la preparació del dol

Dispnea en l’ancià.
Una aproximació al diagnòstic i al tractament
pal·liatiu
MUTUAM.
Dissabte, 12 de maig 2012
Antonio Roman
Servei de Pneumologia
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Questions a tractar:
Definicions i epidemiologia.
Dispnea aguda i crònica. Causes.
Aproximació al diagnòstic
Medició i avaluació de la dispnea.
Tractament
Cures pal·liatives de la dispnea
DISPNEA
Dispnea: “Sensació subjectiva de manca d’aire
per respirar”
Descripció pels malalts com:
“manca de respiració”
“manca d’aire”
“no m’arriba l’aire”
2/3 dels pacients amb dispnea, aquesta es deu a
una malaltia cardíaca o respiratòria.
DISPNEA
Definicions:
Taquipnea: augment de freqüència respiratòria
Ortopnea: ICCV, obstrucció via aèria, paràlisi frènica
Dispnea paroxistica nocturna: ICCV, asma
Trepopnea: (associada a la posició): Malaltia
unilateral, D pleural, obstrucció bronquial, EPOC
greu
Platipnea + ortodeoxia: Shunts cardíac o pulmonar,
malformacions AV pulmonars, carcinoma, cirrosi,
FPI, DRA, EPOC greu.
The respiratory system
Brainstem
Spinal cord
Peripheral
nerves
Muscles
pleura
chest wall
Conducting
airways
Pulmonary
vasculature
Alveolar gas
exchange
CO2
O2
Modificado de Stringer WW. Expert Rev Respir Med 2010
Epidemiologic data on most frequent diseases:
Disease
USA patients
Hypertension
50.0
Arthritis
32.6
Heart Disease
27.6
COPD
16.0
Asthma
13.1
Diabetes
7.8
Congestive Heart Failure
5.0
Back Problems
4.3
Alzheimer’s
4.0
American Lung Association
1997
Death rate per 100,000 from COPD
70
60
50
40
30
20
10
0
1980
1985
1990
1995
1998
2000
CDC MMWR Chronic Obstructive Pulmonary Disease Surveillance
Report, 1971 – 2000; August 2, 2002.
Cas clínic: Dona de 89 anys que consulta
per dispnea i febre
Urgències: tos seca, dispnea progressiva y febre de fins a 39°° de uns
dies d’evolució
ANTECEDENTS:
• No hàbits tòxics
• HTA
• DM tipus 2
• Hipercolesterolemia
• Cistitis de repetició.
TRACTAMENT HABITUAL:
simvastatina 20mg/d, metformina 850 mg/8h , amlodipino 10
mg/dia, enalapril 20mg/dia, nitrofurantoina 50mg/dia
A Urgències:
EXPLORACIÓ FÍSICA:
TA: 155/78, 110 lpm, FR 30, satO2 FiO2 40% 12 lpm :90%, 38.2º
-Exp respiratòria: Taquipneica. Tirage. Crepitants bilaterals.
-Exp CV: TCR sense bufos. No IY ni RHY. No edemes en MMII
PROVES COMPLEMENTARIES:
- Analítica urgent: Hb: 11.2, leucocits: 16.3 (neutros: 40%, linfos 15%,
eosino:10%), VSG 106
- GSA (VMK 40% 12 lpm): pH: 7.44, PCO2: 37, PO2: 63, Bic 26
Causes de dispnea:
Edema no cardiogènic
Crònica
Causes respiratòries: asma,
EPOC, FQ, Obstrucció VAS,
EPID, neoplàsies, pneumònia,
patologia vascular pulmonar,
malalties pleurals, processos de
paret, obesitat, ascitis, embaràs,
miopaties, malnutrició,
hipotiroïdisme, fibromialgia.
Embòlia pulmonar.
Causes cardiovasculars: ICCV.
Hemorràgia pulmonar
Anèmia
Pneumotòrax
Decondicionament físic
Enf. Neuromusculars: GB, botulisme,
tètanus
Origen psicogen.
Aguda
Obstrucció vies aèries
Traumatisme toràcic
Sde. Hipoventilació
Pneumònia
Insuficiència cardíaca
Enf. SNC: infeccions, intox.
Ansietat.
Dispnea, avaluació subjectiva I objectiva.
Subjectiva
Objectives
Facilitat o no para respirar (variable)
Pulsioximetria
Borg Dyspnea Scale (paciente)
Six Minute Walk Test
ATS Grade of Breathlessness Scale (médico)
Cianosi i color d’ungles.
Aletejo nasal
Auscultació
Utilització de musculatura accessòria.
Peak Flow Meter
Simetria del tòrax
Espirometria,
To de veu
Altres exploracions
complementàries.
Tos y/o producció de esputo y característiques
Dolor toràcic
Estat nutricional ….
Quantificació subjectiva i objectiva
de la dispnea
Borg Dyspnea Scale
Verbal Breathlessness Scale
SCORE
INTENSITY
0
Nothing at all
1
Very slight
2
Slight
3
Moderate
4
Somewhat Severe
5
Severe
When asking patients to rate their
breathing, also note the
following:
1.
Is their voice breathy, or
seem out of breath?
2.
Are their sentences short or
choppy?
3.
Is there audible wheezing or
coughing?
6
7
Very Severe
8
9
Very, Very Severe
10
Maximal
Ask patient to rate
breathlessness on
each interaction:
telephone or
personal
American Thoracic Society
Grade of Breathlessness Scale
Grade
Degree
Description
0
None
Not troubled with breathlessness except with
strenuous exercise.
1
Slight
Troubled by shortness of breath when hurrying on
level ground or walking up a slight hill.
2
Moderate
Walks slower than people of the same age on level
ground because of breathlessness or has to stop for
breath when walking at own pace on level ground.
3
Severe
Stops for breath after walking approximately 100
yards or after a few minutes on level ground.
4
Very Severe
Too breathless to leave the house or breathless
when dressing and undressing.
Proves d’esforç.
Valoren el grau de limitació quan l’individuo es sotmès
a un estres físic controlat
Permeten estimar la gravetat de la limitació, la qual
cosa té importància pronostica
Susceptibles de repetició: permeten valorar la
progressió de la malaltia i la resposta als tractaments
Tipus de proves
Simples
Probes de pujar escales:
P. de escalinata simple (Harvard)
P. de doble esgrao (Master o Two-step test)
Probes de caminar:
P. de caminar 6 min. (PM6M, SMWT)
P. de llanzadera (SWT o shuttle walking test)
Complexes
Proba de esforç cardíaca
P. de esforç cardiopulmonar (PECP)
Proba de caminar sis minuts (PM6M)
Estima la capacitat del individu per desenvolupar una
activitat quotidiana com es caminar
Proba considerada “suau”
Utilitzada como guia evolutiva en algunes malalties
como la EPOC o la HAP
Relació amb la supervivència del pacient: inclosa a
l’escala de BODE en MEPOC o en HAP
PM6M o 6MWT. Infraestructura:
Passadís ampli, recte i poc
freqüentat. 30 m de llarg
Marcar els extrems i cada 3 m
Material:
cronòmetre
pulsioxímetre
tensiòmetre
una o varies cadires
Full de registre
escala de Borg
Font d’oxigen portatil
Acces a equip de RCP i tlf.
PM6M. Medicions
Distancia recorreguda en metres i
càlcul del % respecte al teòric
(Enright, Troosters, …)
Intensitat de la dispnea al final
(Escala visual de Börg)
TA inicial i final
SaO2 inicial i a lo llarg de la prova
FC inicial i a lo llarg de la prova
Símptomes i complicacions
PM6M. Valor pronòstic
(A)
(B)
(C)
SUPERVIVENCIA A 3 AÑOS
Basal (A)
92% distancia ≥332 m
20% distancia <332 m
3 m con epoprostenol (B)
81% distancia >380 m
56% distancia ≥380 m
SUPERVIVENCIA A 4 AÑOS
Población prevalente (C)
–
–
87% distancia >399 m
63% distancia ≤399 m
(A) Miyamoto S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:487-92
(B) Sitbon O, et al. JACC 2002; 40:780-8
(C) Groepenhoff H, et al. Med & Sci Sports & Exerc 2008:1725-32
Prova d’exercici cardiopulmonar complert
Dispositivo análisis V/V
Pulsioxímetro
→
MONITOR
ORDENADOR
ORDENADOR
Trazado EKG continuo
TRANSDUCTOR
TRANSDUCTOR SEÑAL
SEÑAL AA DD
Analizador de gases (O2 y CO2)
IMPRESORA
Esfigmomanómetro
• Supervisió directa per un metge
• Equip adequat per tractar possibles complicacions:
- Equip de RCP
- Medicació respiratòria y cardiològica
- Personal sanitari (infermera i metge) destrats en RCP
ATS/ACCP statement on CPET. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:211-77
Prova d’exercici cardiopulmonar complert
Paràmetres d’interés
PARAMETROS PRINCIPALES
NORMAL
HAP
EXPRESA
PARÁMETROS QUE EVALÚAN LA CAPACIDAD AERÓBICA (capacidad para mantener un GC adecuado)
Consumo de O2 máx.o pico
>80% del tco.
↓
Reducción de la capacidad de ejercicio máximo
40-80% del
O2maxTco/pico
↓
Desarrollo precoz de metabolismo anaeróbico
>80%
↓
Medida indirecta dela reducción del Gasto
Cardiaco
(VO2max, VO2pico) (mL/min; mL/kg/min, %)
Umbral anaeróbico
(VO2AT) (mL/min; mL/kg/min, %)
Pulso de O2
(VO2/HR)
PARÁMETROS QUE EVALÚAN LA EFICIENCIA VENTILATORIA
Reserva ventilatoria
75 ± 15%
↓ o normal
<0.28 – 0.30
↑
Ventilación de áreas mal perfundidas
<34
↑
Incapacidad para mantener un intercambio de
gases adecuado
<30 – 35
↓
Incapacidad para mantener el intercambio de
gases adecuado
0.7 – 0,8 en
reposo
Según nivel de
ejercicio
(VEmax/MVVx100)
Espacio muerto fisiológico
(VD/VT)
Equivalente ventilatorio de CO2
(VE/VCO2)
Presión terminoespiratoria de CO2
(PetCO2) (mmHg)
Cociente respiratorio
(RER, VCO2/VO2)
Ventilación preservada
Indicador del ejercicio alcanzado. Mayor cuanto
mayor ejercicio máximo se alcance
Hipoxemia, medició i significat
100
20
80
16
Oxygen combined
with Hemoglobin
60
12
40
8
Dissolved Oxygen
20
4
0
0
0
20
40 60
80 100
PO mmHg
2
600
Oxygen Content (ml/100 ml)
% Hemoglobin Saturation
Total Oxygen
Pulsioximetria
Normal = 95%-98%
Qualitat de la senyal:
Mala circulació perifèrica, dits frets,
esclerodermia, laca d’ungles
fiable si capta bé la FC.
Assequible de forma general
Diagnostic de treball:
Insuficiència respiratòria hipoxèmica aguda greu
+
Probable pneumònia bibasal adquirida a la comunitat
Insuficiència cardíaca esquerra associada.
==> Inici de ceftriaxona ev, azitromicina ev i oseltamivir
Hospitalizació a la UVI
Inici de Optiflow
Evolució a la UCI:
• Molt escassa milloria clínica i gasométrica persistint amb
necessitats elevades d’oxigen.
• Rx: Persistència d’infiltrats bilaterals de predomini basal.
• Probable IC esquerra ==> tractament diürètic sense millora.
Ecocardiograma amb funció sistòlica normal.
Diagnostic de causes de dispnea
Exploracions complementaries:
Primer esgraó:
Analítica, GSA.
RX tòrax, ECG, funció pulmonar,
Segon esgraó:
Proves de broncoprovocació, volums, difusió, flux volum.
Proves d’exercici
Afectació ventilatòria: Broncoscòpia, cateterisme, angiografia,
Deteriorament cardiovascular: ecocardiograma, gammagrafia,
cateterisme D e I, coronariografia.
TAC d’alta definició.
Afecció intersticial aguda
Causes de pneumopatia intersticial aguda
Edema agut de pulmó.
Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):
Descartat un edema pulmonar lesional o cardiogénic
Descartar una causa infecciosa: viral, bacteriana, fongs, paràsits
Clamidia, micoplasma, legionela, VRS, parainfluenzae,
influenzae, rinovirus, adenovirus, serologia aspergilar,
pneumocistis, micobacterias tuberculosis y atipicas,
actinomicosis...
Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):
Descartat un edema agut pulmonar lesional o cardiogènic
Descartades causes infeccioses:: viral, bacteriana, fongs, parásits.
Cercar posible causa ambiental: Pneumoconiosi, pneumonitis per
hipersensibilitat
Anamnesis (profesión, ambiente) placas pleurales en
TAC, cuerpos asbesto, IgG específicas (suero de aves,
otros Ag sospechosos)
Cuerpos asbesto (LBA coloración Perls)
Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):
Descartar un edema agudo pulmonar, lesional o cardiogénico
Descartar una causa infecciosa: viral, bacteriana, hongos, parasitos
Buscar una causa ambiental: neumoconiosis y neumonitis por
hipersensibilidad
Cercar algres causes : malalties del texit conectiu, sarcoidosi,...
Factor Reumatoide, ANAs, Ac anti- Scl-70, anticentrómero,
anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Jo-1, antiMi2, antiSS-A/Ro,
AntiSS-B/La.., fenotipo linfocitario, immunoglobulinas y
subtipos, VIH
Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):
Descartar un edema agudo pulmonar lesional o cardiogénico
Descartar una causa infecciosa:viral, bacteriana, hongos, parasitos
Buscar causa ambiental: neumoconiosis y neumonitis por
hipersensibilidad
Buscar un enfermedad inflamatoria (autoinmune, sarcoidosis) y un
déficit inmunitario subyacente
Cercar una causa medicamentosa
www. pneumotox. com
Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):
Descartar un edema agudo pulmonar lesional o cardiogénico
Descartar una causa infecciosa:viral, bacteriana, hongos, parasitos
Buscar causa ambiental: neumoconiosis y neumonitis por
hipersensibilidad
Buscar un enfermedad inflamatoria (autoinmune, sarcoidosis) y un
déficit inmunitario subyacente
Descartar una causa medicamentosa
Cercar per un procés neoplásic
Contexto clínico, TAC: linfangitis carcinomatosa,
citologias esputo/BAS/LBA, BTB.
Lavado broncoalveolar (LBA)
Aspecto macroscopico: aspecto hemorragico o lechoso
Estudio microbiologico, anatomopatógico, mineralógico
Solicitar recuento celular, pocentaje de linfos T y B y porcentaje de linfos TCD4/TCD8
LBA normal:
• >80% de macrofagos
• < o = 15% de linfocitos
• < o = 3% de neutrofilos
• < o = 1% de eosinófilos
EPID
Proteinosis alveolar
Histiocitosis X
Eosinofilias pulmonares
FPI
NH
Sarcoidosis
Asbestosis
NOC
Neumonitis por fármacos
LBA
Material PAS +, cuerpos lamelares
CD1+>5%
Eosinofilia
Neutrofilia + esosinofilia
Linfocitosis (> 20%) + CD4/CD8
Linfocitosis, CD4/CD8> 3,5
Neutrofilia + eosinofilia, cuerpos asbesto
Linfocitosis + neutrófilos/eosinófilos
Fórmula variable
NIU
Fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, sarcoidosis, NH crónica, enfermedades
colágeno, neumonitis medicamentosas
NINE
NH, enf. colágeno, neumonitis medicamentosas, DAD resolución, infecciones
(P.jirovecci), déficit inmunitario (VIH), NINE idiopática
NO
Infeccion,colagenosis, sarcoidosis, eosinofilias pulmonares, carcinoma
bronquioalveolar, linfoma, neumonitis medicamentosa, NH, radioterapia, NOC
DAD
Infeccion, eosinofilia aguda pulmonar, neumonitis medicamentosas, inhalacion
tóxicos, radioterapia y colagenosis, NIA
BR-EPID
Enfermedad intersticial por tabaco
NID
Enfermedad intersticial por tabaco, colagenosis (en fumadores)
NIL
Enf colágeno, enf autoinmunes (tiroiditis Hashimoto, miastenia gravis) VIH,
neumonitis medicamentosas, inmunodeficiencias (agammaglobulinemia)
Bipsia pulmonar quirúrgica
ATS/ERS. AJRCCM 2002
Resum:
* Clínica aguda de febre, tos i dispnea amb insuficiència respiratòria aguda
greu
* Eosinofília perifèrica
* TAC tòrax: Afectació intersticial amb mosaic difús amb basament pleural
bilateral.
Antecedents personals:
• Laboral: Dependenta.
• Exposicions ambienta-les: No consten.
• Fàrmacs nitrofurantoïna tres setmanes abans.
Proves i resultats:
-Estudi de malalties sistèmiques, i d’origen desconegut: ANAS
negatius e Ig normals
-Fibrobroncoscopia:
Citologies y cultius BAS/LBA negatius
RBA:
•Formula: 96% de macrófags, 2% de linfocits, 1% de eosinófils
•Quocient CD4/CD8 < 1
BTB: Inflamació crònica no específica
Decisió:
*Corticoteràpia sistèmica 1mg/kg/d, dosis decreixent en 2 mesos
* Desprès de retirar corticosteroides, absència de recidiva
Conclusiones
Disnea en el anciano no siempre significa el final
de la vida.
Causas de disnea cardíacas, pulmonares, agudas y
crónicas tratables.
Toxicidad por fármacos es otra posibilidad que
siempre se ha de explorar.
Tractament paliatiu de la
dispnea
Main Menu…
La medecina es l’art de
entretenir al pacient m’entres
la malaltia segueix el seu
curs inexorable.
Moliere
Severity of COPD symptoms
3 days prior to death, per family members
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Confusion
Pain
Cough
Dyspnea
Lynn J,Teno, JM et al. Perceptions by family members of the dying
experience of older and seriously ill patients. Ann of Intern Med 1997;126(2):
97-106.
Informació complerta i Autonomia del pacient
Capacitat intelectual del
pacient. Bagatge cultural
i religios
deliberació
informació
consentiment
Paternalisme
decisió
Tractament
Avaluació. Consideracions previes.
Mala correlació entre gravetat i percepció de la
dispnea. (Dispnea i FC > 100: mal pronòstic)
Cinc categories.
Cardíaca
Pulmonar
Neuromuscular
Trastorn emocional-psiquiatric-social
Combinacions dels anteriors.
Medició objectiva: Börj, CF, Escala numèrica verbal…
Tractament pal·liatiu de la dispnea. Mesures no
farmacològiques
Estímul fred facial: ventilador
Nutrició adequada.
Educació de mobilitat i avantatges de posició
Control de la respiració i de la tos
Incentiu inspiratori?
Rehabilitació i exercici.
Maneig de l’oxigen, CPAP, BiPAP, Ventilador
Acompanyament del pacient en un procés irreversible.
6. Am Rev Respir Dis. 1987 Jul;136(1):58-61
7. Am Rev Respir Dis. 1990 Aug;142(2):283-8.
Tractament pal·liatiu de la dispnea. Mesures
farmacològiques
Broncodilatadors
Corticosteroides
Antiinflamatoris i analgèsics.
Mucolítics
Ansiolítics i antidepressius
Altres: antibiòtics….
Opioids i benzodiacepines
6. Am Rev Respir Dis. 1987 Jul;136(1):58-61
7. Am Rev Respir Dis. 1990 Aug;142(2):283-8.
Broncodilatadors: Asma i
EPOC
How MDI Technology Works
How To Use Your Inhaler
Tractament pal·liatiu de la
dispnea
Antiinflamatoris
Indometacina nebulitzada
Pot ser de valor per disminuir les secrecions en
bronquiectasis i MPOC(52,53)
Inhibeix la producció de l’elastasa dels neutròfils (enzim
proteolític) i pot tenir efectes beneficiosos en la progressió
de bronquiectasis.
Va millorar la dispnea en una única sèrie(52)
52. Am Rev Respir Dis. 1992 Mar;145(3):548-52
53. Eur Respir J. 1995 Sep;8(9):1479-87
Tractament pal·liatiu de la
dispnea
Tractament amb oxigen
Indicacions
Saturació d’oxigen en repòs ≤ 89% amb o sense dispnea
Pacients amb dispnea que milloren el símptoma
independentment de la saturació.
Demostrat un ↑ de supervivència amb oxigenoterapia
domiciliaria a llarg termini, millora de la HRQL I de la
dispnea(17,18)
El nivell de saturació de O2 no es correlaciona amb la
intensitat de la dispnea(17)
17. Derek, D. et al. (2004). Oxford Textbook of Palliative Medicine, pp. 903
18. Curr Opin Pulm Med. 2004 Mar;10(2):120-7
Tractament pal·liatiu de la dispnea
Tractament farmacològic amb opioids I benzodiacepines
Metanàlisis conclouen que dosis baixes de opioids son
efectives pel tractament de la dispnea(28)
Dosi de 2.5 mg cada 4 hores(29)
Formulacions retardades orals son també efectives.
No per via inhalada.
Poca literatura amb benzodiazepines però també es fan
servir habitualment.
27. BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):523-8
28. Thorax. 2002 Nov;57(11):939-44
29. Derek, D. et al. (2004). Oxford Textbook of Palliative Medicine, pp. 904
Tractament pal·liatiu de la
dispnea
“In this setting, current evidence supports the use of oral
or parenteral opioids as the mainstay of dyspnea
management, and of inhaled furosemide and
anxiolytics as adjuncts. Nonpharmacologic
interventions such as acupuncture and pulmonary
rehabilitation have potential effectiveness, although
further research is needed, and use of a simple fan
warrants consideration given its potential benefit and
minimal burden and cost.”
Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals and Therapeutic Options. Journal of
Palliative Medicine. January 2012, 15(1): 106-114.