Institut de Direcció i Gestió Pública MODEL PER A LA GESTIÓ DEL PROGRAMA DE SERVEIS SOCIALS D’ATENCIÓ DOMICILIÀRIA Àrea de Benestar Social de la Diputació de Barcelona Institut de Direcció i Gestió Pública d’ESADE Barcelona, gener de 2003 Projecte MODEL PER A LA GESTIÓ DEL PROGRAMA DE SERVEIS SOCIALS D’ATENCIÓ DOMICILIÀRIA MUNICIPAL Direcció institucional Diputació de Barcelona - Àrea de Benestar Social Il·lma. Sra. Immaculada Moraleda, diputada presidenta; Àngels Nogué Solà, coordinadora de l’Àrea de Benestar Social; Francesc Hernández, cap del Servei d’Acció Social; Antoni Lloret, cap de la Secció Tècnica; Elisabet Maluquer, cap de la Unitat de Metodologia i Planificació (coordinació) Direcció tècnica i realització ESADE-Institut de Direcció i Gestió Pública (IDGP) Francisco Longo, director de l’Institut; Albert Serra, director del projecte Equip del projecte Diputació de Barcelona: Àngels Nogué, Francesc Hernández, Antoni Lloret, Elisabet Maluquer, Josan Domínguez, Teresa Feliu. IDGP-ESADE: Albert Serra, Àngel Saz, Cristina Gabarró (informació estadística), Alfred Vernis. Treball de Camp: Àngel Saz, amb el suport i la col·laboració de Josan Domínguez i Teresa Feliu Redacció: Albert Serra, amb la col·laboració d’Àngel Saz Persones entrevistades en el treball de camp Ajuntaments Marisa Arumí, El Prat de Llobregat; Neus Oriols i Judith Serra, Igualada; Mariví Mur Sánchez, Ll’Hospitalet de Llobregat; Anna Rufi i Rosa Morales, Mancomunitat de la Plana; Eulàlia Renter, Lola Lema, Montse Iglesias i Montse Drets, Mancomunitat de la Vall del Tenes; Ester Olivares i Nelia Ruano, Molins de Rei; Lola Gallego i Carles Girbau , Mollet; Josep de Andrés i Elena Pla, Sabadell; Núria Fustier, Santa Coloma; Isabel Serralles, Súria; Marta Serlavós , Tiana; Núria Cortada i Lourdes Roca, Vilanova i la Geltrú; Pepi Ramírez, Manresa; Marta Colomer i Fidencia Foz, Barcelona; Alba Capdevila, Berga i Maria Correa, Terrassa. Organitzacions socials i empreses Àngels Hervàs, Eulen; Pilar Descarrega i Xavier Ripoll, Quidam; Mònica Reig,Cooperativa de Treballadores Familiars; Montserrat Llopis, Acra; i Asunción Fernández, Fundació Socio-Sanitaria de Manresa. Participants a les sessions de contrastació Regidors Oriol Batista, de Mataró; José Vicente Muñoz, de L’Hospitalet; Josep M. Lahosa, de Vilanova i la Geltrú; M. Àngels Casals, de Torelló; Carles Tarrida, d’Igualada, i Francisco Martínez, de Sant Adrià del Besòs. Tècnics municipals Neus Orriols Alsina, Igualada; Anna Rufí, Mancomunitat de La Plana; Lola Lerma Puñal, Lliçà d’Amunt; Montse Drets, Mancomunitat de la Vall del Tenes; Ester Olivares, Molins de Rei; Elena Pla, Sabadell; Núria Fustier, Santa Coloma de Gramenet; Isabel Sellarès, Súria; Marta Serlavós, Tiana; Núria Cortada i Lourdes Roca, Vilanova i La Geltrú; Pepi Ramírez, Manresa; Marta Colomer Lansac i Fidència Foz Balfagón, Barcelona; Alba Capdevila, Berga; Maria Correa, Terrassa; Mariví Mur Sánchez, Ll’Hospitalet de Llobregat; Pilar Ruiz, Badalona; Montse Rosinés, Consell Comarcal del Vallès Oriental; Àngels Cantos, Mataró; Àgata Gelpí, Franqueses del Vallès; Olga Sánchez, Granollers; Roser Pérez, Torelló ; Glòria Langreu, Castelldefels; Paloma Garcia, Sant Just Desvern; Adela Redondo, Gavà; Camino Grandes, Cornellà; Antonio Álvarez, de Sant Climent de Llobregat. Entitats socials i empreses Pilar Rodríguez, ABD; Cinta Pascual, ACRA; Llum Ruiz Varela, ASEPRO; Maria Bosch Molas, Maria Ramos Miranda i Dolors Vila, Associació de Treballadores Familiars de Catalunya; Rafel López, CEESC; Cristina Faciaben, Pepe Gálvez, CCOO-FSAP; Mònica Reig i Majoral, CTF - Coop. Treb. Familiar; Montserrat Grisó Ginés, Col·legi Oficial DTS; Celina Guijo, Jesús Muñoz i Paqui Gáñez, EULEN; Federació de Municipis; Dolors Rodríguez, Joana Piñero, Fundació Domicilia; Pilar Descarrega i Xavier Ripoll i Mauri, QÜIDAM; Francesc Bayona i Jordi Almirall, Servigran; José Antonio Alcaide, UGT; Maria Rovira Duran, Unió de Pagesos de Catalunya. Expertes i entitats consultats Carme Esquirol, Ramon Nicolau, Núria Palau, .Mercè Pérez Salanova: (Diputació de Barcelona); Francesc Moreu (Grup Consorci Hospitalari de Barcelona); Cristina Muñoz (OPS); Sebastià Sarassa (Universitat Pompeu Fabra); Pia Bosch; 2 SUMARI Presentació ......................................................................................................4 Terminologia i sigles...................................................................................5 L’estructura del document ...........................................................................6 Objectius del projecte........................................................................................7 Benestar social, serveis socials i serveis domiciliaris ..............................................8 Els serveis socials locals d’atenció primària....................................................8 Els serveis socials domiciliaris ......................................................................9 El desenvolupament dels serveis socials domiciliaris.......................................9 El futur dels serveis socials domiciliaris: el projecte de gestió del PSSAD ........ 11 L’ESTAT DE LA QÜESTIÓ ................................................................................. 13 L’atenció en el domicili a persones i famílies amb dificultat................................... 14 El marc competencial................................................................................ 14 L’acció dels ajuntaments ........................................................................... 18 Evolució demogràfica i necessitat social ...................................................... 19 Els estàndards de cobertura de la necessitat social de serveis de PSSAD ........ 39 La situació en els municipis de la província de Barcelona............................... 41 El treball de camp ........................................................................................... 42 Aportació dels ajuntaments a la investigació de camp................................... 45 Aportació dels operadors a la investigació de camp ...................................... 57 Resultats de la investigació de camp sobre el copagament ............................ 61 Conclusions sobre l’estat de la qüestió ........................................................ 63 PROPOSTA DE MODEL PER A LA GESTIÓ DEL PSSAD ......................................... 68 El projecte d'atenció domiciliària....................................................................... 69 El marc estratègic ........................................................................................... 73 Missió, públic objectiu i objectius de cobertura............................................. 73 La cartera de serveis ................................................................................ 78 El model de provisió i producció................................................................. 81 El model de provisió del PSSAD ................................................................. 82 El model de producció .............................................................................. 91 La cadena de valor ................................................................................... 99 El factor humà....................................................................................... 109 El desplegament operatiu del model................................................................ 112 De la cadena de valor al sistema operatiu ................................................. 113 Proposta de model i instrumental operatiu ................................................ 113 Estructura operativa del PSSAD.............................................................. 113 Circuit operatiu del PSSAD ...................................................................... 115 Annex 1....................................................................................................... 117 PROPOSTA DE BAREM ECONÒMIC PER ALS SERVEIS DEL PSSAD....................... 117 El sistema de variables............................................................................ 117 Proposta de barem de copagament .......................................................... 122 El xec-servei: un instrument operatiu del copagament ................................ 126 3 PRESE NTACIÓ Els serveis d’atenció domiciliària han estat en els darrers anys una de les principals aportacions dels serveis socials d’atenció primària desplegats per les administracions locals. Aquests serveis han permès incrementar la capacitat d’atenció a les persones i a les famílies d’una forma molt significativa, ja que han aportat una millor adequació a les necessitats socials de la que permetien els serveis basats en la institucionalització, alhora que faciliten una forta reducció del cost de prestació i, per tant, obren possibilitats al creixement de l’oferta. Aquesta opció, a més, s’ajusta a les directrius comunitàries que recomanen el manteniment de les persones amb dificultats, sempre que sigui possible, en el seu entorn habitual. El desplegament de l’oferta de serveis domiciliaris per part dels Ajuntaments de l’àmbit territorial de la Diputació de Barcelona ha estat intens en els darrers anys i, en la majoria dels casos, al costat del desplegament de la xarxa de centres d’atenció social primària, ha estat la principal prioritat. Aquest desplegament, però, s’ha fet mitjançant models de prestació, criteris d’accés dels ciutadans als serveis, models d’organització i gestió i estructures de costos molt heterogènies. En aquest moment la diversitat d’experiències i models és força significativa. La creixent demanda social d’aquest tipus de serveis ha obligat a incrementar i diversificar l’oferta i ha portat a desenvolupaments organitzatius i de gestió sovint poc treballats i posats en pràctica precipitadament. La inexistència d’una oferta madura per part de les organitzacions socials i de les empreses per a la prestació d’aquests serveis ha afegit més complexitat al seu desenvolupament. Sembla cada vegada més evident la necessitat d’una pausa i d’un procés de reflexió basat sobre les experiències realitzades en aquests darrers anys. Aquesta és una de les pretensions d’aquest projecte: identificar la realitat avui existent i avaluar-la des de la perspectiva que ofereixen més de 20 anys de treball realitzat des de molts llocs i comptant amb molts professionals. L’altra vocació d’aquest projecte mira cap al futur. Des de l’anàlisi de l’experiència dels ajuntaments s’intenta col·laborar a modelar el desenvolupament dels serveis socials domiciliaris i es desenvolupa un marc propositiu que, sense ànim d’exclusivitat ni de sistema tancat i acabat, pugui servir per ajudar les administracions locals, i 4 també la resta d’operadors que treballen en l’àmbit dels serveis socials domiciliaris, a avançar en la millora de les seves aportacions i del seu treball. Terminologia i sigles Com en tot sistema complex també en els serveis socials domiciliaris es dóna una considerable profusió de terminologia pròpia de la qual es deriven algunes sigles de difícil comprensió. En el cas dels serveis socials domiciliaris, a més, algunes d’aquestes sigles són iguals però signifiquen coses diferents. SAD són, a la vegada, les sigles dels serveis d’atenció en el domicili, que inclouen tot els serveis domiciliaris, i també del Servei d’Ajuda Domiciliària, que és el servei concret principal que conforma el conjunt de serveis i que realitzen les treballadores familiars, els auxiliars de geriatria, els auxiliars de la llar i d’altres professionals, en el domicili dels usuaris. A banda, queden serveis com àpats a domicili, teleassistència, arranjaments o adaptacions de la llar, bugaderia, neteges de xoc, etc. En aquest projecte, entre d’altres aportacions, s’intenta d’utilitzar un sistema de sigles que ajudi a diferenciar tots aquests components. Les bàsiques són les següents: PSSAD - Programa de Serveis Socials d’Atenció Domiciliària És la denominació que es dóna al llarg de tot el document al conjunt dels serveis socials domiciliaris que integren aquest programa de serveis vinculat a l’atenció social primària. ASP - atenció social primària Són les sigles que s’utilitzaran per identificar el paquet competencial principal del nivell local dins dels serveis socials. SAD - Servei d’Ajuda Domiciliària Descriu el treball que realitzen els professionals que presten els seus serveis en els domicilis atenent les persones i tenint cura de la llar. Aquestes són, de moment, les sigles imprescindibles per seguir el text. Segurament el temps farà aparèixer-ne de noves. Cal aclarir finalment que aquesta proposta terminològica no té cap vocació normativa si no exclusivament funcional i exclusivament proposada a l’efecte de fer més fàcilment llegible aquest text. També, 5 cal dir-ho, aquesta proposta té una petita intencionalitat addicional: proposar vies d’aclariment i facilitació de la comprensió en l’àmbit del PSSAD un cop assumida la impossibilitat estructural de no fer servir terminologies pròpies ni sigles. L’estructura del document El document amb el qual es presenta aquest projecte s’estructura en tres blocs. En primer lloc, es presenta un bloc introductori en el qual s’intenta situar el programa de serveis socials domiciliaris (PSSAD) en el marc del sistema de serveis socials i del sistema global de protecció i benestar social. En segon lloc, s’inclou un bloc informacional i analític en el qual es recull el treball d’investigació de camp i de fonts secundàries en què s’ha basat el projecte i des del qual s’identifiquen les principals problemàtiques a treballar en la part propositiva. Finalment, en tercer lloc, s’inclou la part propositiva que dóna nom al projecte i es presenta una proposta de Model per a la gestió del programa de serveis socials d’atenció domiciliària municipals. 6 OBJECT IUS DE L PR OJECTE Tot i que en bona mesura els objectius del projecte han estat descrits ja en la introducció, es concreten aquí de forma més explícita. 1- Identificació del marc general en el qual se situen els serveis socials domiciliaris 2- Identificació, anàlisi i avaluació de les principals experiències i models de prestació del PSSAD municipal. 3- Anàlisi de l’oferta, la demanda i els nivells de cobertura actuals i de les perspectives futures existents per al PSSAD municipal 4- Identificació de les principals problemàtiques i reptes del PSSAD 5- Proposta de components que han d’estructurar el PSSAD en els propers anys, per als quals es preveu un fort creixement 6- Proposta de model d’integració d’aquests components 7 BENE ST AR SOC IAL, SE RVE IS SO CIALS I SER VEI S DOMIC ILI AR IS Els serveis socials són el subsistema més jove del nostre sistema de protecció social i benestar social. Com a sistema públic de serveis de benestar social, superant el raquític paquet d’actuacions beneficoassistencials realitzades pel franquisme tardà, neix amb la instauració del règim democràtic. Es tracta, per tant, d’un sistema jove. Fins i tot és probable que el terme sistema encara vingui gran a la realitat actual dels serveis socials, tot i que, si no s’ha arribat encara a aquest nivell de desenvolupament, la velocitat d’aproximació hi és considerable. I encara ho és més la necessitat social que s’hi arribi. Els serveis socials locals d’atenció primària Els serveis socials s’han desenvolupat sobre la base de dues àrees de treball. D’una part, s’ha construït el que s’ha anomenat sistema de serveis socials especialitzats. Per una altra part, s’ha anat estructurant el sistema de l’atenció social primària. Aquest és un procés que s’ha realitzat a tot Espanya però que s’ha fet des del nivell autonòmic i cada autonomia ha marcat ritmes, dissenyat marcs jurídics i competencials i desenvolupat sistemes tècnics lleugerament diferents. Pel que fa a aquest projecte, el marc de referència és el del sistema català de serveis socials tot i que en algun moment s’utilitzen referències procedents d’altres models. En aquest escenari català el desenvolupament del sistema s’ha caracteritzat per alguns trets que, molt sintèticament, es poden resumir en els següents: 1- El nivell de primària i el nivell especialitzat, competencialment assignats respectivament, a partir de la Llei de 1985, a l’àmbit local i a l’àmbit autonòmic, s’han desenvolupat sota una dinàmica esquizofrènica. L’excessiva politització, ideologització i, fins i tot, ús electoralista que ha marcat la gestió del sistema ha divorciat l’àmbit local de l’autonòmic i sovint els ha enfrontat. 2- L’àmbit local ha hagut de desenvolupar, durant bastants anys, els serveis de l’atenció social primària en un marc caracteritzat per la soledat institucional, el conflicte i la migradesa de recursos. Aquest desenvolupament ha tingut dos eixos principals: els equips bàsics d’atenció social primària i els centres 8 d’atenció social primària i els serveis d’ajuda domiciliaria orientats sobretot a la gent gran a l’inici. 3- El grau de desenvolupament assolit per aquests components principals dels serveis socials de primària ha estat condicionat, com s’ha comentat, per l’escassetat de recursos econòmics, però també per un procés de construcció del sistema de serveis socials, en el qual el desenvolupament tècnic i organitzatiu no han tingut la rellevància que els corresponia i que eren necessaris per garantir un creixement consistent Els serveis socials domiciliaris, per tant, són una peça central en el sistema de serveis socials, en l’atenció social primària i, com veurem en analitzar la situació social, una eina de benestar social principal. Al mateix temps, aquesta eina essencial de la política social local es troba encara en un nivell de desenvolupament tècnic, organitzatiu, econòmic i productiu molt precari i insuficient. Els serveis socials domiciliaris Els serveis socials d’atenció domiciliària apareixen com una alternativa altament eficient des de tots els punts de vista a la institucionalització o residencialització de les persones dependents. El PSSAD és una resposta òptima a les problemàtiques derivades de la falta d’autonomia funcional, soledat, desestructuració familiar, etc. ja que garanteix el manteniment en el medi social i, a la vegada, el suport necessari per al desenvolupament de la vida quotidiana. La naturalesa de serveis de proximitat que caracteritza els serveis domiciliaris li aporten la seva altra gran oportunitat com a servei públic: la possibilitat i, de fet, necessitat de gestionar-se i prestar-se des de l’àmbit comunitari més pròxim. Aquesta característica el converteix en un dels principals instruments d’intervenció, si no en el principal, de l’atenció social primària (ASP). De la seva consolidació depèn, probablement, la consolidació de l’ASP. El desenvolupament dels serveis socials domiciliaris Els serveis socials domiciliaris, com ja s’ha apuntat, han estat una innovació estratègica central dels serveis socials que s’ha ampliat i aprofundit també des de la sanitat i des d’altres àmbits, encara que en menor mesura, com l’educació familiar. 9 Aquesta innovació, però, no s’ha desenvolupat còmodament i ràpidament. Més aviat es tracta d’una innovació cabdal implantada de forma força accidentada. Aquesta implantació difícil, de la qual surt, entre d’altres coses, la justificació d’aquest projecte, pot fer que aquesta bona idea acabi convertint-se en una realitat empobrida. Segons la informació del Mapa de Serveis Socials de l’any 2000, la cobertura del SAD sobre la població general és del 2,12 % per a Catalunya i del 2,16 % per a la província de Barcelona. La cobertura per a la gent gran (usuaris majors de 65 anys atesos sobre població major de 65 anys) és de l’1,33 % a Catalunya i de l’1,28 % a la província de Barcelona. És bàsic identificar quines són les causes d’aquesta dificultat per a poder abordar la recerca de possibles vies de millora, consolidació i creixement. Aquestes dificultats tenen dos orígens diferenciats: l’entorn i la mateixa dinàmica interna. L’entorn L’entorn en què s’han desenvolupat els serveis socials en general en el nostre país i el PSSAD en particular s’ha caracteritzat per dos factors: la crisi fiscal de l’Estat i l’aturada en el creixement de l’Estat del benestar i, com primera conseqüència d’aquest fet, haver hagut de suportar una forta competència pels recursos públics de la resta de sectors de l’Estat del benestar, molt més estructurats i consolidats (sanitat, educació, pensions, atur...). Aquest entorn, que es defineix en aquests termes a principis dels anys noranta, produeix una forta crisi d’evolució. Al llarg de la dècada dels vuitanta s’inicia la construcció dels serveis socials públics i es legisla el seu àmbit d’actuació. Just en acabar aquest procés de formalització, quan el pas següent s’orientava cap al creixement, es produeix l’aturada en el creixement del pressupost públic, que en alguns casos fins i tot recula. En aquesta situació els serveis socials públics passen a assolir taxes de creixement vegetatives i, de vegades, ni això. L’expectativa prèvia, centrada en un creixement fort, genera una dinàmica interna que acaba de complicar el desenvolupament del sistema. 10 La dinàmica interna En aquestes condicions d’entorn els serveis socials pateixen una depressió sistèmica. Durant un llarg període la pèrdua de la perspectiva expansionista paralitza i negativitza el treball dels serveis socials que, segurament amb tots els motius, però sense cap viabilitat, s’entaforen en una dinàmica que bloqueja les poques possibilitats de creixement disponibles que se situen en dos camps: el nivell del desenvolupament tècnic i el nivell del desenvolupament organitzatiu i de la gestió. La percepció és que tots els problemes tenen una única solució: més recursos. Com es podrà comprovar al llarg d’aquest treball, i sense negar la necessitat òbvia d’incrementar els recursos públics destinats al sistema de serveis socials i al PSSAD en concret, no és aquest, ni de bon tros, l’únic problema dels serveis socials i del PSSAD. Les debilitats tècniques i organitzatives, que certament també necessiten recursos econòmics per resoldre’s, però en molt menor mesura, són tan rellevants que, en alguns casos, fins i tot es pot afirmar que, si ara es produís un creixement sobtat de dotacions pressupostàries, difícilment podrien ser gestionades amb eficiència i qualitat per les estructures actualment existents. Aquestes són les raons per les quals té justificació la realització d’aquest projecte que persegueix, fonamentalment, millorar la capacitat organitzativa i de gestió del PSSAD i, en la mesura que sigui possible, millorar el seu nivell de desenvolupament tècnic o, si més no, identificar les mancances tècniques que majors problemes creen al desenvolupament del PSSAD. El futur dels serveis socials domiciliaris: el projecte de gestió del PSSAD En aquest marc se situa aquest projecte de gestió del PSSAD, l’objectiu principal del qual és aportar elements de sinergia organitzativa al desenvolupament del PSSAD en els municipis de la província de Barcelona, i a tots aquells d’arreu que ho considerin útil, facilitant una anàlisi de la situació actual i un marc de propostes que puguin servir de plataforma per al desenvolupament autònom dels models de gestió del PSSAD de cada ajuntament i municipi. 11 Aquest projecte vol ser una aportació propositiva però no una aportació normativa. El projecte parteix del criteri que un dels principals valors que ha de caracteritzar l’atenció social primària i, per tant, el PSSAD, és la seva capacitat d’adaptació a les necessitats socials locals a partir del factor de proximitat que caracteritza aquests serveis. Per aquest motiu es considera inadequat proposar un model tancat i el que es planteja és la construcció d’un marc de referència pel desenvolupament dels serveis socials domiciliaris municipals. 12 Primera part L’ESTAT DE LA QÜEST IÓ 13 L’ATEN CIÓ EN EL D OMIC ILI A PE RS ONE S I F AMÍL IES AMB DIF ICULT AT El PSSAD té com a missió permetre el manteniment en el propi medi d’aquelles persones i famílies que pateixen algun element de dependència o alguna limitació en el seu nivell d’autonomia funcional sigui aquesta de caràcter temporal o permanent i també, donar suport social a aquelles famílies amb situació de manca d’autonomia personal, dificultats de desenvolupament o amb problemàtiques familiars especials. Els serveis domiciliaris s’orienten a l’usuari amb nivells de necessitat de suport d’intensitat mitjana que es poden situar entre les sis i les vint hores a la setmana, a vegades complementades amb suports informals que per si sols serien insuficients però que poden ser un perfecte complement si es disposa d’atencions professionals. Cal aclarir, des d’aquesta descripció, que els serveis domiciliaris no han de veure’s exclusivament com una alternativa a la institucionalització, sinó com un sistema de suport al benestar social en el propi medi. De fet, només poden considerar-se una veritable alternativa a la residència quan la intensitat de l’atenció és alta. A banda d’aquesta descripció tècnica de la funció dels serveis del PSSAD, és necessari, també, veure quina és la regulació vigent i l’assignació competencial de referència per a l’actuació pública en aquest camp, encara que es pot afirmar d’entrada que ens trobem davant d’una petita i poc desenvolupada selva legislativa que caldria revisar en profunditat. El marc competencial No es pretén aquí aprofundir en el marc legal i competencial dels serveis socials domiciliaris municipals, sinó, tan sols, situar algun referent formalitzat que permeti apreciar el nivell actual de desenvolupament d’aquest. És també necessari aportar alguns elements de reflexió sobre el marc normatiu dels serveis socials domiciliaris i sobre el seu procés de construcció perquè ajuda a entendre la situació actual i facilita la identificació dels problemes a resoldre. El marc legal que regula el PSSAD es basa en la legislació general autonòmica i local i en la legislació sectorial sobre serveis socials. L’escenari territorial d’aquest marc 14 legal és autonòmic, comarcal i local. La competència en matèria de serveis socials a Catalunya correspon a la Generalitat, que ha regulat aquesta competència a través de les següents lleis bàsiques i plans de nivell estratègic. Legislació • Llei 12/1983, de !4 de juliol, d’administració institucional de la sanitat i de l’assistència i els serveis socials • Llei 7/1985, de 2 d’abril, reguladora de las bases de règim local • Llei 26/1985, de 27 de desembre, de serveis socials • Decret 141/1988, de 14 de juliol, de creació del Departament de Benestar Social • Llei 4/1994, de 20 d’abril, d’administració institucional, de descentralització, de desconcentració i de coordinació del sistema català de serveis socials • Decret 284/1996, de 23 de juliol, de regulació del sistema català de serveis socials. Planificació • I Pla d’actuació social. 1988-1991 • II Pla d’actuació social. 1992-1995 • III Pla d’actuació social. 1996-2001 Els aspectes més rellevants d’aquest marc normatiu, per al que aquí ens interessa, són que s’assigna la responsabilitat de proveir els serveis d’atenció social primària (ASP) als ajuntaments dels municipis amb més de vint mil habitants, mentre que els consells comarcals assumeixen la competència per als municipis de menys de vint mil habitants. La llei, no obstant, permet els ajuntaments fins a 20.000 habitants assumir les competències d’una Àrea Bàsica de Serveis Socials d’acord amb el Consell Comarcal. Els serveis del PSSAD formen part del paquet de serveis que s’inclouen en l’ASP. La llei assigna tots els serveis especialitzats (o de segon nivell) a la Generalitat de Catalunya. Les característiques que defineixen aquest marc legal són, bàsicament, dues: 1- És un marc legal que es caracteritza per la seva ambigüitat, ja que respon més a una gestió política orientada a resoldre tensions interadministratives i 15 pressupostàries (sobretot durant el període 1992-2000, que coincideix amb l’etapa d’ajust fiscal a Espanya que fa pràcticament impossible aplicar el que preveu el marc normatiu), que no pas a una gestió que busqui la coherència i viabilitat institucional i normativa i la consistència productiva, tècnica i social del sistema de serveis socials. 2- Una de les manifestacions d’aquesta incoherència estructural ha estat que durant anys, i encara ara, s’han produït encavalcaments entre institucions (autonòmiques i locals), sectors (privat, no lucratiu i públic), sistemes (serveis socials, sanitat...) i models de provisió i producció. Aquests encavalcaments no han estat deguts a un desig explícit de concurrencialitat, complementarietat o, fins i tot, foment de la competència entre operadors, sinó que s’han originat en la inexistència d’un lideratge públic clar d’aquesta part del sistema de benestar. 3- És un marc legal, normatiu i programàtic en el qual s’han marcat objectius, ràtios, dotacions de recursos mínims i necessaris, objectius de cobertura, etc., però, per al qual mai s’ha establert un sistema clar de finançament ni tampoc un sistema tècnic que hagi facilitat la feina dels operadors públics i privats. Cada ajuntament, cada empresa ha començat de zero i sense pràcticament cap recurs addicional. Avui, i aquesta és la principal justificació d’aquest treball, ens trobem davant d’uns serveis domiciliaris raquítics en termes de recursos assignats i tremendament heterogenis des del punt de vista de les bases tècniques, organitzatives, instrumentals i de gestió amb les quals treballa cada ajuntament i cada operador. Un cop més aquesta diversitat no és producte d’una forta adaptació al medi, sinó que és el resultat de la inexistència d’un desenvolupament, lideratge tècnic contrastació i d’un d’experiències escenari i cooperatiu validació i de difusió d’instruments, models i bones pràctiques. En aquest escenari normatiu i institucional s’ha produït el desenvolupament dels serveis del PSSAD. El resultat ja s’ha comentat: un sistema de serveis públics municipals quantitativament feble i molt rudimentari des del punt de vista qualitatiu, especialment pel que fa als aspectes tècnics, organitzatius i estratègics. Com ja s’ha indicat, no es pretén aquí fer una anàlisi aprofundida del marc legal dels serveis socials domiciliaris. Es considera oportú, però, recollir l’expressió més 16 desenvolupada, normativament parlant, de la conceptualització dels serveis domiciliaris que es fa en l’actual marc normatiu ja que és una mostra clara del nivell de desenvolupament assolit (vegeu, per exemple, la confusa definició dels serveis de telealarma i teleassistència) encara clarament insuficient. Aquesta formulació, la més detallada disponible, pel que fa a la regulació específica d’aquests serveis la podem trobar en el Decret 284/1996, publicat en el DOGC 2237 el 31 de juliol de 1996, que transcrivim a continuació. Decret 284/1996 1.2 Serveis d’atenció domiciliària Modalitats: A) SERVEI D’AJUDA DOMICILIÀRIA Definició: Conjunt organitzat i coordinat d’actuacions que es realitzen a la llar de l’usuari, dirigides a proporcionar atencions personals, atencions de caràcter urgent, ajuda a la llar i suport social a aquelles persones o famílies amb situació de manca d’autonomia personal, dificultats de desenvolupament o amb problemàtiques familiars especials. Aquests serveis poden formar part dels serveis bàsics d’atenció social primària o prestar-se com a serveis independents. Objectius: 1. Desenvolupar tasques assistencials, preventives i educatives. 2. Mantenir l’usuari en el seu medi, millorant-ne la qualitat de vida. Funcions: 1. Atenció personal 2. Ajuda a la llar 3. Suport social 4. Relació amb l’entorn Destinataris: Persones o famílies que es troben, per motius físics, psíquics o socials, en situació de manca d’autonomia temporal o permanent per poder realitzar les tasques habituals de la vida quotidiana Personal: Treballadors familiars per prestar serveis a la llar. Quan els serveis s’orientin preferentment a l’atenció de la gent gran, els professionals poden ser auxiliars de geriatria. Els serveis d’atenció domiciliaria poden oferir una atenció més completa mitjançant serveis de bugaderia, podologia, menjador a domicili, teleassistència entre altres. B) SERVEIS DE TELEALARMA I DE TELEASSISTÈNCIA Definició: Constitueixen una modalitat dels serveis d’atenció domiciliària, els quals, amb la tecnologia adequada, ofereixen als usuaris una atenció permanent i a distància, assegurant una resposta ràpida a les eventualitats que els puguin sobrevenir. Objectius: 1. Contribuir a millorar l’autonomia personal 2. Afavorir la permanència de la persona en el seu entorn habitual. 3. Facilitar la comunicació amb l’exterior 4. Proporcionar l’accés als serveis de la comunitat 5. Evitar o retardar la institucionalització. 17 Funcions: 1. Proporcionar un contacte permanent amb l’exterior 2. Donar resposta de forma immediata en cas d’emergència 3. Donar seguretat i suport a l’usuari i a la família. Destinataris: Persones amb un nivell d’autonomia limitat i amb dependència a causa de l’edat o del seu estat físic, amb capacitat per a la correcta utilització del servei, les quals viuen soles o amb persones que no poden atendre-les de manera continuada i suficient. Personal i equip tecnològic Servei de telealarma: Central domèstica d’alarmes connectada telefònicament amb un centre de control i el personal d’aquest centre de control amb els recursos humans i tècnics amb la capacitat necessària per donar resposta ràpida a les diferents incidències d’emergència que es puguin presentar. Servei de teleassistència: A més dels serveis de telealarma consta d’un equip mòbil d’assistència amb coneixements bàsics dels serveis socials i sanitaris, primers auxilis i petits arranjaments domèstics, que es desplaça al domicili de l’usuari per donar resposta en cas de necessitat. Com a conclusió final d’aquest breu repàs del marc normatiu es pot afirmar que, tot i que probablement, no sigui en aquest nivell on més s’hagi de treballar per a aconseguir la consolidació del PSSAD, no estaria de més una revisió, fonamentalment racionalitzadora, d’aquest marc normatiu. L’acció dels ajuntaments Els ajuntaments afronten la seva responsabilitat i, sobretot, la demanda social de serveis socials domiciliaris, en un marc típic de la transició democràtica en els processos de desplegament dels serveis de benestar social. Forta pressió de la societat, procés legislatiu i normatiu complex, i en aquest cas confús, i gran insuficiència financera. A aquest escenari, a més, cal afegir-hi una gestió insuficient per part dels ajuntaments i dels professionals del treball social, que no disposen, en aquests primers anys, de la capacitat tècnica ni organitzativa necessària per assegurar la construcció d’un sistema estructurat i homogeni pel conjunt del món local en l’àmbit dels serveis socials domiciliaris. Els ajuntaments, en aquests anys, posen les bases per a atendre una demanda social que l’evolució demogràfica fa que creixi de forma molt ràpida. Com es veurà, però, a continuació, aquest desplegament no és suficientment consistent ni disposa dels recursos econòmiques adequats a la funció i als objectius assenyalats en el marc competencial i programàtic. Donar a aquesta part del sistema de benestar social, la 18 consistència, l’homogeneïtat i la dimensió quantitativa que exigeix la situació social és la tasca que ara cal afrontar. Evolució demogràfica i necessitat social Sense oblidar la rellevància que concedeix el marc legal i competencial als serveis del PSSAD, és evident que la necessitat social determina la seva veritable rellevància. Sense pretendre aportar aquí una anàlisi social exhaustiva, sí que es considera oportú presentar algunes dades que ajuden a situar el pes dels col·lectius que configuren el públic objectiu del PSSAD, almenys per a aquells casos en els quals és possible quantificar aquests públics objectius. Elements principals a considerar } Progressiu envelliment de la població } Increment del sobreenvelliment i, per tant, del col·lectiu de persones amb nivells més significatius de dependència – Augment del nombre de dependents – Creixement del nivell de dependència } Canvi en la tipologia i la dimensió de les estructures familiars – Increment de les llars unipersonals – Reducció progressiva del nombre de persones per llar – Augment de les llars monoparentals } Incorporació constant de la dona al mercat de treball – Reducció de la disponibilitat de suport informal tradicional } Manteniment del nombre de persones amb disminucions psíquiques i físiques. L’evolució de la població L’evolució de la població a Catalunya i Barcelona al llarg del segle XX s’ha caracteritzat per un fort creixement i concentració a Barcelona durant la primera meitat del segle i per una tendència a l’estabilització a partir dels anys seixanta, fins i tot un important estancament en els darrers vint anys, en els quals la població de la província de Barcelona s’ha incrementat, tan sols, en un 2,4 % en passar de 4,6 milions de persones a 4,7. La finalització de les migracions interiors i la forta caiguda de la taxa de natalitat expliquen aquesta evolució. 19 Població. 1900-2001 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1975 1981 1986 1991 1996 1998 1999 2000 2001 Barcelona 1.052.977 1.136.068 1.340.906 1.728.683 1.935.707 2.215.901 2.838.801 3.915.010 4.389.897 4.623.204 4.614.364 4.654.407 4.628.277 4.666.271 4.706.325 4.736.377 4.804.606 Catalunya 1.984.115 2.099.218 2.355.908 2.731.627 2.915.757 3.218.596 3.888.485 5.107.606 5.660.393 5.956.414 5.978.638 6.059.494 6.090.040 6.147.610 6.208.817 6.261.999 6.361.365 Espanya 18.830.649 19.926.910 22.012.663 24.026.571 26.386.854 28.172.268 30.776.935 34.041.535 36.012.254 37.682.355 38.473.418 38.872.268 39.669.394 39.852.651 40.202.160 40.499.791 41.116.842 % % BCN/Cat. Cat./Esp. 53,1 10,5 54,1 10,5 56,9 10,7 63,3 11,4 66,4 11,1 68,8 11,4 73,0 12,6 76,7 15,0 77,6 15,7 77,6 15,8 77,2 15,5 76,8 15,6 76,0 15,4 75,9 15,4 75,8 15,4 75,6 15,5 75,5 15,5 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Taxa bruta de natalitat per 1.000 habitants Barcelona prov. Catalunya 1975 20,2 19,5 1981 11,1 11,5 1986 10,1 10,1 1991 9,2 9,3 1996 8,9 9,0 1997 9,3 9,3 1998 9,2 9,2 1999 9,8 9,7 Font: Institut d'Estadística de Catalunya La piràmide demogràfica L’element més definitori de l’evolució demogràfica a Barcelona, i també a Catalunya, Espanya i Europa, al llarg dels darrers trenta anys i en les projeccions de futur, és la tendència a l’envelliment de la població. A principis del segle XX el col·lectiu de persones de 65 i més anys representaven el 2 % de la població. A final del segle XX aquest col·lectiu representa el 17 % de la població de la província de Barcelona. Les previsions apunten que l’any 2010 aquest col·lectiu representarà el 20 % del total de població. I així com en els darrers vint anys la població de la província de Barcelona s’ha incrementat en un 2,4 %, al llarg del mateix període el nombre de persones de més de 65 anys ha crescut un 64,7 % ja que ha passat de 480.813 persones d’aquest grup d’edat a 791.937. 20 Evolució de la gent gran a la província de Barcelona Estructura en grans grups d’edat de la població (%) Barcelona Catalunya Fins a 15 De 15 a 64 De 65 i més Fins a 15 De 15 a 64 De 65 i més Anys anys anys anys anys 1981 25,3 64,1 10,4 24,9 64,0 11,0 1986 21,8 66,4 11,8 21,7 65,9 12,3 1991 17,6 68,6 13,8 17,8 67,9 14,3 1992 16,3 69,2 14,4 16,5 68,5 15,0 1993 15,7 69,5 14,8 15,8 68,8 15,3 1994 15,1 69,7 15,2 15,3 69,0 15,7 1995 14,6 69,7 15,7 14,8 69,1 16,1 1996 14,4 69,7 15,8 14,7 69,1 16,3 1997 14,0 69,6 16,5 14,1 69,0 16,9 1998 13,8 69,4 16,8 14,0 68,8 17,2 1999 13,7 69,2 17,1 13,8 68,7 17,5 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Població per grans grups d’edat, 1999 69,2 68,7 17,1 13,7 0-15 17,5 13,8 15-64 65 anys i més Barcelona província Catalunya 21 Edat mitjana de la població 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Barcelona província 37,7 38,3 38,6 39,0 39,3 39,5 40,0 40,3 40,6 Catalunya 37,8 38,4 38,8 39,1 39,5 39,6 40,1 40,3 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Evolució de l’edat mitjana de la població (1991-1999). Província de Barcelona 40,0 40,3 40,6 39,5 39,3 39,0 38,3 38,6 37,7 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Aquestes xifres situen els diferents índexs d’anàlisi de la piràmide demogràfica en una evolució galopant cap a l’envelliment. A començament dels noranta, a la província de Barcelona hi havia 78 persones de 65 i més anys per cada 100 persones menors de 15 anys, és el que anomenem índex d’envelliment. A finals de la dècada la relació és de 125 persones grans per cada 100 menors de 15 anys. Índex d’envelliment Barcelona província Catalunya 1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 41,1 53,9 78,0 88,6 94,8 101,1 107,5 109,7 118,0 122,1 124,9 44,0 56,9 80,6 90,7 96,8 102,8 109,0 111,1 119,4 123,4 126,2 Població de 65 anys i més / Població de menys de 15 anys * 100. Font: Institut d'Estadística de Catalunya Índex de sobreenvelliment 1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Barcelona província 6,0 7,3 8,6 8,9 9,1 9,4 9,6 9,7 10,0 10,1 10,2 Catalunya 6,0 7,2 8,5 8,9 9,1 9,4 9,6 9,7 10,0 10,1 10,2 Població de 85 anys i més / Població de 65 anys i més * 100. Font: Institut d'Estadística de Catalunya 22 Índex de dependència global 1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Barcelona província 55,7 50,6 45,7 44,4 43,9 43,5 43,4 43,4 43,7 44,1 44,5 Catalunya 56,1 51,6 47,2 45,9 45,3 44,9 44,8 44,8 45,0 45,3 45,6 Població de menys de 15 anys + Població de 65 anys i més / Població entre 15 i 64 anys * 100 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Índex de dependència juvenil 1981 1986 1991 1992 1993 1995 1994 1996 1997 1998 1999 Barcelona província 39,5 32,9 25,7 23,6 22,5 20,9 21,7 20,7 20,1 19,9 19,8 Catalunya 39,0 32,9 26,1 24,1 23,0 21,4 22,2 21,2 20,5 20,3 20,2 Població de menys de 15 anys / Població entre 15 i 64 anys * 100 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Índex de dependència senil 1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Barcelona província 16,2 17,7 20,1 20,9 21,4 21,9 22,5 22,7 23,7 24,3 24,7 Catalunya 17,1 18,7 21,1 21,8 22,3 22,8 23,4 23,6 24,5 25,0 25,4 Població de 65 anys i més / Població entre 15 i 64 anys * 100 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Índex de recanvi de la població en edats actives 1981 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Barcelona província 51,5 62,2 62,9 65,5 67,5 70,2 73,4 74,7 81,4 82,9 81,5 Catalunya 54,0 65,4 65,5 67,3 68,9 71,1 73,6 74,8 80,8 81,7 79,8 Població de 60 a 64 anys / Població de 15 a 19 anys * 100 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Ràtio de sexe de la població de 60 anys i més Homes per 100 dones Barcelona província Catalunya 1981 1986 1991 1996 67,7 70,1 71,3 74,0 70,8 73,1 74,0 76,4 Font: Institut d'Estadística de Catalunya Població per grans grups d'edat. 2000 Menys de 20 anys 20 a 39 Catalunya 1.208 1.980 Espanya 8.387 13.129 40 a 59 1.607 9.931 60 a 79 1.147 7.148 80 i més 251 1.527 Total 6.193 40.122 40 a 59 25,9 24,8 60 a 79 18,5 17,8 80 i més 4,1 3,8 Total 100 100 Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE Població per grups d’edat. 2000. % Menys de 20 anys 20 a 39 Catalunya 19,5 32,0 Espanya 20,9 32,7 Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE 23 Població per grans grups d’edat, %. 2000 35 30 25 20 15 10 5 0 Menys de 20 anys 20 a 39 40 a 59 Catalunya 60 a 79 80 i més Espanya A aquestes dades cal afegir les relacionades amb la natalitat i fecunditat. L’envelliment de les persones es produeix per l’increment de l’esperança de vida, però el de la població està també afectat per la disminució de la natalitat. El nombre de fills per dona, a Catalunya, ha passat de 2,72 a l’any 1975 a 1,31 a l’any 2000 i la taxa bruta de natalitat ha passat de 10,7 naixements per cada 1.000 habitants a l’any 1986 a 9,77 l’any 1999. Com es podrà veure més endavant, i d’acord amb les dades aportades pels ajuntaments entrevistats en la realització d’aquest treball, la gent gran representa entre el 75 % i el 85 % dels usuaris del PSSAD. En tractar-se d’un col·lectiu en constant creixement, la pressió de l’evolució demogràfica sobre els serveis del PSSAD és, i serà, molt forta ja que les previsions apunten que el col·lectiu de gent gran representarà l’any 2030, considerant qualsevol tipus d’escenari (baix, central tendencial o alt), més del 21 % del total de població a Catalunya. Població projectada per grups d’edat. Catalunya 2030 Milers d’habitants Escenari baix Escenari central Escenari tendencial Escenari alt De 0 a 15 anys 785 993 995 1.222 % 12,7 15,2 14,8 17,1 Font: Institut d’Estadística de Catalunya 24 16 a 64 3.783 4.080 4.115 4.443 % 61,3 62,4 61,1 62,0 65 i més 1.604 1.463 1.620 1.503 % 26,0 22,4 24,1 21,0 Total 6.171 6.536 6.730 7.167 Població projectada per grups d’edat. Espanya 2020 Milers d’habitants 1996 2000 2005 2010 2020 De 0 a 15 anys 6.816 6.355 6.298 6.370 6.030 % 17,3 16,1 15,9 16,0 15,4 16 a 64 26.280 26.440 26.504 26.253 25.330 % 66,9 67,0 66,7 66,0 64,5 65 i més 6.203 6.694 6.908 7.175 7.888 % 15,8 17,0 17,4 18,0 20,1 Total 39.299 39.490 39.710 39.798 39.248 Font: INE En tota aquesta evolució, com ja s’ha apuntat, ha jugat un paper fonamental l’increment importantíssim de l’esperança de vida. Entre els anys 1975 i 1999 l’esperança de vida en néixer ha augmentat 4 anys. Actualment és de 79,3 anys de mitjana sense diferenciació de sexes. Les dones superen ja els 83 anys. Esperança de Anys Homes Dones Total vida a diferents edats. Catalunya, 1999 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 75,74 66,22 56,51 47 37,7 28,68 20,27 12,97 7,25 3,76 82,57 73,05 63,17 53,34 43,66 34,15 24,88 16,18 8,74 4,03 79,15 69,64 59,85 50,19 40,72 31,48 22,69 14,75 8,18 3,94 Font: Departament de Sanitat i Seguretat Social Esperança de vida a diferents edats. Espanya, 1997 Anys 0 10 20 30 40 Homes 75 65,5 55,7 46,3 37,1 Dones 82,1 72,5 62,6 52,8 43,1 Total ... ... ... ... ... 50 28,2 33,6 ... Font: INE Esperança de vida en néixer 1975 1980 1985 1990 1995 1998 Barcelona província Total ... ... ... 77,2 78,5 ... Homes ... ... ... 73,4 74,5 ... Dones ... ... ... 80,9 82,5 ... Catalunya Total 74,2 76,9 77,3 77,3 78,5 79,1 Homes 71,3 73,9 74,1 73,6 74,7 75,6 Dones 77,0 79,7 80,3 80,9 82,3 82,6 Espanya Total 73,3 75,6 76,5 76,9 78,0 78,7 Homes 70,4 72,5 73,3 73,4 74,4 75,3 Dones 76,2 78,6 79,7 80,5 81,6 82,2 Font: INE 25 60 19,8 24,4 ... 70 12,7 15,8 ... 80 7 8,5 ... 90 3,4 3,7 ... Les persones amb disminucions Un segon col·lectiu decisiu per als serveis del PSSAD és el de les persones amb disminucions. Les dades bàsiques d’aquest col·lectiu són les següents. Taxa de població amb alguna disminució reconeguda per 1.000 habitants 1996 26,9 27,5 Barcelona Catalunya 1997 30,9 31,2 1998 33,8 33,8 1999 36,9 36,5 2000 (*) ... 39,9 (*) Dades provisionals Font: Institut d'Estadística de Catalunya Evolució de la taxa de població amb alguna disminució reconeguda (1996-1999) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 Barcelona 1998 1999 Catalunya Taxa de població amb disminució reconeguda superior al 65 % per 1.000 habitants 1998 14,8 15.3 Barcelona província Catalunya Font: Institut d’Estadística de Catalunya 26 1999 16,0 16,3 Percentatge de població amb disminució reconeguda segons l’edat per 100 habitants amb disminució Fins a 4 anys De 5 a 15 anys De 16 a 44 anys De 45 a 64 anys De 65 a De 75 anys 74 anys i més 1998 1999 2000 0,5 0,7 0,4 4,1 4,0 3,4 31,4 31,3 28,7 34,7 36,1 34,5 17,0 16,4 18,4 12,2 11,6 14,6 1998 1999 2000 0,6 0,8 0,5 4,9 4,8 4,1 31,7 31,6 29,2 33,5 34,7 33,3 17,0 16,3 18,2 12,5 11,8 14,7 Barcelona província Catalunya Font: Institut d’Estadística de Catalunya Evolució de la població amb disminució reconeguda segons l’edat (%). Província de Barcelona 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4 anys 5-15 anys 16-44 anys 1998 45-64 1999 65-74 75 anys i més 2000 Segons dades de l’any 2000 de l’Observatorio de Mayores de l’IMSERSO, el 19,3 % de la població de 65 o més anys presenta algun grau de dependència. Projectada aquesta xifra sobre la població de la província de Barcelona, 150.000 persones presentarien algun grau de dependència. Dependència mitjana: 31,6 %, unes 48.000 persones a la província de Barcelona. Dependència greu: 52,7 %, unes 80.000 persones a la província de Barcelona. Dependència severa: 15,6 %, unes 24.000 persones a la província de Barcelona. 27 Percentatge de població amb disminució reconeguda segons el grau per 100 habitants amb disminució Del 33% al 64 % Del 65 % al 74 % Del 75 % i més 1998 1999 2000 56,1 56,6 55,7 24,9 25 25,5 19 18,4 18,7 1998 1999 2000 54,8 55,4 54,6 26,6 26,5 26,8 18,6 18,2 18,6 Barcelona província Catalunya Font: Institut d’Estadística de Catalunya Persones amb alguna discapacitat, per grans grups d’edat i grup de deficiència. Catalunya. 1999. Població de 6 a Població de 65 i 64 anys més anys 48.399 34.334 41.248 91.595 43.741 87.640 1.819 2.598 78.500 121.626 20.872 22.975 17.671 32.821 7.536 73.544 9.307 20.512 224.960 339.553 Deficiències mentals Deficiències visuals Deficiències de l’oïda Deficiències de llenguatge, parla i veu Deficiències osteoarticulars Deficiències del sistema nerviós Deficiències viscerals Altres deficiències No consta Total * Font: INE * La columna de totals no coincideix amb les sumes pel fet que una mateixa persona discapacitada pot patir diferents deficiències 28 Persones amb alguna discapacitat, per grans grups d’edat i grup de deficiència. Espanya. 1999. Població de 6 a Població de 65 i 64 anys més anys 289.768 228.396 263.792 569.577 280.262 546.810 21.813 31.733 566.974 901.307 138.201 179.664 120.059 217.370 47.452 476.601 1.728.321 3.151.458 Deficiències mentals Deficiències visuals Deficiències de l’oïda Deficiències de llenguatge, parla i veu Deficiències osteoarticulars Deficiències del sistema nerviós Deficiències viscerals Altres deficiències No consta Total * Font: INE * La columna de totals no coincideix amb les sumes pel fet que una mateixa persona discapacitada pot patir diferents deficiències Un 28 % de la població major de 65 anys manifesta algun impediment per realitzar les seves activitats a causa d’algun problema de salut crònic (Enquesta Metropolitana de Barcelona). En cas de necessitat, un 22 % de la gent de més de 65 anys manifesta no tenir ningú que els atengui (segons l’Enquesta de Salut de Barcelona de l’any 2000). Un 34 % de les persones grans assenyala tenir dificultats per realitzar les activitats de la vida diària (CIS, 1998). Persones reconegudes legalment com a disminuïdes segons el tipus de disminució. Catalunya 1998 1999 2000 Motòrica 63.880 68.877 76.578 Física no motòrica 58.552 65.461 71.670 Visual 17.655 19.027 20.787 Auditiva 8.065 8.642 9.552 Psíquica 31.858 33.120 34.006 Malaltia mental 24.972 28.333 32.419 No consta 2.207 976 931 Total 207.189 224.436 245.943 Font: Departament de Benestar Social 29 Els recursos econòmics: les pensions L’11 % de les pensions que hi ha a Catalunya són per incapacitat permanent i el 25 % són de viduïtat. L’any 1996 hi havia 9 pensions no contributives per cada 1.000 habitants a la província de Barcelona. L’any 1999 n’hi ha 9,8. Beneficiaris de pensions no contributives per 1.000 habitants per 1.000 habitants 1996 9,0 9,5 Barcelona província Catalunya 1998 9,6 10,0 1999 9,8 10,1 2000 (*) ... 11,2 (*) Dades provisionals Font: Institut d’Estadística de Catalunya Beneficiaris de pensions periòdiques per invalidesa. Catalunya Mitjana anual 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Pensions contributives de la Seguretat Social Pens. no contributives 287.800 288.500 290.100 282.200 149.300 148.100 146.400 12.997 15.999 18.905 21.165 23.550 25.901 27.320 Assistencials Sub. Ingressos malaltia (FAS) LISMI 8.957 7.714 6.393 5.472 4.045 3.207 2.458 17.356 15.029 12.965 11.350 9.883 8.570 7.460 Total 327.110 327.242 328.363 320.188 186.778 185.778 183.638 Font: Boletín de Estadísticas Laborales. Ministeri de Treball i Afers Socials. Institut Català d’Assistència i Serveis Socials Beneficiaris de pensions periòdiques per invalidesa. Espanya Mitjana anual 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Pensions contributives de la Seguretat Social Pens. no contributives 1.658.200 1.672.300 1.684.000 1.626.600 804.500 798.000 792.600 114.487 147.872 178.202 201.775 220.561 234.185 242.416 Assistencials Sub. Ingressos malaltia (FAS) LISMI 133.282 115.062 95.427 77.103 63.724 59.139 46.599 183.167 160.277 140.479 123.600 108.692 95.199 83.471 Total 2.089.136 2.095.511 2.098.108 2.029.078 1.197.477 1.186.523 1.165.086 Font: Boletín de Estadísticas Laborales. Ministeri de Treball i Afers Socials. Institut Català d’Assistència i Serveis Socials 30 Evolució del nombre de pensions de la Seguretat Social segons tipus a Barcelona. (*) Contributives No contributives 1999 2000 % 2000 VS 1999 1999 2000 % 2000 VS 1999 Invalidesa 119.958 118.380 -1,3 18.692 19.993 7,0 Jubilació 595.302 602.143 1,1 21.827 22.688 3,9 Viduïtat 248.619 253.484 2,0 .. .. .. Altres 25.042 26.420 5,5 .. .. .. Total 988.920 1.000.427 1,2 40.519 42.681 5,3 (*) Valor mitjà de l’any. Font: Departament de Treball L’estructura de les llars Davant l’envelliment i la creixent necessitat d’atenció, l’estructura de les llars i de les famílies i el tipus d’activitat de les dones són elements decisius per determinar el nivell de necessitat d’ajut formalitzat que caldrà per substituir l’ajut informal proporcionat per la família i molt especialment per les dones. Totes aquestes variables tendeixen a evolucionar en la mateixa direcció: un creixement ràpid de la necessitat de suport formal per a la gent amb dependència. El nombre de llars unipersonals ha passat del 13,4 l’any 1991 al 17,1 l’any 1996, per tant el seu increment ha estat del 27,6 %. En aquest mateix període el nombre de llars totals ha crescut un 0,7 % a la província de Barcelona. També ha crescut el nombre de llars monoparentals encara que en molt menor mesura. Llars unipersonals Barcelona província Catalunya Espanya 1991 1996 13,4 13,6 13,4 17,1 17,3 ... Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE 31 Llars monoparentals Barcelona província 1991 1996 Catalunya 1991 1996 Mares Pares Total 7,1 7,7 1,4 2,0 8,5 9,6 6,8 7,4 1,4 1,9 8,2 9,4 Font: Institut d’Estadística de Catalunya Evolució de llars monoparentals a la província de Barcelona, 1991-1996. (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Mares Pares 1991 Total 1996 Llars segons el nombre de persones. Catalunya (%) Nombre de persones 1 2 3 4 5 6 i més 13,6 25,3 22,2 23,3 10,4 5,2 17,3 26,6 22,5 22,1 8,1 3,4 1991 1996 Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE 32 Llars segons el nombre de persones. Espanya (%) 1991 Nombre de persones 1 2 3 4 5 6 i més 13,425,222,423,710,5 4,8 1996 17,126,822,722,3 8,0 3,1 Font: Institut d’Estadística de Catalunya i INE Evolució del nombre de persones a les llars. Província de Barcelona, 1991-1996. (%) 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 1991 4 5 6 i més 1996 L’any 1997 hi havia a Catalunya 2,82 persones per llar; l’any 2002 el nombre de persones per llar és de 2,62; existeix la previsió que aquest nombre sigui de 2,45 l’any 2010. 33 Llars projectades segons tipus. Unipersonals i monoparentals Escenari baix Escenari alt Unipersonals Monoparentals 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 393.902 411.450 428.183 445.588 462.264 478.162 493.424 507.221 521.901 535.320 547.942 559.631 569.748 581.232 207.383 213.004 218.377 223.476 228.319 233.082 237.698 242.242 246.624 250.763 254.725 258.646 262.489 266.215 Total Unipersonals Monoparentals 2.152.542 2.183.310 2.214.361 2.246.602 2.278.168 2.309.303 2.339.436 2.367.886 2.396.797 2.423.566 2.448.924 2.472.518 2.493.549 2.515.636 388.120 403.965 419.210 435.550 451.342 466.625 481.549 495.246 509.772 523.059 535.721 547.673 558.084 569.806 210.838 213.913 217.080 220.299 223.478 226.969 230.462 234.133 237.770 241.397 245.131 248.873 252.698 256.479 Total 2.158.549 2.197.934 2.237.573 2.278.360 2.318.299 2.357.677 2.396.071 2.432.691 2.469.007 2.502.928 2.535.134 2.565.471 2.593.389 2.620.826 Font: Institut d’Estadística de Catalunya Llars projectades segons tipus. Unipersonals i monoparentals (%) Escenari baix Escenari alt Unipersonals Monoparentals 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 18,3 18,8 19,3 19,8 20,3 20,7 21,1 21,4 21,8 22,1 22,4 22,6 22,8 23,1 9,6 9,8 9,9 9,9 10,0 10,1 10,2 10,2 10,3 10,3 10,4 10,5 10,5 10,6 Total Unipersonals Monoparentals 2.152.542 2.183.310 2.214.361 2.246.602 2.278.168 2.309.303 2.339.436 2.367.886 2.396.797 2.423.566 2.448.924 2.472.518 2.493.549 2.515.636 18,0 18,4 18,7 19,1 19,5 19,8 20,1 20,4 20,6 20,9 21,1 21,3 21,5 21,7 Font: Institut d’Estadística de Catalunya 34 9,8 9,7 9,7 9,7 9,6 9,6 9,6 9,6 9,6 9,6 9,7 9,7 9,7 9,8 Total 2.158.549 2.197.934 2.237.573 2.278.360 2.318.299 2.357.677 2.396.071 2.432.691 2.469.007 2.502.928 2.535.134 2.565.471 2.593.389 2.620.826 La taxa d’activitat Taxa d’activitat segons el sexe. per 100 habitants Homes Dones Total 1986 1991 1996 71,7 70,5 66,7 32,6 39,5 41,9 51,4 54,3 53,8 1986 1991 1996 70.9 70.1 66.4 31.3 38.8 41.2 50.4 53.9 53.4 Barcelona Província Catalunya Font: Institut d’Estadística de Catalunya Evolució de la taxa d’activitat segons el sexe. Província de Barcelona (1986-1991) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Homes Dones 1986 Total 1991 1996 Taxa d’ocupació segons el sexe Homes Dones Total 1986 1991 1996 57.3 62.6 55.7 22.8 30.9 30.4 39.4 46.1 42.6 1986 1991 1996 58.6 62.8 56.3 23.0 30.8 30.7 40.2 46.2 43.1 Barcelona Província Catalunya Font: Institut d’Estadística de Catalunya 35 Evolució de la taxa d’ocupació segons el sexe. Província de Barcelona (1986-1991) 70 60 50 40 30 20 10 0 Homes Dones 1986 Total 1991 1996 En els darrers deu anys, a la província de Barcelona el nombre de dones que es declaren mestresses de la llar ha disminuït un 50 %. En aquest mateix període la població activa femenina ha crescut un 41,2 % mentre que la població activa masculina ha disminuït un 7,3 %. També en els darrers deu anys, la població ocupada masculina ha disminuït un 7,5 % mentre que la femenina ha crescut un 46,7 % (província). 36 Evolució de la població de 16 i més anys segons la seva relació amb l’activitat econòmica per sexe a Barcelona. Valor mitjà anual Població de 16 i més anys 1999 2000 3.873,7 3.871,6 Homes 1.829,5 1.825,4 Dones 2.044,2 2.046,2 2.023,4 2.045,9 1.179,4 1.173,7 Població activa Homes Dones Població ocupada Homes Dones Població aturada Homes Dones Població inactiva Homes Dones Població comptada a part Font: Departament de Treball 37 844,0 872,2 1.792,5 1.852,8 1.085,7 1.092,6 706,8 760,2 230,9 193,1 93,7 81,0 137,2 112,0 1.842,2 1.821,3 642,0 647,3 1.200,2 1.174,0 8,2 4,5 Evolució de la població ocupada a la província de Barcelona (1999-2000) 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Total Homes 1999 Dones 2000 Com s’ha indicat al principi, amb aquestes dades no es pretén res més que situar les dimensions de l’escenari i aportar algunes pistes sobre quines poden ser les dades rellevants per fer el seguiment de la demanda social dels serveis del PSSAD. El treball d’anàlisi social, potser seguint l’estructura d’indicadors aquí proposada, per poder gestionar el PSSAD des de qualsevol ajuntament, requerirà una anàlisi específica ja que la tendència i l’escenari general no es replica, en absolut, de la mateixa manera a tot el territori. A la província de Barcelona les diferències entre els municipis metropolitans, el centre de Barcelona i les àrees més allunyades de la ciutat central són força significatives. Els serveis del PSSAD, com tots els serveis de proximitat, permeten i necessiten una gestió extraordinàriament propera per a complir eficientment la seva funció. Aquesta proximitat comença per disposar d’un molt acurat coneixement de la realitat social. 38 Els estàndards de cobertura de la necessitat social de serveis de PSSAD Com és habitual en molts sistemes de benestar social, l’avaluació de la necessitat i de la demanda social es fa mitjançant sistemes de ràtios amb els quals s’intenta planificar l’oferta necessària de servei. Aquesta metodologia planteja molts problemes entre els quals destaquen la suposada homogeneïtat de les poblacions i de les seves circumstàncies i l’arbitrarietat de fixar volums d’usuaris potencials al marge de la naturalesa subjectiva del concepte de necessitat. Aquestes dues problemàtiques donen peu a l’existència d’infinits arguments per defensar infinits models alternatius i divergents de cobertura desitjable. Tot i això, la veritat és que aquest sembla seguir sent l’únic mecanisme disponible per establir alguns escenaris de treball des dels quals poder operar. En tot cas, cal no oblidar que és, finalment, la demanda real i l’evidència empírica de l’existència de necessitats considerades com bàsiques per la societat el que acaba configurant les ofertes de béns i serveis públics, sempre encotillades per la inevitable disponibilitat limitada de recursos. La situació actual A l’Estat espanyol la cobertura del SAD és inferior al 2 %. La xifra exacta varia segons la font (1,60 % segons el Centre de Recerca en Economia i Salut CRES Universitat Pompeu Fabra, 2000; 1,73 % segons l’Informe del Defensor del Poble, 2000; 1,84 % segons la Memoria Plan Concertado, 1999, i 1,82 % segons l’Observatori de la Gent Gran de l’IMSERSO, 1999). A l’Estat espanyol es comptabilitzen actualment més de cent mil persones usuàries de SAD públic majors de 65 anys. Això representa només el 4,7 % de persones grans dependents no institucionalitzades, és a dir, fora de residències1. L’Observatori dels Serveis Socials Municipals de la Diputació de Barcelona, basant-se en el Mapa de Serveis Socials del 2000, estima que la cobertura del SAD sobre la població general és del 2,12 % per a Catalunya i del 2,16 % per a la província de Barcelona. Aquesta cobertura presenta uns valors més baixos quan s’analitza la 1 Centre de Recerca en Economia i Salut, CRES – Universitat Pompeu Fabra, 2000 39 cobertura de SAD per a la gent gran: 1,33 % a Catalunya i 1,28 % a la província de Barcelona 2. En relació a la implantació del SAD en la província, aquest Observatori ens proporciona una altra dada d’interès: en la quasi totalitat de la província – el 92 % dels municipis – hi ha usuaris de SAD. Una aproximació a la cobertura del SAD menys sotmesa a errors de càlcul és el nombre d’hores prestades que l’Observatori estima, per a l’any 2000 a Catalunya, en 0,29 hores anuals per habitant. La província de Barcelona presenta una xifra similar: 0,30. Els estàndards proposats Les recomanacions d’estàndards de cobertura es refereixen totes al SAD i al Servei de teleassistència. Totes aquestes recomanacions fan referència a gent gran i es calculen sobre el total de població major de 65 anys, per cert, una frontera ben discutible avui a Espanya i a Catalunya de la qual parlarem més endavant. Com ja s’ha comentat amb anterioritat, per a altres serveis o per a altres públics objectius no existeixen aquestes estimacions de cobertura. El Pla gerontològic de Catalunya recomana, per al SAD destinat a gent gran, una cobertura del 8 % i les cobertures de referència que podem trobar a Europa oscil·len (en termes d’oferta real) entre el 21 % de Dinamarca, el 17 % de Suècia, el 6 % de França i el 5,5 % de Gran Bretanya. La cobertura dels serveis d’ajuda a domicili no arriba a l’1,5 % a Espanya (1999). La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología en el seu informe al Defensor del Pueblo recomana que aquesta cobertura arribi al 5 % l’any 2002 (novembre de 1999). En alguns plans gerontològics de les diferents autonomies espanyoles es donen xifres diferents d’aquestes que fluctuen entre un mínim del 2 % i un màxim del 10 %, sempre sobre la població de 65 anys i més. El Parlament de Catalunya calcula l’estàndar de cobertura en funció de la població total i l’estableix, com a mínim, en un 4 %3. 2 Observatori de la gent gran. IMSERSO, 1999 3 Moció 146/V del Parlament de Catalunya, sobre el Servei d’Atenció Domiciliària (SAD). 25 de març de 1999 40 En el cas del Servei de teleassistència, a Espanya la cobertura és inferior a l’1,5 %. Hi ha recomanacions que apunten al 2 % com a objectiu (Ramon Dengra, 2001). Com es pot observar, el marc de referència es força confús. De fet, i en la mesura que es pretengui treballar sobre la base de ràtios i estàndards i no basant-se en la demanda real i la necessitat analitzada a través de la determinació dels perfils dels públics objectius i la seva posterior quantificació, l’establiment de referències d’objectius de cobertura és, sobretot, una decisió política per a la qual, segurament, serà necessari establir algun suport tècnic. En tot cas, el que sembla rellevant i poc discutible és que el volum de població per a qui han estat pensats i dissenyats els serveis del PSSAD és molt important i està en una clara fase expansiva, tant des del punt de vista del nombre com del de la intensitat de la seva necessitat de serveis del PSSAD. La situació en els municipis de la província de Barcelona En l’anàlisi de l’estat de la qüestió dels serveis del PSSAD es passa ara a una focalització, ja definitiva en la província de Barcelona. Aquesta focalització és la que dóna consistència i base de treball per a la posterior elaboració d’un marc propositiu orientat a facilitar el desenvolupament organitzatiu i tècnic del PSSAD i dels seus components. Aquesta focalització en la província de Barcelona s’ha fet partint de la base de la realització d’un treball de camp de tipus qualitatiu que ha permès conèixer de primera mà les diferents experiències en l’estructuració del PSSAD així com el seu nivell de desenvolupament i la seva orientació. A continuació s’exposa, amb detall, la metodologia i les característiques tècniques d’aquest estudi qualitatiu i els seus resultats. 41 EL TRE BALL D E C AMP Es presenta a continuació un resum sintètic del treball de camp realitzat per donar suport a la realització d’aquest estudi. En l’annex 1 a aquest informe se n’inclou una versió més detallada. L’Àrea de Benestar Social de la Diputació de Barcelona disposa, a més, de l’informe exhaustiu d’aquest treball de camp. El treball de camp amb metodologia qualitativa realitzat sobre una selecció de municipis de la província de Barcelona, i centrat en l’anàlisi de l’oferta, demanda i model organitzatiu del Programa de Serveis Socials Domiciliaris de cada ajuntament entrevistat, permet basar el disseny d’un model de referència per a la definició i organització operativa d’aquest programa des d’un coneixement directe del nivell actual de desenvolupament del PSSAD existent en aquests municipis. Aquesta base de treball aporta a la realització del present projecte dos elements molt rellevants: 1- La construcció del model de referència per a l’organització del PSSAD es fa a partir dels models actuals i del nivell de desenvolupament existent avui. Això assegura una possibilitat raonable que existeixi una forta vinculació entre el projecte de futur que aquí s’intenta dissenyar i el punt de partida real des del qual s’haurà d’aplicar. 2- L’experiència acumulada pels diferents ajuntaments es constitueix en una base de treball experimentada i real que permet disposar de referències empíriques a l’hora de construir el model formal de PSSAD. Aquesta base experimentada de criteris, sistemes i instruments de treball en l’àmbit del PSSAD aporta un marc de realisme que pot facilitar l’aplicabilitat posterior del model que es desenvolupi. A continuació es descriu sintèticament el treball de camp realitzat i es recullen, com a base de treball principal per a la posterior construcció del model, les dades, opinions i avaluacions aportades per aquest treball de camp. 42 Objectiu del treball de camp La intencionalitat de la investigació de camp realitzada s’ha orientat cap a la identificació de sistemes de definició, disseny i organització dels serveis socials domiciliaris que havien d’il·lustrar la posterior construcció d’un model de referència per a l’estructuració del PSSAD, des de la màxima proximitat a la realitat actual que serà, si aquest projecte arriba a bon port, el punt de partida en el qual s’inserirà el seu desplegament. Així doncs, els objectius que van orientar aquest treball de camp van ser: a. Identificació, anàlisi i avaluació de les principals experiències i models de prestació del PSSAD municipals. Anàlisi dels costos actuals associats a cada model. b. Anàlisi de l’oferta, la demanda i els nivells de cobertura actuals i de les perspectives futures existents per al PSSAD municipal. Per aconseguir aquests objectius es va treballar amb la metodologia que es descriu a continuació. Metodologia La metodologia per a la realització del treball de camp sobre els serveis domiciliaris dels municipis de la província de Barcelona s’ha centrat en l’anàlisi de les experiències existents en aquest camp sobre una selecció d’ajuntaments de la Província de Barcelona. L’experiència real com a peça central en la metodologia d’anàlisi es justifica, principalment, perquè hi ha suficient evidència que les experiències existents són prou diverses i desenvolupades per a poder subministrar molta informació, capacitat d’avaluació i criteris de treball per a la construcció d’un model de referència per al PSSAD. El procés metodològic, d’acord amb els objectius exposats, s’ha estructurat en dos grans apartats: 1. Identificació i anàlisi de les experiències existents. Identificació d’ajuntaments amb experiències diferenciades. Identificació d’operadors no públics que intervenen en la gestió i producció del PSSAD. Recull d’informació documental. 43 Realització d’entrevistes. Identificació dels elements estructurats de cada model i avaluació. 2. Anàlisi integrada dels diferents casos. Identificació dels models bàsics. Anàlisi d’avantatges i inconvenients de cada model. Elaboració de conclusions. Selecció d’ajuntaments L’elecció dels ajuntaments i operadors a entrevistar es va realitzar partint dels següents criteris: a. Heterogeneïtat de dimensió i de caràcter socioeconòmic b. Existència d’oferta de serveis domiciliaris municipals c. Diferenciació de models de provisió i prestació dels serveis domiciliaris d. Experiència suficient en el temps e. Coneixement d’especificitats de model reconegudes. La selecció final dels ajuntaments i operadors a entrevistar es va fer de comú acord entre la Diputació de Barcelona i l’equip tècnic encarregat de la realització d’aquesta investigació i en base al coneixement acumulat per la relació, intensa i continuada, de l’Àrea de Benestar Social amb els ajuntaments de la província de Barcelona i el coneixement del sector del qual disposa l’equip consultor encarregat del treball de camp. La llista final d’ajuntaments i operadors que es va decidir i, posteriorment, entrevistar és el següent: • 4 municipis amb menys de 20.000 habitants • 3 municipis de 20.000 a 50.000 habitants • 2 municipis de 50.000 a 100.000 habitants • 4 municipis de 100.000 a 500.000 habitants • 1 municipi de més de 500.000 habitants • 2 mancomunitats de municipis. Els operadors no lucratius i privats entrevistats han estat: • 2 fundacions • 1 associació empresarial • 3 empreses. 44 Com ja s’ha indicat, i coherentment amb l’objectiu del treball i la metodologia emprada, per a l’elecció dels ajuntaments i operadors a analitzar en cap moment s’ha buscat la significació estadística de cap variable, sinó el coneixement del màxim nombre de situacions possibles independentment de la seva freqüència. Instruments de treball per al recull de la informació La recollida de la informació ha estat basada centralment en la realització de les entrevistes en profunditat en les quals, a més, s’ha demanat i recollit material documental molt abundant i de gran interès. A banda, s’ha recollit una altra informació escrita sobre la base de tècniques típiques de recerca documental. • Plecs de condicions tècniques, protocols tècnics, models de contractes, instruments de control, arquitectures de procés, suports informàtics, contractes, informes, models de presentació d’ofertes... Recerca sobre els sistemes de copagament A banda del treball descrit fins aquí, es va fer una recerca específica orientada a recollir documents en els quals es poguessin identificar els criteris d’accés als serveis, els sistemes de copagament i els barems per establir-los quan existien i els preus dels serveis. Es va recollir, per a aquesta anàlisi, les ordenances que regulen les taxes públiques d’aportacions dels usuaris de 29 ajuntaments. Aportació dels ajuntaments a la investigació de camp Tot seguit es presenten els principals resultats obtinguts en la realització i posterior anàlisi de la investigació de camp. Es detallen a continuació les principals informacions per cada un dels ítems bàsics dels qüestionaris utilitzats en les entrevistes. 45 Escenari global Model de provisió La major part dels municipis de la província de Barcelona estableixen formalment el caràcter d’universalitat en la provisió dels serveis del PSSAD. De la mostra entrevistada tan sols 4 de 16 no consideren la seva provisió universal. Aquesta definició, però, se situa en el nivell del desig estratègic i no en la capacitat real d’accés al servei, atesa la limitada oferta existent. En tots els casos els serveis que conformen el PSSAD estan clarament focalitzats, formal o informalment, a segments de població concrets, bàsicament gent gran amb alguna problemàtica de dependència, persones amb disminucions, persones en situació de dependència permanent o temporal i, més recentment, famílies o unitats de convivència en situacions de dificultat. Al costat d’aquest element central de definició del model de provisió hi ha un segon element que en tanca la concepció: el nivell de gratuïtat dels serveis domiciliaris. Dels 16 àmbits municipals entrevistats 10 estableixen sistemes d’aportació econòmica dels usuaris al finançament dels serveis domiciliaris. Dels sis restants alguns (2) apliquen informalment sistemes de copagament i un altra s’ho planteja per a enguany. Dins d’aquest marc, fonamentalment orientat al copagament, s’hi troben diferents opcions per als diferents serveis de la cartera del PSSAD. El model de provisió del PSSAD sembla tenir com a trets comuns en l’àmbit dels municipis de la província de Barcelona les següents característiques: 1- Vocació d’universalitat en la provisió o facilitació de l’accés al servei dins d’un marc de segmentació basant-se en el criteri de dependència o dificultat familiar amb una concreció actualment focalitzada a més necessitats socioeconòmiques a causa de la baixa oferta existent. 2- Vocació redistributiva, a través de la incorporació del copagament del servei, diferenciant nivells d’aportació segons nivell de renda, tot i que l’expectativa d’increments rellevants de recursos públics per al finançament del servei es considera imprescindible. Si això es produeix, el caràcter redistributiu passaria, en part, a assegurar-se a través de la progressivitat fiscal. 46 Així doncs, el model de provisió clarament dominant dels serveis del PSSAD en l’àmbit de la província de Barcelona es basa en una concepció universalista i redistributiva de la seva prestació limitada per la disponibilitat de recursos. La cartera de serveis Dels 16 municipis entrevistats i que han col·laborat amb nosaltres durant aquesta recerca, cap té formalitzada explícitament i formalment una cartera de serveis que estructuri el PSSAD. Dit això entre tots els ajuntaments entrevistats configuren una cartera de serveis que inclouria les següents unitats: 1. Servei d’ajuda domiciliaria (SAD) (cura persona, cura llar acompanyament, educació familiar). 2. Servei de teleassistència (SAT) 3. Adaptació de la llar 4. Instal·lació d’ajudes tècniques 5. Manteniment i reparacions 6. Neteja de xoc 7. Àpats a domicili 8. Bugaderia 9. Serveis de cura personal específics (perruqueria, podologia, fisioteràpia...) 10. Gestions externes: realització o acompanyament. Sens dubte la clarificació d’una cartera tipus que estructuri el PSSAD ha de ser un dels objectius del present treball. També ha de ser un objectiu a assolir la millor definició i desenvolupament del disseny de tots i cada un d’aquests serveis. Usuaris actuals En una primera aproximació apareixen quatre grans segments d’usuaris prioritzats en el model de provisió i atesos realment. Aquests quatre col·lectius són: 1- La gent gran amb dependència 2- Les persones amb disminucions 3- Persones amb malalties cròniques 4- Famílies en situacions de dificultat 47 Dins d’aquests col·lectius hi ha una clara prioritat per les persones o famílies més vulnerables socioeconòmicament parlant i per la gent gran. Nivells d’atenció Cap ajuntament arriba al 3 % de cobertura amb gent gran i n’hi ha que no arriben l’1 %. Pel que fa a l’altra dada significativa en el cas del SAD, que és el nombre d’hores a la setmana d’atenció dispensada per usuari, les dades es mouen entre les 2 hores/setmana i les 10, i la majoria d’ajuntaments entrevistats se situen al voltant de les 5 hores/setmana. Aquest serà també un tema en el qual s’aprofundirà més endavant. Pel que fa als altres serveis identificats en el PSSAD, la informació disponible és poc rellevant. Vistes aquestes dades, és imprescindible fer constar que: • Els nivells de prestació són extremadament baixos. • El nivell de desenvolupament i la fiabilitat dels instruments d’informació sobre els serveis del PSSAD és francament insuficient. • L’anàlisi i la planificació de cobertura basada en ràtios de referència presenta serioses debilitats tècniques. • Hi ha determinats públics que corren el risc de quedar-se al marge de les prestacions simplement perquè és tècnicament impossible treballar, per a aquests públics, sobre demandes potencials o ràtios estandarditzats com succeeix en el cas de les famílies desestructurades. • També seria important disposar de millors i més afinades definicions de les necessitats a atendre a través del serveis del PSSAD (dependència, autonomia funcional, desestructuració familiar...). Altres ofertes en el territori El mercat dels serveis domiciliaris en general i, en particular, l’orientat a situacions de dependència, no és, ara per ara, un mercat de serveis públics, sinó que és un mercat molt obert en el qual el sector públic local, competencialment responsable, però gens dotat financerament, té encara una posició marginal. El mercat dels serveis domiciliaris d’atenció a la dependència està estructurat sobre la base de set fonts d’oferta diferents: 48 1- L’oferta pública local 2- L’oferta de les organitzacions no lucratives amb lògica de mercat 3- L’oferta de les organitzacions no lucratives prestada per voluntaris 4- L’oferta de les empreses privades 5- L’oferta realitzada per professionals autònoms vinculats o no a organitzacions de distribució. 6- El mercat negre, cada vegada més recolzat en persones immigrades. Tot i disposant de poques dades per analitzar el pes relatiu de cada una d’aquestes ofertes, les hipòtesis que es plantegen és que els dos grans sistemes de suport a les necessitats d’atenció domiciliaria són, ara com ara, l’oferta de serveis del mercat d’economia submergida i el suport familiar. Model de prestació i organització Sistema i instruments de gestió per a l’accés a la prestació El sistema bàsic d’accés a la prestació dels serveis del PSSAD és l’atenció social primària municipal o comarcal segons sigui el marc competencial aplicable a través de tres mecanismes. 1- L’atenció social primària diagnostica i decideix l’accés al servei i es fa càrrec del cas que s’incorpora a la seva cartera d’usuaris. 2- L’atenció social primària identifica la demanda de serveis domiciliaris i deriva el cas a un òrgan especialitzat de la mateixa atenció social primària (ASP) que es fa càrrec del cas. 3- L’atenció social primària identifica la necessitat de serveis domiciliaris i deriva el cas a un òrgan extern (municipal, autònom o privat) no dependent de l’atenció social primària, que es fa càrrec del cas sense connexió amb l’ASP. A aquest òrgan també s’hi pot accedir directament des de la demanda social sense passar per l’ASP. La situació més habitual i majoritària en els municipis entrevistats és la primera. Pel que fa als instruments operatius (protocols, documents...), es detecta un baix nivell de desenvolupament, homogeneïtat i grau d’utilització. 49 Sistema d’entrega del servei (delivering). Els mecanismes que s’han identificat per a l’assignació del servei, en el cas del servei de SAD, però replicables per als altres serveis del PSSAD, són els següents: • Assignació del servei, per part del treballador social responsable del cas (de l’ASP o de l’òrgan intern o extern gestor del PSSAD), amb el vist i plau de qui correspongui, a un treballador de la mateixa atenció primària. Això significa un model de producció totalment municipal i amb personal o recursos propis (treballador familiar funcionari, teleassistència amb centraleta i personal propi, instal·lació d’ajudes tècniques amb equip propi, etc.). • Traspàs del servei assignat, amb indicació detallada d’objectius, intensitat, horaris, etc., al responsable tècnic de l’operador subcontractat (també públic, privat o no lucratiu) per a la seva realització pel personal tècnic que correspongui de l’operador. El model de producció és externalitzat. A vegades aquest traspàs es fa directament al personal tècnic de l’empresa (treballadors familiars), que passen a retre comptes al treballador social de l’ASP. Aquest supòsit es correspon amb una modalitat de prestamisme laboral, força utilitzada fins no fa gaire, i que és manifestament il·legal. • Lliurament d’un xec-servei a l’usuari, pel valor que es correspongui d’acord amb les baremacions aprovades per a la compra directa de serveis a operadors externs homologats o lliures. • Subministrament d’informació de possibles operadors que poden oferir el servei i derivació de la demanda al mercat. Aquest supòsit es donaria amb un model de provisió en el qual les rendes altes no es consideressin finançables, per aquests serveis, amb pressupost públic. Cal considerar aquí que oferir la informació i assegurar l’accessibilitat de l’usuari al servei que necessita, sigui quina sigui la seva situació socioeconòmica, suposaria facilitar l’assoliment del criteri d’universalitat d’accés al servei encara que no el del finançament d’aquest. Es tracta d’una opció universalista quant a la facilitació de l’accés al servei però fortament redistributiva en la seva provisió. 50 D’aquests models de lliurament (delivering) dels serveis, i d’acord amb el resultat de les entrevistes realitzades, el dominant és el que es basa en l’externalització de la producció del servei. Aquestes modalitats, a més, no és donen amb la mateixa intensitat en tots els serveis de PSSAD, encara que qualsevol modalitat seria aplicable a tots els serveis. Procés de producció i gestió. Realització del servei i seguiment De les entrevistes realitzades es pot constatar, tal com s’ha dit, que l’externalització de la producció dels serveis del PSSAD es majoritària. Hi ha alguns serveis del PSSAD que destaquen quant a externalització. El primer és el d’àpats a domicili, que en tots els municipis que l’ofereixen està totalment o parcialment externalitzat. Els altres serveis que tendeixen a ser prestats externalitzadament són els de teleassistència, l’adaptació d’habitatges i el subministrament d’ajudes tècniques. Anàlisi econòmica Malgrat les dificultats de disposar d’informació econòmica, pròpies d’un sistema jove, es poden dir algunes coses significatives en aquest terreny que seran útils en la fase de disseny del model, i són les següents: 1- Les xifres pressupostàries són molt baixes en pes relatiu dels pressupostos municipals, tenint en compte que es tracta d’un servei obligatori i exclusiu. 2- No hi ha criteris comuns ni explícits per al càlcul de costos unitaris en quasi cap servei del PSSAD. El sistema d’externalització és divers i les unitats de càlcul, tant del servei com del cost, són múltiples i poc desenvolupades. En aquest terreny és especialment greu la inexistència d’un model de referència per calcular el preu hora en el cas del SAD, el servei que s’emporta el 80 % o més del pressupost del PSSAD municipal. Aquests dos temes centren les àrees en les quals es concentra la problemàtica econòmica. En primer lloc, la dimensió global del PSSAD que té com a element bàsic de mesura la dotació pressupostària assignada. En segon lloc, l’anàlisi dels costos unitaris basats en la definició de la unitat de mesura principal de cada 51 servei que integren el PSSAD i que es configuren com les variables principals per a la gestió econòmica dels diferents serveis. Coordinació amb el sector sanitari i/o altres agents Un altre punt complicat de la gestió del PSSAD és la coordinació amb altres agents i en especial amb el sector sanitari. Dels municipis entrevistats, només dos tenen un sistema explícit de col·laboració amb el sector sanitari. La resta es coordina informalment, encara que la coordinació amb aquest sector es d’una importància molt gran, com demostra un municipi on el 60 % de les demandes de PSSAD a l’ASP provenien del sector sanitari. Sistemes de comunicació amb el ciutadà Només tres municipis dels entrevistats tenen un sistema de comunicació mínimament estructurat i explicitat i només la meitat fan algun tipus de comunicació amb el ciutadà. Identificació de problemes i valoració per part dels entrevistats Avaluació del model vigent: febleses i fortaleses A banda dels problemes, fortaleses i debilitats que es desprenen de l’anàlisi anterior, els ajuntaments entrevistats van aportar explícitament la seva opinió a aquesta pregunta. Es recullen a continuació aquestes aportacions. ELS RECURSOS HUMANS Una de les temàtiques que més preocupa els responsables municipals dels serveis domiciliaris socials és la gestió dels recursos humans, que són vistos, a la vegada, com la principal fortalesa del PSSAD i també com el principal problema. Els principals temes de preocupació són: • la formació del personal • dèficit en el nombre de treballadors amb relació al nombre d’usuaris • dèficit de treballadors socials a l’ASP • consum de temps en els desplaçaments especialment en els municipis més aïllats 52 • manca d’eficiència i eficàcia dels empleats públics i també dels dependents dels operadors no públics • resistència dels treballadors públics a externalitzar acompanyada de queixa per l’excés de treball a realitzar • poca motivació entre els empleats formats amb plans ocupacionals • dificultats de relació entre treballadors públics i treballadors dependents dels operadors externs. En general, els entrevistats assenyalen que estem davant d’un mercat de treball poc desenvolupat, poc reconegut i por formalitzat. LA GESTIÓ DE LA INFORMACIÓ SOBRE ELS USUARIS Una segona temàtica se centra en la dificultat de gestionar i, sobretot, validar la informació que permet identificar la situació dels usuaris potencials dels serveis. En aquest camp és difícil poder arribar a treballar amb informació fiable en els camps següents: • autonomia funcional i nivell de dependència real • nivell disponible de suport social i familiar • situació econòmica, especialment elements complementaris a la pensió, i situació patrimonial. A aquesta dificultat de disposar d’informació concreta s’hi afegeix la debilitat dels sistemes d’informació corporatius i de gestió més generals. Entre aquests destaquen: • la falta de sistemes tecnològics de suport a la gestió de l’ASP en general i al PSSAD en particular • la falta de sistemes estables i continuats de seguiment de la situació social i de la demanda potencial • la falta de mecanismes d’informació que permetin conèixer les millores i els avenços tècnics i de gestió que es produeixen en el PSSAD. 53 L’EXTERNALITZACIÓ Una part significativa dels entrevistats, la meitat, van emfasitzar temes relacionats amb la gestió externalitzada dels serveis. Els principals temes de preocupació que se citen en aquest àmbit són els següents: • existència de prejudicis envers el món de l’empresa i l’externalització en general • l’existència de diferents règims de treball entre l’empresa i l’Administració que fa difícil compaginar personal propi i extern • l’alta mobilitat del personal dels operadors externs • l’infraseguiment del cas per part de l’operador extern • la pèrdua de la visió global de l’ASP dels casos atesos • la complexitat del procés d’externalització • la dificultat del seguiment de l’execució del contracte • la dificultat de la coordinació entre l’ASP i l’operador. LA GESTIÓ DEL COPAGAMENT El següent tema que s’inclou en aquesta llista de preocupacions expressades pels responsables locals fa referència al copagament. En aquest marc s’assenyalen com a preocupacions principals en la gestió del copagament les següents: • la tendència inicial dels usuaris a identificar servei públic amb gratuïtat total • la caiguda de la demanda, més enllà del que podria ser provocat pel sobreconsum generat per la gratuïtat, en introduir el copagament • la dificultat de passar de la gratuïtat al copagament per part dels usuaris ja integrats en el sistema • la dificultat operativa de la gestió administrativa del copagament • la complexitat en l’establiment dels barems i la falta de referències • la dificultat, ja comentada en l’apartat de la informació, de validar les dades econòmiques aportades pels potencials usuaris quan el sistema de càlcul de la situació socioeconòmica intenta ser exhaustiu en l’anàlisi de les rendes i el patrimoni. 54 LA FALTA D’ESTRUCTURACIÓ DEL PSSAD Una part significativa dels entrevistats de forma explícita (un 25 %) i una altra part similar de forma indirecta han plantejat el tema de l’estructuració i disseny del PSSAD, i en general de l’atenció social primària, com una qüestió clau. En aquest sentit s’han apuntat una sèrie d’elements a considerar. • manca de definició d’aspectes principals per a la prestació del servei (criteri de necessitat, adequació del servei a la necessitat, criteris per a l’assignació de la intensitat del servei, etc.) • inexistència de sistemes compartits, validats i comunament acceptats pel conjunt del sistema de serveis socials en el camp de l’avaluació, el copagament, la realització del diagnòstic, la determinació de la dependència, etc. • inexistència d’eines de gestió estandarditzades i protocol·litzades que puguin servir de referència als diferents ajuntaments. Entre aquestes eines necessàries se citen des de plecs de condicions tècniques per a la realització dels concursos fins a models de contracte amb l’usuari, passant per sistemes d’informació social, d’anàlisi de la demanda o de control de gestió en tots els seus aspectes (producció, costos, processos, qualitat, etc.). DISPONIBILITAT DE RECURSOS Tot i que no hi ha hagut una expressió explícita significativa de demanda de més recursos, sí que alguns ajuntaments han manifestat explícitament aquesta necessitat. Vista l’oferta existent, sembla poc discutible aquesta necessitat tot i que també cal reflexionar sobre el fet que hi hagi alguns ajuntaments que declarin no estar saturats tot i aquest baix nivell d’oferta. LIDERATGE POLÍTIC És remarcable la demanda de major lideratge polític en el desenvolupament dels serveis socials, en general, i de l’atenció social primària i dels serveis socials domiciliaris, en particular. La major part dels entrevistats han fet notar el baix perfil polític, i conseqüentment pressupostari i organitzatiu, del PSSAD en el conjunt de la política municipal. 55 A MPLIACIÓ DELS OPERADORS EXTERNS Alguns entrevistats han fet notar la importància de promoure un major desenvolupament dels operadors externs tant des del punt de vista qualitatiu com des del punt de vista quantitatiu. LA COORDINACIÓ AMB EL CONSELL COMARCAL Preocupa, als municipis amb menys de vint mil habitants, la coordinació i relació amb el consell comarcal ja que té competències en la matèria. LA COORDINACIÓ AMB SANITAT Finalment, alguns entrevistats van posar en relleu la importància, i també la dificultat, de la coordinació amb els serveis sanitaris. Les dues preocupacions més rellevants expressades han estat la tendència dels serveis sanitaris a descarregar les altes hospitalàries en els serveis socials d’atenció domiciliaria sense cap coordinació prèvia i la dificultat de cooperar en els casos en els quals es dóna coincidència de serveis domiciliaris socials i sanitaris en el mateix moment. Avaluació dels agents i operadors: febleses i fortaleses Nou municipis van avaluar els operadors amb els quals col·laboraven i només un municipi va descriure aquesta col·laboració com a negativa. Els avantatges d’externalitzar la producció a un operador es poden sintetitzar en els següents punts: • Més quantitat. L’externalització de la producció incrementa la productivitat i eficiència del servei. Els operadors externs demostraven produir més hores de servei respecte a les hores produïdes directament pel municipi amb el mateix pressupost. • Mateixa qualitat. L’increment de la quantitat d’hores produïdes no sembla que afecti la qualitat del servei produït. Només un municipi va declarar que amb l’externalització es baixava en qualitat del servei. Els altres no van detectar una baixada en la qualitat. • Hores punta i fora d’horari d’administració pública. Un altre avantatge de l’externalització de la producció és la capacitat de produir el servei en hores fora de l’horari públic com les nits i els caps de setmana. També la capacitat de produir més en les hores de més demanda del servei (com, per exemple, als matins pel SAD), es va destacar com a avantatge. 56 Aportació dels operadors a la investigació de camp Les entrevistes realitzades amb els operadors en la fase de treball de camp tenien una funció complementària i orientada principalment a disposar d’alguns elements de contrast de les opinions recollides a través dels responsables municipals proporcionades per persones molt implicades en el procés però amb un punt de vista situat fora de l’estructura municipal, que és la que realment centra l’atenció d’aquest treball. Per aquest motiu només es recullen aquí les aportacions realitzades pels operadors en allò que és rellevant per desenvolupar el model municipal de gestió del PSSAD. Com ja s’ha dit, es van entrevistar sis operadors externs. Tres empreses, una de cooperativa, dues fundacions i una associació que agrupa empreses. Les aportacions principals recollides són les que s’exposen a continuació. Escenari global Dades generals de l’activitat productiva i serveis oferts L’estructura d’oferta i de posicionament en el mercat és força diferent en tots els casos treballats. Pel que fa a les empreses, n’hi ha una de totalment especialitzada en serveis socials domiciliaris, una altra té una orientació més àmplia al conjunt dels serveis socials i la tercera té una àmplia gamma de serveis que van des de la seguretat fins als serveis domiciliaris passant pels serveis de neteja. Pel que fa a les fundacions, una s’orienta a serveis sociosanitaris i l’altra, clarament a serveis socials domiciliaris. Pel que fa a l’origen dels seus ingressos relacionats amb els serveis socials domiciliaris, el 100 % prové dels contractes amb les administracions públiques, llevat de dues de les empreses (per les quals el 70 % i 80% prové dels contractes amb les administracions públiques, respectivament), que comencen a tenir alguns clients privats (persones i famílies) als quals presten serveis directament i a preu de mercat. Pel que fa als serveis oferts, la cartera varia, lògicament, segons el posicionament en el mercat, però també segons la dimensió. La cartera de serveis conjunta de tots els operadors entrevistats pot donar una idea de les possibilitats que pot arribar a generar el PSSAD. 57 CARTERA DE SERVEIS AGREGADA Conjunt de serveis identificats i que presten les empreses • Assessorament sobre serveis per a gent gran • Servei d’ajuda domiciliària • Servei de teleassistència • Àpats a domicili • Cessió de materials i ajudes tècniques • Neteges de xoc • Manteniment de la llar • Transport • Podòleg • Fisioterapeuta • Perruqueria • Acompanyament i estimulació • Acompanyaments específics per a la infància • Educació familiar. Identificació dels usuaris actuals i característiques de les prestacions Pel que fa a la tipologia d’usuaris coincideix substancialment amb la que descriuen els ajuntaments: gent gran, persones amb disminucions, persones amb pèrdua d’autonomia funcional per malaltia crònica o aguda i famílies en situacions de dificultat social. A aquests usuaris alguns operadors hi afegeixen famílies normalitzades amb necessitats de suport a la infància. Professionals i figures que hi intervenen Les figures professionals de què disposen els operadors són cada vegada més diverses. Els mateixos operadors que fa un temps pràcticament només comptaven amb treballadores familiars i, en alguns casos, auxiliars de la llar, han incorporat ara treballadors socials, psicòlegs, auxiliars de geriatria, educadors socials, i sembla que la tendència és a una creixent diversificació. Igual que els ajuntaments, els operadors manifesten una forta preocupació per la gestió dels recursos humans. 58 Avaluació de la resta d’oferta i del mercat La visió dels operadors de la resta del mercat és molt coincident i molt clara. Identifiquen tres factors que els afecten com a competència de mercat: 1- L’economia submergida i el baix nivell de formalització dels serveis domiciliaris en general i dels serveis socials domiciliaris en particular 2- L’existència d’un nombre creixent d’autònoms que poden treballar a millor preu però que no asseguren capacitats rellevants de gestió en ofertes massives 3- L’existència de petits operadors locals que són eficients però que no poden créixer ni assegurar la diversitat de serveis que de vegades pot ser necessària. Relacions contractuals, econòmiques i organitzatives Les relacions contractuals, des del punt de vista dels operadors, es consideren poc formalitzades en molts casos i són molt diverses segons l’ajuntament del qual es tracti. No hi ha encara un model clar de contractació que es realitzi a través de concursos públics oberts. L’existència de personal propi; la utilització del xec-servei, la contractació només d’alguns casos o de reforços per hores de tarda, nit i caps de setmana, la contractació de volums petits de servei a partir de contractes negociats o contractes menors, etc. presenten una casuística contractual molt diversa i, a vegades, poc transparent i poc estructurada. Pel que fa a les relacions organitzatives i a la coordinació dels processos de provisió amb els processos de producció els operadors manifesten que no hi ha, llevat de casos molt excepcionals, cap arquitectura de processos estructurada explícitament i suficientment documentada. Es podria dir que la major part del circuit de treball es basa en el contacte interpersonal. Amb relació a la qüestió econòmica, els operadors consideren que amb els preus per hora de prestació vigents és molt difícil assegurar una bona gestió i una bona qualitat del servei. A vegades afirmen que, de fet, l’opció d’externalitzar ha estat provocada per una reducció de recursos o per una voluntat de fer créixer l’oferta sense incrementar la dotació pressupostària. Els operadors coincideixen a considerar que és inviable la prestació d’un servei de SAD per sota dels 12 euros (2.000 PTA) 59 l’hora de prestació i que a aquest preu ja es fa difícil garantir nivells adequats de qualitat. Avaluació dels models vigents de provisió i producció dels serveis del PSSAD Els operadors entrevistats van manifestar de forma explícita algunes consideracions sobre la situació actual del PSSAD que es transcriuen a continuació. • Tendència a utilitzar el mecanisme de l’externalització com a instrument per a reduir costos, resoldre problemes de contractació de personal, cobrir situacions d’especial dificultat, etc., i no com a instrument de millora de la qualitat, l’eficiència i la productivitat dels serveis. • Desavantatge dels serveis socials respecte dels sanitaris que estan exempts d’IVA. Problemes entre operadors per l’exempció d’IVA de les ONG pel mateix servei. • Confusió en el mercat de treball. Baix nivell de desenvolupament i consolidació de la negociació col·lectiva en la qual, a més, no hi és present el principal comprador de serveis: l’Administració local. • Dificultats per trobar personal capacitat als preus actualment vigents. • Poc reconeixement social dels serveis domiciliaris com a serveis d’alt valor afegit. • Existència d’empreses i entitats no lucratives que treballen fora dels convenis i amb contractacions a precari o fins i tot parcialment submergides. • Conflicte d’interessos entre el personal que treballa en règim funcionarial o laboral dins l’administració i el que ho fa en els operadors externs. • Poca cooperació per part dels municipis que s’orienten cap a una relació client-proveïdor quan el que permetria arribar a una situació òptima seria una perspectiva d’aliança estratègica de tipus cooperatiu entre ajuntaments i operadors. • Debilitat dels sistemes de gestió i de treball conjunt. Manteniment de fórmules de treball molt artesans que fan inviable pensar en creixements forts de la provisió i de la producció de serveis del PSSAD a costos raonablement acceptables per als ajuntaments i la societat. 60 • Poc reconeixement de la capacitat, cada vegada més important, d’aportació de capacitat tècnica i de valor afegit dels operadors a la producció dels serveis. Poc aprofitament per part dels ajuntaments d’aquestes capacitats creixents. • Baix nivell de recursos pressupostaris per aconseguir els objectius perseguits pels mateixos ajuntaments. La major part de les aportacions realitzades pels operadors van ser coincidents respecte de les dels ajuntaments. Resultats de la investigació de camp sobre el copagament A la informació recollida fins aquí s’hi afegirà a continuació la que va resultar del treball d’anàlisi realitzat, a través de fonts documentals, principalment ordenances municipals reguladores dels serveis socials domiciliaris, sobre els sistemes de copagament i els diferents models de gestió. Algunes de les aportacions d’aquesta anàlisi confirmen, a partir d’una mostra més àmplia (29 ajuntaments), les informacions recollides en les entrevistes i ajuden a ampliar el nivell de coneixement de la realitat dels serveis del PSSAD i especialment del SAD. El copagament com a opció de provisió Com ja s’ha constatat en el buidat del treball de camp, la majoria dels ajuntaments entrevistats consideren l’opció del copagament encara que no el tinguin instaurat. Tal com recull l’observatori de Serveis Socials de la Diputació de Barcelona el 30,9 % dels municipis de la província de Barcelona que atenen casos de SAD, proveeixen els serveis del PSSAD sota formes de copagament. La constatació complementària és que el nivell de desenvolupament del sistema de copagament en el PSSAD presenta serioses deficiències a més d’una enorme diversitat de criteris. A banda d’aquesta heterogeneïtat, en tots els models de copagament analitzats apareixen com a necessàries i també suficients per a definirlos tres variables: 61 1- Unitat de mesura del nivell socioeconòmic 2- Escala d’avaluació del nivell socioeconòmic 3- Escala d’aportació econòmica vinculada a la posició socioeconòmica. Tot i l’extraordinària heterogeneïtat dels diferents sistemes de copagament existents, cal constatar que en termes de model hi ha fortes coincidències de criteri encara que moltes menys de concreció. Aquestes coincidències són les següents: • Tots els sistemes implícitament o explícitament es reconeixen com a universals. • Aquesta concepció universalista de l’accés al servei no implica la gratuïtat del servei. A partir d’aquesta visió força comuna és quan comencen les diferències que donen lloc a una extrema varietat de sistemes de copagament. El nivell socioeconòmic de l’usuari potencial és la primera variable que es defineix. La multiplicitat de definicions d’aquesta variable és enorme. S’han identificat quatre grups diferents d’unitats de mesura (UM) per a aquesta variable. Aquests són: a) UM que només compten els ingressos (sense descomptar despeses) únicament de l’usuari. b) UM que tenen en compte els ingressos nets (descomptant les despeses) únicament de l’usuari. c) UM que tenen en compte els ingressos (sense descomptar despeses) de l’usuari i de la seva família o unitat de convivència. d) UM que tenen en compte els ingressos nets (descomptant les despeses) de l’usuari i de la seva família o unitat de convivència. Les escales d’avaluació del nivell socioeconòmic, la segona variable de definició del model de copagament, és un altre punt on no hi ha convergència entre els diferents municipis. Entre els diferents sistemes es poden distingir dos grups diferents de sistemes d’escalat del nivell socioeconòmic. • Escales que no estan lligades a cap mena d’indicador extern 62 • Escales que estan lligades a indicadors relatius exteriors del tipus salari mínim interprofessional (SMI) o la pensió no contributiva (PNC). Les escales d’aportació econòmica, tercera variable del model, defineixen el percentatge que ha d’aportar l’usuari del servei. Les escales d’aportació parteixen des d’uns mínims d’entre 0 % i 25 % del total del cost del servei, que ha de pagar l’usuari, fins a uns màxims d’entre 36 % i 100 %. Hi ha molts ajuntaments que tenen una clàusula en la seva ordenança que permet al municipi finançar el 100 % del cost del servei a usuaris d’alt risc, encara que la definició d’alt risc no és gaire clara. Conclusions sobre l’estat de la qüestió Sense pretensions d’exhaustivitat es presenta a continuació una síntesi de l’anàlisi anterior que servirà de referència per desenvolupar la proposta de model d’estructuració del PSSAD. 1- Alguns dels elements principals de definició del PSSAD dels serveis socials locals són poc clars quant a la seva significació exacta. El tema més rellevant és el concepte d’universalitat, per al qual caldria una certa explicació. 2- Es detecta un baix, per no dir inexistent, coneixement del mercat i una absència generalitzada d’instruments d’informació orientats a satisfer aquesta necessitat. Aquesta falta d’informació afecta tant al coneixement de l’oferta (altres operadors, sector formal i informal, professionals, altres administracions, entitats sense afany de lucre, xarxes de suport familiar, veïnal i amical, etc.) com al coneixement de la demanda (evolució previsible de la demanda potencial i real per segments de població). Tampoc es detecta una valoració rellevant del factor temps en l’evolució d’aquests elements. No hi ha perspectives temporalitzades de variació de la demanda ni de desenvolupament de l’oferta. 3- No s’identifiquen estratègies clares i explícites de posicionament en el mercat ni de gestió d’aquest. Les estratègies de cooperació, concurrència o competència així com la utilització de la capacitat reguladora com a instrument d’intervenció semblen, sovint, reactives o casuals. 63 4- No s’aprecia cap estratègia explícita de suport al desenvolupament d’ofertes de mercat complementàries de l’oferta pública, la qual cosa, tenint en compte els baixos nivells de cobertura que avui són assolibles per part del sector públic, és poc comprensible. 5- Immaduresa del mercat d’operadors externs, que oscil·la entre empreses de molta grandària poc orientades al mercat social i empreses o organitzacions molt petites i poc o gens estructurades i amb formes jurídiques no sempre coherents amb la seva missió real. En general, es denota també una baixa presència d’operadors capaços de treballar en el conjunt del territori. Per contra, hi ha operadors locals que si poguessin desenvolupar-se organitzativament podrien donar lloc a estructures operatives força interessants per als nivells locals. 6- Situació molt precària del mercat de treball en tots els sentits. Economia informal, remuneracions molt baixes, precarietat contractual (en part producte de la mateixa naturalesa dels serveis domiciliaris i de difícil solució), desordre en la representació empresarial i dels treballadors, estratègies poc clares per part dels diferents actors, etc. És especialment confús el preu per hora base dels treballadors familiars i del cost real del servei per als ajuntaments. 7- Les quatre variables clau que sembla que regulen els serveis domiciliaris, i que són un dels pocs elements comuns a quasi tots els ajuntaments, estan insuficientment definides i n’hi ha una gran heterogeneïtat de concrecions del contingut. a. Grau de dependència o autonomia funcional. Aquesta és una variable principal per a la qual es disposa de pocs instruments de mesura generalment acceptats i compartits. Pocs ajuntaments, a més, fan referència a aquesta carència, la qual cosa significa que l’avaluació no està protocol·litzada i depèn, sovint, del criteri de cada professional. Cal recordar que aquest és, almenys en teoria, el filtre principal per accedir al servei. b. Disponibilitat de suport social. No s’han trobat instruments per analitzar la disponibilitat d’elements de suport social per part dels usuaris potencials del servei. Tot i no ser clar que aquesta sigui una variable estructural del sistema, sí que sembla lògic tenir-la en consideració en una 64 situació de molt baixa cobertura com és l’actual. En cap cas s’ha identificat la seva utilització com una variable filtre per accedir al servei. c. Situació socioeconòmica. És la variable filtre que està una mica més present en els diferents models. Està afectada, però, per una total heterogeneïtat que genera sensibles iniquitats territorials en espais molt reduïts. Sovint presenta problemes tècnics importants (inaplicabilitat, complexitat tècnica, incomprensibilitat, etc.). d. Dificultats familiars. Aquesta variable és la menys clara. Com es determina el caràcter problemàtic o de risc d’una unitat familiar és quelcom que forma part del criteri de cada professional. Seria important, en ordre a garantir una bona identificació i gestió d’aquestes situacions, acordar criteris d’identificació i diagnòstic d’aquestes situacions. Cal finalment tenir en compte que la possibilitat d’ordenar la demanda, fixar els criteris d’accés al servei, avaluar els usuaris potencials i analitzar les demandes potencials presents i futures depèn, essencialment, de poder treballar amb aquestes quatre variables. Disposar d’informació demogràfica, en aquest cas força abundant i actualitzada, no és suficient. 8- El procés de gestió dels serveis domiciliaris està també poc sistematitzat. Tant els circuits de contractació externa dels serveis com els circuits de gestió de la demanda i l’oferta són diversos i poc clars. El sistema és també, en aquest cas, força artesana. No s’ha trobat pràcticament cap manual de procediments formalitzat. 9- En general, es detecten fortes dificultats per a cobrir uns serveis que sovint són del tipus conegut com a 24/7 (24 hores al dia, 7 dies a la setmana), encara que això gairebé mai sigui necessari en sentit estricte. Sí que és veritat, però, que tardes, nits i, sobretot, caps de setmana són sovint absents de l’oferta o molt limitats i complicats de gestionar especialment amb personal propi dels ajuntaments. 10- Hi ha una forta problemàtica, encara poc resolta tot i l’existència de diferents models que intenten donar-hi resposta, respecte al seguiment dels usuaris. Es plantegen aquí diferents tipus de problemes: capacitat de seguiment des de la primària, possibilitats de descarregar la primària mitjançant una oferta més 65 qualificada per part dels operadors, reducció del seguiment, no-gestió dels casos i inexistència de baixes i canvis de servei segons evolució, etc. 11- No hi ha estàndards que ajudin a mesurar les capacitats i necessitats del sistema en quasi cap àmbit (mitjana d’hores d’usuari per setmana, màxim i mínim d’hores d’usuari, volums mitjans de població amb necessitat, relació entre temps total de treball i temps real d’atenció, preus per hora....). Aquesta debilitat dificulta la presa de decisions i, sobretot, la consecució de bons nivells de qualitat i eficiència. 12- Tampoc es disposa de sistemes de comunicació amb el ciutadà desenvolupats que assegurin que la informació sobre el servei arriba a qui realment la necessita. 13- S’observa una creixent tensió en la comunicació i coordinació amb el sistema sanitari. 14- No s’entreveu a través de quin mecanisme es podran assolir els nivells de finançament necessaris per fer un salt veritablement significatiu en la provisió pública d’aquests serveis. La majoria d’ajuntaments es mostren preocupats per aquest tema. 15- Tot i que aquests breus apunts de conclusions s’orienten sobretot a identificar els problemes principals per a poder trobar-hi solucions, seria injust no fer notar alguns aspectes que fan veure amb optimisme el futur dels serveis socials domiciliaris. Els principals són: a. Tots els ajuntaments consideren els serveis domiciliaris com l’eina clau de treball dels serveis socials d’atenció primària. b. Tots els ajuntaments disposen d’una considerable experiència en el camp dels serveis socials domiciliaris, la qual cosa posa les bases per a un possible desenvolupament d’aquests serveis. c. La major part dels responsables dels serveis domiciliaris són conscients de la necessitat de fer un salt qualitatiu important en aquest camp de treball i han aportat informació i criteris molt significatius per a aquest treball. d. La disponibilitat d’un teixit social formal, informal, privat, no lucratiu i públic que opera en aquest camp, de forma cooperativa des de fa ja temps, aporta possibilitats molt importants al desenvolupament dels 66 serveis socials domiciliaris que no es veuen abocats a una exclusiva dependència del sector públic ni del seu pressupost. Finalment, cal ressaltar que la realització d’aquest treball de modelització del PSSAD, sempre que aporti respostes adequades a les necessitats reals existents en l’àmbit dels serveis socials domiciliaris, pot esdevenir una valuosa aportació de la Diputació de Barcelona que, segurament, serà ben rebuda pels ajuntaments i pels operadors, tots fortament predisposats a una millora profunda dels serveis socials domiciliaris de responsabilitat local. 67 Segona part PROPO ST A DE M ODEL PER A LA GESTI Ó DE L PS S AD 68 EL PR OJECTE D’ ATEN CIÓ DOM ICIL IÀRI A La segona part d’aquest projecte se centra a presentar una proposta de model de referència per a la gestió del Programa de Serveis Socials d’Atenció Domiciliària, PSSAD. Aquesta proposta, d’acord amb el que s’ha plantejat en la identificació dels objectius del projecte, no ha de ser una proposta tancada sinó, tal com n’indica el títol, un model de referència prou obert i flexible per admetre desenvolupaments diferenciats i, al mateix temps, ha de ser un model prou acotat per establir un marc bàsic que pugui ser compartit per la majoria dels ajuntaments. No és una tasca senzilla i, sobretot, no és una tasca que es pugui fer exclusivament des d’una taula de disseny. Ja s’ha presentat, en la primera part del projecte, una anàlisi de la realitat actual dels ajuntaments de la província de Barcelona que assegura una vinculació clara del procés de modelització a la realitat actual. Això no assegura suficientment, però, l’adaptabilitat de la proposta final a la realitat i els criteris dels ajuntaments. És per això que aquest model s’entén com a element d’un projecte més ampli d’una metodologia i una estructura estable de treball i cooperació intermunicipal que permeti assegurar una veritable apropiació i adaptació de la proposta que aquí s’aporta a la realitat local. Abans, però, d’entrar en la presentació d’aquesta proposta de treball, és oportú posar en relleu la transcendència del tema que estem tractant. Encara, i no és una bona notícia, els serveis socials sovint es perceben com un sistema menor de benestar social orientat a la resolució, o contenció, de casos o situacions socials marginals i minoritàries. La veritat és que els serveis socials domiciliaris són, en canvi, la resposta principal a la satisfacció d’un desig i d’un objectiu social absolutament central en la dinàmica vital de les persones: poder viure en el propi entorn social i en la pròpia llar i domicili durant tan temps com sigui possible i, si pot ser, fins a la fi de la vida, i evitar la institucionalització o residencialització de les persones, especialment de les persones grans. Com es recull en el document “Repensar l’atenció a la gent gran amb dependència”, de la Generalitat de Catalunya 4, més del 80 % de les persones grans 4 GENERALITAT DE CATALUNYA, DEPARTAMENT DE BENESTAR SOCIAL: Repensar l’atenció a la gent gran amb dependència. Llibre blanc de la gent gran amb dependència. Barcelona, 2002. 69 opten per mantenir-se en el seu entorn en situacions de dependència i es recomana prioritzar l’aplicació de recursos al manteniment de la persona en el seu entorn. En la mateixa direcció es manifesta l’International Plan of Action on Ageing 2002, de les Nacions Unides, acordat a Madrid a l’abril de 2002, amb l’acord d’afavorir el ”ageing in place” (envellir en el lloc, envellir en el propi entorn...). Des d’aquest enfocament s’intenta aprofundir en els instruments que han de permetre assolir aquest objectiu, que no és un objectiu per a un grup social marginal sinó per a tota la població. Això significa treballar en un model que ha de poder suportar un creixement important i que es desenvoluparà en un llarg període de temps ja que no és previsible que l’objectiu de fons pugui aconseguir-se a curt termini. El model que es proposa, per tant, és un primer instrument de treball, que parteix de l’experiència actual i que caldrà contrastar, aprofundir i desenvolupar continuadament de forma conjunta amb els responsables municipals del PSSAD i, segurament també, amb d’altres agents i operadors que treballen a l’entorn del PSSAD. Pel que fa a l’estructura, i d’acord amb aquest plantejament, el model s’ha dissenyat de manera que fos possible incorporar-hi tres elements que es consideren imprescindibles per a complir l’objectiu establert. 1- Una estructura articulada dels components que s’han de tenir en compte en el moment de dissenyar el PSSAD en tots els seus aspectes (tècnics, organitzatius, econòmics, socials, etc.). 2- La identificació de les diferents alternatives disponibles per a dissenyar cada un d’aquests components acompanyades d’una breu avaluació. 3- Una recomanació argumentada per a l’elecció d’una d’aquestes alternatives, tenint en compte la necessitat de garantir la coherència interna entre els diferents components del model, i tenint també en compte, i molt principalment, dos criteris estratègics de treball que delimiten el marc de llibertat en el disseny del model. Aquests dos criteris són: 70 a. EL PSSAD ÉS UN SISTEMA DE SERVEIS DE NATURALESA IRRENUNCIABLEMENT PÚBLICA I D’ÀMBIT LOCAL i. L’atenció domiciliària està conceptualitzada com el sistema de serveis a la persona que millor garanteix l’atenció de determinats nivells de dependència mantenint-la en el seu medi natural. ii. Els serveis domiciliaris socials han passat a formar part de la xarxa bàsica de protecció social de l’Estat del benestar. La seva accessibilitat ha d’estar garantida pel sector públic ja que són serveis orientats a atendre necessitats molt bàsiques. D’aquesta afirmació no cal concloure que aquests serveis hagin de ser d’ús gratuït per a tothom, sinó que tothom que els necessiti ha de poder tenir-hi accés. Aquesta garantia només és pot donar des del sector públic. iii. Els serveis domiciliaris són serveis de proximitat. De fet, són els serveis de proximitat per excel·lència. Són també serveis sotmesos a una forta variabilitat. Aquestes dues característiques fan imprescindible la seva gestió pel nivell local en pràcticament totes les situacions. Tan sols en municipis de molt petita dimensió pot tenir sentit estructurar algun nivell superior de gestió. b. EL PSSAD ÉS UN INSTRUMENT ESTRATÈGIC D’ACTUACIÓ DE L’ATENCIÓ SOCIAL PRIMÀRIA LOCAL I HI HA D’ESTAR ESTRETAMENT VINCULADA. EL TRENCAMENT D’AQUEST VINCLE SUPOSARIA, AMB TOTA SEGURETAT, LA CONDEMNA DEFINITIVA DEL PSSAD I DE LA MATEIXA ASP AL RAQUITISME INSTITUCIONAL. i. La prestació de serveis domiciliaris és molt complexa. La dispersió física (en el domicili) i la diferència estructural d’intensitat de la seva prestació planteja molts problemes d’organització, de gestió i de control. Aquesta dificultat està fent dubtar els responsables municipals sobre la conveniència de crear estructures exclusivament destinades a la gestió dels 71 serveis domiciliaris. Els serveis domiciliaris, a diferència dels serveis residencials, però, no són serveis autosuficients. No hi ha garantia que l’usuari no pugui necessitar d’altres recursos complementaris. El seguiment del cas no es pot fer exclusivament des de la lògica dels serveis domiciliaris, sinó que ha de gaudir d’una dimensió més àmplia. La vinculació a l’atenció social primària ha de ser permanent. Dit en altres termes, els serveis socials domiciliaris atenen casos de l’ASP. ii. L’atenció social primària és un sistema de serveis que es caracteritza per: la proximitat, la continuïtat, la globalitat en l’abordatge de les problemàtiques socials i la interdisciplinaritat en la intervenció. Els serveis domiciliaris són un dels recursos clau d’aquest sistema de protecció social i aporten elements per a la satisfacció d’aquestes característiques bàsiques dels serveis socials. La dissociació d’aquest sistema integral en subsistemes aïllats només pot portar a una, encara, major complexitat organitzativa i, sobretot, a un empobriment total del sistema bàsic dels serveis socials. Aquest doble posicionament sobre els serveis domiciliaris és molt rellevant en el marc d’aquesta proposta ja que aquests dos criteris o opcions estratègiques respecte de l’ASP i el PSSAD es constitueixen en les bases estructurants de la proposta de model que es presenta a continuació. La proposta de model s’ha dissenyat diferenciant-hi els tres blocs següents: 1- El marc estratègic 2- El sistema d’operativització del model 3- Elements d’aprofundiment en temes especialment rellevants Es desenvolupen a continuació aquests quatre apartats en una primera aproximació, que, tal com es proposa detalladament en el darrer d’aquests apartats, s’haurà d’aprofundir en un debat amb els mateixos ajuntaments i amb d’altres operadors de serveis domiciliaris. 72 EL MARC E STR ATÈGIC El marc estratègic està constituït pels elements més definitoris i més estables del model que es proposa, i són: 1- Definició de missió, públics objectius i objectius de cobertura de les necessitats socials. 2- La cartera de serveis. 3- El model de provisió i producció i el sistema d’articulació entre ambdues funcions. 4- L’estructura de la cadena de creació de valor o del procés de provisió i producció. Aquests quatre components articulen la totalitat del model i cap n’és prescindible sigui quina sigui l’opció que es prengui per a la seva concreció i implantació. En el desenvolupament de cada un d’aquests elements principals es presentarà la seva naturalesa, la seva funció dels del model i les diferents alternatives o marges de maniobra existents per al seu desenvolupament i concreció. Missió, públic objectiu i objectius de cobertura La missió dels serveis del PSSAD Els serveis del PSSAD es defineixen com l’instrument adequat per a resoldre necessitats vitals i de gestió de la quotidianitat, derivades de situacions de dependència, limitacions d’autonomia funcional, problemes, situacions de risc o desestructuració de la unitat bàsica de convivència o d’altres situacions conjunturals o estructurals que impedeixen desenvolupar amb normalitat les activitats pròpies de la vida quotidiana. La resolució d’aquestes necessitats des dels serveis del PSSAD té una característica definitòria principal: la prestació d’aquests serveis es realitza en el domicili de l’usuari o, utilitzant una formulació més oberta, en el seu medi vital habitual (vegeu el marc competencial). 73 D’acord amb aquesta definició de la missió dels serveis del PSSAD, es poden establir un parell de consideracions que poden ajudar a pensar i potser repensar la missió del PSSAD. • En primer lloc la missió del PSSAD focalitza la seva actuació en uns segments de població ben concrets que es delimiten per la presència de situacions de dependència, limitada autonomia funcional o risc o dificultat en la convivència. Estem davant d’un sistema de serveis clarament focalitzat a uns col·lectius concrets per als quals el concepte d’universalitat en la definició de l’abast del PSSAD resulta, si més no, confús. • En segon lloc, i com hem vist amb anterioritat, el PSSAD es planteja majoritàriament la inclusió en el seu model de provisió del copagament dels serveis per part de l’usuari. Això introdueix una nova limitació en el concepte d’universalitat ja que, en aquells casos en els quals no correspongui aplicar cap volum de recurs públic a l’atenció, la presència pública en el procés de provisió i sobretot de producció és, com a mínim, diferent. A partir d’aquestes consideracions derivades de la missió es poden identificar els perfils dels segments que conformen el públic objectiu dels serveis del PSSAD, establir el model coherent de provisió i, també, aportar algunes reflexions a la revisió del mateix concepte de PSSAD. S’inicia aquesta reflexió per aquest darrer punt. D’acord amb el que s’ha dit fins aquí els serveis del PSSAD s’adrecen a una població específica que exclou l’atenció a la ciutadania que està en situació de normalitat i capacitat plena d’autonomia personal. Per tant, una persona gran, sola i vàlida, no és públic objectiu del PSSAD. Tampoc ho seria una persona amb disminució física que ha retrobat la capacitat de valer-se per si mateixa basant-se en les ajudes tècniques i l’autodesenvolupament personal que hagi estat possible. Una dona sola amb fills en situació de normalitat social i econòmica tampoc estaria inclosa en el públic objectiu. Queda aquí una reflexió per fer. És raonable pensar que els serveis de l’ASP puguin incorporar aquests públics i les seves necessitats a la seva definició de missió dels serveis del PSSAD, oferint almenys, si no correspon una altra aportació, informació sobre sistemes de suport domiciliari orientats simplement a la millora de la qualitat de vida de tota la població? Aquesta opció, actualment exclosa de la definició de la missió del PSSAD i, fins i tot, de l’ASP, aproximaria aquest sistema de benestar social cap a una orientació més universalista encara que fos, simplement, reconeixent la 74 capacitat de suport a la vida quotidiana dels serveis domiciliaris i aportant informació per a la gestió de la vida en el domicili per a tota la població. Això no afectaria, òbviament, el fet de limitar l’accés als serveis en termes de finançament públic als públics objectius prioritaris. Aquesta reflexió que aquí s’apunta condiciona decisivament la definició dels següents elements que configuren el marc estratègic d’aquest model que es desenvolupen a continuació. Públics objectius del PSSAD D’acord amb la missió del PSSAD presentada i d’acord també amb la que es formula en la definició del marc competencial, els públics objectius del PSSAD són els que ja s’han recollit en el treball de camp i que tothom accepta com a referència bàsica. 1- La gent gran amb dependència i/o disminucions 2- Les persones amb disminucions 3- Les persones amb malalties cròniques 4- Les famílies en situacions de dificultat En el cas que s’acceptés la possibilitat de veure l’ASP i el PSSAD no només com un sistema d’atenció a la dependència, sinó també com un sistema de suport a la millora de la qualitat de vida i del benestar social, aquests públics passarien a ser tota la població amb necessitats de suport en la vida domiciliaria encara que aquesta necessitat no es derivi de factors de dependència sinó d’altres factors (soledat, conciliació treball vida familiar, suport per volum de tasques, etc.). Si així fos, l’ASP i el PSSAD inclourien un nou servei a la seva cartera: subministrar informació i recomanacions per a la millora de la qualitat de vida en el domicili per a la ciutadania en general. A aquesta informació, no caldria afegir-hi, per a segons quins usuaris, cap més servei públic ni finançament de cap tipus. Aquesta opció, però, aportaria un major caràcter universal a l’atenció social primària i avançaria en la direcció, sempre plantejada com un objectiu pels serveis socials, d’atendre tota la població. Aquesta opció, cal recordar-ho explícitament, no és en absolut contradictòria amb la voluntat de mantenir un sistema de serveis domiciliaris, si es considera oportú, de caràcter redistributiu i basat en el copagament. 75 Complementàriament a aquesta reflexió cal fer la contraria. Segueix havent-hi uns públics prioritaris, i en clar creixement, les necessitats dels quals són molt bàsiques (gent gran dependent, persones amb disminucions, famílies amb problemes...) i als quals no arriben els serveis, i a vegades aquest serveis no arriben no per falta de recursos sinó per falta d’informació. En aquests casos el problema serà assegurar la identificació d’aquests públics i la seva incorporació als serveis. En definitiva, s’haurà de donar informació a aquells que tenen recursos però no informació prou adequada i s’haurà de fer un gran esforç per donar servei a tots aquells per als quals és vital i no saben o no poden aconseguir-lo sense el suport públic. Així, el model de PSSAD que s’apunta des d’aquesta reflexió afronta tres reptes importants: 1- Ampliar la concepció del PSSAD des d’un sistema d’atenció a la dependència cap a un sistema de suport a la millora de la qualitat de vida per a tota la població. 2- Orientar al PSSAD cap a una forta proactivitat en la identificació dels seus usuaris prioritaris, promovent la seva incorporació al sistema de serveis del PSSAD, en cada cas en les condicions econòmiques que correspongui. 3- Plantejar-se, en els ritmes i terminis que es considerin possibles i oportuns, l’increment significatiu de les dotacions pressupostàries públiques, tant per a l’ASP com per als mateixos serveis del PSSAD. Els segments de població en situacions de dependència i amb dificultats per a finançar-se el suport domiciliari adequat han de poder ser incorporats al sistema públic com més aviat millor. En la definició dels públics objectius del PSSAD, un cop establerta aquesta tipologia bàsica i alternativa, es planteja un problema central i considerablement complex: com determinar la dependència, el nivell d’autonomia funcional, el risc, la dificultat o la desestructuració familiar. I després com avaluar els volums de població que es troben en aquestes condicions. La determinació i identificació dels públics objectius dels serveis del PSSAD es fa basant-se en aquests paràmetres. Si no hi ha forma raonablement objectiva de mesurar aquests paràmetres, la discrecionalitat, arbitrarietat, subjectivitat i iniquitat del sistema està garantida. No hi ha sistema sinó que el que hi ha és un sumatori 76 heterogeni de criteris professionals individuals que regulen la provisió del servei públic. En aquestes circumstàncies la possibilitat de consolidació del PSSAD i dels propis serveis socials es fa molt difícil, ja que el que queda és un conglomerat desarticulat i atomitzat de professionals que basen l’assignació de recursos i serveis públics, exclusivament, en el seu criteri. Aportar elements d’ús generalitzat i acceptats, si no universalment, sí almenys majoritàriament, per part de tot el sector dels serveis socials, és una condició essencial per a la construcció del model. La disponibilitat d’una definició clara dels públics objectius i d’un sistema tècnic que en permeti l’anàlisi i avaluació és la condició prèvia per a poder donar el darrer pas, en el nivell estratègic, en la gestió dels públics: poder procedir, en alguna mesura, a la seva qualificació. S’arriba així al punt en el qual es pot començar a estimar demandes potencials, prioritats entre els públics definits, volums possibles de demanda efectiva, etc. Aquesta tasca només es pot fer si prèviament s’han complert els requisits anteriorment mencionats, que són requisits necessaris però no suficients. Disposar d’un bon instrument d’avaluació de la dependència és un pas previ imprescindible per poder saber quin perfil de persones estan incloses en aquest segment de població, però no és suficient per poder quantificar-les i menys encara per saber qui són i on són. Caldrà aquí desenvolupar instruments addicionals de gestió que facilitin aquest procés complementari. Finalment, en la gestió dels públics dels serveis del PSSAD, cal abordar la gran qüestió: qui, en quina mesura i en quines condicions econòmiques ha de poder disposar de serveis públics del PSSAD. En altres termes, quina ha de ser la cobertura dels serveis del PSSAD. Com veurem més endavant, aquest és un tema especialment espinós i complex. En tot cas, és un tema que cal resoldre. L’única solució que no és admissible és que el criteri de cobertura sigui, a la pràctica, que es prestin serveis públics socials domiciliaris a aquells que arribin abans que s’acabin els recursos. 77 La cartera de serveis La cartera de serveis no és res més que el conjunt de respostes de què disposa un sistema, en aquest cas el PSSAD, per atendre i resoldre les necessitats per a les quals s’ha creat el programa de serveis. La cartera de serveis no és un sistema estable i tancat de respostes. Les necessitats varien i això fa necessari variar també les respostes, o sigui, els serveis. Però, fins i tot quan les necessitats no varien, les respostes poden variar per millorar la seva eficàcia en la resolució de la necessitat o per incorporar noves respostes més adequades, més eficients, més barates amb millors resultats, per a les mateixes necessitats. Els mateixos serveis domiciliaris són un exemple d’aquest procés obert de cercar solucions noves per satisfer necessitats. Els mateixos serveis domiciliaris són una nova resposta, millor, més adequada a la necessitat i més barata que la clàssica i única resposta coneguda: la residencialització. La cartera de serveis, per tant, ha d’estar permanentment sotmesa a revisió i millora. Ha d’estar, per dir-ho en termes formals, continuadament sotmesa a un procés de R+D orientat a la millora continuada de tots i cada un dels serveis que la componen i al disseny de nous serveis, i a l’eliminació de velles relíquies periclitades, que mantinguin ajustada l’oferta a l’evolució de la demanda i la millorin continuadament. La cartera de serveis és específica de cada ajuntament que, d’acord amb la seva població, haurà d’establir quins dels serveis que conformen la cartera tipus del PSSAD té sentit que configurin la seva oferta concreta. A continuació es proposa una primera cartera de serveis, en la qual ja s’apunten algunes propostes de modificació respecte de les existents actualment i recollides en el treball de camp. Des d’aquesta proposta, que caldrà treballar amb posterioritat, les administracions locals hauran d’adequar els seus serveis a les necessitats particulars de la seva població concreta i, en alguns casos incorporar noves respostes per a noves necessitats. La cartera de serveis del PSSAD La cartera de serveis del PSSAD no està gaire formalitzada. El Departament de Benestar Social de la Generalitat de Catalunya, en les seves memòries, estableix una primera estructuració molt genèrica que sembla ajustar-se a les grans categories de 78 necessitat identificades com a objecte de treball pels serveis del PSSAD: atenció a la persona, atenció a la llar i atenció a la socialització. Mantenint aquesta referència conceptual es proposa a continuació una doble cartera de serveis. La mínima, que sembla d’obligada prestació per part dels ajuntaments, i el que aquí s’anomena cartera ampliada del PSSAD. CARTERA DE REFERÈNCIA 1. Diagnòstic i assessorament sobre serveis socials domiciliaris 2. Servei d’ajuda domiciliaria (SAD) a. Ajuda a la persona (mobilització, higiene, alimentació...) b. Ajuda a la llar (neteja, roba, subministraments...) c. Ajuda familiar (acompanyament, gestions, compres, suport a situacions de dificultat familiar...) 3. Servei de teleassistència 4. Neteja de xoc 5. Àpats a domicili 6. Bugaderia 7. Arranjaments de la llar 8. Cessió i instal·lacions d’ajudes tècniques 9. Altres serveis complementaris En aquesta proposta de cartera de referència s’han recollit els serveis que sembla que, ara com ara, són els comuns a moltes de les carteres municipals tot i que en cada cas es donen situacions específiques diferenciades. Alguns dels serveis inclosos pot ser desitjable que només es prestin en el domicili quan es produeixin situacions d’impossibilitat de sortir (per exemple, els anotats en darrer lloc). To i que no formen part de la cartera de serveis domiciliaris en sentit estricte, és oportú, a tall de recordatori, assenyalar que hi ha d’haver una segona cartera interna de serveis vinculats als serveis domiciliaris que és cada vegada més important. Són els serveis de suport als prestadors dels serveis domiciliaris, que són fonamentalment dos: 1- Formació, suport, supervisió i acompanyament als cuidadors informals 2- Formació continuada, suport i supervisió als professionals responsables de la prestació dels serveis del PSSAD. 79 Com ja s’ha repetit diverses vegades, cal considerar aquesta proposta de cartera de serveis com una proposta oberta i sotmesa permanentment a canvis, ampliacions o reduccions. Com succeeix en tots els sistemes de serveis, el canvi continu forma part de la qualitat i millora del sistema. L’aparició de noves necessitats, per un costat, i la identificació de noves solucions, per un altre, pressuposen la permanent evolució de les carteres de serveis. Per a completar la proposta de cartera de serveis s’ha de desenvolupar el que s’anomena aquí document d’identitat (DI) del servei. El DI del servei és la descripció detallada de les variables bàsiques que determinen la naturalesa del servei. Aquesta descripció ha d’incloure, almenys, les següents variables: ESTRUCTURA DEL DOCUMENT D’IDENTITAT DEL SERVEI • NOM DEL SERVEI • NECESSITAT A LA QUAL RESPON • P ERFIL DE L’ USUARI AL QUAL S’ADREÇA • DESCRIPCIÓ DEL CONTINGUT DEL SERVEI • CONDICIONS D’ACCÉS PER AL SEU ÚS • LLOC DE REFERÈNCIA PER TRAMITAR L’ASSIGNACIÓ • U NITAT DE MESURA DE LA PRODUCCIÓ DEL SERVEI • P REU PÚBLIC I BAREM D’APLICACIÓ • CONDICIONS CONTRACTUALS DE LA PRESTACIÓ • OBJECTIU DE COBERTURA DE LA DEMANDA • RESPONSABLE DE LA PROVISIÓ • RESPONSABLE DE LA PRODUCCIÓ • INDICADORS DE GESTIÓ § Impacte social § Producció § Pressupost § Cost § Procés § Satisfacció • P ROTOCOLS DE SUPORT TÈCNICS I DE GESTIÓ 80 El desenvolupament d’aquesta informació per cada servei planteja reptes i dificultats que no és possible abordar en el marc d’aquest treball. El desplegament del model i la metodologia de treball que l’acompanyin preveurà la tasca d’avançar continuadament en el desenvolupament de la cartera i en el nivell de detall proposat en l’estructura del document d’identitat de cada servei. Sense pretendre, per tant, entrar aquí en una anàlisi i un desenvolupament detallat d’aquesta estructura, sí que es considera necessari posar en relleu la rellevància d’un dels conceptes inclosos degut a la seva complexitat i importància: la unitat de mesura del servei. S’entén per unitat de mesura del servei aquella unitat que permet identificar el que rep l’usuari i que concentra tota l’activitat productiva realitzada. L’àpat servit, la teleassistència instal·lada, la bugada realitzada, etc. De vegades, com les aquí esmentades, l’establiment d’aquesta unitat de mesura és senzill de fer. Altres vegades és complex i molt important. És el cas del SAD. ¿Quina és la unitat de mesura? ¿Les hores contractades de treballador/a familiar, les hores prestades en el domicili...? Cal també respondre a una segona pregunta: ¿què considerem que està inclòs en aquesta unitat de mesura? ¿Només el cost d’estar en el domicili o també desplaçaments, coordinació, supervisió, cost de gestió i direcció, temps morts entre casos, etc. etc.? El càlcul, i ja no diguem la comparació de costos/hora, per exemple, es fa definitivament impossible si la identificació d’aquesta unitat de mesura no està ben feta i no és explícita i coneguda. Es pot afirmar, de fet, que sense aquesta eina es fa molt difícil, per no dir impossible, assegurar una bona gestió del servei. El model de provisió i producció L’estratègia en la gestió es defineix de forma decisiva basant-se en les opcions que es prenguin en l’àmbit dels sistemes de provisió i producció que s’estableixin, en general, per al conjunt del PSSAD i, en particular, per a cada servei. De fet, i com segurament ja es deu haver observat, el document d’identitat del servei inclou les variables bàsiques que concreten, per cada servei, el model de provisió i producció. A l’inici del projecte ja s’ha comentat la naturalesa de la diferenciació entre provisió i producció dels serveis públics. Tan sols recordarem aquí que la funció de provisió fa referència a la determinació de l’existència d’una oferta de servei públic, la fixació del contingut d’aquesta oferta, l’assignació de recursos públics destinats a finançar-la i la 81 fixació de les condicions que ha de complir el ciutadà, si n’hi ha alguna, per accedir al servei. El concepte de producció, en canvi, es refereix al procés tècnic i organitzatiu que permet la prestació del servei i que, normalment, no depèn de la naturalesa pública o no del servei sinó de les condicions tècniques exigibles per a la seva prestació adequada. Es desenvolupa a continuació la proposta sobre aquests dos temes. El model de provisió del PSSAD Tot i que aquest és un tema central en la definició del marc estratègic del PSSAD la seva definició presenta pocs problemes ja que sembla haver-hi un acord generalitzat sobre quins són els elements que configuren el model de provisió del PSSAD, en general, tot i que es poden donar concrecions diferents segons els serveis. Tan sols cal assenyalar un punt de debat encara no resolt i del qual s’ha parlat amb anterioritat, que és la possibilitat que la informació sobre els serveis domiciliaris formi part de la provisió pública del servei. Els elements definitoris del model de provisió comunament acceptats són: A- Focalització en públics caracteritzats per patir situacions de dependència o dificultat. Possible ampliació a públics normalitzats en l’àmbit de l’assessorament i la informació. B- Garantia d’accés universal per a aquests públics sense garantia de prestació finançada totalment o parcialment. Aplicació del principi de copagament ajustat a la situació socioeconòmica i al suport social disponible per part de l’usuari. Possibilitat d’incloure la gratuïtat total per a determinats nivells socioeconòmics i, també, la derivació al mercat, amb suport informatiu, acompanyament i seguiment, en el cas de les rendes altes i molt altes. C- Vinculació estructural del cas al conjunt de serveis de l’atenció social primària amb l’objectiu de garantir la possibilitat de complementar o substituir els serveis del PSSAD per altres recursos que l’evolució personal de l’usuari pugui fer aconsellables. És important tenir en compte que els serveis del PSAAD, a diferència dels serveis residencials, no suposen una incorporació total a un sistema omnicomprensiu, sinó que mantenen l’usuari en un medi obert en el 82 qual és necessari preservar la visió global del cas. Aquesta vinculació estructural dels serveis domiciliaris a l’atenció social primària obliga a establir un vincle, potser no proporcional però sí directe, entre el creixement de l’atenció domiciliaria i l’atenció social primària. Aquest són els elements que defineixen el model de provisió majoritàriament practicat i adequat al marc legal vigent, encara que això darrer sigui relativament senzill d’aconseguir atesa la feble normativa existent. Les característiques d’aquest model de provisió fan molt rellevant la utilització de dos instruments de gestió adequats a aquest model de provisió: el posicionament i la segmentació. Es comenta breument el paper d’aquests dos instruments en el model. La segmentació Tenint en compte que el model es focalitza en uns segments de població concrets es fa imprescindible utilitzar les eines que proporciona la segmentació de públics per a concretar l’abast final d’aquests segments. És fonamental en aquest cas determinar quines seran les variables bàsiques de segmentació. Les variables de segmentació per a la gestió dels serveis del PSSAD són de dos tipus: variable principal i variables de priorització. Entenem per variable principal la que permet establir l’existència de necessitat del servei. Entenem per variables de priorització les que tenen per funció, en un marc de recursos escassos i de voluntat redistributiva, ordenar la demanda i prioritzar-la. La variable principal és: • Nivell de dependència i/o d’autonomia funcional i necessitat de suport per viure autònomament en la pròpia llar. Les variables de priorització poden ser: • Nivell socioeconòmic • Estructura de la unitat de convivència. Nivell de suport familiar • Edat. 83 Aquestes, o alguna d’aquestes variables, d’acord amb el criteri concret de cada ajuntament per a cada servei, concretaran les condicions d’accés al servei. Aquest plantejament parteix d’una hipòtesi tècnica que cal explicitar. Com es pot observar, la proposta és molt oberta. No es pretén normativitzar un sistema concret de segmentació per als serveis del PSSAD. Per dues raons. La primera, perquè es considera que una normativització molt detallada té poc sentit en serveis que no són de regulació i que no tenen per què ser d’aplicació universal, sinó que són d’atenció a les persones i de proximitat. El que pot ser adequat per a un municipi pot ser perfectament inadequat per al del costat, en funció de quina sigui la seva estructura social i econòmica. En segon lloc, perquè establir criteris universals de cobertura de la demanda social sense un acompanyament coherent de recursos econòmics que permetin cobrir efectivament aquesta demanda és un mecanisme de gestió pública que només genera frustració i desconfiança social. A tall d’exemple, s’indica quins serien els mecanismes tècnics amb els quals es podria establir un sistema de segmentació i ordenació de la demanda social de serveis domiciliaris. Una proposta de segmentació La proposta que es presenta a continuació té com a objectiu il·lustrar el procés que cal realitzar per a disposar d’un sistema d’ordenació dels públics potencials del PSSAD. En cap cas es pot considerar, almenys en el nivell actual de desenvolupament del model, una proposta formal. El primer pas per a establir els públics objectius se centra en el desenvolupament de les variables escollides per a identificar aquests públics objectius. Aquestes variables són, com ja s’ha indicat: • Nivell de dependència i/o d’autonomia funcional • Nivell socioeconòmic • Estructura de la unitat de convivència. Nivell de suport familiar • Edat. Es procedeix a analitzar-les una per una començant per la variable principal. 84 Nivell de dependència Sens dubte és la variable més complexa. Té una relativa complicació fer una avaluació concreta d’un usuari concret, ja que es disposa d’un nombre important d’instruments per a fer-ho. És més difícil, en canvi, decidir quin dels instruments disponibles és el més adequat. I és molt més difícil, encara, identificar el nombre de persones que es troben en aquesta situació. Finalment, cal recordar el caràcter limitat de qualsevol instrument de diagnòstic i la necessitat de la intervenció dels professionals en la decisió final. També cal recordar que determinar quin pugui ser el servei, o serveis, domiciliaris adequats per donar suport a una persona amb dependència és també un tema poc aclarit i poc consensuat entre els professionals. El concepte de dependència, sovint anomenat en l’àmbit dels serveis socials autonomia funcional limitada, està directament vinculat a la capacitat per a realitzar les activitats de la vida diària. Són persones dependents aquelles que no poden fer alguna o cap activitat quotidiana. Segons quin sigui aquest nivell de dependència estarem davant d’un cas d’ajut a domicili o no. Hi ha una considerable quantitat de models d’avaluació de la dependència. 5 Entre aquests destaquen els que se centren en l’anàlisi de la capacitat per fer les tasques de la vida diària (índexs de Katz, Barthel i Lawton), la disponibilitat de suport social (OARS - Escala de recursos socials, Inventari de recursos socials en gent gran), la capacitat de comunicació (escala de comunicació de Holden) i tots els instruments d’avaluació sanitària o d’anàlisi de les capacitats cognitives. La major part dels models, però, es recolzen en un doble concepte: la capacitat per realitzar les AIVD (activitats instrumentals de la vida diària) i per realitzar les AVD (activitats de la vida diària). El problema és que no hi ha un acord clar en què forma part de cada paquet. L’enquesta, realitzada pel CIS6 sobre la soledat de les persones grans fa servir la següent estructura. 5 Fundació Matia. www.matiaf.net. Profesionales. Evaluación. 6 Encuesta sobre la soledad de las personas mayores. CIS, 1998. 85 AIVD (9) 1. Pujar i baixar escales 2. Cuinar 3. Netejar i fer feines de casa 4. Utilitzar transport públic 5. Utilitzar telèfon 6. Sortir de vacances 7. Tràmits i gestions administratives 8. Gestionar els diners 9. Anar pel carrer. AVD (3) 1. Aixecar-se, vestir-se, desvestir-se, anar a dormir 2. Rentar-se (bany o dutxa) 3. Moure’s dins de casa. Per avaluar el nivell, i segons les preguntes plantejades pel CIS, l’avaluació d’aquestes capacitats es faria partint de la base de l’escala següent: Sense ajuda Sense ajuda però amb dificultat Necessita poca ajuda Necessita molta ajuda No ho pot fer ni amb ajuda Mai ho ha fet. Des d’aquesta formulació de la dependència, que ja s’havia comentat amb anterioritat, i en l’elaboració que fan dels resultats obtinguts pel CIS Casado i López 86 Casasnovas, 7 el nivell de dependència a Espanya en una primera aproximació presentaria les següents dades: a. Majors de 65 anys independents 65,9 % b. Amb dependència només a AIVD 20,8 % c. Amb dependència a AIVD I AVD 13,4 % A aquesta estructura cal afegir-hi el grau de dependència a més de la forma que aquesta pren. Casado i López Casasnovas proposen tres nivells de dependència: lleu, moderada i severa. Els afectats, respectivament, ho són en el 76,7 %, el 14,6 % i el 8,7 % pel que fa a AIVD i en el 36,8 %, el 33,6 % i el 29,6 % pel que fa a AVD. Extrapolant aquestes dades per al cas de Barcelona tindríem el següent escenari. Projecció de l'enquesta del CIS sobre gent gran dependent a la província de Barcelona Població de 65 anys i més (2000) 802.573 Independents Dependents AIVD Dependents AIVD i AVD TOTAL Grau de dependència en AIVD Dependència lleu Dependència moderada Dependència severa TOTAL AIVD Grau de dependència en AIVD i AVD Dependència lleu Dependència moderada Dependència severa TOTAL AIVD I AVD TOTAL DEPENDENTS > 65 ANYS Usuaris PSSAD Òptim 65,8% 20,8% 13,4% 100,0% 528.093 166.935 107.545 802.573 76,7% 14,6% 8,7% 100,0% 166.935 128.039 24.373 14.523 166.935 20,8% 16,0% 3,0% 1,8% 20,8% 107.545 39.576 36.135 31.833 107.545 274.480 13,4% 4,9% 4,5% 4,0% 13,4% 34,2% 36,8% 33,6% 29,6% 100,0% 16,0% 3,0% Usuaris PSSAD Mínim 128.039 24.373 3,0% 24.373 19,0% 152.412 3,0% 24.373 39.576 36.135 4,5% 36.135 9,4% 75.712 28,4% 228.123 4,5% 7,5% 36.135 60.508 4,9% 4,5% Font: Elaboració pròpia a partir de Casado i López Casasnovas Partint de la base d’aquestes dades s’ha fet, com es pot observar en les quatre darreres columnes del quadre, un supòsit de franja de cobertura del PSSAD per a 7 David CASADO MARÍN i Guillem LÓPEZ I CASASNOVAS, Vellesa, dependència i atencions de llarga durada, Barcelona, Fundació La Caixa, 2001. Col·lecció “Estudis Socials”, núm. 6. 87 majors de 65 anys, tot i que les limitacions operatives d’aquests supòsits són molt importants, com després es comentarà breument. Es treballa sobre dos supòsits. Un supòsit òptim que inclou totes les persones amb dependència lleu i moderada, tan pel que fa a AIVD com pel que fa a AVD i AIVD. S’exclou la dependència severa perquè es considera que el PSSAD no és la resposta adequada (centres de dia, residencialització...). Això suposaria que al voltant del trenta per cent (28,4 %) de la població de 65 anys i més necessitaria algun nivell d’atenció domiciliaria per gaudir d’un òptim nivell de vida. Evidentment és impossible, aquí, precisar quin ha de ser aquest nivell segons el grau de dependència. El supòsit mínim inclou només les persones amb dependència moderada que se situen al voltant del vuit per cent (7,5 %) de la població de 65 anys i més i que necessiten per a poder mantenir-se a casa seva algun ajut domiciliari. Aquestes xifres, per tant, ens situen una franja molt ampla, entre el 8 % i el 30 % de les persones de 65 anys i més com a demandants potencials de serveis del PSSAD. Evidentment, aquestes cal considerar-les extremes en els dos sentits i no prejutgen qui ha de ser el proveïdor i finançador d’aquests serveis ja que no s’ha considerat el nivell de renda ni la disponibilitat de diferents tipus de suport domiciliari com pot ser el familiar o l’informal. Aquestes referències quantitatives poden servir per a establir un escenari local d’avaluació de la demanda de serveis socials domiciliaris encara que sempre caldrà aproximar-se a cada situació concreta. Els mateixos autors del treball referenciat, en el qual s’han basat aquest càlculs, prevenen diverses vegades respecte a la dificultat metodològica que planteja aquest tipus d’anàlisi, difícilment aplicables a tasques de gestió concretes, encara que imprescindibles per aconseguir marcs generals de referència mínimament fiables i acotats. D’altra banda cal recordar que una de les grans justificacions de l’assignació al nivell local dels serveis socials d’atenció primària i dels serveis domiciliaris és la necessitat de proximitat per assegurar una bona gestió d’aquest tipus de serveis. Des d’aquesta proximitat és des d’on pot ser possible i adequat afinar en aquesta anàlisi i en la fixació concreta de demandes potencials i objectius d’atenció i cobertura. Així i tot, sembla imprescindible establir un acord de general acceptació sobre la definició precisa dels conceptes de dependència i desestructuració. 88 Nivell socioeconòmic Estem en la mateixa situació. El criteri socioeconòmic no afecta la necessitat sinó l’establiment de prioritats o de nivells de copagament. Aquest tema es desenvolupa en profunditat al final del treball i es fa una proposta concreta. Vist aquest repàs dels criteris bàsics de segmentació, es podria establir una referència genèrica per a l’accés als serveis del PSSAD que podria ser la següent: Estructura de la unitat de convivència. Suport familiar i informal L’argumentació per l’edat val també aquí. En aquest cas la necessitat serà la mateixa sigui quina sigui l’estructura de suport de la qual gaudeixi l’usuari potencial. El que pot ser diferent és la necessitat, més o menys imperiosa, d’intervenció pública donades situacions d’absència total de suports socials o familiars en situacions d’escassetat de recursos. Caldrà també ser prudent en l’assignació de serveis basantse en aquest criteri, ja que es pot produir una desincentivació del suport social si es prima inadequadament la inexistència de suport familiar. Edat La resta de criteris d’identificació del nivell de necessitat de serveis domiciliaris, si es disposa d’un bon criteri d’identificació dels públics objectius a partir del nivell de dependència, juguen un paper complementari i poden, sobretot, ajudar a regular l’accés als serveis en un moment en què la disponibilitat de recursos és molt baixa. De fet, estaríem davant de criteris de priorització més que no pas d’identificació de la necessitat. L’edat és el cas més clar. És evident que hi ha una correlació directa entre dependència i edat. També es veritat, però, que pot haver-hi persones de més de 80 anys amb baixos nivells de dependència i podem trobar, en canvi, persones de menys de 65 amb serioses dependències. El criteri de necessitat és el de dependència i no pas l’edat. El tall als 65 anys és, bàsicament, administratiu. I no té més que efectes perversos en el cas de malalts crònics o persones amb disminucions no reconegudes, que es poden veure excloses dels serveis, sent potser altament dependents. 89 USUARIS POTENCIALS DE SERVEIS PSSAD Persones amb necessitat de suport per poder continuar vivint autònomament o sotmeses a dependències per a la realització d’AVD i AIVD de caràcter lleu, moderat i severes, sempre que no requereixin atenció permanent o fortament intensiva i unitats familiars amb necessitat d’ajut per a realitzar una vida domèstica normalitzada. Prioritat pels majors de 65 anys en les mateixes circumstàncies, i que visquin sols o per unitats familiars en situacions de dificultat. En funció de la seva renda aportaran la part de cost dels serveis que s’estableixi. El posicionament El segon instrument de gestió a considerar és la definició del posicionament. Tenint en compte l’amplitud de necessitats que es poden donar en l’àmbit domiciliari i el fet que no tothom, d’acord amb la segmentació establerta, pot accedir a la provisió pública de serveis domiciliaris, és imprescindible que les administracions locals aclareixin en quins serveis estan disposades a ser proveïdores i en quins consideren que és el mercat, o els sectors no lucratiu i voluntari, els que han d’assegurar la provisió (no només la producció). Es pot exemplificar aquesta decisió amb alguns serveis en els quals és possible elegir entre proveir-los o no des del sector públic local. Un cas pot ser l’acompanyament social. Aquesta tasca pot estar inclosa explícitament en la funció del treballador familiar o pot ser que s’entengui que, ara com ara i amb els recursos disponibles, és el sector no lucratiu qui pot proveir aquest servei. L’exemple no exclou, òbviament, la tasca d’acompanyament que està incorporada estructuralment a la mateixa presència del treballador familiar en el domicili, sinó a l’assignació d’hores explícitament i exclusivament dedicades a l’exercici d’aquesta funció. Un altre exemple de posicionament pot ser el d’incloure o excloure de la cartera de serveis qualsevol dels serveis voluntaris (la majoria), com, per exemple, el servei de manteniment i reparacions de la llar. Així doncs, es pot concloure que els instruments que serveixen per concretar el model de provisió proposat són la definició del posicionament, concretat principalment a través de la cartera de serveis establerta, i el disseny d’un model 90 de segmentació, que delimitarà els públics objectius als quals s’adreçarà el PSSAD en general i tots i cada un dels serveis en concret. Aquests instruments s’expressaran de cara a la ciutadania a través de l’establiment de les condicions d’accés que regularan l’ús i els usuaris de cada servei. El model de producció La proposta de model de producció presenta més complicacions que la del model de provisió. Tot i que la tendència actual i dominant és clarament la d’externalitzar la producció dels serveis, hi ha dubtes sobre el tema, situacions de producció directe i dificultats per a gestionar un model externalitzat de producció. Per concretar una posició sobre el tema es revisaran les opcions existents i possibles des de la hipòtesi que, en tots els casos, es treballa des d’una provisió pública dels serveis del PSSAD encara que aquesta convisqui amb l’existència, creixent i positiva, d’un mercat privat de serveis domiciliaris. L’estructura de possibles models de producció d’uns serveis de provisió públic és la següent: A- Producció directa • Integrada a l’atenció primària • Agència pública independent de provisió i producció B- Cooperació públic-privat social (externalització) • Operador integral extern no públic • Operador extern no públic • Agència pública independent de provisió i operador de producció • El xec-servei entès com a mecanisme de distribució i assignació de recursos. Els elements resumits que configuren la cadena de producció que determina cada un d’aquests models està formada pels següents components: 91 1- Acollida 2- Diagnòstic 3- Assignació del servei 4- Producció 5- Seguiment del servei 6- Seguiment del cas. S’analitza a continuació la diferent assignació d’aquestes funcions d’acord amb cada un dels models de producció identificats. Producció directa S’entén per producció directa la que es realitza des de la mateixa organització i amb personal i recursos propis. Es tracta, per tant, d’un model de tipus autàrquic (o fordista).8 En aquest model no hi ha col·laboració de cap altra operador significatiu. De fet, es tracta d’un model que, en estat pur, no es dóna en cap cas. Tota la provisió de materials i equipaments (informàtica, aprovisionaments, energia...) és, evidentment, subministrada per proveïdors externs especialitzats. La discussió en el sector dels serveis socials sobre aquest tema no se centra en el model (fordista o cooperatiu) sinó, sobretot, en el nivell d’internalització dels recursos humans (contractats per l’administració o per operadors externs) i en el nivell de control que tenen els treballadors socials de l’ASP sobre els treballadors familiars i, en general, sobre el procés de producció dels serveis del PSSAD. Es tracta, per tant, de dos debats, el primer centrat en el sistema de relacions laborals i en la determinació del patró laboral. El segon debat té a veure, en el fons, amb la determinació de si és o no possible controlar un sistema complex de producció amb mecanismes diferents del comandament directe i la integració organitzativa. Molts responsables i treballadors socials dels serveis socials han defensat, i defensen, que és impossible, o si més no pitjor, no controlar directament tot el procés productiu. Caldria deixar clar, d’entrada, que és evident (hi ha infinits 8 El sistema de producció desenvolupat a principis del segle XX per Henry Ford per a la fabricació de cotxes integrava, dins la mateixa organització, des de les mines de carbó i ferro fins al sistema de comercialització. 92 exemples, molts en el mateix sector públic local) que es poden controlar sistemes extraordinàriament complexos sense cap necessitat d’integració organitzativa i que, de fet, sembla que aquesta és, avui, l’opció que assegura millors resultats, fins i tot, a la Ford Motor Company, la inventora de la integració total. Això vol dir que la decisió d’optar per un o altre nivell d’integració organitzativa no té limitacions objectives. Són les capacitats tècniques, organitzatives, productives, les decisions polítiques i, sobretot, els nivells d’especialització, els que han de donar consistència a la decisió d’estructurar els models de producció d’una o altra forma. Amb l’objectiu d’aprofundir en aquesta hipòtesi de treball i disposar d’una visió panoràmica de les diferents possibilitats existents, es proposen a continuació, i s’avaluen, els diferents models possibles de producció integrada en l’estructura pública. S’han identificat dos models bàsics de producció directa: A- P RODUCCIÓ INTEGRADA A LA PRIMÀRIA Aquest primer model és el més fordista i clàssic del sector públic. Tot el procés i tots els recursos estan dins de l’estructura municipal. Això vol dir que treballadors socials, treballadors familiars, auxiliars de la llar, i també operadors de teleassistència (24 hores al dia), cuiners i repartidors d’àpats a domicili, instal·ladors d’ajudes tècniques i, per què no, tècnics de manteniment de sistemes, etc. formen part de l’estructura de l’atenció social primària local. La radicalitat d’aquest plantejament és alta, però inevitable. Si s’argumenta, per principi, que la no integració organitzativa i jeràrquica porta inevitablement a la pèrdua del control del sistema, aquesta és una afirmació universal que val per a tot el sistema. La imatge esquemàtica d’aquest model, que cal pensar per a tots els serveis del PSSAD i no només per al SAD, és la següent. ACOLLIDA DIAGNÒSTIC EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA l l ASSIGNACIÓ DEL SERVEI l PRODUCCIÓ l SEGUIMENT SEGUIMENT DEL SERVEI DEL CAS l l Aquest model incorpora la treballadora familiar, conjuntament amb la treballadora social i l’educadora social, a l’equip bàsic de serveis socials. Respon al model inicial dels serveis socials d’atenció primària, indicat per la Generalitat de Catalunya en la primera edició del PAS. Posteriorment, aquest criteri es va modificar, i en les noves 93 edicions del PAS no es fa cap referència a la inclusió de la treballadora familiar en la configuració de l’equip bàsic (EBASP). No són les professionals del treball a domicili les que queden adscrites als equips sinó pròpiament els serveis (ajuda a domicili i teleassistència). Aquest replantejament va suposar la potenciació de fórmules d’externalització dels serveis. Aquest inici, i posterior canvi de criteri, està en l’origen d’un dels principals problemes actuals dels serveis del PSAAD: la convivència de models en un mateix escenari institucional amb els costos que comporta aquesta situació. B- A GÈNCIA PÚBLICA INDEPENDENT DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ El segon model de producció directa pública parteix de la hipòtesi que l’estructura de l’atenció primària no pot assumir la complexitat organitzativa dels serveis d’ajut a domicili i necessita desconcentrar la gestió dels serveis del PSSAD tot i mantenint la nova estructura organitzativa dins de l’àmbit municipal. És una opció que planteja alguns dubtes conceptuals, entre els quals destaquen, en primer lloc, l’acceptació de la incapacitat de l’ASP per assumir un tema, el PSSAD, que forma part del seu nucli central d’activitat en un moment, a més, en el qual hi ha un acord unànime sobre l’extremadament reduïda dimensió de la pròpia ASP i del PSSAD. En segon lloc, l’acceptació del trencament de la unitat organitzativa de l’ASP i la pèrdua de control dels serveis del PSSAD sense que, a canvi, s’apreciï cap avantatge competitiu significatiu com podria ser l’especialització corporativa, l’ajust de les relacions laborals a la funció específica, etc. En l’esquema del model es podrà observar que alguna de les funcions té una doble assignació. Aquesta formulació s’ha d’interpretar en el sentit que les dues opcions són possibles. ACOLLIDA DIAGNÒSTIC EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA AGÈNCIA PÚBLICA PSSAD9 9 ASSIGNACIÓ DEL SERVEI PRODUCCIÓ SEGUIMENT SEGUIMENT DEL SERVEI DEL CAS l l l l l l l El terme agència prové de la teoria de l’agència pública. El concepte agència implica l’existència d’una separació organitzativa entre el comprador públic de serveis i el productor d’aquests serveis. Aquesta separació té per objectiu especialitzar les funcions i aconseguir més eficiència i qualitat. És per aquest motiu que s’utilitza el terme agència, que no pressuposa cap forma jurídica o organitzativa concreta sinó una estratègia de separació de funcions. 94 La cooperació públic-privat. L’externalització1 0 Les bases conceptuals de l’externalització busquen la superació de les febleses del fordisme (complexitat, dificultat per a l’especialització i, per tant, per a la qualitat i la millora de la productivitat, impossibilitat d’establir un marc de relacions laborals específicament adequats a la funció, impossibilitat de dimensionar l’organització a nivells òptims, etc.). L’externalització (o subcontractació, o treball en xarxa, o cooperació intercorporativa) busca i permet que cada organització se centri en allò que és el seu centre fonamental de creació de valor afegit i s’estalviï la complicació d’haver de realitzar totes aquelles tasques que no estan en el seu nucli principal d’activitat i que, en canvi, li generen una enorme complicació corporativa. L’externalització permet buscar l’especialització, dimensions organitzatives òptimes no limitades per la pròpia dimensió pressupostària (en el cas dels serveis públics) i permet, sobretot, que cada organització es concentri a realitzar la seva activitat principal. Els models d’externalització són quasi infinits. La distribució de funcions entre l’organització matriu i les subcontractades és discrecional i contingent. Cada corporació pot establir un model diferent de distribució de funcions que, a més, pot canviar al llarg del temps. Des de l’extrem de reservar-se, únicament, la propietat del disseny del producte i llicenciar tota la resta del procés de producció i distribució, fins a externalitzar tan sols, posem per cas, la facturació, es poden dissenyar infinitat de models. Els criteris per decidir l’estructura òptima de subcontractació són, bàsicament tres: 1- Identificar els centres estratègics de creació de valor afegit. 10 La confusió entre externalització i privatització és encara força habitual. Podem establir la diferencia afirmant que l’externalització no afecta al caràcter públic de la provisió dels bens o serveis subministrats (interès general, finançament públic, regulació pública de l’accés als serveis, no dependència de la renda disponible, responsabilitat pública front l’usuari, etc.) si no que afecta, tan sols, al seu procés de producció (qui “fabrica” o presta el servei) que pot estar encarregat a una empresa, a una ONG o a qualsevol altra organització, la qual, en cap cas, podrà alterar els drets i les condicions públiques, normatives i econòmiques, d’accés i prestació del servei. La privatització, en canvi, no és altra cosa que sotmetre l’accés a un bé o servei a les regles normals del mercat. Tindrà accés al servei, exclusivament, qui estigui en condicions de fer front al preu que en sol·liciti el seu proveïdor. Aquest preu, òbviament, inclourà la totalitat del cost, el corresponent marge de benefici i en cap cas serà subvencionat, finançat o assegurat el dret d’accés per part del sector públic. 95 2- Identificar les capacitats tècniques, organitzatives i corporatives per a realitzar els processos que integren la cadena de producció. 3- Analitzar la disponibilitat (o capacitat de crear) dels sistemes de control que assegurin la integració coherent de tot el procés. L’externalització sembla una bona opció per a combinar alts nivells d’especialització i lideratge públic fort, però això només és així si l’opció d’externalitzar és consistent i busca la qualitat i l’eficiència i no la simple reducció de costos, de plantilles i de complicacions organitzatives. De fet, si aquest és el cas, caldria considerar que no s’hauria de parlar d’externalització sinó de perversió de la política pública. L’externalització només aporta qualitat i millora real dels serveis quan aquests disposen del suport econòmic que correspon i d’un nivell de compromís organitzatiu fort de la institució pública. Sovint, l’externalització no ha buscat aquests objectius sinó la simple reducció de preus i de plantilles. En aquests casos l’experiència no ha estat, en absolut, positiva. Tenint en compte aquestes consideracions, i seguint l’estructura de components bàsics del procés de producció, es proposen a continuació quatre models de referència per a l’externalització. EXTERNALITZACIÓ TOTAL Derivació dels casos d’ajut a domicili a una empresa externa amb un pressupost i unes condicions de prestació i uns objectius. L’única funció que es reserva l’ASP és la de derivar la demanda, si és capaç sense una fase diagnòstica de saber on l’ha de derivar. En aquest model, de màxima externalització, l’atenció social primària assumeix a la pràctica un rol exclusivament informacional i d’assignació de recursos pressupostaris. De fet, encara que mantenint el caràcter públic del servei, en la mesura que hi hagi finançament públic, aquest és un model de quasi privatització més que no pas d’externalització. C- OPERADOR EXTERN PRIVAT (EMPRESA O ONG) ACOLLIDA DIAGNÒSTIC EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA OPERADOR EXTERN ASSIGNACIÓ DEL SERVEI PRODUCCIÓ SEGUIMENT SEGUIMENT DEL SERVEI DEL CAS l l l l l 96 l EXTERNALITZACIÓ PARCIAL Es presenten aquí dos models d’externalització, dels molts teòricament possibles. Els dos que es presenten s’han escollit perquè són els que han estat els més referenciats pels ajuntaments en el treball de camp. El primer d’aquests models es basa en la cooperació públic-privat. El sector públic, en aquest cas local, es reserva, dins l’estructura de l’atenció social primària, els centres clau de creació de valor afegit públic i externalitza la part més instrumental del procés. El model presentaria la següent estructura: D- OPERADOR EXTERN NO PÚBLIC ACOLLIDA DIAGNÒSTIC EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA l l ASSIGNACIÓ DEL SERVEI PRODUCCIÓ SEGUIMENT SEGUIMENT DEL SERVEI l l l OPERADOR EXTERN DEL CAS l E- A GÈNCIA PÚBLICA INDEPENDENT DE PROVISIÓ I OPERADOR DE PRODUCCIÓ El segon model amb externalització, que s’ha detectat en diferents formes en alguns municipis, es un híbrid entre un model de producció directe (B) i el model anterior. Es basa en la participació de tres operadors principals: l’ASP pública; una unitat, també pública, especialitzada en la gestió de serveis domiciliaris, que, al seu torn, externalitza en un operador no públic la producció del servei. L’estructura esquemàtica del model és la següent: ACOLLIDA DIAGNÒSTIC EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA AGÈNCIA PÚBLICA PSSAD ASSIGNACIÓ DEL SERVEI PRODUCCIÓ SEGUIMENT SEGUIMENT DEL SERVEI DEL CAS l l l l l l l OPERADOR EXTERN 97 A la vista dels models es pot apreciar quines tasques, i per tant quin rol i quina responsabilitat, assumeix cada operador al llarg del procés de provisió i producció del servei. En funció de com es valori una o altra distribució de funcions serà convenient fer una o altra opció. Una proposta provisional En termes de recomanació, evidentment no vinculant i com a proposta de discussió, es pot argumentar que el model que millor preserva un bon nivell d’especialització tècnica, en la mesura que es compta amb operadors especialitzats, que més feina descarrega de l’ASP i que garanteix, al mateix temps, un vincle més fort entre el PSSAD i l’ASP és el model que es reprodueix a continuació: D- OPERADOR EXTERN NO PÚBLIC ACOLLIDA DIAGNÒSTIC EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA l l ASSIGNACIÓ DEL SERVEI PRODUCCIÓ SEGUIMENT SEGUIMENT DEL SERVEI l l l OPERADOR EXTERN DEL CAS l En aquest model l’ASP es manté com a responsable del cas i, en canvi, externalitza la producció i també el seguiment operatiu del procés de prestació del servei, descarregant feina del treballador social de la primària, que amb poca dedicació, pot mantenir el seguiment del servei i el control del cas. Aquest model planteja dues exigències rellevants a banda de les que ja s’han comentat com a genèriques per a l’externalització en general: 1- L’operador extern ha de disposar de personal qualificat, especialment diplomats en Treball Social, que assegurin a l’ASP municipal un seguiment rigorós del procés de prestació del servei i li transfereixin, regularment i agregadament, la informació necessària per al seguiment dels casos. Dit d’una altra forma, els proveïdors externs han d’aportar seguretat tècnica i professional al sistema i no només capacitat organitzativa o de contractació. 98 La forma de fer aquesta funció pot ser diversa i pot ser exercida per diferents professionals i en cap cas ha de substituir la funció de seguiment del cas que correspon a l’ASP. 2- La relació entre l’administració i l’operador, i entre els seus respectius professionals, ha de ser de forta cooperació i confiança tècnica i professional. Si es donen aquestes condicions aquest pot ser el model que millor satisfaci els requisits mencionats anteriorment. La cadena de valor La cadena de valor és el darrer instrument i el que permet concretar el model de gestió del PSSAD que s’està desenvolupant aquí. S’entén per cadena de valor l’estructura de components i processos que fan possible la creació de valor públic aplicable a la resolució d’una necessitat social. La cadena de valor permet, i obliga, a identificar tots aquells components que asseguren la realització del procés de producció dels serveis domiciliaris, i que van des de la identificació de necessitats fins a la seva satisfacció. La identificació detallada de la cadena de valor permet assolir dues fites: 1- Assegurar que s’inclouen en el disseny del model de gestió tots els elements necessaris perquè aquest model funcioni òptimament. 2- Dirigir i orientar, un cop estructurada la cadena de valor, la concreció a nivell operatiu del procés de treball i identificar els instruments necessaris per dur-lo a bon port. A continuació es proposa una primera versió de la cadena de valor del Programa de Serveis Socials Domiciliaris, que, a la vegada, és concretable en la cadena de valor de tots i cada un dels serveis que l’integren. Posteriorment, es comenten, un per un, els components de la cadena i finalment es proposa el sistema que permet la seva implantació operativa. 99 LA CADENA DE VALOR NIVELLS DE CADENA DE VALOR DEL PSSAD TREBALL 1- IDENTIFICACIÓ DE NECESSITATS SOCIALS NIVELL CORPORATIU I ESTRATÈGIC 2- IDENTIFICACIÓ DE DEMANDA POTENCIAL 3- IDENTIFICACIÓ I DISSENY DE SERVEIS 4- FIXACIÓ I DISSENY DEL MODEL DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ 5- CÀLCUL DE COSTOS UNITARIS DE SERVEIS 6- DETERMINACIÓ DEL PRESSUPOST DISPONIBLE 7- ESTABLIMENT DEL COPAGAMENT 8- DIMENSIONAMENT DE L’OFERTA POSSIBLE 9- IDENTIFICACIÓ DELS SEGMENTS PRIORITARIS 10- ESTABLIMENT DE LA NORMATIVA D’ACCÉS - AJUST A SEGMENTS PRIORITARIS 11- ESTRUCTURACIÓ DEL MODEL DE PRODUCCIÓ I CONTROL 12- GESTIÓ DEL PROCÉS DE CONTRACTACIÓ NIVELL OPERATIU 13- IMPLANTACIÓ DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓ 14- ACOLLIDA I REALITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC 15- ASSIGNACIÓ DEL SERVEI - CONTRACTE AMB L’USUARI 16- TRASPÀS A L’ÒRGAN PRODUCTOR 17- PRESTACIÓ DEL SERVEI 18- SEGUIMENT DEL SERVEI CORPORATIU NIVELL 19- SEGUIMENT DEL CAS 20- AGREGACIÓ DEL SEGUIMENT D’USUARIS 21- INTEGRACIÓ DEL CONTROL DE GESTIÓ 22- AVALUACIÓ DE SERVEIS 23- AVALUACIÓ PSSAD COM A SATISFACTORI DE LES NECESSITATS SOCIALS S’analitza en detall, a continuació, cada un dels components de la cadena de valor que, com es pot observar, està estructurada en dos nivells de treball: el nivell 100 corporatiu i el nivell operatiu. Abans d’entrar en la descripció de cada un dels components de la cadena, cal assenyalar que, tot i que la presentació gràfica i conceptual de la cadena és lineal en la pràctica, com succeeix en tots els processos de gestió, estem davant d’un procés circular i continu. SATISFACCIÓ DE NECESSITATS SOCIALS PRESTACIÓ NECESSITATS SOCIALS CADENA DE VALOR ASSIGNACIÓ SERVEIS PROPOSTA DE PSSAD MODELS RECURSOS Tenint, doncs, en compte la rellevància d’aquesta circularitat contínua del model i abans de passar a revisar, un per un, la naturalesa dels seus diferents components, cal definir els conceptes de nivell estratègic, nivell corporatiu i nivell operatiu. El nivell operatiu és el nivell on s’executen, pròpiament, els serveis del PSSAD. El nivell estratègic en la cadena de valor defineix les decisions i les activitats que determinen la direcció que assumirà el PSSAD. Un exemple d’una decisió estratègica és el model de provisió–producció que s’escollirà. Finalment, les activitats que afecten el funcionament ordinari de tot el programa PSSAD, es defineixen en aquest document com a activitats de nivell operatiu. 1) IDENTIFICACIÓ DE LES NECESSITATS SOCIALS El primer pas a donar se centra en la identificació de l’estructura social i de les necessitats socials. Es tractarà aquí d’identificar totes aquelles problemàtiques existents en la comunitat que s’ajusten al marc de treball dels serveis del PSSAD, o 101 sigui, aquelles problemàtiques en les quals es produeixin situacions de dependència i de dificultat per desenvolupar amb normalitat les activitats de la vida diària i que no incapaciten per a seguir vivint en l’entorn domiciliari. Probablement no calgui fer un esforç especialment intens, ja que ja hi ha una tipologia de necessitats identificades que facilita aquesta tasca a partir de l’anàlisi de la dependència en totes les seves múltiples formes. Sí que cal, en canvi, analitzar quines d’aquestes problemàtiques i necessitats són presents en la comunitat, amb quina intensitat es produeixen i a qui afecten. Cal tenir present que les condicions locals són, aquí, decisives. Una diferència de dos o tres punts en la taxa de sobreenvelliment o de llars unipersonals, per exemple, suposa un canvi radical d’escenari que caldrà tenir en compte. 2) IDENTIFICACIÓ DE LA DEMANDA POTENCIAL Basant-se en les problemàtiques que s’han identificat en el primer punt, és possible, recolzant-se en els sistemes socials d’informació (seguint, ampliant i adaptant a cada cas concret, la llista d’indicadors utilitzats a l’inici d’aquest informe), quantificar la que seria la màxima demanda possible de serveis domiciliaris d’acord amb la situació social de la població i sense introduir cap altre criteri de segmentació a banda del de necessitat social. 3) IDENTIFICACIÓ I DISSENY DE SERVEIS Les informacions prèvies permeten identificar els serveis, d’una cartera genèrica i estàndard de serveis del PSSAD com la proposada anteriorment, que han d’estructurar, d’acord amb la situació social, la cartera pròpia de serveis del PSSAD. Per cada un d’aquests serveis caldrà construir, o adaptar, la seva definició detallada mitjançant el document d’identitat del servei. De vegades serà necessari dissenyar nous serveis o redissenyar els d’estàndards per adaptar-los a les necessitats concretes que cal abordar. El disseny del servei inclourà els paràmetres bàsics de prestació (volums per usuari, mínim i màxim d’atenció, periodicitats mitjanes, màximes i mínimes, etc.). També basant-se en la informació social disponible es podrà establir una priorització del nivell de necessitat de cada un dels serveis inclosos en la cartera d’acord amb la radiografia social del municipi. 102 4) FIXACIÓ I DISSENY DEL MODEL DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ Partint de la base d’aquesta informació, i coneixent les capacitats tècniques i organitzatives, els criteris de gestió globals del municipi, les opcions estratègiques bàsiques de la direcció política respecte dels models de provisió i prestació de serveis, etc., es podrà determinar el model bàsic de provisió i producció que caldrà desenvolupar per cada servei concret, un cop construïda la cartera de serveis. Com ja s’ha indicat, caldrà decidir aquí: • Públics objectius principals i nivell d’universalitat o segmentació • Participació de l’usuari en el finançament del servei (copagament). Tipus de participació • Model de producció. Funció de l’ASP i assignació del procés de provisió (òrgan públic) i de producció (operador públic o no públic). A partir d’un model global es podrà concretar per cada servei la forma més oportuna que ha de prendre aquest model global. És rellevant tenir en compte que com més s’ajustin els diferents serveis al model global més fàcil, transparent, coherent i eficient podrà ser el PSSAD en el seu conjunt. És molt important assenyalar i tenir en compte que les excepcions continues o la convivència de models, especialment si es donen en el mateix servei, són fonts inesgotables d’ineficiència, pèrdues de qualitat i generació de confusions i conflictes interns i externs. 5) CÀLCUL DE COSTOS UNITARIS DE SERVEIS Un cop dissenyats els serveis és possible calcular el seu cost. Serà fonamental per al desenvolupament del PSSAD incorporar sistemes d’anàlisi i determinació de costos unitaris en la seva gestió. Com s’ha assenyalat en l’avaluació del treball de camp, aquesta és una de les debilitats rellevants de les pràctiques actuals de gestió, que fan quasi impossible establir costos unitaris, preus d’externalització, preus de copagament o analitzar capacitats econòmiques de producció i d’atenció de la demanda social. 6) DETERMINACIÓ DEL PRESSUPOST DISPONIBLE Encara que sembli que aquesta és una dada externa fàcil d’establir, això no sempre és així. Sovint poden donar-se situacions de dispersió de la informació pressupostària, situacions de sobredimensionament 103 de costos, assignacions ineficients de recursos contractacions externes, entre capítols despeses econòmics generals o o funcionals d’infraestructura, (personal, aplicació d’ingressos...) que poden generar alguns marges de maniobra addicionals. 7) ESTABLIMENT DEL COPAGAMENT En el cas que s’hagi decidit implantar un model de provisió basat en el copagament s’ha de decidir els nivells de finançament dels costos, ara ja identificats, que es pretenen assolir per cada servei i per cada segment d’usuaris. Òbviament, a major nivell de copagament major capacitat d’oferta però també menor nivell d’aportació de servei a la ciutadania o, fins i tot, generació d’exclusions si els preus no són assumibles per determinats nivells de rendes baixes. Més endavant s’aporta una proposta de referència per a aquest tema. 8) DIMENSIONAMENT DE L’OFERTA POSSIBLE En aquest punt de la construcció i disseny de la cadena de valor es decideix un aspecte crucial del sistema: quina és, vistos els elements desenvolupats fins aquí i tenint en compte la disponibilitat pressupostària, la capacitat real d’atenció disponible complint els paràmetres fixats per la correcta prestació dels serveis. D’aquesta avaluació es podrà identificar el nivell de desajust entre la demanda potencial i la capacitat real d’atenció. L’establiment de prioritats i segmentacions addicionals per ajustar la demanda social a les capacitats d’oferta és un mecanisme clau per garantir que el servei disponible arribarà als que més ho necessiten i no als primers que arribin. 9) IDENTIFICACIÓ DELS SEGMENTS PRIORITARIS Un cop situat el desajust entre demanda potencial i capacitat real d’atendre-la es podrà establir, per la via d’identificar els segments de població prioritaris d’entre tota la demanda potencial. Caldrà aquí establir els criteris de segmentació que permetran equilibrar oferta i demanda acceptada. Aquest procés s’ha de fer mitjançant dos mecanismes: • introduir nous elements de segmentació (soledat, renda com a criteri, no de copagament sinó de prioritat d’accés, sobreenvelliment, etc.) 104 • incrementar el nivell d’exigència dels criteris bàsics d’accés per assignar el servei (nivell de dependència, nivell de risc, grau d’autonomia funcional...). És important tenir en compte que d’aquest procés depèn que els serveis s’adrecin realment a qui més els necessita. No sembla assumible que amb els nivells actuals de cobertura quedin fora del sistema usuaris amb un alt nivell de necessitat i estiguin dins d’altres amb millors condicions personals. 10) ESTABLIMENT DE NORMATIVA D’ACCÉS - AJUST A SEGMENTS PRIORITARIS Sobre la base de la priorització anterior i de tots els elements aportats ja és possible establir les condicions d’accés i ús del servei. En termes administratius, ja és possible confeccionar l’ordenança reguladora de cada servei del PSSAD. Cal recordar que és imprescindible que l’accés al servei públic estigui regulat amb transparència i equitat, sigui conegut i estigui formalment aprovat pels òrgans de govern que corresponguin. 11) ESTRUCTURACIÓ DEL MODEL DE PRODUCCIÓ I CONTROL Fins aquí s’ha desenvolupat la cadena de valor que es correspon amb el sistema de provisió i la funció i contingut social del servei. Ara s’inicia el desenvolupament del que serà el procés orientat a la producció, o prestació, dels serveis. El primer pas se centra en l’elecció del model de producció, i d’acord amb el qual es decideixi l’estructuració corresponent del model de control d’aquest model de producció. Aquest model de control és molt rellevant si s’opta per l’externalització, però no ho és menys si s’opta per la producció directa. Sovint, la percepció de majors nivells d’ineficiències i errors en els processos de producció externalitzats té més a veure amb un major coneixement del procés que no pas amb una pitjor execució respecte de serveis de producció directe que, com que se suposa que estan a la vista, no tenen establert cap sistema de control formalitzat i explícit. Com ja s’ha dit anteriorment en aquest treball, es recomana la utilització d’un model d’externalització dels serveis del PSSAD amb un alt component de compromís tècnic per part de l’operador extern, i garantint una forta vinculació dels serveis a l’atenció social primària. La cadena de valor que s’està desenvolupant aquí és vàlida per a 105 aquest o per a qualsevol altre model, però cal dir que recull amb especial atenció les necessitats associades a aquest model recomanat. 12) GESTIÓ DEL PROCÉS DE CONTRACTACIÓ Si l’elecció s’orienta en la direcció apuntada, el disseny del procés de contractació del servei, o serveis, per concretar la cooperació dels operadors externs, és un altre procés clau i especialment delicat en la construcció del model i l’assegurament d’un bon funcionament de la cadena de valor i per tant del servei. Només cal dir que aquesta és una decisió per a més d’un any i, sovint, per a més de dos o tres. És també una decisió i un procés en el qual es concreta tot el procés de treball. La construcció del plec de condicions tècniques i administratives, en el qual es fixen els compromisos de producció, tècnics, econòmics, organitzatius i de relació, és un punt crític del procés de gestió. La pràctica, sovint utilitzada, de concursar a partir de plecs de condicions tècniques i administratives que són simples fotocòpies d’altres processos de contractació, a vegades de serveis que no hi tenen res a veure, suposa condemnar al fracàs el propi procés d’externalització i potser també la producció dels serveis. La redacció d’un plec de condicions tècniques i administratives no és cap acte burocràtic inútil, sinó que és l’instrument fonamental de planificació i establiment de compromisos contractuals per a la producció dels serveis externalitzats. Segurament és la tasca més important que ha de realitzar el gestor públic quan treballa amb tècniques d’externalització. 13) IMPLANTACIÓ DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓ En el punt anterior es tanca el disseny i l’establiment del sistema de provisió i producció dels serveis. Cal ara comunicar als usuaris potencials, considerats finalment en l’assignació de drets d’accés al servei, la possibilitat que tenen de ser atesos. Les possibilitats de comunicació són infinites. En un sistema com el que s’està proposant, en el qual els destinataris dels serveis poden estar força ben identificats, és possible i segurament útil considerar com una bona estratègia de comunicació la utilització de sistemes directes orientats específicament als usuaris prioritaris establerts. 106 14) ACOLLIDA I REALITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC El procés d’acollida i diagnòstic s’estructura en un procés amb diverses fases. En primer lloc, un cop analitzada la demanda i la potencial correspondència de serveis d’atenció domiciliària, es realitza el diagnòstic de necessitat social. Caldrà disposar d’instrumental adequat, protocolitzat i incorporat formalment al procés de treball. Del resultat d’aquest diagnòstic es deriva una conclusió respecte a la necessitat o no de serveis del PSSAD. Posteriorment, en cas d’un diagnòstic positiu respecte a la necessitat de serveis de SAD, s’aplicarà el sistema de copagament establert i, per tant, la comprovació del nivell econòmic. En el cas que superi el sistema de copagament establert es podrà derivar l’usuari a ofertes contrastades del mercat. Aquest pas d’assessorament als usuaris exclosos del PSSAD públic és altament important en un moment en què l’oferta del mercat encara no s’ha estructurat ni consolidat completament. 15) ASSIGNACIÓ DEL SERVEI - CONTRACTE AMB L’USUARI D’acord amb el model recomanat, la tasca a realitzar en aquest punt se centra a determinar quin és el servei, o serveis, adequats a la necessitat, amb quina intensitat serà necessari proveir-lo dins dels marges establerts per cada servei i a quin cost per a l’usuari correspon assignar-lo. D’aquesta assignació sorgeix el contracte de prestació que s’estableix entre l’usuari i els serveis municipals, que és oportú formalitzar per escrit en aquest moment o, si no pot ser en el mateix moment, amb posterioritat. En el cas que s’estigués treballant des d’un model de xec-servei, el que es produiria en aquest punt és el lliurament dels xecs i de les referències dels operadors que corresponguessin, plantejant-se serioses dificultats per garantir, a partir d’aquest punt, el seguiment del cas, que hauria de fer directament el professional responsable de l’assignació del xec sense poder comptar amb la col·laboració dels tècnics de l’operador extern. 16) TRASPÀS A L’ÒRGAN PRODUCTOR En el cas que el model no sigui de xec-servei, el pas següent consisteix a transferir el contracte de servei i l’usuari a l’operador (intern o extern) en les condicions i amb els mecanismes establerts en el model de producció o en els corresponents plecs de 107 condicions tècniques i en el corresponen contracte per a iniciar immediatament la prestació. Aquesta transferència es pot fer, avui, en temps real mitjançant qualsevol sistema de comunicació basat en les noves tecnologies de la informació, incloent-hi la més simple de totes: Internet i correu electrònic. 17) PRESTACIÓ DEL SERVEI L’operador pot ja procedir a la prestació del servei en les condicions establertes entre el proveïdor, l’usuari i el mateix productor. Tot el que s’ha plantejat fins aquí ha de servir per arribar a aquest punt en les millors condicions possibles per a prestar un bon servei. 18) SEGUIMENT DEL SERVEI Segons s’hagi concretat el model de producció, un diplomat en treball social de l’ASP o de l’empresa ha d’assumir la responsabilitat de seguir el servei i supervisar el treballador familiar o qualsevol altre professional o estructura que tingui la responsabilitat de prestar el servei. 19) SEGUIMENT DEL CAS És essencial separar el concepte de seguiment del cas del de seguiment del servei. Com ja s’ha comentat, els serveis domiciliaris no són omnicomprensius com ho és una residència. Poden, per tant, donar-se situacions en les quals hi hagi d’altres necessitats o que les actuals evolucionin en direccions no previstes. Això fa imprescindible el seguiment del cas a més del seguiment del servei. I aquesta és, segurament, una funció que només pot assumir amb garanties l’ASP. 20) AGREGACIÓ DEL SEGUIMENT D’USUARIS El seguiment dels casos es planteja a nivell individual des del punt de vista de la gestió del servei. Hi ha un altra punt de vista que també s’ha d’incorporar: el del nivell corporatiu que s’orienta al seguiment del conjunt del procés de gestió. El primer element d’aquest nivell de gestió passa pel seguiment agregat dels serveis en operació que significa, en el model que s’està utilitzant com a referència, establir els mecanismes de seguiment entre la primària i l’operador del conjunt de serveis i usuaris assignats per cada nivell de l’ASP als respectius operadors. 108 21) INTEGRACIÓ DEL CONTROL DE GESTIÓ L’ASP, sobre la base d’aquest sistema d’agregació i del seu propi sistema d’informació, ha de poder sistematitzar els quadres integrats de control de gestió en els quals estiguin incloses totes les variables necessàries per a poder disposar d’un instrument de monitorització que reculli tota la informació significativa referida a la prestació i producció dels serveis. 22) AVALUACIÓ DELS SERVEIS El control de gestió és un instrument que permet la monitorització continuada dels serveis. Regularment és necessària, però, la realització d’una avaluació dels serveis que aprofundeixi en l’anàlisi de la seva eficàcia enfront de les necessitats socials que es pretenen resoldre i que analitzi també la possibilitat de millora estructural dels diferents serveis. A diferencia del control de gestió, l’avaluació no se centra en el control del procés sinó en l’estructura i idoneïtat de la mateixa naturalesa del servei per a resoldre adequadament la necessitat per a la qual va ser concebut. No es pot perdre de vista que sempre hi ha la possibilitat de trobar millors respostes per a les mateixes necessitats. 23) AVALUACIÓ PSSAD Finalment, la cadena de valor es tanca amb l’anàlisi de tot el procés aportat pels sistemes de control de gestió i per tots aquells altres que es consideri oportú implantar, entre els quals segurament hi haurà d’haver-hi els sistemes d’assegurament de la qualitat, les enquestes de satisfacció a empleats i usuaris o els controls aleatoris sobre el conjunt del sistema. Des d’aquesta avaluació es pot tornar al principi de la cadena de valor, o a qualsevol dels seus components, per introduir els mecanismes correctors que calguin per millorar permanentment els serveis del PSSAD. El factor humà Abans d’entrar en la proposta de concreció i desplegament del sistema operatiu és necessari fer un recordatori a un tema que no es tractarà aquí en profunditat, però que és la peça decisiva per a un bon desplegament del PSSAD en l’àmbit local: el 109 paper central que juguen les persones en la provisió i producció dels serveis domiciliaris. Com en la majoria dels serveis de benestar, són persones els qui s’encarreguen de produir aquests serveis i de relacionar-se’n amb els usuaris. Començant pels treballadors familiars i els treballadors socials, i amb absoluta independència de si estan contractats pel sector públic o pel sector privat, els protagonistes de la prestació dels serveis del PSSAD són persones, són factor humà. I una de les primeres coses a fer passaria, justament, per aclarir qui conforma aquest recurs humà professional, amb quines especialitzacions, amb quines funcions i amb quines titulacions i com es formen i es mantenen aquests professionals. Caldria, però, no limitar a aquests professionals el paper del recurs humà en el desenvolupament del PSSAD. Com tot sistema complex, especialment si aspira a ser un sistema potent i significatiu en el marc dels serveis de benestar, el PSSAD té, a més d’una òbvia dimensió tècnica, encarnada en aquest cas pels treballadors socials i familiars, una clara dimensió política i organitzativa. Això fa molt rellevants per al desenvolupament del sistema i del model dos col·lectius professionals imprescindibles: els polítics i els gerents o responsables de gestió. El disseny, desplegament i funcionament del model del PSSAD requereix una forta complicitat i acció d’aquests tres grups professionals. Sense aquesta complicitat i cooperació no hi ha gaires possibilitats d’aconseguir un sistema de serveis domiciliaris que arribi al nivell que la societat necessita. Hi ha un factor ulterior que cal tenir en compte respecte als professionals que treballen directament amb els usuaris del PSSAD. Aquests, com la majoria de professionals del sector sanitari i social que treballen sols i en primera línia amb els usuaris, necessiten sessions conjuntes regulars i pràctiques de reflexió i comunicació comunitàries per millor suportar les angoixes i les frustracions que es pateixen diàriament tractant els usuaris. Per tant, cal incorporar en les activitats diàries d’aquests grups professionals espais que ajudin a mantenir un nivell alt de satisfacció laboral. Ja s’ha introduït aquest tema en la presentació de la cartera de serveis, en la qual s’ha proposat donar forta rellevància a l’atenció als cuidadors informals i als professionals dels serveis del PSSAD. 110 Partint d’aquest esquema conceptual, i comptant amb aquest compromís de les persones que fan possible cada dia el funcionament dels serveis domiciliaris, es proposa ara la metodologia i l’instrumental que ha de permetre el desplegament operatiu del model. 111 EL DESP LEGAME NT OPER ATIU DEL M ODEL A partir de la cadena de valor es planteja a continuació una primera aproximació al desplegament operatiu del model. No es pretén amb aquesta proposta operativa tancar un model concret i únic de gestió del PSSAD. Aquesta seria una pretensió molt ambiciosa que està fora de l’abast d’aquest treball i de qualsevol altre que intenti avançar en aquest desenvolupament al marge de la mateixa pràctica professional i de l’aprenentatge que reporta la mateixa experiència en la prestació dels serveis. També s’ha de recordar que la proposta que s’aporta a continuació s’ha de desplegar per al conjunt del PSSAD però també per a tots i cada un dels serveis que l’integren. Es desenvoluparà, per tant, un marc de referència que s’acompanyarà d’alguns aspectes puntuals més desenvolupats i d’un model de treball des del qual aprofundir, continuadament i cooperativament, en el disseny del sistema de provisió i producció del PSSAD i de cada un dels seus serveis. La proposta operativa es basa en la incorporació a la cadena de valor dels instruments necessaris per fer-la operativa. Un cop identificats aquests instruments, s’aporten, encara provisionalment, algunes propostes per a dissenyar-ne alguns (annex 2). D’altres queden pendents de disseny. Complementàriament a aquesta fase de treball s’aporta també un seguit de materials de referència recollits en la realització del treball de camp i en la recerca documental que han servit per a dissenyar els instruments que es proposen i que poden servir per millorar-los o desenvolupar-ne de nous. En la proposta de treball que s’adjunta al final del projecte es proposa una metodologia de treball per continuar avançant en aquest desplegament. També, en un esquema encara molt bàsic, s’adjunta un mapa de procés que és la base des de la qual realitzar el treball de formalització de circuits que caldrà desenvolupar. 112 De la cadena de valor al sistema operatiu A continuació s’inclou l’estructura bàsica de la cadena de valor, a la qual s’afegeixen dos elements que li aporten la possibilitat d’operar. Aquests dos elements són: 1- Propostes d’instruments tècnics 2- Propostes d’instruments de gestió. Proposta de model i instrumental operatiu Estructura operativa del PSSAD INSTRUMENTS TÈCNICS 1.T.1- Missió del PSSAD i dels serveis CADENA DE VALOR INSTRUMENTS DE GESTIÓ 1- IDENTIFICACIÓ DE NECESSITATS SOCIALS 1.G.1- Sistema d’informació social 2- IDENTIFICACIÓ DE LA DEMANDA POTENCIAL 2.G.1- Quantificació estadística de perfils d’usuaris 1.G.2- Enquestes 1.T.2- Perfil dels segments d’usuaris 3.T.1- Cartera de serveis 3.T.2- Document d’identitat del servei 3- IDENTIFICACIÓ I DISSENY DE SERVEIS 4- FIXACIÓ DEL MODEL DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ 3.G.1- Quantificació d’usuaris potencials per servei 4.G.1- Posicionament 4.G.2- Segmentació 4.G.3- Model de producció 5- CÀLCUL DE COSTOS UNITARIS 5.G.1- Estructura de costos per unitat DE SERVEIS de mesura 6- DETERMINACIÓ DEL PRESSUPOST DISPONIBLE 7- ESTABLIMENT DEL COPAGAMENT 6.G.1- Pressupost PSSAD 7.G.1- Barem de copagament per servei 8- DIMENSIONAMENT DE L’OFERTA POSSIBLE 8.G.1- Model d’anàlisi 9- IDENTIFICACIÓ DELS SEGMENTS PRIORITARIS 9.G.1- Sistema de variables de segmentació 9.G.2- Model de quantificació de segments 10.T.1- Criteris tècnics de prioritat 10- ESTABLIMENT DE LA 10.G.1- Ordenança municipal NORMATIVA D’ACCÉS - AJUST A reguladora del servei SEGMENTS PRIORITARIS 11- ESTRUCTURACIÓ DEL MODEL 11.G.1- Estructura i instruments DE PRODUCCIÓ I CONTROL 11.G.2- Definició de responsabilitats 113 12.T.1- Model tècnic de prestació dels serveis 12- DISSENY I GESTIÓ DEL PROCÉS DE CONTRACTACIÓ 12.T.2- Assignació de responsabilitats 13- DISSENY I IMPLANTACIÓ DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓ 12.G.1- Plecs de condicions tècniques, administratives i econòmiques 13.G.1- Estratègia de comunicació 13.G.2- Manual d’identitat corporativa 13.G.3- Material informatiu 13.G.4- Canals i destinataris 14.T.1- Protocols de diagnòstic: dependència, autonomia funcional, risc, desestructuració familiar... 14- ACOLLIDA I REALITZACIÓ DEL DIAGNÒSTIC 14.G.1- Protocol de sol·licitud 15.T.1- Protocol d’assignació del servei 15- ASSIGNACIÓ DEL SERVEI CONTRACTE AMB L’USUARI 15.G.1- Protocol d’alta 16- TRASPÀS A L’ÒRGAN PRODUCTOR 15.G.2- Contracte amb l’usuari 16.G.1- Protocol d’encàrrec 17- PRESTACIÓ DEL SERVEI 18.T.1- Protocol d’objectius i producció 18- SEGUIMENT DEL SERVEI 18.T.2- Supervisió 18.G.1- Protocol de canvis i incidències 18.G.2- Control de presència 18.G.3- Protocol de seguiment del servei 19.T.1- Expedient de l’ASP 19- SEGUIMENT DEL CAS 19.T.2- Coordinació amb producció 19.G.1- Sistema informàtic de suport a l’ASP 20- AGREGACIÓ DEL SEGUIMENT 20.G.1- Control de producció de D’USUARIS l’operador 20.G.2- Agregació de casos per unitats 21- INTEGRACIÓ DEL CONTROL DE GESTIÓ 22.T.1- Supervisió tècnica 21.G.1- Control de gestió 22- AVALUACIÓ DE SERVEIS 22.T.2- Avaluació de resultats 22.T.3- Anàlisi del concepte de servei i de la seva vigència 23.T.1- Anàlisi de resposta de necessitats socials 23- AVALUACIÓ DEL PSSAD 23.G.1- Anàlisi de cost benefici 23.T.2- Anàlisi de cobertura global 23.T.2- Opinió dels usuaris Aquesta estructura de suport operatiu a la cadena de valor, tal com ja s’ha dit, és una primera proposta, a desenvolupar. Per a alguns dels instruments proposats es disposa ja de bases de treball de les quals partir. Algunes d’aquestes han estat 114 proposades i desenvolupades al llarg d’aquest informe (sistema d’informació social, cartera de serveis, document d’identitat de servei, model de provisió i producció, sistemes de mesura, barems econòmics...); d’altres es proposen, en forma d’esquema de continguts en l’annex 2. També, com a material annex, es disposa d’alguns instruments en ús de diversos ajuntaments. Tot plegat, però, cal considerarho una primera etapa del desenvolupament del model de gestió del PSSAD. És segur que tan aviat s’hagin dissenyat i concretat alguns, o tots, dels instruments assenyalats es detectaran noves necessitats i oportunitats o necessitats de millora dels instruments ja elaborats. Per acabar aquest marc de referència del model per a la gestió del PSSAD es proposa un esquema gràfic del conjunt del procés de treball que es proposa. Circuit operatiu del PSSAD IMPLEMENTACIO DEL PSSAD DISSENY I GESTIO DEL PSSAD 14-ACOLLIDA I REALITZACIÓDIAGNOSTIC ⇓⇓ ⇓⇓ 1-IDENTIFICACIÓNECESSITATS SOCIALS ⇓⇓ 2-IDENTIFICACIÓ DEMANDA POTENCIAL REDIRECCIO AL MERCAT 15-ASSIGNACIÓDEL SERVEI ⇓⇓- ⇓⇓ 3-IDENTIFICACIÓ I DISSENY SERVEIS ⇓⇓ 16-TRASPAS AL ORGAN PRODUCTOR ⇓⇓ 4-FIXACIÓMODEL DE PROVISIÓ I PRODUCCIÓ ⇓⇓ 17-PRESTACIÓDEL SERVEI ⇓⇑ ⇓⇑ ⇑⇓ ⇑⇓ 18-SEGUIMENT DEL SERVEI 5-CALCUL COSTOS UNITARIS DESERVEIS ⇓⇓ ⇔ ⇔ 19-SEGUIMENT DEL CAS 6-DETERMINACIÓ PRESSUPOST DISPONIBLE ⇓⇓ 7-ESTABLIMENT DEL COPAGAMENT ⇓⇓ 8-DIMENSIONAMENT DE L’OFERTA POSSIBLE ⇓⇓ SEGUIMENT DEL PSSAD 9-IDENTIFICACIÓ DELS SEGMENTS PRIORITARIS ⇓⇓ 20-AGREGACIÓDEL SEGUIMENT D’USUARIS ⇓⇓ 10-ESTABLIMENT DENORMATIVA D’ACCESS 21-INTEGRACIÓ DEL CONTROL DEGESTIÓ ⇓⇓ ⇓⇓ 11-ESTRUCTURACIÓMODEL DEPRODUCCIÓ ⇓⇓ 22-AVALUACIÓ SERVEIS 12-GESTIÓ DEL PROCÉS DECONTRACTACIÓ ⇓⇓ ⇓⇓ 23-AVALUACIO PSSAD 13- IMPLEMENTACIÓ DEL SISTEMA DECOMUNICACIÓ 115 Partint dels elements proposats fins aquí, es disposa de la base necessària per a començar a construir models bàsics de gestió del PSSAD. El desenvolupament detallat d’aquests models, com ja s’ha indicat, requereix un treball addicional de desenvolupament tècnic per al qual s’ha de comptar amb la participació dels operadors, almenys públics. Aquest desenvolupament detallat té, a més, molts fronts entre els quals en destaquen tres: 1. L’aprofundiment en la definició del marc estratègic del PSSAD (definició de les necessitats a resoldre, públics objectius, cartera de serveis...) 2. La decisió sobre el model de provisió i producció 3. La construcció definitiva de la cadena de valor i el desenvolupament de l’instrumental operatiu ajustant-lo al model escollit de provisió i producció. Aquestes tres tasques tenen dues dimensions. En primer lloc, la dimensió PSSAD, o sigui, la reflexió global sobre el conjunt del programa de serveis socials domiciliaris i la seva definició estratègica i operativa. En segon lloc, la dimensió servei, o sigui, el desenvolupament detallat de la cadena operativa de cada un dels serveis que formen part del PSSAD. Pel que fa a aquesta darrera dimensió, es detectaran molt diversos nivells de complexitat en el procés de desenvolupament de cada un dels serveis. Sens dubte, la màxima complexitat es trobarà en el desenvolupament del servei de SAD, tot i que això no ha de suposar l’oblit de la resta de serveis. Tant el desenvolupament detallat d’aquest model com dels altres temes que se’n puguin derivar de la seva implantació s’haurien de canalitzar a través de la Xarxa Local de SAD impulsada per l’Àrea de Benestar Social de la Diputació de Barcelona. Tant l’annex de propostes d’instruments operatius (annex 2) con la biblioteca d’instruments de referència i documentació són instruments que s’aporten a aquesta xarxa. 116 ANNEX 1 PROPO ST A DE BAREM ECO NÒM IC PE R ALS SE RVE IS DEL PS SAD En la realització del treball de camp es va detectar, d’una part, una aplicació general del criteri de copagament dels serveis domiciliaris i, d’altra part, una situació de confusió i dificultat extrema per a la seva aplicació. L’aplicabilitat real d’un barem ha de ser total. L’aplicabilitat parcial, incerta, discrecional o incomprovable és una font de discriminació i iniquitat pública. Una situació poc clara en aquest camp és una mala situació per a qualsevol servei públic. És per això que es dedica una especial atenció a aquest tema, partint de les aportacions realitzades pels mateixos ajuntaments, i intentant avançar un marc propositiu per a la definició i gestió del copagament. El punt de partida és complicat. Pràcticament no s’han trobat, en el treball de camp, dos models iguals de copagament. La construcció que es proposa a continuació es basa en un procés de destil·lació de tots els models identificats en el treball de camp i buscant-ne els mínims comuns denominadors i el compliment dels criteris bàsics que ha de complir qualsevol sistema de copagament de serveis públics. El sistema de variables Tots els models de copagament analitzats s’estructuren sobre la base de tres variables principals: 1- Nivell socioeconòmic dels usuaris potencials 2- Escala d’avaluació del nivell socioeconòmic dels usuaris la posició potencials 3- Proposta d’aportació econòmica vinculada a socioeconòmica dels usuaris potencials Per cada una d’aquestes variables s’han identificat les següents possibles alternatives de definició. 1) Sistema de mesura del nivell socioeconòmic 117 a) Ingrés individual brut b) Ingrés individual net c) Ingrés col·lectiu brut d) Ingrés col·lectiu net 2) Escala d’avaluació del nivell socioeconòmic a) Escales que no estan lligades a cap mena d’indicador exterior b) Escales que estan lligades a indicadors relatius exteriors 3) Escala d’aportació econòmica vinculada a la posició socioeconòmica a) Escales d’aportació independents del nombre d’hores que sol·liciti l’usuari b) Escales d’aportació que depenen del nombre d’hores que contracta l’usuari. Aquesta variabilitat defineix fins a un total de setze possibles combinacions per a decidir els criteris bàsics d’estructuració del sistema de copagament. Aquest és el nivell mínim de variabilitat avui existent. Cal tenir en compte que cada alternativa de variable es pot desenvolupar després de moltes formes (franges de renda, de preu, etc.). UNITAT DE MESURA ESCALA DE NIVELL ESCALA D’APORTACIONS INGRESS “NET” DEL USUARI EN FUNCIÓ DE INDICADOR EXTERN EN FUNCIÓ D’HORES CONTRACTADES INGRESS “BRUT” L’UNITAT FAMILIAR EN NUMEROS ABSOLUTS INDEPENDENT D’HORES INGRESS “BRUT” DEL USUARI INGRESS “NET” L’UNITAT FAMILIAR 118 Aquesta variabilitat, potencial i real, en un espai relativament homogeni, com és l’àrea barcelonina, i fins i tot el conjunt de Catalunya, crea problemes de justícia social. És molt probable que la quantitat que hagin de pagar dos usuaris hipotèticament idèntics però que visquin a dos municipis diferents, per un mateix servei, sigui substancialment diferent. Encara que, certament, les diferències entre municipis poden fer desitjable una certa diferenciació, l’actual diversitat sembla excessiva. Hi ha una segona consideració a fer sobre la realitat actual i la seva complexitat i diversitat. Sovint es poden trobar sistemes de copagament i baremació formalment correctes però inaplicables o bé per un excés de complexitat tècnica o bé per la impossibilitat d’aconseguir la informació que exigeix l’aplicació del barem. Criteris per a la construcció d’un barem Un sistema de copagament estructurat en base a un escalat socioeconòmic i a uns barems d’aportació segons aquest escalat no és res més que un sistema d’indicadors que permet prendre decisions als serveis del PSSAD sobre la imputació de cost a realitzar a cada usuari de forma raonablement objectiva i sobretot equitativa. Si s’accepta aquesta hipòtesi de treball és possible millorar substancialment els sistemes de copagament aplicant a la seva construcció els criteris universalment acceptats per a la construcció de sistemes d’indicadors d’anàlisi o de gestió. Aquests criteris són els següents: SIMPLICITAT La condició de màxima simplicitat en un indicador és fonamental. La simplicitat garanteix claredat i facilitat de comprensió. Tenint en compte que estem parlant de serveis públics, aquesta condició és d’una gran importància ja que és absolutament rellevant que els criteris utilitzats puguin ser entesos i comprovats per tots els ciutadans. A la vegada aquesta és una condició prèvia per a poder satisfer la següent. A PLICABILITAT El sistema de càlcul del copagament ha de ser aplicable operativament. De res serveix disposar d’un sistema teòricament perfecte si no és possible aplicar-lo per qualsevol raó. En els sistemes actuals, la majoria pequen d’inaplicables sobretot 119 perquè la informació necessària per a la seva aplicació no està disponible molt sovint ni pels mateixos usuaris. VERIFICABILITAT Al costat de l’aplicabilitat cal incorporar la verificabilitat. No n’hi ha prou amb disposar de la informació necessària per a l’aplicació del sistema d’indicadors que regulen el copagament, sinó que aquesta informació ha de poder ser verificada i documentada. Tot l’esforç en la recerca de l’equitat del sistema es converteix en inútil si el sistema és vulnerable des de l’engany. La transparència obligada del sistema fa imprescindible que la informació sobre la qual es recolza la seva aplicació sigui verificable i visible. OBJECTIVITAT Els indicadors que donen suport al sistema de copagament han de ser tan objectius com sigui possible. Això vol dir que el sistema s’ha de referenciar a criteris si pot ser universals o existents fora del sistema propi. S’ha comentat amb anterioritat que la utilització d’indicadors de referència com el salari mínim interprofessional (SMI), per exemple, aporten un nivell d’objectivitat, i probablement també de possibilitat de comparació i d’homogeneïtzació, que fan molt més sòlid el sistema de càlcul. EQUITAT L’aspiració de l’equitat en la gestió dels serveis i de les polítiques públiques és essencial. En aquest sentit els criteris d’universalitat i copagament aporten elements d’equitat molt potents. Tothom que tingui la mateixa necessitat pot trobar la mateixa resposta amb un cost ajustat a la seva situació socioeconòmica i igual per a tots els que comparteixen aquesta mateixa situació. Les bases de l’equitat del sistema de copagament del SAD estan, per tant, incorporades al sistema. Hi ha, però, uns altres elements que poden introduir, des d’aquesta equitat del model, iniquitats operatives. L’incompliment, per exemple, dels criteris exposats anteriorment per a l’estructuració del sistema de copagament és una font important d’iniquitat. En alguns dels casos analitzats, en nom de l’equitat s’han complicat tant els barems que, a la pràctica, s’han introduït forts riscos d’iniquitat. 120 La segona font molt rellevant d’iniquitat és la desigualtat territorial. L’autonomia i l’especificitat municipal no justifica determinades diferències. El conjunt del govern local està obligat a buscar, des de la cooperació, una situació de tractament equitatiu de la ciutadania que vagi més enllà de cada un dels nivells locals concrets sense que això signifiqui obviar les diferències objectives existents entre diferents territoris. En els barems que s’han analitzat, la definició del nivell socioeconòmic en funció del SMI, per exemple, és sense dubte una mesura en pro de l’equitat interterritorial ja que aquest és un punt de referència independent i general per a tothom. Una proposta de barem Com a unitat de mesura s’ha escollit la renda bruta de l’usuari. Es té en compte només la renda de l’usuari. Si es té en compte la renda de la unitat familiar o de la unitat de convivència es pot donar la paradoxa que es penalitza les famílies que es fan càrrec de l’usuari potencial. Així mateix, el fet que l’usuari tingui familiars no implica necessàriament que aquests familiars tinguin cura de l’usuari. Per tal d’evitar el foment d’actuacions contràries a la solidaritat familiar, és millor comptabilitzar només les rendes dels individus. Com a renda només s’inclouen els ingressos salarials o de pensions que pugin tenir els usuaris. Això es proposa per motius de verificabilitat i equitat. Verificar totes les rendes d’ingressos és clarament inviable i si no es verifiquen s’acaba premiant la deshonestedat. Òbviament, també s’està premiant la simplicitat i l’operativitat del barem, ja que és un model més senzill d’implantar en el dia a dia. Com a escala de nivell socioeconòmic es considera idoni que es lligui a un criteri extern als serveis socials. Per aquest motiu els esglaons de l’escala estan definits en funció del SMI. Això dóna objectivitat, homogeneïtat i simplicitat al barem ja que aquest disposa d’un criteri universal de referència. Simplicitat també ens donarà el fet que l’escala només te vuit esglaons. Però l’escala en funció del SMI també ens assegura que s’actualitzi automàticament sense que s’hi hagi d’intervenir. Finalment, per motius de simplicitat, no es considera, com fan alguns ajuntaments, el nombre d’hores que contracta l’usuari per definir l’escala d’aportacions. Basant-se en aquests criteris es proposa a continuació un barem, que en aquest cas s’aplica al SAD. Evidentment, per cada un dels serveis del PSSAD s’haurà d’establir 121 un barem i un sistema de variables i preus ajustat a les condicions concretes de cada servei. Proposta de barem de copagament UNITAT DE ESCALA DE NIVELL ESCALA DE NIVELL ESCALA ESCALA MESURA SOCIOECONÒMIC SOCIOECONÒMIC D’APORTACIONS D’APORTACIONS (%) (euros any 2000) (%) < 1,25 SMI < 555,25 0% Aportació en euros 1,26 – 1,50 SMI < 666,30 20 % calculada sobre la 1,51 – 1,75 SMI < 773,85 40 % base del cost/hora BRUTS 1,76 – 2,00 SMI < 884,4 60 % d’atenció a l’usuari INDIVIDUALS 2,01 – 2,25 SMI < 994,95 > 2,25 SMI = o > 994,95 80 % Informació, assessorament i derivació al mercat. Seguiment del cas INGRESSOS Òbviament, es tracta d’una proposta provisional en la qual cal aprofundir. Seria important a fi d’assegurar un grau raonable d’equitat interterritorial que en aquest tema es construís un acord intermunicipal. Cal assenyalar que la construcció d’aquest acord municipal exigeix que es donin dues condicions a més de compartir el model de barem. La primera, que el model de càlcul del cost hora sigui el mateix. Si en un cas s’imputa a aquest cost tots els costos associats al servei i en un altre tan sols el cost directe del treballador familiar, el mateix model donarà aportacions dels usuaris radicalment diferents. La segona condició és que hi hagi una certa homogeneïtat de costos entre operadors. També en aquest cas, un mateix model de barem i un mateix sistema de càlcul de costos, si aquests són molt diferents entre operadors, generaran també diferències d’aportació dels usuaris. Restriccions del barem proposat Es considera necessari aplicar dos restriccions al model de SAD proposat. 122 En primer lloc, el barem proposat és aplicable només al SAD dirigit a gent gran i a usuaris amb disminucions. Els casos de família desestructurada probablement hagin de rebre el servei gratuïtament. Això és degut a la complexitat inherent a aquests tipus de casos i al fet que és difícil preveure situacions de tractament familiar en les quals hi hagi recursos disponibles per fer front a l’atenció social. En segon lloc, les aportacions mensuals dels usuaris o el pagament a realitzar (PR) — és a dir, les hores assignades mensuals (HR) multiplicades pel preu hora subvencionat (PH) en el nivell que pertoqui— estaran limitats de tal manera que tots els usuaris tinguin, un cop deduït el pagament a realitzar (PR), una renda restant equivalent al salari mínim interprofessional. Aquesta restricció s’introdueix per assegurar la disponibilitat d’uns ingressos mínims que en cap cas haurien de veure’s disminuïts pel cost del SAD. La mecànica operativa per el càlcul del preu a pagar per part de l’usuari seria la següent: 1. Primer es calcula el pagament a realitzar. × Hores assignades mensuals 2. Preu = hora amb Pagament realitzar (PR) subvenció Desprès es comprovarà que la renda restant sigui com a mínim el SMI. - Renda disponible Pagament a ≥ realitzar (PR) (RD) 3. a Salari mínim interprofessional (SMI) En el cas que la renda restant de l’usuari no arribi al SMI, s’ajustarà el pagament a realitzar de la següent manera. Pagament realitzar (PR) a = - Renda Salari mínim disponible interprofes- (RD) sional (SMI) 123 Per a l’adopció d’aquest model de càlcul del copagament cal diferenciar dues decisions. Per una part la decisió d’acceptar la reserva d’una disponibilitat econòmica mínima que no pugui ser afectada pel preu del SAD. Per l’altra part s’ha de decidir si aquesta disponibilitat mínima és el SMI o ha de ser un altre referent. A aquest model cal afegir-hi alguna decisió respecte de les unitats familiars compostes per més d’una persona i establir algun mecanisme d’ajust a les economies d’escala que es poden produir, si hi ha més d’un ingrés en la mateixa unitat de convivència. La gestió del copagament Sembla molt difícil, si no impossible, poder establir el sistema de gestió operativa del copagament sense definir prèviament la seva gestió global. Per poder suggerir un circuit de pagament, els protocols necessaris, el procés de copagament, el procés d’aplicació del barem i un esquema de relació entre l’usuari, el col·laborador i el municipi, és indispensable tenir ja el model global mínimament estructurat. El procés de copagament, com el circuit de pagament i els protocols han d’estar integrats en el model global final i, per aquest motiu, no són independents d’aquest últim. Com la resta de la proposta, aquesta primera aproximació al sistema de copagament i al barem que el reguli s’ha de considerar una proposta de treball. En aquest tema, i per tal de trobar un nivell d’equitat interterritorial alt, cal insistir que és important arribar a un disseny que pugui ser altament compartit pel major nombre possible d’ajuntaments. El preu hora Com ja s’ha apuntat, el preu hora mereix un tractament específic i serà un dels àmbits de treball més complexos al costat de la determinació de les unitats de mesura de la producció dels serveis. Tot el sistema de càlcul de barems, els sistemes de contractació, les propostes salarials, etc., depenen, en última instància, de la unitat de mesura de la producció (hora d’atenció en el domicili, àpat servit, telèfon instal·lat, etc.) i del preu que es consideri oportú acceptar per aquesta unitat de 124 mesura, amb el benentès que el preu haurà d’incloure tots els costos necessaris per assegurar la producció de cada una de les unitats de servei. En el treball de camp s’ha detectat que no hi ha cap model homogeni, ni sovint explícit, que aclareixi aquest tema. Serà imprescindible arribar a un consens respecte a com es volen tractar aquestes variables ja que és fonamental l’existència d’un criteri comú que doti de comparabilitat i transparència el sector dels serveis socials domiciliaris. Cal evitar, per exemple, que dos municipis que apliquin el mateix barem de copagament produeixin serveis amb nivells d’aportació final de l’usuari molt diferents a causa que el càlcul del preu hora no utilitza els mateixos criteris. Per a la construcció d’aquest marc comú de referència són molts els temes que caldrà treballar. Entre aquests cal assenyalar la definició de la renda a considerar en el càlcul (personal, parella, familiar extensa...), si s’aporta o no dimensió redistributiva, nivell de linealitat o progressivitat del copagament, trams més adequats (molts o pocs) i un llarg etcètera de qüestions que caldrà treballar amb profunditat. En tot cas sí que hi ha dos elements que han de tenir un bon balanç en la confecció del barem: l’equitat, probablement generadora de models complexos, i l’aplicabilitat real del sistema de baremació. Ja ara es pot observar que els sistemes més sofisticats de baremació aporten més garanties teòriques d’equitat. També s’observa, però, que, a la pràctica, la seva complexitat els fa inaplicables i l’equitat es queda en el paper. Finalment s’ha d’assenyalar que un dels temes que cal resoldre per poder desenvolupar qualsevol sistema seriós de copagament, i per al qual caldrà comptar amb la col·laboració dels ajuntaments, és el de construir un model d’identificació i de càlcul dels costos unitaris de cada servei que garanteixi que la base del copagament és, realment, el cost del servei. 125 El xec-servei: un instrument operatiu del copagament En la realització del treball de camp, i en els debats sobre la prestació dels serveis domiciliaris, ha aparegut un element rellevant: l’opció, en la construcció del model PSSAD, de l’anomenat xec-servei. La mecànica del xec-servei és prou coneguda. El sector públic assigna als usuaris reconeguts com a tals un volum determinat de xecs-servei per un import econòmic que permet la seva conversió, a través d’empreses privades o socials, homologades o no, en serveis domiciliaris. La modalitat de xec-servei sembla aparèixer com un model integral, alternatiu i diferent, conceptualment, als que fins ara s’han comentat. Cal aclarir que en cap cas es pot fer aquesta lectura. El xec-servei no és un model especial de provisió o producció de serveis sinó una eina de distribució i assignació del servei que no determina l’estructura fonamental del model de provisió i producció. Sense aprofundir ara en el tema, que haurà de ser discutit en profunditat en la fase de validació i contrastació d’aquest treball, s’intenta aclarir aquest caràcter instrumental i no pas estructural del xec-servei. Quan l’assistent social, després del corresponent diagnòstic, assigna un treballador familiar propi o una empresa prestadora de serveis domiciliaris i un determinat volum d’hores d’atenció (o sigui, finançament públic del servei) podria, alternativament, assignar hores de servei i deixar escollir una empresa, entre diverses, a l’usuari; deixar escollir el treballador familiar que vulgui l’usuari, d’entre els que formen part de la plantilla municipal o assignar un xec-servei per anar a l’empresa, homologada o no, a sol·licitar el servei. El xec-servei és, per tant, un sistema d’assignació i distribució del servei. Hi ha, però, un manera de gestionar aquesta assignació del xec-servei que sembla oferir una gran simplificació del sistema de provisió i producció dels serveis domiciliaris. Simplement, es lliura el xec-servei indiscriminadament dins d’uns límits quantitatius a qualsevol usuari. Cal aclarir que l’avantatge i simplicitat d’aquest sistema de lliurament (delivering) no resideix en la seva eficiència estructural, sinó que resideix en l’extrema simplificació de la pròpia naturalesa dels serveis domiciliaris. No hi ha diagnòstic, no hi ha priorització d’usuaris, no hi ha adaptació del servei a la necessitat específica, no hi ha seguiment del servei i no hi ha 126 seguiment del cas. No és, per tant, el sistema de xec-servei el que és eficient sinó la simplificació, fins a arribar a la desnaturalització de la missió del PSSAD, el que fa fàcil i còmode el model. Des del punt de vista contrari, si l’atenció primària manté la seva funció de detecció, diagnòstic, assignació de serveis i recursos, seguiment del cas, etc. en col·laboració amb un operador extern que assegura la supervisió i el seguiment del servei i dels professionals que presten el servei i que informa regularment l’ASP, el xec-servei pot ser una bona opció per a permetre que l’usuari pugui escollir operador i perquè l’atenció primària pugui fer servir el xec-servei com a mecanisme de vinculació amb l’usuari, que haurà de passar regularment pel centre de serveis socials a recollir la seva assignació de xecs. Com a conclusió provisional d’aquesta reflexió és rellevant entendre el xec-servei com un instrument operatiu i no pas com un model alternatiu de provisió i producció de serveis domiciliaris. També és important recalcar que la simplificació organitzativa que ofereix el xec-servei es basa en la modificació de la naturalesa i missió del servei i no pas en l’eficiència organitzativa. El tema està en decidir si hi ha anàlisi de necessitats, diagnòstic, assignació i seguiment específic de servei, etc. o si es tracta, simplement, de distribuir recursos. Aquest model presentaria la següent forma. F- PROVISIÓ SEGONS XEC-SERVEI ACOLLIDA DIAGNÒSTIC EQUIPS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA OPERADOR EXTERN ASSIGNACIÓ DEL SERVEI PRODUCCIÓ SEGUIMENT SEGUIMENT DEL SERVEI DEL CAS ? l ? ? l l ? Com es pot observar, des del punt de vista de l’estructura utilitzada per identificar els diferents models de provisió i producció el que aporta el xec-servei és un mecanisme d’assignació de recursos i finançament de la provisió privada. No es tracta de jutjar la seva bondat. Simplement deixar constància que no és una modalitat de servei sinó de finançament, que pot formar part de qualsevol dels models de provisió i producció analitzats en el seu moment, però que no els pot substituir. 127