Sindrome Anemico Enfoque actual
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Síndrome Anémico Enfoque actual Dr. Ivan Perdomo Amar Especialista en Hematologia y Medicina Interna Clínica Los Nogales – Medicarte III CONGRESO REGIONAL DE MEDICINA INTERNA ALTO MAGDALENA Definición • Descenso de la masa eritrocitaria, siendo insuficiente para aportar el oxigeno necesario a las células sin que actúen mecanismos compensatorios. • OMS: • Varones Hb < 13g/dl • Mujeres Hb < 12g/dl • Embrazadas Hb < 11g/dl • La anemia es uno de los principales signos de enfermedad. • Nunca es normal y su causa siempre se debe buscar. Julie T. Emerg Med Clin (2014) Definiciones • Excepciones: • 2.5% de la población tendrá un valor inferior • Atletas • • • • • Aumento del volumen plasmático Citoquinas inflamatorias capaces de inducir aumento de los niveles de hepcidina, [73]. Hemorragia gastrointestinal y la deficiencia de hierro La hemólisis intravascular de la hemoglobinuria Agentes dopantes (andrógenos y la eritropoyetina) [68,70]. • Viven en grandes altura • Los fumadores • Los afroamericanos • 0,5 a 1,0 g / dl más bajos • Descartarse deficiencia de hierro / talasemia [15]. • Presencia de enfermedad crónicas • Los valores normales hacia niveles anémicos. • Los adultos mayores Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014 Epidemiologia • Afecta 24.8% de la población • Preescolares, embarazadas, adultos mayores • Mayores 65 años: Prevalencia 11% • Mayores de 85 años: Prevalencia 30% • Embarazadas • En países desarrollados 20% • En países en desarrollo 50% Julie T. Emerg Med Clin N am 32 (2014) 613 -628 Epidemiologia • La anemia por deficiencia de hierro: 1 a 2% • La deficiencia de hierro sin anemia: 4 a 11% • En los adultos mayores la anemia ferropenica: 12 y el 17%. • En los adultos mayores la prevalencia varían entre 2,9 y 51% • Tasas más altas en hospitalizados. Julie T. Emerg Med Clin (2014) Clasificación de la Severidad Barry p. Surgery. 2016 Enfoque inicial ¿Preguntar? 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ¿Lugar de origen, y descendencia familiar? . ¿Tipo de dieta? ¿Ha presentado melenas, rectorragia, hematoquezia? ¿Tiene síntomas gastrointestinales? ¿Características del sangrado menstrual? ¿Pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna? ¿Tiempo de presentación; Ej: reciente (adquirida), subaguda o de toda la vida (Hereditaria)? 8. ¿Dispone paraclínicos antiguos? 9. ¿Antecedentes patológicos, Ej: gastritis, artritis reumatoide, insuficiencia renal? 10. ¿Uso de medicamentos, alcohol, la aspirina y AINES? 11. ¿Antecedente de transfusiones de sangre Gabriele Wien Med 2012 Enfoque inicial – Examen Físico 1. 2. Presencia taquicardia, disnea, hipotensión postural, fiebre Palidez en las palma, uñas, cara, conjuntiva como predictor anemia 4. • Adenopatías • Hepatoesplenomegalia • Sensibilidad ósea: enfermedad infiltrativa 5. • Sensibilidad 19 a 70% • Especificidad 70 a 100% 3. Ictericia • Se detectó en un 58% bilirrubina total en suero de 2,5 mg / dl • 68% bilirrubina de 3,1 mg / dl Otros hallazgos físicos Defectos de la coagulación • Petequias • Equimosis 6. Infecciones recurrentes secundarias 7. Sangre oculta. Gabriele H. Springer 2012 Enfoque Inicial - Hemograma Leucocitos 4820 4.500 – 10.000 Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500 Linfocitos 2000 1.500 – 3.600 Monocitos 200 0.0 – 1.100 Eosinófilos 100 0.0 – 450 Basófilos 20 0.0 – 200 Recuento eritrocitos 4.6 4.500 – 6.500 Hemoglobina 13.5 12 – 15.5 Hematocrito 40.1 36 – 46.5 VCM 85 80 - 100 HCM 28 27 - 34 AD 14 13.5 - 15 250.000 150.000 – 450.00 Plaquetas Enfoque Inicial - Hemograma • VCM: Índice eritrocitario de mayor valor clínico • Microcitica • Normocitica • Macrocitica • VCM se correlaciona directamente con HCM • VCM disminuye al hacerlo el HCM: anemias Microcitica e hipocromicas • VCM aumenta al hacerlo VCM: anemias Macrocitica e hipercromicas M. Kasi. Medicine 2014 Enfoque Inicial - Hemograma • Equipo automatizado, no lee los glóbulos rojos fragmentados • Esquistocitos • Esferocitos • Dacriocitos • Glóbulos rojos nucleados: • Enfermedad de células falciformes, talasemia mayor, anemias hemolíticas post esplenectomía • Patrón leucoeritroblástica: fibrosis de médula ósea, neoplasia • Sepsis o insuficiencia cardíaca. • Recuento de plaquetas: • Trombocitopenia • Trombocitosis • Pancitopenia Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014 Enfoque Inicial - Hemograma Hemograma Reticulocitos ESP Microcitica Hierro, ferritina, ST, Transferrina Normocitica Macrocitica Hierro, ferritina, ST, Transferrina VitB12 Acido fólico Bilirrubinas, DHL Electroforesis de Hb Medula ósea Coombs directo Haptoglobina Medula ósea TSH, Perfil hepático Medula ósea Gabriele Wien Med 2012 Extendido de sangre periférica Julie T Emerg Med Clin 2014 Clasificacion de Anemias Según el VCM: • Microciticas • Normociticas • Macrociticas Perker Williams, Medicine 2013 Clasificación de Anemia Julie T Emerg Med Clin 2014 Clasificación de Anemias Gabriele Wien Med 2012 Anemias Microciticas - Hemograma Leucocitos 3820 4.500 – 10.000 Neutrofilos 2000 1.800 – 5.500 Linfocitos 1500 1.500 – 3.600 Monocitos 200 0.0 – 1.100 Eosinófilos 100 0.0 – 450 Basófilos 20 0.0 – 200 Recuento eritrocitos 4.0 4.500 – 6.500 Hemoglobina 9.0 12 – 15.5 Hematocrito 27 36 – 46.5 VCM 64 80 - 100 HCM 22 27 - 34 AD 18 13.5 - 15 480.000 150.000 – 450.00 Plaquetas Anemias Microciticas • Procesos patológicos : 1. Reducción de la disponibilidad de hierro • Deficiencia de hierro, la anemia de la inflamación, la deficiencia de cobre 2. Trastornos adquiridos de la síntesis del grupo hemo • Intoxicación por plomo, anemia sideroblástica adquirida 3. Producción de globina reducido • Talasémicos, otras hemoglobinopatías 4. Trastornos congénitos raros • Anemia sideroblástica, porfiria, y defectos en la absorción de hierro, el transporte, la utilización y el reciclaje Jacquelyn M. Hematol Oncol Clin n Am 2014 Anemias Microciticas - Laboratorios Estudio Definición Hierro sérico Parámetro de menor valor Descenso o aumento puede variar en un 30% en dos muestras Valor condicionado al consumo de sustancias que lo aumentan (ACO, alcohol, metildopa) o disminuyen (ACTH, colchicina, testosterona) Transferrina Sensibilidad baja Modificaciones con el embarazo e ingesta fármacos Capacidad de fijación del hierro (CTFH) Significado similar En déficit hierro, al igual que la Tf se aumentan Enf crónica: Fe disminuido con TF y CTFH Ferritina Indicador excelente de la reserva de hierro Prueba estándar para el diagnóstico Ferritina inferior a 30 a 40ng/ml, es indicativa de déficit de hierro, Sensibilidad 92 a 98% y especificidad 98% Reactante de fase aguda, ferropenia con 60 y 100ng/ml, Aumento de niveles con hepatitis y linfohistocitosis Jacquelyn M. Hematol Oncol Clin n Am 2014 Anemias Microciticas Gabriele Wien Med 2012 Anemias Microciticas Anemias Microciticas Raja G. International JGO. 2011 Anemia Ferropenica - Causas Causas Aumento de las necesidades Crecimiento (infancia y adolescencia), menstruación, embarazo, lactancia Malabsorción de hierro Aclorhidria (gastritis crónica autoinmune), gastrectomía, celiaquía Hemorragia - Aparato Digestivo Hernia del hiato, lesiones agudas de la mucosa gástrica, ulcera péptica, varices esofágicas, pólipos, divertículos, divertículo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Rendu-Osler, angiodisplasias, hemangiomas, hemorroides, parásitos, tumores malignos - Aparato respiratorio y ORL Neoplasias, síndrome de Goodpasture, infecciones, enfermedad de RenduOsler - Aparato genitourinario Mioma uterino, neoplasias, hipermenorrea /metrorragias, hematuria Enf Hematológicas Por hemoglobinuria: HPN, anemia hemolítica a frigore, anemias hemolíticas con hemolisis crónica Flebotomías repetidas Donantes de sangre, Terapéuticas (EOC, policitemia vera) Anemias Microciticas Leucocitos 4820 4.500 – 10.000 Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500 Linfocitos 2000 1.500 – 3.600 Monocitos 200 0.0 – 1.100 Eosinófilos 100 0.0 – 450 Basófilos 20 0.0 – 200 Recuento eritrocitos 6.5 4.500 – 6.500 Hemoglobina 10.0 12 – 15.5 Hematocrito 30 36 – 46.5 VCM 64 80 - 100 HCM 25 27 - 34 AD 13 13.5 - 15 350.000 150.000 – 450.00 Plaquetas Anemias Microciticas • Generalmente el diagnostico es la infancia • Electroforesis de hemoglobina a Ph alcalino / Acido • Estudio molecular • Beta talasemias • Talasemia menor aumento HbA2 • Talasemia mayor: aumento HbF y HbA2 • Anemia sideroblastica • Aspirado y biopsia de medula ósea • Sideroblastos en anillo Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014 Anemias Normociticas Leucocitos 4820 4.500 – 10.000 Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500 Linfocitos 2000 1.500 – 3.600 Monocitos 200 0.0 – 1.100 Eosinófilos 100 0.0 – 450 Basófilos 20 0.0 – 200 Recuento eritrocitos 4.0 4.500 – 6.500 Hemoglobina 10.0 12 – 15.5 Hematocrito 30 36 – 46.5 VCM 86 80 - 100 HCM 30 27 - 34 AD 15 13.5 - 15 350.000 150.000 – 450.00 Plaquetas Anemias Normociticas • Procesos patológicos: 1. Eritropoyesis disminuida • Producción insuficiente de EPO (ERC) o de otros factores (hormonas tiroideas, andrógenos, etc.), • Defectos en la respuesta 1. Bloqueo del hierro en el sistema retículo endotelial • Impide su utilización por los precursores eritropoyeticos de la medula ósea (principal mecanismo). 2. Acortamiento de los hematíes por aumento en la actividad eritrofagocitaria Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014 Anemias Normociticas • Procesos patológicos: 4. Hemolisis • Disminución en la supervivencia de los hematíes • Cuadro clínico viene determinado por la intensidad • Hemolisis compensada: ausencia de anemia • Hemolisis leve, moderada o severa: presencia de anemia • Extra corpusculares: Causa por fuera del hematíe • Intra corpusculares Alteración del hematíe Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014 Anemias Normociticas - Laboratorios Reticulocitos normal o disminuido Perfil del hierro Hierro, ferritina, Transferrina, Saturación, Transferrina Perfil Hepático ALT, AST, GGT; FA, Bilirrubinas, Albumina, PT Lab endocrinos TSH, PTH, Cortisol Lab Infecciones VIH, VDRL Reticulocitos elevado Perfil Hemolisis ESP, Reticulocitos, Bilirrubinas, DHL; Coombs directo Orina: Hemoglobina (hemolisis intravascular) Haptoglobina Aumento LDH y disminución haptoglobina: 90% diagnóstico LDH normal y haptoglobina >r a 25 mg / dl: 92% descarta Osmótica Descartar Esferocitosis Enzimáticas Glucosa 6 PDH, Glutation sintetasa. CMF HPN Descartar hemoglobinuria paroxística nocturna Ecografía Descartar Hiper esplenismo Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014 Anemias Normociticas Perker Williams, Medicine 2013 Anemias Normociticas M. P Ricard. Medicine 2012 Anemias Normociticas Anemias de los trastornos crónicos Infecciones Enfermedades inflamatorias Neoplasias Lesiones tisulares Anemia de la insuficiencia renal crónica Anemia de las endocrinopatías Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipopituitarismo Hipogonadismo Cortico suprarrenal Anemia de la Hepatopatía Diabetes Anemias Normociticas M. P Ricard. Medicine 2012 Anemias Normociticas S Gonzales. Medicine 2012 Anemias Normociticas S Gonzales. Medicine 2012 Anemias Normociticas S Gonzales. Medicine 2012 Anemias Normociticas Anemias Hemoliticas congenitas Hemoglobinopatías Hemoglobinopatías Membranopatias Esferocitosis Eliptocitosis Estomatocitosis Enzimopatias Alt Metabolismo Energético • PK • GPI • P5N • PFK • PGK Talasemias Alfa talasemia Beta talasemia Alt Metabolismo antioxidante • G6PD • GR • 6PGD • GGCS Hemoglobinopatías talasemicas Alt Metabolismo nucleótido • ADA Anemias Hemolíticas adquiridas Extra corpusculares Intrínsecos Hiperesplenismo Anticuerpos Mecánicas Tóxicos Anomalías de membrana Ancantocitosis Intracorpusculares HPN Anemias Macrociticas Leucocitos 4820 4.500 – 10.000 Neutrofilos 2500 1.800 – 5.500 Linfocitos 2000 1.500 – 3.600 Monocitos 200 0.0 – 1.100 Eosinófilos 100 0.0 – 450 Basófilos 20 0.0 – 200 Recuento eritrocitos 4.0 4.500 – 6.500 Hemoglobina 7 12 – 15.5 Hematocrito 30 36 – 46.5 VCM 125 80 - 100 HCM 34 27 - 34 AD 15 13.5 - 15 420.000 150.000 – 450.00 Plaquetas Anemias Macrociticas • Procesos patológicos 1. Síntesis defectuosa del ADN nuclear • Disminución de la velocidad de replicación • ARN preservado • Retraso en la división celular y hematopoyesis megaloblastica 2. Características • • • • Aumento del tamaño de los precursores de las tres series Asincronia madurativa núcleo citoplasma (> citoplasma) Eritropoyesis ineficaz Eritrocito s de gran tamaño, pancitopenia, hipersegmentacion y reticulocitopenia Poggiali E. Europea Journal of internal Medicine 2014 Anemias Normociticas - Laboratorios Cianocobalamina Ac Cel Parietales 90%, son inespecíficos Ac Factor Intrínseco 50% - 70%, específicos DHL, Bilirrubinas, haptoglobina Aumentados Ac metilmalonico y homocisteina Aumentados EVDA Cada 3 a 4 años Acido fólico Folato sérico inferiores 3ng/ml Niveles de últimos días Folato intraeritrocitarios <100ng/ml Reserva 2 a 3mess, mas sensible Otros Perfil hepático Hepatopatía crónica TSH Hipotiroidismo Biopsia de medula ósea Aplasia de medula ósea, SMD Anemias Macrociticas Perker Williams, Medicine 2013 Anemias Macrociticas Megaloblastica Vitamina B12 • Anemia perniciosa • Cx gástrica • Inhibidores de bomba • Insuficiencia pancreatina • Enf Cronh • Sx malabsorción • Hemodiálisis • Congénita No Megaloblastica Acido fólico • Déficit nutricional • Alcoholismo • Hábitos de fumar • Fármacos • Malabsorción • Exceso de requerimiento Alcoholismo Síndrome Mieloidisplasico Hiperreticulocitosis Hepatopatía crónica Hipotiroidismo Aplasia de medula ósea (ocasional) EPOC Tabaquismo Embarazo Recién nacido Ancianos Benigna familiar Sin causa (8%)
