DECLARACION JURADA Declaro bajo juramento que los datos que

DECLARACION JURADA
Declaro bajo juramento que los datos que a continuación consigno se sujetan a la
verdad:
DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Documento de Identidad (DNI)
Nombres
Fecha de Nacimiento
Dirección(consignar lugar de residencia actual)*
Distrito
Lugar de Nacimiento
Provincia
* Adjuntar croquis de ubicación de domicilio
SOY PENSIONISTA SUJETO AL D.L. N° 20530, Y EL PRESENTE ACREDITA MI
SUPERVIVENCIA:
TITULAR
HIJO (A) SOLTERO (A) MAYOR
VIUDO (A)
(
(
(
)
)
)
En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en
el Art. IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo
General y otros conexos, yen cumplimiento a la Directiva N° 003-2011-MPH/GA-SGP;
Declaro Bajo Responsabilidad, que los datos consignados son ciertos y que conozco las
sanciones a los que seré sometido (a) en caso de haber anotado información falsa. Para
mayor constancia firmo y dejo mi huella digital al pie del presente.
Huancayo,….....de……………………del 20……
___________________________
FIRMA
DNI N°
Huella Digital