30 Práctica clínica Diabetes y enfermedades visuales: lo que necesitan saber las personas con diabetes y los profesionales sanitarios Paul Chous La buena noticia es que la mayoría de los casos de pérdida grave de visión debida a la diabetes se pueden prevenir: la mala es que decenas de miles de personas pierden visión debido a la diabetes cada año a pesar de todo lo que sabemos sobre prevención y tratamiento. De hecho, la diabetes es una de las causas principales de pérdida de visión en todo el mundo. En comparación con la población en general, las personas con diabetes tienen un riesgo 25 veces mayor de ceguera. La retinopatía diabética (lesiones de la membrana sensible a la luz que recubre la pared interna de los ojos) es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en adultos en edad laboral que viven en países industrializados. En este artículo, Paul Chous recomienda estrategias para minimizar el riesgo de lesiones visuales de origen diabético, que también pueden ayudar a prevenir otras complicaciones diabéticas. El verdadero impacto de la diabetes sobre la vista es proba- a 20/200 con el uso de lentes prescritas, o pérdida grave de blemente mucho mayor del que se calcula en la actualidad, ya visión periférica dentro de los 20° de la visión central), pérdida que esta afección provoca una serie de enfermedades visuales de visión que, sin embargo, afecta sustancialmente la calidad además de la retinopatía, varias de las cuales pueden generar de vida de muchos miles de personas que viven con diabetes. graves trastornos de la vista (ver Cuadro más adelante). Además, las estadísticas ignoran la pérdida de visión cuando no llega a Más adelante aparecen algunas recomendaciones para mini- ser “ceguera legal” (generalmente definida como visión inferior mizar el riesgo de enfermedad visual diabética. Es de destacar Diciembre 2009 | Volumen 54 | Número 3 Práctica clínica A menudo, para cuando las personas desarrollan los síntomas de la enfermedad del ojo diabético, ya se han producido daños irreparables en el ojo. en torno a o por debajo del 6,0%, se reducirá enormemente la posibilidad de desarrollar complicaciones visuales graves por diabetes. Por supuesto, los claros beneficios de un estrecho control glucémico que la mayoría de estas estrategias serán de gran ayuda en la tendrán que sopesarse frente a los riesgos de hipoglucemia prevención de todas las complicaciones diabéticas, algo que no grave. Los mejores resultados se consiguen consultando estre- nos sorprende, ya que los problemas visuales provocados por la chamente con los miembros del equipo de diabetes, prestando diabetes suelen ir de la mano con las enfermedades nerviosas, una rigurosa atención a la dieta (especialmente al control de renales y cardiovasculares. raciones), al ejercicio, a la medicación y a la medición habitual de los niveles de glucemia. El DCCT reveló que la alta Mantener los niveles de glucosa lo más cercanos ingesta de ácidos grasos (especialmente grasas saturadas) y posible a lo normal. el tabaquismo aumentan el riesgo de retinopatía mientras que La hiperglucemia lesiona los vasos más pequeños y más frágiles el aumento de fibra en la dieta reduce el riesgo de retinopatía. de todo el organismo y los ojos tienen muchos de estos pequeños Otro estudio mostró que un alto nivel de luteína y licopeno (que vasos sanguíneos. El Ensayo sobre el Control de la Diabetes y se encuentran en las verduras de hoja oscura y en los tomates, sus Complicaciones (DCCT) y el Estudio sobre el Futuro de la respectivamente) en sangre también reducen notablemente la Diabetes en el RU (UKPDS) demostraron que, por cada 10% probabilidad de desarrollar retinopatía.1 El uso de insulina de reducción de los niveles medios de glucemia, reflejada me- parece aumentar el riesgo de retinopatía a corto plazo, pero se diante la hemoglobina glucosilada (HbA1c), se reduce el riesgo ve compensado por los beneficios a largo plazo de la mejora de desarrollar retinopatía diabética en aproximadamente un del control glucémico. 60% y en un 43% el riesgo de que una retinopatía diabética preexistente empeore. Mantener un buen control de la tensión arterial mediante la dieta, la actividad física regular y la medicación. Esto significa, por ejemplo, que si los niveles de HbA1c suelen ron- El UKPDS demostró que controlar la hipertensión en personas dar el 7,0% (equivalente a una media de glucemia de 9,4 mmol/l con diabetes tipo 2 reduce el riesgo de retinopatía y reduce el ó 170 mg/dl) y se reduce la HbA1c hasta el 6,3% (equivalente a progreso de retinopatía en mayor grado que un estrecho control una media de glucemia de 8,2 mmol/l o 145 mg/dl), se habrán glucémico. Una reducción de 10/5 mm en la tensión arterial reducido de manera espectacular las posibilidades de desarrollar (por ejemplo, bajar de 150/90 a 140/85) reduce el riesgo de cualquier tipo de retinopatía; o, si ya se ha desarrollado algún pérdida grave de visión en casi un 50% (además, esta misma grado de retinopatía, se habrán reducido las posibilidades de reducción de la tensión arterial reduce el riesgo de derrame que empeore. Si se pueden mantener los resultados de HbA1c cerebral en un 44% y de muerte prematura en un 32%).2 Una Diciembre 2009 | Volumen 54 | Número 3 31 32 Práctica clínica tensión arterial elevada aumenta el flujo sanguíneo en el ojo, acelerando la retinopatía diabética. También aumenta la turbulencia de dicho flujo sanguíneo a la retina y el nervio óptico, un Enfermedades visuales asociadas a la diabetes factor que aumenta el riesgo de formación anormal de coágulos de sangre (tal y como sucede en la neuropatía óptica isquémica y en la oclusión vascular retiniana). Las nuevas pruebas sugieren que dos medicamentos que suelen utilizarse contra la tensión arterial, el enalapril y losartan, reducen notablemente el riesgo de empeoramiento de la diabetes, independientemente de su capacidad de reducir la tensión arterial.3 Estos fármacos deberían considerarse como primera opción de tratamiento en personas con hipertensión y retinopatía. La mayoría de los expertos recomienda que las personas con diabetes mantengan su tensión arterial por debajo de 130/80. La apnea del sueño también aumenta la tensión arterial y el riesgo de varias enfermedades visuales, como la retinopatía diabética, el glaucoma, y la neuropatía óptica isquémica anterior.4 Todas las Retinopatía diabética: se da cuando los minúsculos capilares de la retina, sensible a la luz, se ven dañados y se inflaman, sobresaliendo (éstos se llaman micro aneurismas). Con el paso del tiempo, estos frágiles vasos sanguíneos podrían comenzar a tener derrames de sangre y fluidos. Esta primera etapa de lesión retiniana no suele afectar a la visión y se conoce como retinopatía no proliferativa. Al avanzar la afección, la inflamación por los fluidos podría comprometer la visión (edema macular diabético) y podrían crecer nuevos vasos sanguíneos anormales, sangrar y producir tejido de cicatrización fibrovascular que provoca un desprendimiento de retina (retinopatía proliferativa) que genera, de no tratarse de inmediato, ceguera. personas con diabetes y un gran tamaño de cuello o que sean propensas a roncar deberían revisarse para detectar posibles casos de esta afección tan común. Mejorar el perfil de lípidos en sangre mediante la dieta, Cataratas: se nubla la lente interna del ojo, lo cual genera pérdida de visión. Éstas son mucho más frecuentes y se producen en una etapa más temprana en personas con diabetes que en personas sin diabetes. la actividad física habitual y la medicación. La retinopatía diabética suele ser más grave en personas con niveles anormales de lípidos en sangre (especialmente con un nivele elevado de colesterol LDL y triglicéridos); el riesgo de neuropatía óptica isquémica, oclusión vascular retiniana y cataratas también Glaucoma: lesiones del nervio óptico asociadas a un alto nivel de tensión interna en el ojo, que genera una pérdida permanente de visión con pocos o ningún síntoma hasta que la enfermedad está avanzada. es mayor en estas personas. Reducir el consumo de grasas saturadas y de grasas trans o hidrogenadas, aumentar el consumo de grasas “buenas” (omega-9 y omega-3, que se encuentran en el aceite de nueces de macadamia, en las semillas de lino, en el pescado de aguas frías y en el aceite de pescado) y el aumento Neuropatía óptica isquémica anterior: pérdida repentina de riego sanguíneo en el nervio óptico, que genera una grave pérdida de visión (análoga a un derrame cerebral del nervio óptico). del consumo de fibra dietética parecen mejorar los niveles de lípidos en sangre, así como la actividad física con regularidad, como caminar de 30 a 60 minutos al día. Queratopatía: lesiones crónicas de la córnea, que causan irritación, enrojecimiento, sequedad del ojo, secreción refleja en los ojos y, a veces, trastornos visuales. Garantizar revisiones visuales con dilatación de la pupila, realizadas por un optómetra o un oftalmólogo con conocimientos y experiencia en diabetes. Se calcula que hasta el 50% de las personas con diabetes que viven en países desarrollados no se realiza una revisión anual de la vista con dilatación pupilar. Esto es una tragedia, ya que la mayoría de los casos de pérdida grave de visión por diabetes se pueden prevenir mediante un diagnóstico precoz y un tratamiento a Diciembre 2009 | Volumen 54 | Número 3 Parálisis del músculo ocular: pérdida de riego sanguíneo a los nervios responsables del control de los movimientos coordinados de ambos ojos, lo cual provoca visión doble. Oclusión vascular retiniana: obstrucción repentina de las arterias o venas que suministran la retina, generando a veces una pérdida grave de visión. Práctica clínica tiempo. Por ejemplo, en algunos casos de retinopatía diabética en Prevenir y proteger la que peligra gravemente la vista, la terapia láser ha demostrado Quizá el modo más eficaz de prevenir las complicaciones dia- reducir el riesgo de pérdida grave de visión en hasta un 75%,5,6 béticas, incluida la ceguera, es prevenir la diabetes en primer y la pérdida de visión por glaucoma se puede prevenir en gran lugar. El innovador Programa de Prevención de la Diabetes ha medida mediante medicación, tratamiento con láser y/o cirugía. demostrado que, con sencillamente caminar 30 minutos al día, 5 días por semana, se reduce la posibilidad de diagnóstico Desgraciadamente, para cuando la persona desarrolla los sín- de diabetes tipo 2 en personas de riesgo en casi un 60%.8 tomas de la enfermedad del ojo diabético, con frecuencia ya Pero en las personas ya diagnosticadas, el riesgo de compli- se han producido daños irreversibles en el ojo y el pronóstico caciones graves del ojo se puede reducir hasta en un 95% si de que el tratamiento tenga éxito es malo. Por esta razón, es podemos trabajar unidos por educar, motivar y apoyarnos entre fundamental que las personas con diabetes se revisen los ojos nosotros, nuestros proveedores sanitarios y nuestros políticos con regularidad. Recordemos que una buena vista no significa para emprender todas las acciones necesarias para detener la que no haya enfermedad del ojo diabético. Muchas personas marejada de la diabetes. con retinopatía diabética y glaucoma, dos enfermedades visuales que pueden provocar ceguera, tienen una visión 20/20 o mejor Paul Chous y ningún síntoma en absoluto en el momento del diagnóstico. Si Paul Chous es un especialista en cuidados del ojo diabético y educador diabético. Es el autor de Diabetic Eye Disease: Lessons from a diabetic eye doctor (Fairwood Press, 2003). El Dr Chous tiene diabetes tipo 1 desde 1968. tiene diabetes y espera a que aparezcan síntomas de enfermedad visual, ya podría ser demasiado tarde. Por el contrario, los análisis realizados en los Centros de los EE UU para el Control de Enfermedades muestran que la mayoría de las personas con diabetes y trastornos visuales, tanto con como sin enfermedades de la vista, pueden conseguir una visión casi normal si se gradúan las gafas o las lentes de contacto meticulosamente en un médico Bibliografía oculista experto. 1 Brazionis L, Rowley K, Itsiopoulos C, O'Dea K. Plasma carotenoids and diabetic retinopathy. Br J Nutr. 2009; 101: 270-7. Busque a profesionales sanitarios entendidos, que sepan 2 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 703-13. 3 Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 40-51. 4 Shiba T, Sato Y, Takahashi M. Relationship between diabetic retinopathy and sleep-disordered breathing. Am J Ophthalmol 2009; 147: 1017-21. 5 P hotocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-806. 6 P hotocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981; 88: 583-600. 7 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Correctable visual impairment among persons with diabetes – United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55: 1169-72. 8 The Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403. 7 comunicarse y defender su caso. El conocimiento es poder y las personas con diabetes necesitan un equipo sanitario rico en ambas cosas. Los miembros de un equipo de diabetes deberían explicar sus hallazgos y recomendaciones en un lenguaje comprensible y deberían animar a las personas a preguntar y participar activamente en el control de su diabetes. Las personas con diabetes también deberían esforzarse por conocer bien su afección. Esto las capacitará para adoptar decisiones sanitarias documentadas, formular sus preguntas con mayor claridad y cuidarse mejor. Los diagnósticos y los tratamientos que presta un especialista con frecuencia afectan a los tratamientos y recomendaciones que ofrecen otros. Los miembros del equipo sanitario deberían, por lo tanto, comunicarse entre sí con nitidez y frecuencia. Las personas con diabetes deberían insistir en que su oftalmólogo envíe a tiempo los informes al resto de médicos y asesores sanitarios, y pedirles a estos últimos que envíen informes a su oftalmólogo. Diciembre 2009 | Volumen 54 | Número 3 33