Prueba de haber leido Aviso de Proteccion de la

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Prueba de haber leido
Aviso de Proteccion de la Privacidad del Paciente
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He revisado la poliza de Proteccion de la Privacidad del Paciente que observa esta oficina. Este documento explica como sera
usada mi informacion medica y como sera divulgada esta informacion. Entiendo que puedo pedir copia de estos documentos.
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Firma de la paciente o representante
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Nombre de la paciente o representante
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Si no es la paciente, describa la relacion a la paciente.
Permiso para divulgar informacion
1:-
Por favor haga lista de los miembros de su familia u otras personas a quien podemos dar informacion de su estado
medico y su diagnostico:__________________________________________________________________________________
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2:-
Por favor mencione a los miembros de su familia u otras personas y sus numeros de telefono con quien podemos
comunicarnos en caso de emergencia: _______________________________________________________________________
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3:-
Por favor denos el numero de telefono donde debemos llamar para dar resultados de estudios si es diferente que el
numero de su casa y/o su cellular: __________________________________________________________________________
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4:-
Podemos dejar mensajes confidenciales en su correo de voz en su telefono?_________Si__________No_______
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Firma de la paciente o representante
Registration form 4 Spanish: revised 12.15.10
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