Plan de Cuidados Administrados de Medi-Cal

California’s Protection & Advocacy System
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Plan de Cuidados Administrados de
Medi-Cal: “Continuidad de los cuidados
médicos”
1. Febrero de 2014, Pub N.° #5545.02
Si usted tiene el programa regular de Medi-Cal1 y se le informa que debe
inscribirse en una organización de cuidados administrados de Medi-Cal
(MCO, por sus siglas en ingles)2, tal vez pueda seguir viendo a su
proveedor de servicios de salud de Medi-Cal. Esto es lo que significa
“continuidad de los cuidados médicos”.
2. ¿Esto se aplica a alguno de mis proveedores actuales
de servicios de salud?
Depende. Solo si su proveedor de servicios de salud:
- es médico, especialista o cirujano regular de Medi-Cal a quien
usted haya visto durante los últimos 12 meses; y
- acepta trabajar con la MCO y el pago de la MCO; y
- no tiene problemas relacionados con la calidad de atención.
1
El programa regular de Medi-Cal también se conoce como el programa de cargo por servicio de Medi-Cal (FFS).
Cuando usted tiene el programa regular de Medi-Cal, no es parte del plan de cuidados administrados de Medi-Cal.
2
Las organizaciones de cuidados administrados son grupos de médicos, hospitales, clínicas, etc.
(conocidos como la “red”) que colaboran para ocuparse de las necesidades de atención de la salud de
sus miembros. Los miembros eligen un médico de cabecera (PCP) a quién deben consultar primero. El
PCP puede tratar o derivar a los miembros a un especialista dentro de la red y, a veces, fuera de ella.
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3. ¿Qué debo hacer para poder seguir viendo a mi
proveedor de servicios de salud?
Debe comunicarse con su MCO e informarle que esto es lo que quiere
hacer. Proporciónele a su MCO la información de contacto de su
proveedor de servicios de salud para que pueda comunicarse con él/ella.
4. ¿Cuánto tiempo tiene la MCO para comunicarse
conmigo?
La MCO tiene 30 días calendario desde que recibe su solicitud para
notificarle si puede seguir viendo a su proveedor de servicios de salud. Si
su solicitud es urgente, comuníqueselo a la MCO. La MCO tiene la
responsabilidad de que usted obtenga los servicios médicos necesarios
mientras espera la decisión.
5. Si la respuesta de la MCO es “sí”, ¿durante cuánto
tiempo puede ver a mi proveedor de servicios de salud?
Generalmente hasta 12 meses. Esto se llama “período extendido de la
continuidad de cuidados médicos”. Es posible que la MCO le permita que
vea a su proveedor de servicios de salud durante más de 12 meses. Debe
preguntárselo a la MCO.
6. ¿Qué sucede si la respuesta de la MCO es “no”?
Puede presentar una queja ante la MCO en cualquier momento.
Pregúntele a su MCO cómo hacer esto. Si su problema es urgente (una
amenaza grave para su salud), la MCO debe tomar una decisión dentro de
los 3 días. Si su problema no es urgente, la MCO tiene 30 días para
comunicarle su decisión. Puede presentar un reclamo ante el Centro de
Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California al
número (888) 466-2219 o a la línea TDD: (877) 688-9891 si no está
conforme con la decisión de la MCO o si no ha recibido una decisión
dentro de los 3 días en los casos de un problema urgente o dentro de los
30 días en los casos de un problema que no es urgente.
Incluso si presentó una queja ante su MCP, también puede solicitar una
audiencia imparcial de Medi-Cal comunicándose gratuitamente con la
División de audiencias estatales, Departamento de Servicios Sociales al
número (800) 952-5253 o con la línea TDD al (800)952-8349. Además,
puede enviar su apelación por fax al (916) 651-2789.
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También existen otras opciones, como solicitar una Exención médica.
Para obtener más información sobre Exenciones médicas, consulte
nuestra publicación en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/549501.pdf o
llámenos al 1 800 776-5746 para que le enviemos esta publicación.
También puede cancelar su inscripción en el plan de cuidados
administrados si tiene permiso para hacerlo. Para obtener más
información, consulte:
http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MMCDSPDEnrollment.aspx o
comuníquese con Health Care Options al 1-800-430-4263.
Otra información:
Para obtener más información sobre el período extendido de la continuidad
de cuidados, consulte:
http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MMCDContOfCareFAQ.aspx o
Para obtener información sobre la continuidad de cuidados en los casos en
que usted tiene un plan de cuidados administrados y su proveedor de
servicios de salud deja de ser parte de su plan de salud o en los casos en
que su plan de salud cambia y usted pierde a su proveedor de servicios de
salud, consulte:
http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/br/br_continuity.aspx
Si no puede acceder a estas publicaciones, puede llamar a Disability
Rights California al 1800 776-4756 para obtenerlas.
Disability Rights California cuenta con el patrocinio de varios recursos.
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http://www.disabilityrightsca.org/
Documents/ListofGrantsAndContracts.html.