FORMULARIO DE POSTULACIÓN AL REGISTRO DE FABRICANTE / IMPORTADORES DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Uso interno ISP Nº Solicitud Fecha de Ingreso 1. IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE Nombre o Razón Social: Nombre fantasía RUT: Dirección Ciudad Pais Teléfono de contacto Email (contacto) 2. REPRESENTANTE DEL FABRICANTE / IMPORTADOR Nombre: RUT: Teléfono de contacto Email (contacto) Solicita al ISP: • Ser evaluado para su incorporación al Registro voluntario de Fabricantes / Importadores de EPP, según Bases Técnicas. Declara: • Conocer los requisitos estipulados en la Bases Técnicas y obligaciones de los participantes del Registro. • Que todos los antecedentes entregados en esta solicitud son fidedignos. Se compromete a: • Respetar el procedimiento de incorporación. • Pagar todos los aranceles correspondientes al proceso de evaluación que se originen, se otorgue o no la incorporación del centro. Fecha: __________________________ Firma RG-01-IT-531.01.002 v1 Actualización: 12.12.2014 1 FORMULARIO DE POSTULACIÓN AL REGISTRO DE FABRICANTE / IMPORTADORES DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL 3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Identificar mediante la siguiente tabla el o los EPP que se desea incorporar al registro EPP 4. 5. Marca Modelo Categoría Norma Organismo certificador DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN LA SOLICITUD • Certificado de vigencia de la sociedad, nombre y Rut del representante legal y documento en que conste su personería [si corresponde]. • Documento que acredite que el EPP ha sido certificado en conformidad con una Norma específica, y que este ha superado dichas pruebas en su totalidad. Dicho certificado debe contener la siguiente información: - Datos del Laboratorio de Certificación [nombre, dirección, teléfono, mail]. - Norma mediante la cual se ensaya el EPP. - Modelo de EPP certificado. • Cuando se trate de una importación, la Declaración de ingreso del Servicio Nacional de Aduanas incluyendo el Código con el que ingresa al país el EPP. EQUIPOS El Fabricante/Importador debe adjuntar una muestra del producto que desea postular al Registro, la cual será devuelta una vez terminado el proceso de evaluación. RG-01-IT-531.01.002 v1 Actualización: 12.12.2014 2