Enfermedades transmitidas por alimentos. Causas más

Enfermedades transmitidas por alimentos. Causas más frecuentes
en los niños.
Autores: Dra. Tamara Díaz Lorenzo
Especialista de II Grado en Nutrición
Master en Nutrición
Profesor e Investigador Auxiliar
Dra. Margarita Valdés-Dapena Vivanco
Especialista de II grado en Microbiología
Dr. en Ciencias Médicas.
Dr. Angel Caballero Torres
Especialista en Higiene de los alimentos
Dr. en Ciencias Médicas.
Dr. Pedro Monterrey Gutiérrez
Lic. en Matemáticas
Dr. en Ciencias Matemáticas.
Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Hospital Pediátrico¨Juan Manuel
Marquez¨
INTRODUCCIÓN
LA CADENA ALIMENTARIA COMO RIESGO PARA LA SALUD
PÚBLICA. CONTAMINACIÓN DE LOS ALIMENTOS
A través de la historia, el hombre se ha enfrentado al problema de sobrevivir en lucha constante
contra la naturaleza, las epidemias y el hambre para conservar su salud. La alimentación
adecuada es fundamental para la salud y la vida, pues es a través de ella que los alimentos
aportan energía y nutrientes esenciales: proteínas, ácidos grasos, minerales, vitaminas y agua. La
pérdida de la salud y de la vida de muchos seres en diversos países del mundo se debe a la
ingestión de alimentos contaminados, alterados o tóxicos (1). Dependiendo del agente causal de
la contaminación de los alimentos puede ser de dos tipos:
™ Contaminación Biótica: Provocada por la presencia de microorganismos patógenos,
parásitos, virus y productos tóxicos de origen biológicos en los alimentos.
™ Contaminación Abiótica: Provocada por la presencia en los alimentos de productos químicos
o residuos y contaminantes radioactivos.
Los alimentos que consumimos pertenecen generalmente al reino animal y vegetal y raramente,
por no decir nunca, son estériles, sino que contienen asociaciones microbianas cuya composición
depende de que organismo llegan a él y de como se multiplican, sobreviven e interaccionan en el
alimento en el transcurso del tiempo. Los microorganismos en los alimentos procederán tanto de
la microflora de la materia prima como de los que se introducen durante las operaciones de
recolección / sacrificio, tratamiento, almacenamiento y distribución. Los tipos y cantidad de
microorganismos serán determinados por las propiedades del alimento, por la atmósfera donde
se almacenan, por las características de los propios microorganismos y por los efectos del
tratamiento.
Las fuentes de contaminación de los alimentos son varias: propio alimento, la superficie que
contacta con éste, el medio ambiente, los propios seres vivos y los productos derivados de éste.
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Por el medio ambiente:
™ El suelo: Diferentes bacterias, mohos y levaduras que se asientan y sustancias químicas
de origen agrícola.
™ El agua: Contamina diferentes puntos de la cadena alimentaria; los vegetales por las
aguas de riego aportando Salmonella, E.coli, en pescados no sólo en la superficie sino
también en el aparato digestivo y en los animales productores de alimentos a partir del
agua que beben y de los procesos tecnológicos.
Por los propios seres vivos:
™ Las plantas y vegetales: Los microorganismos que con mayor frecuencia se encuentran en
ellos es poca comparada con la adquirida a partir del agua, suelo, aire, abonos animales y
humanos. Esto hace que los vegetales tengan una flora superficial muy elevada, que
dependerá del tipo de alimentos.
™ Animales: Presentan los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia a la
que se le une la adquirida procedente del aire, agua, suelo. Habitualmente se mantienen en
equilibrio pero en determinadas condiciones, éste se rompe mediante una contaminación
exógena (a partir de piel, manipuladores, ambiente, maquinaria) o una contaminación
endógena (ascenso de microorganismos intestinales por vía hemolinfática).
™ Pescado: Los microorganismos presentes varían de la zona superficial y la del contenido
intestinal y la microflora no es homogénea, y dependerá del ambiente, del lugar y del
sistema de captura, de la posibilidad de contaminación con el hielo utilizado para la
conservación y de los tratamientos a bordo, así como de la manipulación que se le
realice.
™ Hombre: Es fuente frecuente de contaminación alimentaria. En la piel, el cabello, y el
intestino habitan microorganismos propios. Las heces pueden contaminar nuestros
alimentos (Salmonella, C. perfringens, Streptococcus faecalis) por desagües, lavabos,
servicios o bien a través de manipuladores que no cumplan normas higiénicas como el
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lavado de las manos e higiene personal, la contaminación de la superficie que contactan
con los alimentos o a través de vectores.
Por los productos derivados de los seres vivos:
™ Alimentos destinados a los animales. Piensos. Los piensos de origen animal son
obtenidos a veces a partir de subproductos no controlados por lo que pueden portar
enterobacterias y Clostridium, entre otras.
™ Leche: La ubre puede contaminarse por estafilococos coagulasa positivo, micrococos,
corynebacterias y éstos pueden incrementarse cuando el ordeño no se realiza con buenas
condiciones higiénicas. Las principales fuentes de contaminación son las heces, el
suelo, las camas, el pienso, el aire, agua, los equipos de ordeño y de almacenamiento, los
manipuladores y los vectores.
™ Huevos: Las estructuras internas de los huevos recién puestos procedentes de ponedoras
sanas son estériles, a veces se produce contaminación anterior a la puesta en el aparato
genital de las ponedoras, por Lactobacillus, Micrococus, Salmonella, Listeria y
Pseudomonas. Después de puesto los huevos presentan una flora superficial que asienta
en la cáscara y procede del contenido fecal de la ponedora y esta constituida por
gérmenes gram positivos y gram negativos.
Microflora contaminante del alimento que puede tener varios orígenes.
™ Origen Interno: El tejido muscular es estéril después de un adecuado sacrificio pero
algunas bacterias intestinales pueden pasar al torrente circulatorios en el momento de la
agonía y después contaminar el tejido muscular ( Salmonella, C. perfringens).
™ Origen Humano: La microflora de las manos y vestimenta exterior de los manipuladores
asientan en los alimentos (Salmonella, Shigella, Staphylococcus).
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™ Origen Externo: Las aguas de superficie de distribución contaminadas, el suelo y el polvo
contaminan los alimentos por Aerobacter, Pseudomonas, Micrococcus, Penicillium,
Aspergillus.
Existen diferentes factores ecológicos que favorecen la contaminación, multiplicación y la
sobrevivencia de microorganismos que son capaces de alterar los alimentos o de hacerlos
insalubres.
Factores que afectan el desarrollo de los microorganismos en los alimentos (3).
Actividad de agua
pH y acidez
Potencial
de
oxido-
Temperatura
reducción
Factores
Factores
Humedad
Sustancias
Intrínsecos
Extrínsecos
antimicrobianas
Estructuras biológicas
Contenido
Concentración
gases
de
de
nutrientes
I. Factores intrínsecos del propio alimento.
™ Actividad agua del alimento (aw): La mayoría de los microorganismos crecen a aw
comprendidas entre 0,985 y 0,995. A valores inferiores a 0,950 la mayoría de los bacilos
gram negativos dejan de desarrollarse y crecen los cocos gram positivos y los lactobacilos
(osmotolerantes).
A valores inferiores a 0,880 se detiene el desarrollo microbiano y
proliferan mohos y levaduras. La mayoría de los alimentos de consumo inmediato poseen
aw superiores a 0,980 y esto propicia el asentamiento microbiano y su multiplicación.
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™ pH y acidez: En general, las bacterias crecen con mayor rapidez a pH comprendido entre
6,0 y 8,0, las levaduras entre 4,5 y 6,0 y los hongos filamentosos entre 3,5 y 4,0, aunque
hay bacterias capaces de crecer a pH bajos como consecuencia de su metabolismo
productor de energía, como ejemplo tenemos los lactobacilos cuyo crecimiento óptimo
generalmente tiene lugar a un pH comprendido entre 5,0 y 6,0. Si a un alimento se le
cambia el pH ya sea por encima o por debajo del neutro los microorganismos crecerán
más lentamente.
La mayoría de los alimentos, como carnes, hortalizas, pescados frescos, leche y productos
vegetales son ligeramente ácidos. La mayoría de las frutas poseen un pH mucho más bajo y los
materiales cuyo pH es alcalino generalmente tienen un sabor bastante desagradable. La clara de
huevo, cuyo pH aumenta hasta cerca de 9,2 a medida que el CO2 es eliminado del huevo después
de ser puesto éste, constituye una excepción y es esto una barrera importante para la penetración
de microorganismo hacia la yema. Los alimentos de un pH bajo como frutas y acidificados
(vinagretas, encurtidos), no permiten el crecimiento de gérmenes gram negativos y proteolíticos.
El C. botulinum es incapaz de proliferar y producir toxina por debajo de un pH de 4,5.
™ Potencial de oxido-reducción (Eh): Este es un índice del grado de oxidación o reducción
de un sistema biológico y está influenciado por la composición química del alimento y la
concentración de sustancias reductoras. Es utilizado para especificar el ambiente en que
un microorganismo es capaz de generar energía y sintetizar nuevas células. Los
microorganismos aerobios necesitan para crecer valores redox positivo, mientras que los
anaerobios frecuentemente requieren valores negativos. En relación con los
microorganismos, el potencial redox indica las relaciones de oxigeno entre los mismos y
se divide en los siguientes grupos:
1. Aerobio estricto: Los microorganismos aerobios estrictos en el hábitat de los
alimentos usan el oxígeno como aceptor final de electrones en la respiración (Bacillus
subtilis, B. megaterium, Acinetobacter, entre otros), tienen necesidad de oxígeno y de un
elevado Eh, por lo que predominarán en la superficie de los alimentos expuestas al aire o en
aquellas zonas de los mismos en las que el aire pueda ser utilizado fácilmente, por ejemplo
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en las pseudomonas y
las especies de Acetobacter que crecen en la superficie de las
bebidas alcohólicas oxidadas el etanol a ácido acético para producir alteración o vinagre.
2. Anaerobio estricto: Los microorganismos anaerobios obligados sólo tienden a
crecer a potenciales redox bajos o negativos, no pueden utilizar el oxígeno como aceptor
final de electrones.
Los organismos anaerobios
obligados, como por ejemplo los
clostridium, tienen una gran importancia en microbiología de los alimentos. Tienen la
posibilidad de crecer dondequiera que las condiciones sean anaerobias, por ejemplo en la
profundidad de los tejidos y en los estofados de carne, en los alimentos envasados y
enlatados al
vacío
causando alteración. De los microorganismos anaerobios el más
importante para la salud pública es el Clostridium botulinum.
3. Anaerobio facultativo: Los anaerobios facultativos como
Vibrionaceae,
Enterobacteriaceae, Corynebacteriaceae, pueden utilizar el oxígeno como aceptor final
de electrones, pero en su ausencia también pueden utilizar una diversidad de aceptores de
electrones (NO3, SO 4). Estos organismos pueden crecer en la superficie y en el interior de
los alimentos y algunos poseen actividad proteolítica o lipolítica.
Con frecuencia sus
productos de desechos son ácidos orgánicos y son responsables de la alteración de los
alimentos de bajo Eh, ejemplo de ello tenemos las enterobacterias.
4. Microaerófilos: Estos microorganismos necesitan una cantidad muy reducida de
oxígeno para su crecimiento, un ejemplo es Campylobacter spp.
™ Nutrientes: Generalmente los alimentos suministran nutrientes y energía para la mayoría
de los microorganismos, pero a veces algunos gérmenes necesitan para su desarrollo
determinados factores de crecimiento ausentes en algunos alimentos, o de determinadas
enzimas, así por ejemplo en el deterioro de algunos cereales o patatas sólo una pequeña
proporción de microorganismos puede desarrollar su acción, ya que todos no disponen de
amilasa.
Sustancias Inhibidoras: Algunos alimentos vegetales y animales presentan con
frecuencia numerosos agentes de naturaleza antimicrobiana, que afectan a los
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microorganismos, por ejemplo en derivados lácteos la presencia de lisozimas,
lactoperoxidasas y lactoferrinas.
Barreras Protectoras: Algunos alimentos están protegidos del contacto directo de
los microorganismos por una envoltura o barreara natural como el huevo, la cáscara de las
viandas, entre otras.
II. Factores extrínsecos, ligados a las condiciones de almacenamiento.
™ Temperatura de almacenamiento:
Los microorganismos que desempeñan un papel
importante en la contaminación bacteriana se desarrollan a un rango de temperatura entre
-10 y 80° C. Ningún organismo ha sido capaz de crecer a todas las temperaturas de este
intervalo; las bacterias normalmente se limitan a crecer a una escala de temperaturas en
torno a los 35° C, mientras que los mohos lo hacen a temperaturas algo inferior a los 30°
C.
Cada microorganismo exhibe unas temperaturas mínimas, máximas y óptimas de crecimiento.
Estas temperaturas van a ser muy típicas de un determinado microorganismo y van a estar
influidas por el pH, la Aw y la disponibilidad de nutrientes. De acuerdo con esta capacidad los
gérmenes pueden agruparse en térmofilos, mesófilos, psicrótrofos y psicrófilos.
Los organismos mesófilos y psicrótrofos generalmente son de importancia capital. Los mesófilos
con óptimos de temperatura en torno a 37° C, con frecuencia son de origen humano o animal e
incluyen algunos de los más importantes patógenos transmitidos por los alimentos como, por
ejemplo, Salmonella , Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens.
Como hemos podido observar los psicrófilos y psicrótrofos son los dos grupos de organismos que
crecen a temperaturas bajas. Los psicrófilos (amantes del frío) verdaderos o estrictos con
temperaturas óptimas de 12-15° C y no crecerán por encima de los 20° C. Los psicrófilos están
confinados principalmente en las regiones polares y en el medio marino. Los psicrótrofos o
psicrófilos facultativos crecerán a las mismas temperaturas como psicrófilos estrictos pero sus
temperaturas de crecimiento óptimo y máxima son más elevadas. Esta tolerancia de un intervalo
de temperaturas más amplio significa que los psicrótrofos se encuentran en una gama de hábitats
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más variadas y, consiguientemente, tienen mayor importancia en la alteración de los alimentos
refrigerados.
Los termófilos por lo general tienen una importancia menor en microbiología de los alimentos,
aunque existen termófilos esporógenos tales como determinados Bacillus y determinadas
especies de Clostridium que causan problemas.
™ Humedad relativa del almacenamiento:
Si los alimentos son almacenados en
ambientes con una humedad relativa diferente a la del alimento se produce una migración
del agua del alimento al ambiente y viceversa y esto influye en el desarrollo de la flora
superficial e interna. Por ejemplo, el almacenamiento de frutas y hortalizas frescas
requiere un control muy cuidadoso de la humedad relativa. Si ésta es excesivamente baja,
en algunas hortalizas disminuirá el contenido de agua y se mustiarán. Si es excesivamente
elevada, puede haber condensación y es posible que se inicie su alteración microbiana.
III. Otros: Factores de preparación industrial y procesado.
1. Tratamientos térmicos (Refrigeración o congelación, calor):
El efecto de la
refrigeración sobre la microflora de un determinado alimento depende de la naturaleza y
del tiempo de almacenamiento,
así como de las características fisiológicas de los
microorganismos. A medida que la temperatura desciende con respecto a la considerada
como óptima, el crecimiento se hace más lento y se detiene; aumentando la fase de
latencia microbiana. La respuesta de éste es variable, pues diferentes esporas y algunas
células vegetativas sobreviven sin alterarse. Otros gérmenes no esporulados son sensibles
a temperaturas menores de 0° C. Tras la descongelación el desarrollo microbiano varía,
pues cuando se realiza de manera descontrolada puede originar un incremento desmedido
de la flora, pero si se realiza en perfectas condiciones no se modifica la flora que ha
sobrevivido.
Las temperaturas elevadas por encima de las máximas que crecen los
microorganismos producen su muerte o lesiones subletales cuando éstas sean moderadas
en tiempo.
2 .Irradiación: El tratamiento de alimentos perecederos con radiaciones ionizantes presentan
algunas ventajas sobre los que utilizan calor pues no producen alteraciones estructurales
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por altas temperaturas,
pero tiene problemas pues algunos virus tienen una alta
resistencia a este método, permanecen además esporas de especies productoras de
intoxicaciones alimentarias como el C.. botulinum y el C. perfringens.
3. Cambios en la composición química de los alimentos: Diversos factores intervienen
modificando la composición del sustrato alimentario y por tanto directa o indirectamente
sobre la flora microbiana. Ejemplo de ello tenemos (modificación del aw del alimento en
la leche condensada, leche en polvo).
4. Contaminación durante el procesado:
El procesado de los alimentos determina
generalmente una reducción del número y tipo de microorganismos, no siendo así por el
manufacturado. Cualquiera de los ingredientes utilizados en la preparación, envases y
utensilios incrementa la contaminación de éstos.
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ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Enfermedades Transmitidas a través de los Alimentos (ETA) es cualquier síndrome originado por
la ingestión de productos alimenticios y / o agua que contengan agentes etiológicos en cantidades
tales, que afecten la salud del consumidor a escala individual o de grupos de población. Estas se
producen en cualquiera de las etapas de la cadena alimentaria (producción, transporte,
almacenamiento, elaboración, distribución y consumo de alimentos). Se clasifican en
Intoxicaciones e Infecciones.
Intoxicaciones Alimentarias son las producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos
de plantas o animales, o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por
sustancias químicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental, o intencional desde
su producción hasta su consumo. Son de carácter fundamentalmente gastroentérico agudo, con
notable y principal sintomatología tóxica, aparece bruscamente después de la absorción de
alimentos contaminados con microorganismos o con metabolitos elaborados por ellos, por
ejemplo Stafhyloccocus aureus, Clostridium botulinum.
Infecciones Alimentarias son las producidas por la ingestión de alimentos y / o agua
contaminados con agentes infecciosos específicos tales como bacterias, virus, hongos, parásitos,
que en la luz intestinal puedan multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared
intestinal y desde allí alcanzar otros aparatos o sistemas. Tienen un período de incubación mucho
más prolongado.
La transmisión de enfermedades a través del consumo de alimentos es un fenómeno ya conocido;
sin embargo recientemente y en todo el mundo se ha constatado el aumento de su frecuencia,
cambios en las etiologías predominantes y en la dinámica epidemiológica. De este modo, se han
producido fenómenos mundiales tales como la reaparición del Cólera epidémico en las Américas,
el aumento de la frecuencia de la Salmonella enteritidis vinculada al consumo de aves y huevos
y la aparición de otros agentes que no se conocía su papel en la transmisión a través de los
alimentos como son: Escherichia coli 0157:H7, Listeria monocytogenes (3).
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La etiología de estas enfermedades es
diversa y se resume en el cuadro a la
derecha.
Causas de las enfermedades transmitidas por
los alimentos
Aditivos alimentarios Metales tóxicos
Agentes químicos
Toxinas marinas
ORIGEN BIOLÓGICO
El Comité de Expertos de la OMS plantea que la mayoría de las enfermedades por alimentos son
de origen microbiano. Las enfermedades de origen biológico son producidas por virus, bacterias,
hongos y parásitos.
Las enfermedades virales transmitidas por los alimentos y el agua son mucho menos conocidas
que las demás y estas pueden ser por astrovirus, rotavirus, adenovirus, enterovirus, virus de la
hepatitis entre otros.
monocytogenes,
Dentro de las causas bacterianas están la Salmonella,
Listeria
Aeromonas hidrophila, Plesiomonas shigelloide, Yersinia enterocolítica,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli, infecciones por vibrios y Clostridium, Shigella,
Bacillus cereus, Staphlococcus aureus entre otros. Las parasitarias son producidas por Giardia
lambia, Entamoeba histolytica, Crytosporidium parvum, entre otras.
Se señala por A. Herrera y col (1) que los agentes biológicos que constituyen un riesgo
alimentario pueden dividirse en tres grandes grupos dependiendo del peligro que producen; se
señala en el cuadro siguiente.
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GRUPO I
(Riesgo severo)
GRUPO II
(Riesgo moderado y
difusión importante)
GRUPO III
(Riesgo moderado y
difusión limitada)
C. botulinum
L. monocytogenes
Bacilo cereus
S. dysenteriae
Salmonella ssp
Campylobacter jejuni
S. Typhi
Shigella ssp
Clostridium perfringens
S. paratyphi
E. coli enteropatógena Stafilococcus aureus
Virus hepatitis A y E Streptococus pyogenes Vibrio cholerae no 01
Brucela spp
Vibrio parahemolyticus
Rotavirus
Vibrio cholerae 01
Virus Norwalk
Yersinia enterocolítica
Vibrio vulnifecus
E. histolytica
Giardia lamblia
Taenia solium
D. latum
Taenia Saginata
Trichinella spirales
Ascaris lumbricoides
C. parvum
Como se observa en este
cuadro,
numerosos
factores intervienen en la
aparición de las ETA de
origen biológico.
Causas Primordiales
Factores predisponentes de la preparación culinaria
Factores dependientes del almacenamiento y de la calidad
de las materias primas.
Factores dependientes de los hábitos alimentarios
Factores dependientes de la producción animal
Factores dependientes de los movimientos poblacionales
1-Causas
primordiales: Debido al rápido incremento de la población infantil, de la residencia urbana,
aparición de nuevos hábitos alimentarios como la preparación de comidas precocinadas, el
avance de la tecnología alimentaria no asimilados por el colectivo de consumidores y el
incremento de los movimientos poblacionales (turismo, refugiados).
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2- Dependientes de la preparación culinaria: Manipulación y elaboración deficientes de
las comidas (refrigeración deficiente, preparación con mucha antelación al consumo y los
manipuladores infectados).
3- Dependientes del almacenamientoo y de la calidad de las materias primas ( factores
extrínsecos e intrínsecos que facilitan la contaminación bacteriana).
4- Dependientes de los hábitos alimentarios:
Hábitos positivos
9 Consumo de
fermentadas
leche
cocida
Hábitos Negativos
y
9 Consumo de carne poco cocida,
leche cruda, carne cruda
9 Queso fuertemente curado
9 Consumo de conservas caseras
9 Cocción prolongada de alimentos
9 Preparación de grandes raciones de
alimentos
9 Vegetarismo
5- Dependientes de la producción animal: La producción animal intensiva y la masiva
utilización de piensos contaminados.
6- Factores dependientes de los movimientos poblacionales:
ƒ
Turismo
ƒ
Peregrinaciones
ƒ
Migraciones estacionales
ƒ
Campamentos de refugiados
ƒ
Movimientos turísticos incontrolados.
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) las ETA están entre las 5 principales
causas de muerte en niños menores de 5 años en nuestra región, mostrando anualmente un franco
aumento de la morbi-mortalidad. Ante esta problemática, en 1991, el Consejo Directivo de la
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Organización Panamericana de la Salud ratificó el Plan Quinquenal del Programa Regional de
Cooperación Técnica de Protección de Alimentos de la OPS, con el objetivo de establecer una
comunicación permanente de información de alerta epidemiológica para la selección y aplicación
de medidas sanitarias de prevención y control de las ETA (6).
Las
enfermedades transmitidas por los alimentos representan un daño en la salud de las
personas, tanto peligro individual como familiar, así como representan daño económico. A pesar
que las condiciones socioeconómicas y los aspectos culturales influyen en la aparición de estas,
en sociedades con importante desarrollo también se presentan regularmente, y en ocasiones en
grandes proporciones de frecuencia, tanto por ingestión de alimentos como de agua contaminada
(2, 3).
La contaminación de los alimentos es uno de los problemas de salud más extendida del mundo.
El Centro para el Control y Prevención de las enfermedades (CDC) estima que cada año 76
millones de personas se enferman, más de 300,000 son hospitalizados y 5,000 americanos
mueren como resultado de enfermedades alimentarias, principalmente niños, viejos e
inmunodeficientes,
por lo que diversas instituciones trabajan en un programa para aportar
información detallada del diagnóstico, tratamiento y prevención de estas enfermedades (7, 8). En
España,
el número de casos de toxiinfecciones alimentarias entre 1988-1993 fue de
aproximadamente 12,000 / año (una media de 988 brotes/ año) considerándose que el número de
casos que se declara suele representar entre el 1-10% de los que en realidad ocurren,. En Cuba
según reportes de Manuel Grillo y col desde 1993-1999 se presentaron 1,345 brotes por
alimentos, 736 por agua y 1,185 por ciguatera (9).
Al estudiar las causas que
producen las ETA, estos son en
orden decreciente los factores
principales que intervienen en
su aparición (3).
Enfriamiento inadecuado
Preparación con demasiada anticipación al consumo
Almacenamiento inadecuado
Conservación a temperatura ambiente
Tratamiento térmico insuficiente
Higiene personal insuficiente
Contaminación cruzada
Ingrediente de origen dudoso
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Dentro de los factores por mal manejo de los alimentos que producen ETA (3), podemos señalar
que:
9 El 56 % es por temperatura inferior a la necesaria en la coción;
9 El 31 % por ingerir alimentos después de varias horas sin refrigerar;
9 El 25 % por mala manipulación;
9 El 20 % por mal recalentamiento;
9 El 16 % por mala preparación; y
9 El 9 % por contaminación cruzada.
En la pasada década la OMS difundió una serie de medidas para garantizar la preparación
higiénica de los alimentos a las que se les denomina Reglas de Oro: (2, 3, 10).
- Elegir alimentos tratados industrialmente con fines higiénicos.
- Cocinar bien los alimentos.
- Consumir los alimentos inmediatamente después de cocinados.
- Guardar cuidadosamente los alimentos cocidos.
- Recalentar bien los alimentos.
- Evitar el contacto entre alimentos crudos y cocinados.
- Lavarse las manos a menudo.
- Mantener escrupulosamente limpias todas las superficies de la cocina.
- Mantener los alimentos fuera del alcance de insectos, roedores y otros animales.
- Utilizar agua pura.
Alrededor del 70 % de la diarrea aguda es producida por agua y alimentos contaminados.
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La diarrea aguda es una de las causas principales de enfermedad y muerte en los niños menores
de cinco años, en los países en desarrollo causa aproximadamente 3,2 millones de muertes al año
y el 80-90% de las muertes ocurre en los menores de dos años (5). Según Dalmau Juanola y col.
(11) mueren por esta causa alrededor de 4-6 millones de niños / año, lo que es lo mismo 12,600
niños al día, mientras que en los países desarrollados los episodios de gastroenteritis infecciosa
acontecen entre 2 - 3 veces por año, en los países en vías de desarrollo la frecuencia es de 18 20 episodios. La frecuencia está muy ligada a las condiciones sanitarias, disponibilidad de agua
potable y el cuidado en la preparación y mantenimiento de los alimentos. En el Informe del
Estado Mundial de la Infancia, UNICEF 1996, se informó que alrededor de 8,000 niños morían
diariamente en el mundo de deshidratación por diarrea (12).
Se ha estimado que la mortalidad mundial en niños menores de 5 años es de 0,6 muertes por 100
episodios de diarrea. En países en vías de desarrollo se ha informado que llega hasta el 10%,
asociados a factores socioeconómicos y a las deficiencias en saneamiento (13).
En un estudio realizado en República Dominicana reportan 8,9 episodios diarreicos por niño por
año en menores de 1 año, con mayor frecuencia de episodios en los niveles económicos más
bajos. Por otra parte la mortalidad correspondió a 42,9% de todas las muertes analizadas desde el
período del estudio, donde la desnutrición juega un papel importante (14).
Las EDA en nuestro país se encuentran entre los principales motivos de consulta de nuestros
niños y su principal etiología es la infecciosa, siendo la principal fuente de infección los
alimentos y el agua contaminada.
En Cuba (12) en los últimos 20 años la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en
menores de 5 años se ha reducido notablemente, aunque la morbilidad constituye un importante
problema de salud en ciertos meses del año por las alzas estacionales.
En el año 2000 en todo el país se produjeron 862,580 atenciones médicas por diarrea aguda, se
reportaron 1,143 casos de shigellosis y 76 amebiasis aguda. En Cuidad Habana se produjeron
52,647 atenciones por diarrea aguda en menores de cinco años y 35 casos de shigellosis. En el
año 2001 hasta el mes de septiembre se habían producido 182,705 atenciones médicas por
pacientes en Cuidad Habana y 642,141 en todo el país (15).
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La alta incidencia de estas enfermedades ha motivado que Organizaciones Internacionales como
OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Alimentación(FAO) hayan creado un plan de acción
destinado a la prevención y control de las ETA al que se le ha llamado Sistema de Vigilancia de
Enfermedades Transmitidas por Alimentos (VETA), el cual es parte integral de los programas de
inocuidad de los alimentos que tienen como propósito principal evitar daños a la salud de la
población, garantizando el consumo de alimentos inocuos (1, 6, 16).
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CARACTERÍSTICAS
DE
LOS
MICROORGANISMOS
MAS
FRECUENTES
I. Causas bacterianas
Salmonella
Es una de las enterobacterias que es causa importante de afectación en la salud del hombre, puede
contraerla cualquier persona aunque es más común que la padezcan lactantes y niños.
Predominan de mayo- septiembre. Su temperatura de crecimiento óptima es 35 - 37° C. El pH
óptimo de desarrollo es 6,5 a 7,5. La Aw permite su crecimiento entre valores comprendidos
entre 0,92 y 0,99. Se trata de una enfermedad que afecta generalmente la zona intestinal y en
ocasiones la circulación sanguínea. Los síntomas aparecen generalmente de uno a tres días
después de la exposición, con diarreas, fiebre, dolor abdominal, cefalea y ocasionalmente
vómitos, también se puede producir septicemias, osteomelitis y meningitis.
Epidemiología
En Estados Unidos se calcula que el número real de casos de esta enfermedad es de 1 - 5 millones
anualmente y representa más del 50% de todos los brotes de gastroenteritis de causa bacteriana
(17). En España constituye el 50 % de los brotes de origen alimentario (1). Grillo y col (9) en un
estudio de las enfermedades transmitidas por los alimentos 1980-1994 relacionaron esta
enfermedad como el segundo agente causal responsable de 131 brotes.
Reservorio
El principal reservorio de las salmonellas no tifoideas son los animales infectados,
que
constituyen la principal fuente de enfermedad humana. Estos están frecuentemente asintomáticos.
Se han aislados en aves de corral (pollos, pavos y patos), ovejas, vacas, cerdos, perros, gatos,
pájaros, tortugas e iguanas.
Modo de transmisión
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Las salmonellas que existen en los alimentos se multiplican hasta cantidades millonarias cuando
éstos son expuestos a malas condiciones de conservación, a temperatura ambiente y por tiempo
prolongado entre la elaboración y el consumo.
La bacteria puede ser transmitida a través del alimento contaminado (huevos y aves de corral
poco cocinados), al beber agua contaminada o por utensilios, superficies de trabajo o mesas
previamente usadas para preparar alimentos que se encontraban contaminados. Las personas
infectadas pueden transmitir la bacteria por no lavarse las manos después de defecar y después de
manipular alimentos. Otra causa de infección proviene de no descongelar por completo los
alimentos, en particular el pollo, antes de cocerlos, por lo que su interior queda crudo y las
bacterias sobreviven en la carne. Otra manera de contraer la enfermedad es teniendo contacto
directo con heces fecales de una persona o animal infectado y después transferir las bacterias de
las manos a la boca. Estas contaminaciones son más frecuentes por la participación de moscas y
otros vectores. Las frutas y vegetales mal lavados pueden estar contaminados por el abono
proveniente de las heces de animales ( 2, 5, 17, 19).
Los pacientes infectados por serotipos de salmonellas causante de enfermedad gastroentérica
después de curados pueden estar excretando las salmonellas por semanas o meses.
Los estudios de los brotes han permitido conocer los alimentos más relacionados con esta
enfermedad entre los que están las carnes sin procesar, incluyendo pollos, huevo, productos sin
pasteurizar de la leche y el queso, productos caseros que contienen huevos crudos, como
mayonesas y ponches. En zonas afectadas de Estados Unidos se estima que uno de cada 50
consumidores puede estar expuesto al consumo de huevos contaminados por Salmonella cada
año. Dorronsoro y col en España (18) realizaron un estudio epidemiológico para conocer la
incidencia de S. enteritidis desde 1983-1994, revisaron las muestras positivas en el Hospital de
Navarra y se observó un incremento de esta bacteria asociado a varios brotes originados por el
consumo de mayonesa elaborada con huevos crudos y recomendaron generalizar el uso de
productos del huevo pasteurizados, no sólo en la industria sino también en el hogar.
En los últimos años ha habido un aumento de brotes por el consumo de mariscos crudos o
insuficientemente cocinados por lo que se analizaron 70 muestras de camarones congelados de
las cuales 18 contenían Salmonella para un 25,7% (20). Según Grillo y col. (9) en un estudio
21
realizado en Cuba los brotes de ETA por Salmonella y Escherichia coli (E. coli) se relacionaron
con alimentos cárnicos de varias especies.
Prevención
Se debe tener una serie de cuidados relacionados con los alimentos para evitar la aparición de
esta enfermedad: (1, 2, 5, 17, 19).
1. Envolver la carne fresca en bolsas de plástico para evitar que la sangre gotee sobre otros
alimentos guardados.
2. Refrigerar los alimentos inmediatamente después de adquirirlos.
3. Las tablas y demás utensilios utilizados en la preparación de alimentos deben ser lavados
inmediatamente después de su uso para prevenir la contaminación de otros alimentos.
4. Evitar comer aves de corral y carnes sin procesar o poco cocinadas.
5. Evitar comer huevos sin procesar y cocinar a conciencia todos los alimentos hechos con
huevo sin procesar.
6. Evitar usar la leche sin procesar.
7. Lavar bien las frutas y verduras antes de picar o comer
8. Lavarse las manos antes y después de la preparación de los alimentos y sobre todo
después de defecar o cambiar pañales.
9. No tener en los hogares los siguientes animales domésticos: pollos, patos, tortugas y
reptiles.
Campylobacter jejuni (C. jejuni)
El C. jejuni ha emergido durante las últimas décadas como causa importante de enteritis y
enfermedad diarreica, ocurriendo más frecuentemente que las causadas por Salmonella sp,
Shigella sp, o E. coli O157, su distribución es mundial produciendo enfermedad en todas las
22
edades, aunque los niños menores de cinco años es la población más afectada (21, 22). Los
síntomas aparecen generalmente de 2 a 5 días después de la exposición, puede causar diarreas
ligeras o severas, mucosanguinolentas, con fiebre frecuentemente (23).
Epidemiología
La infección por C. jejuni es una de las causas más frecuente de gastroenteritis del mundo; es la
causa bacteriana más frecuente de afecciones diarreicas en Estados Unidos y la incidencia es de
20 casos / 100,000 habitantes. Se estima que 2,4 millones de personas se afectan cada año. La
enteritis por C. jejuni
es una zoonosis de distribución mundial (23). Según estudio realizado
por Effler y col (24) Hawaii tiene la tasa más alta de este país.
En Kenya el C. jejuni está asociado junto con el Staphylococcus aureus, Clostridium perfringen
y E. coli como uno de los agentes principales de los brotes de enfermedades alimentarias (26).
En Cuba (21) en estudios realizados el C. jejuni es la especie más encontrada y predomina en los
meses octubre-marzo.
En un estudio de 187 niños menores de 1 año (85 con diarrea persistente y 102 con diarrea
aguda) se encontró al C. jejuni en tercer lugar precedido por Salmonella y E coli (26).
Reservorio
El principal reservorio son los animales, entre los cuales se incluyen cerdos, ganado, perros,
gatos, pájaros, y determinadas aves de corral ( pollos, patos) que portan las bacterias en sus
intestinos. La mayoría de los animales de granja, de suministro de carne y domésticos albergan
estos gérmenes. El hombre como portador es poco frecuente.
Modo de transmisión
El C. jejuni se transmite generalmente al ingerir o beber el alimento o el agua contaminada;
debido principalmente al consumo de leche sin pasteurizar, pollo y otras carnes mal cocidas.
Las vías de persona-persona o de animal a persona también han sido descritas. Grennan y col
(27) determinaron la presencia de este germen en el 100% de las muestras seleccionadas de carne
de aves, a través de la reacción de polimerasa en cadena.
23
En un estudio realizado en Kenya (25) se detectaron los siguientes alimentos responsables de 37
brotes de estas enfermedades: leche y productos lácteos, carnes y sus productos, harina de maíz,
pan, productos del trigo, vegetales y pudín de limón y entre los gérmenes implicados en estas
enfermedades se encontraron E. coli, C. jejuni y Listeria monocytogenas.
Según estudio
realizado por Winquist y col (28) el alimento más responsable de un brote de campylobacteriosis
ocurrido en la cuidad de Connecticut fue el boniato.
Studahl y col (29) en Suecia estudiaron las conductas alimentarias que se relacionaron con la
infección por esta bacteria encontrando asociación con el consumo de leche no pasteurizada
seguido por la ingestión de pollo, de cerdo, especialmente el lomo y las chuletas, vivir o trabajar
en una granja y ser criador de gallinas.
En Austria el estudio de un brote de campylobacteriosis en 64 niños se relacionó con el consumo
de leche no pasteurizada correlacionándose ésto con la presencia de microorganismos en las
vacas suministradoras (30), sin embargo en la cuidad de Kansas en Estados Unidos el 17% de
los niños que almorzaban en un comedor presentaron esta enfermedad relacionándose con la
manipulación en el consumo de salsas y piña (31).
La transmisibilidad ocurre durante el curso de la enfermedad por lo que es muy raro el estado de
portador crónico (21, 31).
Medidas preventivas
Son iguales a las medidas utilizadas para la salmonella, debiendo cerciorarse que los niños que
estén en contacto con animales domésticos se laven bien las manos antes de comer. Debe
asegurarse la cocción completa de las carnes, el lavado de las manos después de tocar productos
crudos o animales y la p asteurización de la leche y los productos lácteos (1, 2, 22, 23, 31).
Escherichia coli (E. coli)
Existen diversas cepas que producen diarreas en pediatría las que difieren en sus características
clínicas, epidemiológicas y patogénicas pero se semejan en que los alimentos contaminados
24
intervienen en la transmisión y se clasifican: E.coli enterotoxigénica, E.coli enteroinvasiva,
E.coli enterohemorrágica, E.coli enteropatógena, E.coli enteroadherente.
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
Este microorganismo fue reconocido por primera vez como agente causal de diarreas en estudios
realizados en la India y Bangladesh en 1968. Se encuentran entre los patógenos que con más
frecuencia producen diarrea en los niños de los países en desarrollo y es la causa más frecuente
de la llamada Diarrea del viajero (personas que viajan a algunas áreas de Méjico e
Hispanoamérica, Oriente Medio, Asia y África), debido a que las ECET suelen estar presentes
en los suministros de agua en áreas que carecen de purificación suficiente (11, 19, 32, 33, 34).
Tiene una toxina termoestable y una
termolábil, semejándose esta última a la colérica. Se
produce, entre 10 y 72 horas después de la ingestión de alimentos o agua contaminada, un cuadro
de diarreas líquidas acuosas, dolor abdominal, vómitos y a veces febrícula, pudiendo llegar a la
deshidratación.
Reservorio
Es el hombre aunque algunas cepas han sido identificadas a partir del cerdo y bovino.
Modo de transmisión
Por la ingestión de alimentos, y en algunos casos de agua contaminada. Las contaminaciones se
producen debido a malas prácticas en la manipulación de los alimentos, deficiente conservación
de los productos elaborados, y por formas descuidadas en las ofertas de productos alimenticios.
Suthienkul y col (35) estudiaron 500 muestras de leche para niños menores de 6 meses y el
91,8% estaba contaminada con bacterias y la E. coli se encontraba en el 7,8% y dentro de ellas la
enterotoxigénica en un 3.9%.
Prevención
1. En los países en vías de desarrollo la mejor prevención es fomentar la lactancia materna.
2. Garantizar una manipulación adecuada de los alimentos y del agua.
25
3. Los niños
que viajan
deben consumir solamente alimentos bien cocidos, bebidas
embotelladas sin hielo, aguas bien tratadas y frutas que puedan pelarse y deben evitarse
las verduras crudas.
Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH)
Este microorganismo fue descrito por primera vez en 1982, durante la aparición de brotes por la
ingestión de hamburguesas no bien cocinadas elaboradas con carne de vacuno en Michigan y
Oregón. En un estudio realizado en Ontario de 2,441 casos donde se aisló la verotoxina de la
ECEH, en el 36% se relacionó con la ingestión de comidas contaminadas (36).
Existen diversos serotipos pero el más estudiado y que produce cuadros más graves es el
O157:H7. El período de aparición es variable; en Cuba se detecta durante todo el año (19). Las
manifestaciones clínicas se presentan entre 24 y 48 horas posteriores al consumo de alimentos en
forma de brotes o casos esporádicos y pueden originar:
- Una enfermedad inaparente y constituir esta población los portadores sanos.
- Cuadros benignos de diarreas y dolor abdominal (forma más común de presentarse en Cuba).
- Una colitis hemorrágica caracterizada por diarrea con abundante sangre sin fiebre, con
complicaciones como el Síndrome Hemolítico Urémico y la Púrpura trombocitopénica
trombótica.
Puede presentarse en todas las edades, aunque la infección grave es más frecuente en los niños y
en los ancianos. El estado de portador en los niños se puede extender hasta 30 días después de
pasada la enfermedad.
Epidemiología
Es un problema importante en América del Norte, Europa, y en varios países de la región
meridional de América del Sur. En Cuba se cita como una de las principales causas de diarreas
infantiles (19). En algunas partes de Estados Unidos y Canadá la infección por E. coli O157:H7
26
puede ser una causa más frecuente de diarrea sanguinolenta que la shigellosis o la salmonellosis
(36).
Reservorio
Es el ganado bovino fundamentalmente, y también el hombre, las aves, corderos y cerdos.
Modo de transmisión
Por el consumo de carnes mal cocidas sobre todo las molidas y leche cruda. El hombre puede
contaminar los alimentos debido a malos hábitos en su manipulación y transmitir el agente
causal. Otra forma es a través de la transmisión directa de persona a persona y en ocasiones
por el agua contaminada con estiércol de vaca.
En Estados Unidos ocurrieron brotes por beber
sidra de manzana no pasteurizada que se contaminó con estiércol vacuno (37).
Un estudio de 52 pacientes residentes en Montana, E.U. se le aisló esta bacteria y en el 70% de
los casos ésta se relacionó con la ingestión de lechugas días previos a la aparición de los
síntomas, por lo que sugieren darle importancia a este vehículo de transmisión alimentaria (38).
En un estudio realizado (39) en nuestro país la ECEH ocupó el tercer lugar entre las bacterias
causantes de diarrea (13,7%), lo que denota la importancia de implantar métodos factibles de
realizar y que aumenten la posibilidad diagnóstica de la enfermedad diarreica.
Medidas preventivas
-Conservar correctamente las carnes
- Evitar contaminaciones cruzadas con otros alimentos
- Cocinar bien las carnes
- Realizar la elaboración de los alimentos con buenos hábitos higiénicos
- Evitar el consumo de leche y jugos no pasteurizados
27
- Los niños infectados deben lavarse las manos con agua y jabón frecuentemente para reducir el
riesgo de diseminación de la enfermedad
-Correcta eliminación de las heces
Shigella
Es el agente etiológico de la disentería bacilar, una de las causas más frecuentes de diarrea.
Puede aparecer en casos aislados o en brotes. Tan sólo con la presencia de 10 bacterias se
produce la enfermedad. Existen cuatro especies que son patógenas: S. dysenteriae (A), S.
flexneri (B), S. boydii (C), S. sonnei (D). Se presenta durante los meses cálidos en los climas
templados y durante la estación de lluvias en los climas tropicales
Entre uno y tres días después del contacto con la bacteria aparecen los síntomas de una infección
intestinal caracterizada por: diarreas, acompañadas por fiebre, cólicos, a veces vómitos. Las
heces frecuentemente contienen sangre, moco y pus, excepcionalmente hay casos asintomáticos.
La enfermedad suele producirse a cualquier edad, pero es más frecuente en el 2do y 3er año de
vida y rara en los primeros seis meses y esto pudiera explicarse debido a que la leche materna en
las zonas endémicas contienen anticuerpos contra antígenos de virulencia codificados por
plásmidos y contra antígenos de liposacáridos de la bacteria.
Epidemiología
Es de distribución mundial con una tasa de incidencia de 10% y es más común donde hay una
precaria higiene, siendo endémica de los climas tropicales y templados.
Causa 600,000
defunciones por año y 2 / 3 de ellas en menores de 10 años. Constituye una causa importante de
la diarrea del viajero (11).
Existe una relación entre los grupos de Shigella y el desarrollo de los países. La S. dysenteriae y
la S. boydii se relacionan con países con malas condiciones higiénicas. La S. sonnei aparece en
los países desarrollados seguida de la S. flexneri, este último patrón es el que se observa en
nuestro país (19).
28
En un estudio realizado por Ramírez y col ( 40 ) en un brote de diarrea aguda ocurrido en la
provincia de Camaguey se aislaron 14 cepas de S. boydii 14, el cual es poco encontrado en otros
países y los casos reportados muy resistentes al tratamiento.
La tasa de ataque global en las distintas epidemias de S dysenteriae osciló de 6 a 34% y fue más
alta en las áreas superpobladas y donde el abastecimiento de agua, saneamiento e higiene eran
malos. Durante las epidemias, la infección generalmente fue diseminada entre las familias por
los adultos o niños mayores y con una tasa de ataque en el grupo de 1-4 años de un 50%, pero
generalmente se libraron los menores de 6 meses, especialmente los alimentados al pecho (41).
Reservorio
El hombre es el único reservorio, aunque se ha aislado Shigella en las heces de primates.
Modo de transmisión
En la mayor parte de las zonas del mundo la transmisión de persona a persona es el principal
mecanismo de infección, en los países desarrollados son frecuentes las epidemias por agua y
alimentos contaminados así como por moscas y cucarachas (1, 5, 19, 37, 42). En los alimentos
puede sobrevivir varios días (papas, leche chocolatada, queso fresco).
Herrera y col (1) en Estados Unidos plantean que este microorganismo es responsable de 114
brotes anuales de transmisión por los alimentos.
En 1998 se produjo en cuatro estados de
Estados Unidos y en dos provincias de Canadá un brote de shigellosis asociados con el consumo
de chuletas con perejil (43). También se han descrito brotes por la ingestión de frutas, por
ejemplo en Suecia por consumo de melón (44).
En un estudio realizado en Cuba por Caballero y col (45) en 253 establecimientos que procesan y
ofertan productos de alto riesgo epidemiológico para valorar la presencia de posibles causas de
problemas sanitarios durante los procesos de elaboración y oferta
de los alimentos no se
encontró Shigella asociada a manipulaciones incorrectas de los mismos. En un estudio que
analizó y evaluó el comportamiento de los brotes epidémicos de ETA durante 15 años en Cuba,
señalan de 4,032 brotes solo 11 pudieron atribuirse a Shigella (9).
29
Medidas preventivas
- Educación sanitaria.
- Exigir el correcto lavado de las manos
- Mantener los alimentos tapados y protegidos contra vectores,
- Evitar el fecalismo al aire libre y correcta disposición de los residuales.
- Purificación del agua.
- Promover la lactancia materna
Aeromona hydrophila (A. hydrophila)
Son causas de enfermedad intestinal, extraintestinal
y de infecciones nosocomiales.
Las
infecciones son más frecuentes en el verano y pueden ser sintomáticas y asintomáticas. Se
presenta más en los tres primeros años de la vida. El hombre puede ser portador asintomático de
la enfermedad (46).
En el hombre la gastroenteritis es la enfermedad más frecuente con tres
formas clínicas: Diarrea acuosa acompañada de vómitos y fiebre, Diarrea disenteriforme con
cólicos, Diarrea crónica.
Epidemiología
Se reporta que se ha aislado esta bacteria entre un 2-10% de los pacientes con diarrea aguda y 15% en los controles asintomáticos. Este microorganismo diagnostica poco probablemente a que
los laboratorios no realizan sistemáticamente pruebas de la oxidasa (34, 47).
En Cuba en estudios realizados por Valdés- Dapena y col (48) en niños ingresados en el Hospital
Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez”, se procesaron bacteriológicamente 4,913
muestras de heces fecales de las cuales 18.5% fueron positivas y Aeromona hydrophila ocupó
el 6to lugar como causa de diarrea.
Reservorio
30
Reptiles, anfibios y peces.
Modo de transmisión
La infección gastrointestinal se asocia a la ingestión de alimentos y agua contaminada así como
de la propia flora entérica (tratamientos con antibióticoterapia). Se aislan especies de este
microorganismo en pollos crudos y en productos de tiendas comestibles.
En un estudio realizado por Suthienkul y col (35) Aeromona ssp se encontró en el 14.4% de los
biberones de leche que se les ofrecían a los niños menores de seis meses que asistieron a la
consulta externa de un Hospital Pediátrico en Tailandia.
Medidas preventivas
- Educación sanitaria.
- Exigir el correcto lavado de las manos
- Evitar el fecalismo al aire libre y correcta disposición de los residuales.
- Purificación del agua.
II. Causas Parasitarias.
Entre las enfermedades infecciosas las producidas por parásitos constituyen importantes
problemas de salud del hombre. Se estima que sufren de ellas alrededor del 30% de la población
mundial Son causas de morbi-mortalidad en regiones de África, Asia, América Central y del
Sur.
Giardia lamblia (G. lamblia)
Este parásito constituye una de las principales infecciones intestinales del hombre.
Fue
observado por primera vez por Van Leewenhoek en 1,681 y posteriormente se conoció como
causa de diarrea. Tan sólo con la ingestión de 10 quistes es posible la infección. Después de la
ingestión del quiste (forma infectante) en un período de 1-2 semanas pueden aparecer los
31
síntomas dados por diarrea aguda, crónica con o sin malabsorción, dolor abdominal, disminución
del apetito y manifestaciones extraintestinales poco frecuentes. Existe una forma asintomática.
Las infecciones ocurren más frecuentemente en niños de la edad preescolar.
Los lactantes parecen estar más protegidos y esto pudiera deberse al efecto de la lactancia
materna (contiene ácidos grasos libres citotóxicos y anticuerpos IgA secretores) o por una menor
probabilidad de ingerir los quistes. En algunos países la prevalencia es superior a 22,6% en
edades de 1-5 años (49).
Epidemiología
Estudios realizados en algunos países en vías de desarrollo han verificado que a la edad de tres
años todos los niños han sido infectados en esas poblaciones, en países desarrollados aunque la
infección ocurre menos frecuentemente constituye un problema importante de salud (50). En
Estados Unidos se está incrementando su prevalencia y es responsable de 4,000 admisiones
hospitalarias/ año. Constituye una de las causas parasitarias de la diarrea del viajero.
En Cuba, se realizó un estudio de las causas bacterianas y parasitarias en niños ingresados por
diarreas en el Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez”y la G. lamblia estuvo
presente en el 6,92% de ellos, precedido por la Salmonella, Shigella, ECET y ECEH (51).
Reservorio
Principalmente el hombre, aunque se plantea que infecta los castores y perros.
Modo de transmisión
Por la transferencia de los quistes de una persona a otra por vía fecal-oral, también por agua y
alimentos contaminados. Debemos recordar que las concentraciones normales de cloro para la
desinfección del agua no son efectivas contra los quistes.
El hecho de haber encontrado quistes de G. lamblia viables en el intestino de las moscas durante
24 horas, así como de algunas especies de cucarachas durante varios días permite darle
importancia en la transmisión de esta parasitosis.
32
Este es el agente etiológico más frecuentemente encontrado en brotes de diarrea de transmisión
a través del agua (CDC) en Estados Unidos con una prevalencia de 7,2% (49).
López y col.(52) en Cuba realizaron un estudio de los factores de riesgo de giardiasis en niños de
0-6 años, encontrando relación entre este germen y el tiempo de lactancia materna menor de 4
meses, asistencia a círculo infantil e inadecuados hábitos higiénicos: no ingerir agua hervida
(61,1%), no lavarse las manos antes de ingerir los alimentos (43,3%), mala higiene del hogar
(30%) y la presencia de vectores mecánicos (75% cucarachas y 50% moscas).
Medidas preventivas
Es probable que el empleo de una sola medida de control no sea completamente efectiva en la
prevención y el control de la infección. La estrategia básica para el control de la transmisión de
la G. lamblia se basa en prevenir o reducir la exposición a heces infectadas y lograr en el
alcantarillado sistema de filtración apropiado. Además se debe promover las siguientes medidas:
lavado de las manos, buena higiene personal, uso de letrina y sistema adecuado para el depósito
de las excretas.
Entamoeba histolytica (E. histolytica)
Es de distribución cosmopolita pero la infección es más frecuente en los países tropicales y en
lugares donde las condiciones higiénico sanitarias son deficientes. Es causa del 5% de la diarrea
en viajeros a México y Tailandia (11). Al igual que Shigella sp, G. lamblia con pequeñas
cantidades del inóculo son suficiente para provocar la infección
El período de incubación es variable y puede ser tan breve de 2-5 días ó tan prolongado como de
1 año. En casi la totalidad de los casos reportados el 90% son asintomáticos, en el resto se
produce un cuadro de colitis amebiana disentérica con tenesmo, heces teñidas de sangre con
moco, a veces fiebre, en otros se produce una colitis sin disentería o
desarrollan formas
extraintestinales (53). Su incidencia es mayor en niños de 1-5 años y los cuadros de colitis
amebiana grave se producen en los lactantes en los países tropicales.
Epidemiología
33
Se calcula que el 12% de la población mundial está infectada por este parásito (480 millones de
personas y de ellos 50 millones asintomáticos y 40,000-110,000 muertes / año, siendo la tercera
causa de muerte parasitaria a escala mundial. Es endémica en Africa, Latinoamérica, India y el
sudeste asiático. En Estados Unidos se produce con importancia en ciertos grupos de riesgos:
niños con retraso mental o cuidados en instituciones, emigrantes, bajo nivel socioeconómico
(54).
Méjico constituye uno de los países con mayor morbimortalidad por amebiasis intestinal y
absceso hepático amebiano (46).
Reservorio
El hombre es el principal reservorio y el único epidemiológicamente
importante.
Se ha
encontrado en ratas, perros, cerdos y algunos primates.
Modo de transmisión
1- Diseminación fecal oral del quiste:
- A través de los portadores sanos representan la principal fuente de diseminación de la infección.
- La contaminación de vegetales cuando se utilizan materias fecales humanas como fertilizantes o
porque los sistemas de irrigación de cultivos se encuentran contaminadas por excretas de
comunidades vecinas.
- El transporte de quiste a los alimentos por cucarachas y moscas.
- La contaminación de alimentos por hábitos higiénicos deficientes
en el proceso de
manipulación.
- La contaminación de las aguas para el consumo humano.
- La transmisión ano-mano-boca en instituciones donde existe hacinamiento y malas condiciones
higiénicas.
34
2- Otras vías muy raras como la transmisión sexual.
Medidas preventivas
- Saneamiento Ambiental en las zonas endémicas, dotar a la población de mecanismos seguros
para la eliminación de sus desechos, con instalaciones sanitarias adecuadas.
- Hervir el agua por 10 minutos.
- Promover una adecuada higiene personal y de los alimentos.
Cryptosporidium parvum (C. parvum)
Es uno de los principales parásitos que producen diarreas en el mundo. Se presenta con más
frecuencia en niños menores de dos años. Predomina en los meses cálidos y húmedos. Después
de 7 días aproximadamente (2-30 días) del contacto con el ooquiste (forma infectante) se
presentan los síntomas y su evolución depende del estado de inmunocompetencia del huésped.
La manifestación más importante es la diarrea profusa y acuosa, acompañada de cólicos
abdominales, fiebre y vómitos en ocasiones y el cuadro puede evolucionar a una diarrea
persistente si el paciente se encuentra inmunocomprometido. Es causa de la diarrea del viajero.
Estudios realizados en países en vías de desarrollo demuestran una menor prevalencia en niños
alimentados con lactancia materna (55). No se conoce el inóculo mínimo infectante pero algunos
estudios confirman que deben ser alrededor de 1,000 ooquiste para lograr la infección.
Epidemiología
La prevalencia de esta enfermedad varía; en Europa y Estados Unidos es de 3-3,6%, en los países
en vías de desarrollo de 5-15%. En niños ingresados en Tailandia se ha reportado hasta un 36%.
Entre los niños ingresados por diarrea infecciosa es la tercera causa más frecuente detectada
precedida por los rotavirus y la E coli (56).
En estudio realizado en México la frecuencia de infección fue de7,5% (57).
En un brote de
diarrea en niños menores de cinco años ocurrido en Guadarrama, España se detectaron 8/32
(25%) muestras positivas al C. parvum (58). En Guinea Bissau, fue considerado la segunda
35
causa de diarrea parasitaria (7,7%) solamente superado por la G. lamblia con una alta prevalencia
en niños de 6-11 meses (59). Torres y col (60) estudiaron 256 niños con diarrea en Uruguay
donde el C. parvum fue identificado como uno de los más frecuentes.
La seroprevalencia de este parasitismo en la región Andina de Colombia fue de un 83.3%,
considerándose una enfermedad endémica(61).
En estudio realizado en Cuba (51) en niños con diarrea aguda y persistente 4,9% y 5,26%
respectivamente se identificó este microorgnismo.
Reservorio
El hombre es el principal, se ha descrito el ganado vacuno también.
Modo de transmisión
Se transmite por la vía fecal-oral por las heces infectadas con ooquistes, contaminando los
alimentos, el agua para el consumo, por contacto directo o por animales. El ooquiste tiene sólo
4um de diámetro lo que hace difícil eliminarlo por filtración y es resistente a los métodos
habituales de cloración.
El primer brote documentado ocurrió en Texas y tuvo una tasa de morbilidad de 34% y se asoció
a la contaminación por aguas residuales de un suministro de agua que estaba clorada pero no
filtrada. Un brote en Milwaukee en 1993 afectó a unos 375,000 habitantes cuando las aguas
manantiales procedentes de tierras de pastoreo no fueron filtradas adecuadamente y llegaron al
suministro de agua pública (56).
Medidas preventivas
-Educación sanitaria en relación con las formas de transmisión.
-El lavado correcto de las manos especialmente de los manipuladores y personas en contacto con
animales.
-Garantizar buenas condiciones de higiene ambiental
36
- Hervir el agua durante 10 minutos.
37
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