DIRECCIÓN DE ARBITRAJE ADMINISTRATIVO Foto FICHA DE INSCRIPCIÓN / RENOVACIÓN DE ÁRBITROS 1. DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO Día/Mes/Año NÚMERO DE R.U.C. TIPO NÚMERO DOMICILIO LEGAL Av./ Jr./Calle/Psje.: Mza.: Nro.: Lote: Urbanización: Int.: Centro poblado: Distrito: Provincia: Teléfono: Of.: Fax: Departamento: Correo electrónico: CENTRO DE TRABAJO ACTUAL CENTRO DE TRABAJO PUESTO/CARGO FECHA DE INGRESO DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO Av./ Jr./Calle/Psje.: Mza.: Nro.: Lote: Urbanización: Distrito: Provincia: Teléfono: Of.: Int.: Centro poblado: Fax: Departamento: Correo electrónico: 2. DATOS ACADÉMICOS INSTRUCCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS GRADO OBTENIDO* ESPECIALIDAD Universitaria Postuniversitaria Otros estudios * Incompleto - Completo - Egresado - Bachiller - Titulado - Licenciado - Magister - Doctor - En estudios ACTIVIDADES ACADÉMICAS Investigación Docencia Publicaciones IDIOMA NIVEL DE DOMINIO Básico Intermedio Avanzado Nativo Básico Intermedio Avanzado Nativo Básico Intermedio Avanzado Nativo CAPACITACIÓN EN TEMAS DE SU ESPECIALIDAD Y CONTRATACIONES DEL ESTADO Descripción del Curso DAA-0000-FOR-0001 Fecha Inicio Fecha Fin Tiempo de Duración Institución Organizadora Página 1/2 3. DATOS LABORALES Y PROFESIONALES CENTRO DE TRABAJO ACTUAL CENTRO DE TRABAJO PUESTO/CARGO FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE ARBITRAJES DESARROLLADOS Entidad Contratista Contrato MATERIA Año de Inicio Año de Fin SECRETARIA ARBITRAL Información Adicional Entidad Contratista Contrato MATERIA Año de Inicio Año de Fin SECRETARIA ARBITRAL Información Adicional ARBITRAJES DESARROLLADOS EN EL OSCE Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional Entidad Contratista Designación de Presidente / Único / Segundo Resolución de presidencia Contrato Materia Año de Inicio Año de Fin Información Adicional , de de 20 FIRMA Página 2/2 DAA-0000-FOR-0001 El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo, así como el OSCE inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.