Formulario P Nº: Expediente Nº: DIRECCIÓN NACIONAL DEL DERECHO DE AUTOR Fecha: SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE OBRA PUBLICADA FONOGRAMA Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son exactos. Completar a máquina o con letra imprenta clara y legible - Toda enmienda o tachadura deberá encontrarse debidamente salvada Soporte Título CD Otro Lugar de publicación (Ciudad, Provincia, País) Vinilo Digital Fecha de publicación Productor fonográfico Nombre/s y Apellido/s o Razón Social Pers. Jurídica Domicilio (Calle, Nº, Localidad, Provincia, CP, País) Tel Cel SI / NO Correo electrónico CUIT / CUIL / CDI Intérprete Único Varios Nombre (sólo en el caso en que se trate de intérprete único) Observaciones La recepción de la obra no implica su inscripción si la presentación no se adecua a la normativa legal vigente. El precio del presente formulario incluye el valor de la tasa correspondiente al Fondo Nacional de las Artes. Si la inscripción es solicitada por un tercero, deberá presentarse con la correspondiente autorización con firma certificada de el/los productor/es. Firma Aclaración DNI Carácter Observaciones (uso exclusivo DNDA) Firma y sello Dirección Nacional del Derecho de Autor