Lesiones de los extensores
• Las lesiones y su tratamiento varia en función de la
localización y su origen.
– Heridas:
• Con perdida de sustancia.
• Sin perdida de sustancia.
– Rupturas cerradas:
• Con o sin fragmento óseo.
• Se producen en las regiones impares, 1-3-5.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona I:
– Se presenta con una flexión de la IFD.
– Grenn y Doyle las clasifican en 4 grupos:
• Tipo I, mallet-finger cerrado sin fractura ósea o
pequeño fragmento.
• Tipo II, herida sin perdida de sustancia.
• Tipo III, abrasión con perdida de sustancia
cutánea y tendinosa.
• Tipo IV,
– A, fractura transepifisaria.
– B, fractura articular entre 20 y 50%.
– C, fractura de más del 50 % o con
subluxación palmar de F3.
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Lesiones de los extensores
• Fisiopatología de las lesiones I y IV:
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Lesiones de los extensores
• Tratamiento:
– Tipo I, férula en extensión de la IFD durante 6 semanas y
posteriormente, férula nocturno 3-4 semanas más.
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• Tratamiento:
– Tipo II, sutura irreabsorbible 4 o 5 ceros, más inmovilización
en extensión de la articulación durante 6 semanas.
– Tipo III, lesiones parciales, inmovilización con aguja de K.,
amplios defectos artrodesis IFD.
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Lesiones de los extensores
• Tratamiento:
– Tipo IV, Las indicaciones quirúrgicas, varían según muchos
autores, se reserva para fracasos del tratamiento
conservador, lesiones tardías y sobre todo para fracturas
que afecten más de un tercio de la superficie articular,
desplazamientos de más de 3 mm. y subluxación articular.
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• Tratamiento:
– Tipo IV, opciones de tratamiento quirúrgico.
• Métodos percutáneos. Ishiguro.
• Cirugía abierta.
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Lesiones de los extensores
• Tratamiento:
– No todo va bien.
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Lesiones de los extensores
• Tratamiento:
– Lesiones evolucionadas o fracaso del tratamiento
conservador.
• Graner
• Artrodesis IFD.
• Plastia Eaton-Litler
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona III.
– Ruptura tendinosa , Boutonniere.
• Es la consecuencia de una rotura o avulsión de la bandeleta central
asociada con una distensión del ligamento triangular que acaba en una
luxación lateral y palmar de las cintas laterales. La rotura o la avulsión
de la bandeleta central sobre F2 provoca la flexión del IPP debida a la
fuerza del flexor superficial. Más tarde con la distensión del ligamento
triangular las cintas laterales emigran lateral y palmarmente. De este
modo la tracción de los músculos intrínsecos es únicamente aplicada
sobre el IFD que conlleva su hiperextensión. Progresivamente
observamos pues una pérdida de la extensión activa del IFP y la
aparición progresiva de una hiperextensión IFD compensatoria. Esta
deformación puede aparecer sólo al cabo de 2 a 3 semanas de los
traumatismos cerrados.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona III.
– Ruptura tendinosa , Boutonniere.
• Por lo general la deformidad no se desarrolla inmediatamente,
porque todas las partes de mecanismo de extensor no fallan por
igual.
• El diagnostico inicial puede ser difícil.
• Lovett y McCalla describen la extensión de IFP débil contra
resistencia.
• Cardicci describe la pérdida de extensión de la IFP de 15 a 20º
cuando la muñeca y las MCF están en flexión.
• Con la IFP en extensión, la flexión del la IFD estará limitada
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona III.
– Ruptura tendinosa , Boutonniere
• Las lesiones agudas, tanto cerradas como abiertas deben tratarse tan
pronto como sea posible, para evitar deformidades.
• El tratamiento conservador es útil en muchos pacientes con lesiones
cerradas.
• El tratamiento de la lesiones crónicas es complejo y generalmente sus
resultados no son completamente satisfactorios.
• El diagnostico inicial es primordial.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona III.
– Ruptura tendinosa , Boutonniere.
• El tratamiento conservador en extensión y posteriormente con férulas
dinámicas debe alargarse entre 6 y 12 semanas.
• El tratamiento quirúrgico de las lesiones cerradas esta indicado
cuando existen arrancamientos óseos y en los retrasos de
diagnostico.
• Se debe inmovilizar con aguja de K. La IFP de 4 a 6 semanas.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona III.
– Sección tendinosa ,
Boutonniere.
• Lesiones abiertas.
• Se debe inmovilizar con aguja
de K. La IFP de 4 a 6 semanas.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona III.
– Sección tendinosa ,
Boutonniere.
• La flexión completa de los
dedos depende en muchas
ocasiones de las lesiones.
• Muchas veces pueden
precisar colgajos de
cobertura como el de
Hueston.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona V.
– Rupturas subcutaneas.
• Las rupturas de la bandeletas
laterales son frecuentes en A.R.,
secundarios a traumatismo en
extensión forzada o flexión forzada.
• Afecta principalmente al tercer dedo.
• Se aprecia un deslizamiento lateral
del tendon sobre al MCF, puede
existir una perdida de extensión total.
• La luxación tendinosa es facilmente
reductible.
• Mas frecuente la afectación radial,
con luxación cubital del tendón.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona V.
– Rupturas subcutaneas.
• Si se diagnostica antes de las 2
semanas puede realizarse un
tratamiento conservador con
inmovilizacion 10º de flexión de la MCF
durante 6 semanas.
• La reparación quirurgica directa se
puede realizar antes de las 10
semanas.
• Posteriormente precisara una plastia
tomada de la yuntura tendini o del
propio extensor.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona V.
– Lesiones abiertas.
• Debemos vigilar las lesiones por puñetazo, diagnostico tardio y riesgo
elevado de infección.
• Se acompañan con frecuencia de lesiones capsulares y de las bandelatas
sagitales que pueden alterar el recorrido del tendón.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona V.
– Lesiones abiertas.
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Lesiones de los extensores
• Lesiones en zona V.
– Lesiones del pulgar.
• Fracturas de radio y espontaneas.
• Perdidas de sustancias o rupturas subcutaneas del EPL precisaran una
transposición con el EPI
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Lesiones de los extensores
• Lesiones proximales.
• Tienen un mejor pronostico.
• Es más raro la afectación articular.
• En las lesiones en zona VII se debe intentar reparar el retinaculo
extensor.
• En zona VIII perdidas de sustancia.
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Lesiones de los extensores
• Es necesario inmovilizar los dedos vecinos.
• Si la lesión esta por encima de la juntura tendini, la flexión de los
dedos vecinos provocara una tensión en la sutura, por lo que es
aconsejable inmovilizarlos.
• Si la lesión esta por debajo sólo debería inmovilizarse el dedo afecto.
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Lesiones de los extensores
• Perdidas de sustancia de
los extensores.
– Deberían repararse tambien en
urgencias.
• Plastia de Snow, para perdidas de
sustancia de la bandeleta central del
extensor: desdoblamiento y
reinserción en F2.
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Lesiones de los extensores
• Perdidas de sustancia
de los extensores.
– Deberían repararse
tambien en urgencias.
• Plastia de Foucher, para
perdidas de sustancia más
importantes.
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Gracias
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