REVISIÓN 503 R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 503-510, 2001 Dolor crónico: intervención terapéutica desde la psicología C. J. van-der Hofstadt* y M. J. Quiles** van-der Hofstadt CJ and Quiles MJ. Chronic pain: therapeutic intervention based on psychology. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 503-510. SUMMARY Objective: This paper reviews all the main contributions of psychology to the management of chronic pain. This is considered as the result of the interrelationship between sensitive, cognitive and affective factors. Method: The most significant studies have been reviewed on the psychological interventions aimed to reduce or eliminate pain in chronic patients. Results: T h ree main approaches of the problem are considere d : — F rom the physiological point of view, with therapies such as training on relaxing techniques and biofeedback, aimed to control the physiological factors underlying the genesis of the disord e r. — F rom the perspective of the operative conditioning, based on the principles of the learning with the same name, which is mainly aimed to eliminate pain behaviors and substitute them by better adapted ones. *Psicólogo clínico Hospital Vega Baja Unidad de Salud Mental de Almoradí. Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana. Profesor asociado. Departamento de Psicología de la Salud. Director del Centro de Psicología A p l i c a d a . Universidad Miguel Hernández. Elche, A l i c a n t e **Psicólogo clínico Centro de Psicología Aplicada. Universidad Miguel Hernández P r o f e s o r-tutor de la UNED Centro Asociado de Elche. A l i c a n t e Recibido: 1 9 - 0 1 - 0 1 . Aceptado: 1 5 - 0 3 - 0 1 . —The cognitive-behavioral approach, that modifies the a ffective and cognitive factors of the response to pain, using the stress inoculation technique. This paper describes each of the above techniques and analyzes the underlying mechanisms that explain the results. In addition, the need to perf o rm an appropriate previous assessment is emphasized in order to identify the behaviors that need to be modified and the variables that c o n t rol their occurre n c e . Finally, other contributions of psychotherapy, support therapy and, in particular, hypnosis, are considered, with i n c reasingly effective interventions. Conclusions: It is concluded that all the interventions have some deg ree of effectiveness and that the election of the most appropriate therapy must be based on the individual assessment of each patient. In addition, the need to continue the re s e a rch and to consider multidisciplinary interventions is c o n s i d e red in order to address the problem of chro n i c pain. Throughout the paper, the usefulness of the management of chronic pain is reminded, stressing the role that psychology can play at diff e rent levels. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key words: C h ronic pain. Psychological therapy. RESUMEN Objetivo: En este trabajo se presenta una revisión de las principales aportaciones realizadas desde la psicología al tratamiento del dolor crónico. Éste es considerado el producto de la interacción de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos. Método: Se han revisado los trabajos más significativos sobre las intervenciones psicológicas dirigidas a reducir o eliminar el dolor en los pacientes crónicos. Resultados: Se consideran tres aproximaciones fundamentales al p ro b l e m a : 504 C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001 —Desde el área de lo fisiológico, con tratamientos como el entrenamiento en relajación y el biofeedback, c u y o objetivo es el control de los factores fisiológicos que subyacen en la génesis del trastorn o . —La perspectiva del condicionamiento operante, basada en los principios del aprendizaje del mismo nombre, que se orienta fundamentalmente a eliminar las conductas de d o l o r, sustituyéndolas por otras más adaptadas. —Y la orientación cognitivo-conductual, que modifica los factores afectivos y cognitivos de la respuesta de dolor, utilizando la técnica de la inoculación de estrés. En este trabajo se describe cada una de las técnicas, analizando los mecanismos subyacentes que explican los resultados. Asimismo, se enfatiza la necesidad de re a l i z a r una adecuada evaluación previa para identificar las conductas que necesitan ser modificadas y las variables que cont rolan su ocurrencia. Por último, se consideran otras aportaciones desde la psicoterapia, la terapia de apoyo y especialmente desde la hipnosis, con intervenciones cada vez más eficaces. Conclusiones: Se concluye que todas las intervenciones presentan algún tipo de eficacia y que la elección del tratamiento más adecuado se ha de basar en la evaluación individual de cada paciente. Asimismo se considera la necesidad de continuar la investigación y de considerar las intervenciones multidisciplinares para abordar el problema del dolor crónico. A lo largo de todo el trabajo se pone de manifiesto la utilidad del tratamiento del dolor crónico, destacando el papel que la psicología puede desempeñar a distintos niveles. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Dolor crónico. Tratamiento psicológico. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. APROXIMACIONES DESDE LA PSICOLOGÍA AL P R O B L E M AD E LD O L O R 3. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO D E LD O L O R 4. TÉCNICAS DESDE LA APROXIMACIÓN DEL ÁREA DE LO FISIOLÓGICO 4.1. Relajación 5. TÉCNICAS DESDE LAAPROXIMACIÓN DEL CO 6. TÉCNICAS DESDE LA APROXIMACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL 7. OTRAS TÉCNICAS Y T E R A P I A S 7.1. Hipnosis 7.2. Psicoterapia 7.3. Terapia de apoyo 8. CONCLUSIONES 1. INTRODUCCIÓN El dolor es una de las causas de incapacidad más frecuentes y una de las razones que con mayor asiduidad llevan al individuo a buscar cuidados médicos (1-4). Constituye un tema central en las ciencias de la salud contemporáneas, con unos costes económicos y en términos de sufrimiento humano altamente elevados, especialmente en el caso del dolor crónico. Pese a ello, hasta hace relativamente poco tiempo no se ha desarrollado suficiente investigación, aunque cada vez es más evidente que el camino hacia el análisis y solución del problema pasa por la asunción del modelo biopsicosocial. Aunque no hay unanimidad en los resultados de las diferentes líneas de investigación, sí que la hay al considerar que el problema del dolor debe ser abordado desde una perspectiva multidimensional (3,5,6). El dolor es un fenómeno complejo resultante de la interacción de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos. Por tanto, el dolor crónico puede ser debido a la nociocepción, a causas psicológicas o a fenómenos puramente conductuales basados en el aprendizaje. Entre los numerosos factores psicológicos que pueden afectar al dolor destacan (7): —Los pensamientos y emociones pueden influir directamente sobre las respuestas fisiológicas; así por ejemplo, los pensamientos estresantes pueden conducir al dolor en las partes del cuerpo que son vulnerables. —Los factores psicológicos afectan también al enfrentamiento del dolor, con aspectos como los sentimientos de indefensión que pueden incrementar el d o l o r, o las interacciones con otras personas que pueden reforzarlo. El interés por la contribución de los factores psicológicos a la experiencia dolorosa ha traído consigo el desarrollo y la aplicación de múltiples técnicas, siendo característica común de las diferentes aproximaciones la consideración del dolor como un trastorno multideterminado (1, 2, 8, 9). En este trabajo se presenta una revisión de los principales métodos y técnicas utilizados desde la psicología para el abordaje del dolor crónico, procediendo a una breve justificación teórica y descripción de los mismos. Nuestro objetivo fundamental es difundir entre el colectivo sanitario los diferentes tipos de intervención terapéutica que se pueden realizar desde la psicología, abogando por la conveniencia y necesidad de las intervenciones mutidisciplinares de los problemas de salud. DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A DESDE LA P S I C O L O G Í A 2. APROXIMACIONES DESDE LA P S I C O L O G Í AA L PROBLEMA DEL DOLOR Se han realizado desde diversos enfoques, que difieren tanto en el objetivo del tratamiento como en las técnicas aplicadas (1, 5, 8-10). Las tres aportaciones fundamentales provienen (Tabla I): a) desde el área de lo fisiológico; b) desde el condicionamiento operante (CO), y c) desde la perspectiva cognitivoconductual. La primera aproximación se dirige a romper el c i rcuito dolor-tensión-dolor y reemplazarlo por una reacción incompatible con la situación de tensión mediante técnicas de autocontrol fisiológico. Desde el enfoque operante se pretenden modificar las consecuencias positivas que obtiene el paciente con la conducta de dolor (como la atención de sus familiares) y resolver los problemas derivados del exceso de incapacidad y las expresiones de sufrimiento del sujeto. Por su parte, la aproximación cognitivo-conductual considera la forma en que los pacientes construyen su mundo y atribuyen significado a sus eventos. Así, en el tratamiento se incluyen los aspectos afectivos y cognitivos de la experiencia dolorosa. TA B L A I. APROXIMACIONES A L ESTUDIO DEL DOLOR DESDE LA P S I C O L O G Í A Orientación Fisiológico Objetivo —Control de los factores fisiológicos que subyacen en la génesis del trastorno Técnicas Relajación Biofeedback Condicionamiento —Eliminar las conductas de dolor operante —Promover conductas adaptadas incompatibles con las de dolor —Generalización en el ambiente natural del paciente Extinción Refuerzo Cognitivoconductual Inoculación de estrés —Modificar los factores afectivos y cognitivos relacionados con la experiencia de dolor 3. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR El tratamiento del dolor se debe fundamentar en un completo proceso de evaluación conductual sobre los tres sistemas de respuesta: a) conducta motora externa; b) conducta cognitivo-verbal, y c) conducta fisiológica (1). El objetivo es identificar los compor- 505 tamientos que necesitan ser modificados y las variables ambientales y/o del organismo que controlan su ocurrencia. Para ello se han desarrollado diferentes técnicas y estrategias, desde la entrevista conductual hasta escalas y cuestionarios, pasando por la autoobservación y los registros fisiológicos. El lector interesado puede acudir a abundantes referencias sobre evaluación psicológica en general y del dolor crónico en particular (1, 2, 4, 7, 9, 11). 4. TÉCNICAS DESDE LAAPROXIMACIÓN DEL ÁREA DE LO FISIOLÓGICO 4.1. Relajación Se incluye en la práctica totalidad de los programas de intervención, excepto en los de diseño basado estrictamente en el CO. Si bien no terminan de quedar claros los mecanismos subyacentes, este procedimiento se sigue recomendando debido a su comprobada utilidad clínica (8, 12, 13). El supuesto básico es que la tensión muscular juega un papel destacado en algunos síndromes dolorosos, desarrollándose un círculo vicioso de t e n s i ó n d o l o r-tensión. Esto supone que ante una lesión dolorosa se produce una respuesta de tensión muscular en la zona afectada que, en caso de cronificarse, puede por sí misma aumentar el dolor, lo que contribuirá a incrementar la tensión, y así sucesivamente. Las técnicas de relajación tienen por objetivo interrumpir el círculo vicioso y reemplazarlo por una rea cción incompatible con la situación de tensión (9). Otra razón que justifica el uso de estas técnicas es el hecho de que la concentración en las tareas de relajación hace que el paciente focalice su atención en éstas, lo que lo hace incompatible con la atención a la experiencia del dolor, resultando beneficioso para el sujeto. El primer argumento resulta meramente fisiológico, mientras que el segundo supone un primer escalón al abordaje cognitivo, aunque excesivamente simplista. Otros supuestos teóricos que contribuyen a explicar la efectividad de las técnicas de relajación son: —Relación entre ansiedad y dolor: si la ansiedad potencia la percepción del dolor, al disminuir los niveles de ansiedad del paciente, también se disminuirá la sensación dolorosa. —A u t o c o n t rol fisiológico: la relajación produce en el sujeto un cierto sentido de control sobre el funcionamiento fisiológico, contribuyendo a incrementar la percepción de competencia y de dominio personal del paciente. 506 C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001 —P roblemas de sueño: la relajación puede contribuir a mejorar las frecuentes alteraciones del sueño que padecen los sujetos con dolor crónico. Entre los diferentes procedimientos utilizados para el aprendizaje de la relajación, recomendaríamos cualquiera de las variantes de la relajación progresiva de Jacobson (9, 14-17), aunque ante dificultades en la aplicación de estas técnicas, cualquier otra puede ser válida siempre que se adecúe a las características del paciente (18, 19). Los procedimientos de relajación tipo Jacobson consisten básicamente en la práctica regular y programada de una serie de ejercicios de contracción y distensión de diferentes bloques musculares, cuyo número se va reduciendo progresivamente, al tiempo que el sujeto intenta concentrar su atención sobre las sensaciones que experimenta en los diferentes grupos musculares conforme va realizando los ejercicios. La práctica continuada permite diferenciar entre las sensaciones de tensión y distensión y relajar los músculos de forma voluntaria, al tiempo que el sujeto es capaz de concentrar su atención sobre esas sensaciones. El entrenamiento en relajación se ha aplicado en casi todos los síndromes dolorosos, como dolor de espalda, artritis, dismenorrea, dolor del miembro fantasma, colitis ulcerosa (20, 21) aunque ha sido en las cefaleas donde se ha utilizado con mayor asiduidad ya que reduce los índices clínicos (frecuencia y severidad) comparados con los niveles previos de línea base (16, 22-25). Los resultados en general son positivos en el sentido que se aprecia una mejoría en un porcentaje significativo de pacientes tanto si se utiliza como una técnica específica de dolor o como una estrategia de autocontrol fisiológico general. En las intervenciones terapéuticas casi siempre se combina la relajación con otras técnicas (8, 13, 16), lo que no permite analizar la efectividad de cada estrategia por separado. 4.1.1. Biofeedback Por biofeedback se entiende un conjunto de procedimientos cuyo objetivo común es posibilitar que a partir de la información relativa a la variable fisiológica de interés, proporcionada al individuo de forma inmediata, puntual, constante y precisa, éste pueda terminar consiguiendo la modificación de sus valores de forma voluntaria, sin precisar la mediación de instrumentos químicos, mecánicos y/o electrónicos (26). Así pues, se trata de técnicas de autocontrol de las respuestas fisiológicas, que operan a través de la retroalimentación constante que recibe el sujeto sobre la función que se desea someter a control voluntario. El elemento clave e imprescindible del proceso es la información (feed back), directa, precisa y constante que el sujeto recibe sobre la variable fisiológica de interés (27). Sus aplicaciones en el ámbito del dolor crónico se refieren fundamentalmente a la modificación de la tensión muscular y los beneficios potenciales sobre las alteraciones del flujo sanguíneo. El tipo de biofeedback más utilizado para hacer frente a los problemas de dolor es el electromiograma (EMG), que recoge información sobre los cambios eléctricos de la musculatura estriada, generalmente por medio de electrodos en contacto con la piel situada por encima del músculo (26, 27). Su utilidad terapéutica frente a los problemas de dolor reside en los supuestos siguientes (8): 1. Existen algunos síndromes de dolor crónico que están producidos por trastornos psicofisiológicos (por ejemplo, la tensión en las cefaleas tensionales). 2. Las variables psicofisiológicas implicadas en la etiología del dolor son conocidas y se las puede someter a control voluntario. 3. El control de la respuesta se consigue con la información que se facilita del órgano relevante. 4. Através del entrenamiento con biofeedback, el sujeto será capaz de reconocer algunos factores situacionales que están relacionados con la aparición de respuestas inadecuadas y que en el futuro podrá controlar. 5. Las habilidades adquiridas durante el periodo de entrenamiento pueden ser generalizadas al ambiente natural del paciente. Las áreas de aplicación son variadas, aunque el dolor más habitualmente tratado mediante la utilización de técnicas de biofeedback EMG ha sido el dolor de cabeza (22, 23, 26, 28, 29). Los resultados de los diferentes estudios confirman su efectividad en el tratamiento del dolor, sin e m b a rgo ésta parece ser inferior a la obtenida con las técnicas de relajación. Por otra parte, no queda claro si se debe a los mecanismos que supuestamente deberían de actuar o está más relacionada con los que se han venido a denominar fa c t o res inespecíficos del biofeedback ( Tabla II) . TA B L A I I . FA C TORES INESPECÍFICOS DE B I O F EE D B A C K (MODIFICADO DE 1) Sentimiento de control que la técnica confiere al paciente Posibilidad de que el biofeedback facilite una respuesta de relajación general en el sujeto Efecto placebo que podría darse en el tratamiento mediante técnicas de biofeedback Personalidad de paciente y terapeuta y tipo de relación entre ambos DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A DESDE LA P S I C O L O G Í A En general, se acepta que el b i o f e e d b a c k p u e d e servir de ayuda terapéutica en el marco de un tratamiento más global y raramente como tratamiento esencial. Algunas de las mejoras logradas en el ámbito del dolor crónico con esta técnica, pueden ser atribuidas a la sugestión, a las expectativas y al incremento en el sentido del control por parte del paciente (30). Por ello, es importante tener en cuenta la racionalidad de la técnica a la hora de aplicarla a cualquier caso particular (1). 5. TÉCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I Ó N DEL CO Casi cualquier programa de tratamiento recoge en todo o en parte la filosofía del CO, teniendo en cuenta que su objetivo no es incidir directamente en la nociocepción ni en la percepción del dolor, sino mejorar la funcionalidad del paciente, reduciendo su incapacidad (2). Las técnicas de CO se basan en los principios del aprendizaje del mismo nombre, que predicen un a umento de la probabilidad de una respuesta al ser seguida por un reforzador o consecuencia positiva (31). Desde este enfoque se considera que las conductas de dolor son comportamientos, y como tales, pueden ser condicionados y aprendidos si son reforzados por el ambiente (1). Por tanto, las técnicas operantes empleadas en los tratamientos parten de la hipótesis de que las conductas de dolor de los pacientes están influidas de forma sistemática por el refuerzo social. En este contexto, los procedimientos operantes están encaminados a reducir la discapacidad asociada a los problemas de dolor. Aunque es habitual que muchos pacientes informen de una reducción del mismo tras la aplicación de estas técnicas, el decremento del dolor per se no es el objetivo principal de estos métodos de intervención. El programa de tratamiento de CO para disminuir la incapacidad incluye: a) el apoyo del médico; b) la interrupción de toda medicación innecesaria; c) el incremento de la actividad física, y d) la implicación de todos los miembros de la familia en el refuerzo de la actividad física pero no de la incapacidad. Habitualmente utilizan el refuerzo de comportamientos incompatibles con la conducta que se pretende eliminar, así como la extinción de las mismas y el refuerzo de los comportamientos que se desea potenciar (31). En general, los trabajos realizados confirman la efectividad del tratamiento. Queda por clarificar si es útil para todo síndrome doloroso y para cualquier paciente, ya que el hecho de que algunos pacientes sean 507 capaces de controlar las conductas de dolor, no significa que todos puedan. Por este motivo, los sujetos incluidos en estos tratamientos son seleccionados de acuerdo a los criterios expuestos en la Tabla III. TA B L A I I I . CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS S U J E TOS QUE PARTICIPAN EN PROGRAMAS BASADOS EN EL CO (8) 1. El dolor debe ser de 4 a 6 meses de duración. 2. Las conductas de dolor que muestre el paciente deben ser mayormente del tipo operante. 3. Se pueden controlar los estímulos reforzantes y hacerlos contingentes a las conductas deseadas, objetivo de la terapia. 4. Los allegados del paciente están dispuestos a ayudar y colaborar activamente en el tratamiento. La eficacia de las intervenciones por aplicación del CO puede estar mediada por otros aspectos implícitos del tratamiento, tales como: 1. La modificación del concepto de dolor, que pasa a ser considerado un problema complejo y multidimensional, aportando la impresión de que puede hacerse algo con ese dolor que anteriormente parecía no tener solución. 2. El sentimiento de que el paciente puede contribuir a mejorar su problemática, incrementa sus expectativas de autoeficacia, y por tanto, su motivación. 3. La decisión de implicarse directamente en la consecución de los objetivos. 4. La inclusión de otros aspectos como son el counselling o la terapia ocupacional. 6. TÉCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I Ó N C O G N I T I VO - C O N D U C T U A L Su objetivo es modificar los aspectos evaluativos y atencionales de la percepción del dolor, dotando al paciente de estrategias que le permitan reducir su intensidad y aversividad, de manera que sus actividades conductuales y cognitivas resulten mínimamente alteradas. Habitualmente se realiza una selección de los candidatos a ser sometidos a terapias cognitivo-conductuales, no siendo admitidos a tratamiento, entre otros, los pacientes que no cooperan en el tratamiento o asumen una actitud excesivamente pasiva, los que no comprenden los principios de la terapia o aquéllos que presentan trastornos neuróticos y psicóticos, lesiones extremadamente importantes o toman una medicación que dificulta su capacidad de concentración y atención. 508 C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001 Un programa de tratamiento cognitivo-conductual suele ser perfilado en cuatro fases interrelacionadas: a) selección en base a unos criterios previos; b) evaluación (análisis funcional de conducta); c) intervención, y d) seguimiento. El tipo de intervención más utilizado desde la aproximación cognitivo-conductual es el denominado entrenamiento en inoculación de estrés (32, 33). Esta técnica, se dirige a modificar los aspectos cognitivos-evaluativos del dolor, sin olvidar los componentes motivacionales y sensoriales (2). Consta de tres fases, que son: a) fase educacional o de conceptualización; b) fase de adquisición y entrenamiento de habilidades específicas, y c) fase de puesta en práctica (2, 32, 33). 1. Fase educacional o de conceptualización. E l objetivo es explicar al paciente en qué consiste el dolor y aclarar el papel determinante de la conceptualización que se haga del mismo. También se emplea para delimitar la línea base de las conductas objeto de la evaluación conductual. 2 . Fase de adquisición y entrenamiento de habili dades específicas. En función de las distintas dimensiones del dolor, se emplean diferentes técnicas: —Dimensión sensorial-discriminativa: se utilizan estrategias para incrementar la respuesta de relajación del sujeto (técnicas de b i o f e e d b a c k, entrenamiento en respiración profunda y relajación, etc.). —Dimensión emocional-afectiva: técnicas centradas en el control de la atención y empleo de la imaginación. —Dimensión cognitivo-evaluativa: p r i n c i p a l m e nte autoverbalizaciones, a través de cuatro pasos que son: a) p reparación para la aparición de la estimulación pasiva antes que sea muy intensa (“no debo preocuparme, eso no ayuda nada”); b) e n f rentamiento y control de la estimulación intensa (“debo relajarme y respirar profundamente”); c) manejo de los s e n t i m i e n t o s y respuestas emocionales (“no debo tratar de eliminar el dolor, sólo de hacerlo soportable”), y d) a u t o rrefuerzo por el control (“muy bien, podré conseguirlo también otras veces”). 3. Fase de aplicación práctica. Consiste en llevar a cabo las diferentes técnicas aprendidas en situaciones que se vayan pareciendo más a las condiciones ordinarias en las que se presenta el problema. Se suele comenzar por ro l e - p l a y i n g y entrenamiento en imaginación. Inicialmente, también se emplean las verbalizaciones en voz alta. En general, puede afirmarse que las técnicas congitivo-conductuales son efectivas en el tratamiento del dolor, probablemente más que las técnicas de relajación y b i o f e e d b a c k y que los tratamientos operan- tes, dado que permiten abordar las tres dimensiones independientes de la experiencia dolorosa (sensorialdiscriminativa, motivacional-afectiva y cognitivoevaluativa). En la inoculación de estrés, el entrenamiento en relajación afecta fundamentalmente al componente sensorial del dolor, mientras que las estrategias cognitivas (como las imágenes mentales incompatibles con el dolor), incidirían principalmente sobre las dimensiones afectivas y cognitivas (34). La eficacia de la técnica también se atribuye al sentido de control sobre el dolor que confiere a los pacientes, frente a los sentimientos de pasividad e indefensión que surgen con el tratamiento tradicional. Es una estrategia muy utilizada, y cada vez resulta más generalizado su uso en programas donde se combinan diferentes técnicas de tratamiento (4, 9, 13, 16, 35-39). 7. OTRAS TÉCNICAS Y TERAPIAS 7.1. Hipnosis Utiliza la vivencia subjetiva del paciente para distraerlo de su concentración en el dolor, por medio del uso de metáforas (40). Si el paciente es capaz, aunque sea con ayuda, de imaginar una experiencia particular de forma vívida, eso puede ser utilizado para contraatacar la experiencia de dolor, por lo que se podrá producir un cambio exitoso (1). La Tabla IV muestra los métodos más habituales de aplicación de las terapias hipnóticas dirigidas al control del dolor. Parece que se van convirtiendo en técnicas con mayor efectividad. En cualquier caso, ésta depende de la imaginación del paciente y de la habilidad del clínico para evocar o sacar provecho de esa imaginación (2). De cualquier modo, pese a los avances que se vienen realizando en los últimos tiempos, se necesita más investigación que avale su eficacia y efectividad (41). 7.2. Psicoterapia Se trata de que el paciente elabore su conflicto psicológico por medio de una dinámica analítica, ya sea individual o de grupo (3). Resulta muy recomendable para los sujetos que presentan una problemática psicológica profunda relacionada con el dolor. Existe muy poca investigación con relación a la eficacia de estas orientaciones en el tratamiento del dol o r, y ésta parece indicar que sólo la psicoterapia dinámica breve puede ser provechosa (8). Por tanto, este tipo de aproximaciones resultan de poca o ninguna utilidad en este contexto. DOLOR CRÓNICO: INTERVENCIÓN T E R A P É U T I C A DESDE LA P S I C O L O G Í A TA B L A I V. APLICACIONES DE LAS T É C N I C A S HIPNÓTICAS A L C O N T R O L D E L DOLOR (7) Analgesia o anestesia en el paciente Se sugiere que la percepción del dolor está cambiando, disminuyendo; que el área afectada se está volviendo insensible, lo que provoca la desaparición gradual del dolor. Cambio en la sensación dolor osa El paciente aprende a plantearse la sensación de dolor de forma diferente, menos dolorosa, con el fin de que sea capaz de tolerar alguna otra sensación persistente en la zona afectada sin sufrir por ello. Sustitución o cambio del lugar del dolor Se cambia el dolor a otra área del cuerpo o, incluso, a una zona no corporal, lo que puede proporcionar una oportunidad al paciente para que continúe experimentando las sensaciones asociadas al dolor, aunque en una zona menos vulnerable y sensible. Disociación de la consciencia El paciente aprende a contemplarse a sí mismo en otra época, lugar o estado, como si estuviese soñando de manera vívid a. 7.3. Terapia de apoyo Se pretende que el paciente exteriorice sus problemas para lo que el terapeuta proporcionará un clima de confianza, en el que valorarán de forma conjunta las posibles soluciones a los conflictos. El médico también interviene, en un primer momento, dando una explicación sencilla sobre la naturaleza y expectativas de la enfermedad (3). 509 den formar parte del entrenamiento en inoculación de estrés o bien utilizarse de forma aislada. De esta circunstancia no se debe interpretar que exista una relación lineal entre el número de técnicas a aplicar y la bondad del tratamiento pues, en función de las características de cada caso, puede resultar más conveniente la utilización de una u otra técnica. Es necesario destacar la importancia de una adecuada evaluación para, a partir de ella, seleccionar el tipo de tratamiento que se considere más conveniente según las características del paciente. Este es un requisito fundamental y necesario para poder evaluar su efectividad, que siempre deberá valorarse caso a caso y no de forma global. Posiblemente, la intervención ante problemas de dolor crónico pasa por la aplicación de paquetes integrados de tratamiento donde se incluya la información, los tratamientos médicos y las técnicas psicológicas adaptadas a cada caso individual. Este parece ser el camino correcto para contribuir a paliar este problema (4, 6, 37, 39). En cualquier caso, potenciar y mantener la investigación resulta, también desde la psicología, un aspecto prioritario a considerar y fomentar. Lo que pone de manifiesto la necesidad de abordar desde un enfoque multidisciplinar muchos de los problemas tradicionalmente médicos, entre los que se incluye el dolor. Un acercamiento interdisciplinar a la comprensión y tratamiento del dolor parece lo indicado, pues el resultado de programas conjuntos de tratamiento será más beneficioso que la aplicación de tratamientos independientes de forma descoordinada y muchas veces desconocida e incluso, en ocasiones, desconsiderada por parte de “los otros” profesionales de la salud. 8. CONCLUSIONES En este trabajo se han intentado revisar las distintas posibilidades que existen actualmente desde la psicología para afrontar el problema del dolor crónico, con el objetivo de dar a conocer las diferentes técnicas existentes, así como sus ventajas y limitaciones. Si de su desarrollo se deduce que no existe ningún tratamiento que asegure un resultado totalmente positivo, esto no supone que los niveles a los que se ha llegado no sean importantes. Los diferentes tratamientos psicológicos que se han presentado resultan eficaces en distinto grado, en función de una serie de variables complejas que de momento no están claramente identificadas, pese a que se están obteniendo importantes avances en este sentido. Por otra parte, se ha comprobado la utilidad de utilizar alguna de las técnicas en diferentes tratamientos. Así, por ejemplo, la relajación y el biofeedback pue- CORRESPONDENCIA: Carlos J. van-der Hofstadt Román Centro de Psicología A p l i c a d a Universidad Miguel Hernández Campus de Elche. Edificio la Galia Paseo de la Estación, s/n. Elche (Alicante) Tel.: 966.658.610 e-mail: cjvander@umh.es BIBLIOGRAFÍA 1. Donker FJS. Evaluación y tratamiento conductual del dolor crónico. En: Buela-Casal G y Caballo V. Manual de psicología clínica aplicada. Madrid: Siglo XXI; 1991; 27-48. 2. Labrador FJ, Vallejo MA. Dolor crónico. En: Mayor J, Labrador FJ. Manual de modificación de conducta. Madrid: Alhambra; 1986; 523-56. 510 C. J. VAN-DER HOFSTA D T y M. J. QUILES R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 7, Octubre-Noviembre 2001 3. Marín V, Gort D, Rull, M, et al. Evaluación y tratamiento psicológico en el paciente con dolor crónico. En: Varios. Dolor agudo y crónico. Laboratorios LIADE; 1990; 179-83. 4. Penzo W. El dolor crónico. Aspectos psicológicos. Barcelona: Martínez Roca; 1989. 5. Miller L. Psychotherapy of the chronic pain patient II: Treatment principles and practices. Psychotherapy in Private Practice 1992; 11: 69-82. 6. Rodríguez-Marín J, García JA. Aplicación de técnicas cognitivo-comportamentales en un caso de dolor crónico. En: Maciá D, Méndez FX, eds. Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta. Estudio de casos. Madrid: Pirámide, 1988; 309-38. 7. Donker FJS. Tratamiento psicológico del dolor crónico. En Simón MA. Manual de psicología de la salud. Madrid: Biblioteca Nueva, 1999; 537-56. 8. Miró J. Aportaciones de la psicología al tratamiento del dolor crónico: una revisión selectiva I. Relajación y bio feedback. C Med Psicosom 1991; 17:7-20. 9. Philips HC. El tratamiento psicológico del dolor crónico. Madrid: Pirámide; 1991. 10. Miró J. Aportaciones de la psicología al tratamiento del dolor crónico: una revisión selectiva. II. Condicionamiento operante y tratamiento cognitivo-conductual. C Med Psicosom 1991; 18: 6-17. 11. Mayor J, Labrador FJ. Manual de modificación de conducta. Madrid: Alhambra, 1986. 12. Amigo I, Bueno AM, Buceta JM. El entrenamiento en técnicas de relajación aplicado a los trastornos psicosomáticos. En: Buceta JM, ed. Psicología clínica y salud: Aplicación de estrategias de intervención. Madrid: UNED, 1987; 9-37. 13. Keel PJ, Bodoky C, Gerhard U, et al. Comparison of integrated group therapy and group relaxation training for fibromyalgia. Clinic J Pain 1998; 14: 232-8. 14. Bernstein DA, Borkovec TD. Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao: DDB, 1983. 15. Cautela JR, Groden J. Técnicas de relajación. Manual práctico para adultos, niños y educación especial. Barcelona: Martínez Roca, 1985. 16. De la Puente ML. El entrenamiento en relajación en el tratamiento de las cefaleas funcionales. C Med Psicosom 1990; 16: 25-32. 17. Amuntio A. Teoría y práctica de la relajación. Barcelona: Martínez Roca, 1998. 18. Schultz JH. Cuaderno de ejercicios para el entrenamiento autógeno. Barcelona: Científico-médica, 1980. 19. Vera NM, Vila J. Técnicas de relajación. En: Caballo VE, ed. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI, 161-82. 20. Llop MT. Relajación y neuroestimulación medular en las lumbocitalgias crónicas. Psicothema 1993; 5: 229-39. 21. Méndez FX, Olivares J, Quiles MJ. Técnicas de relajación y respiración. En: Olivares J y Méndez FX., eds. Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva, 1998; 27-78. 22. Blanchard EB, Diamond S. Psychological treatment of benign headache disorders. Professional Psychology: Research and Practice 1996; 27: 541-7. 23. Blanchard E, Andrasik F. Tratamiento del dolor de cabeza crónico. Un enfoque psicológico. Barcelona: Martínez 24 . 25. 26 . 27. 28 . 29. 30 . 31 . 32 . 33 . 34 . 35 . 36 . 37 . 38. 39 . 40 . 41 . Roca, 1989. Jessup J, Gallegos X. Relaxation and biofeedback. En: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. Londres: Churchill Livingstone, 1994; 101-18. Labrador FJ, de la Puente ML. Tratamiento conductual de las cefaleas. En: Simón MA. Manual de Psicología de la Salud. Madrid: Biblioteca Nueva; 1999; 649-92. Olivares J, Méndez FX, Bermejo RM. Técnicas de bioffedback. En Olivares J, Méndez FX, eds. Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva; 1998; 307-36. Simón MA, Bioffedback. En Caballo VE, ed. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI; 1991; 373-400. De la Puente ML. El biofeedback en el tratamiento de las cefaleas funcionales: revisión teórica y consideraciones prácticas. Rev Esp de Terap del Comp 1990; 8: 160-88. Villamarín F, Demarbre V, Blas J, et al. Tratamiento conductual de las cefaleas tensionales: Evolución del EMG frontal y relación centre los componentes subjetivos y conductuales del dolor. Rev de Psicol de la Salud 1992; 4: 21-39. Melzack R, Perry C. Self regulation of pain: The use of aplha feedback and hypnotic training for the control of chronic pain. Experim Neurol 1975; 46: 452-64. Pear JJ. Métodos operantes. En: Caballo, VE, ed. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 299-327. Meinchenbaum D. Manual de inoculación de estrés. Barcelona: Martínez Roca; 1987. Deffenbacher JL. La inoculación de estrés. En: Caballo VE, ed. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 627-54. Bakal DA. The Psychobiology of chronic headache. Nueva York: Springer; 1982 Comeche MI, Vallejo MA, Díaz MI. Tratamiento psicológico de las cefaleas: Potenciación de los efectos terapéuticos mediante un acercamiento activo-pasivo. Anál y Mod de Cond 1997; 23: 527-48. Basler HD, Jakle C, Kroner B. Incorporation of cognitive behavioral treatment into the medical care of chronic low back patients: A controlled randomized study in German pain treatment centers. Patient Educ Couns 1997; 31: 113-24. Larroy C. Tratamiento grupal del dolor menstrual en adolescentes y jóvenes. En: Macià D, Méndez FX, Olivares J, eds. Intervención psicológica: Programas aplicados de tratamiento. Madrid: Pirámide, 1993; 253-78. Cruzado JA, Labrador FJ. Efectos del entrenamiento en inoculación de estrés en cefaleas tensionales. Rev de Psicol Gral y Aplic 1990; 43: 353-67. Soler A. Resultados preliminares de un tratamiento multidimensional del dolor de espalda crónico. C Med Psicosom 1994; 30: 47-54. Araoz DL, Burte JM, Carrese MA. Control del dolor por medio de la hipnosis. En: Caballo VE, ed. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo XXI, 1998; 385-400. Dowd ET. Hipnoterapia. En: Caballo VE, ed. Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI, 1991; 687-710.