ATAQUE CEREBRAL. Avances en Prevención Secundaria
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ATAQUE CEREBRAL AVANCES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ACV PROFESOR Dr. CLAUDIO A. BELLIDO MAYO 2011 Avances en prevención secundaria del ACV Objetivos a considerar: Luego de esta presentación, estaremos en condiciones de: • Describir 4 componentes de prevención secundaria del ACV • Identificar los pacientes con ACV/ICT que requieren intervenciones urgentes para prevenir un nuevo ataque • Explicar las estrategias para reducir el riesgo de ACV recurrente Epidemiología del ACV: Perspectivas 750.000 casos anuales en U.S.A. (alrededor de 120.000 en Argentina) 4a. Causa de muerte en Occidente La principal causa de incapacidad permanente en los adultos 28% de los pacientes que sufren un ACV son menores de 65* Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007 MORTALIDAD CV A 15 AÑOS EN 131.110 PACIENTES HIPERTENSOS HTA MUERTES CV 80 2 de cada 3 muertes CV en hipertensión Hipertrofia ventricular Disfuncion endotelial 60 Recordar que estos son los pacientes que debemos tratar durante 30 – 40 años !!! Dindrome metabolico Estado procoagulante Stress oxidativo Inflamacion Genes 40 ALTO RIESGO 20 0 140-159 160-179 180-209 > 210 Modif. De Neaton et al. In Laragh & Brenner, Hypertension 1995. LA PARADOJA DE ROSE Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press 1992 Graham IM. Curr Opin Cardiol 2005;20:430-439 Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72 Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72 Subtipos de ACV Lacunar 20% HSA 10% Hemorrágico 20% Tromboembolia 10% Cardioembolia 20% Isquemia 80% HIC 10% Otros 5% Desconocidos 25% Adaptado de Foulkes MA, et al. Stroke 1988;19:547-554 EVOLUCIÓN DEL ACV ISQUÉMICO Muerto 15% Recuperado 10% Incapacidad importante 10% Incapacidad Leve 25% Incapacidad Moderada 40% Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007 Franklin D Roosevelt (1882-1945) ACV secundario • Los sobrevivientes de un ACV o ICT tienen riesgo elevado de padecer otro ACV • Los ACV recurrentes tienen más posibilidad que los iniciales de producir incapacidad o ser mortales • ~ 20%-40% de los ACV están precedidos por un episodio de ICT o un ACV no incapacitante (Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: 323-331) Excelente oportunidad para la prevención! Pacientes con eventos (%) Riesgo de Eventos Vasculares después del ACV o de la ICT IAM ACV 14 12 10 8 6 4 2 0 CATS TASS CAPRIE ESPS-2 CATS = Canadian American Ticlopidine Study TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2 Adaptado de Albers GW Neurlogy 2000;54:1022-1028 ICV vs. ACV ICV = Amenaza de ACV - “Angina” del cerebro Definición convencional: • ICT: Síntomas neurológicos con duración < 24 horas Definición tisular de la ICT: • Síntomas neurológicos de resolución rápida, comúnmente < 1 hr 40 - 60% de las ICTs se asocian con un área de infarto en la RM ICT con riesgo de ACV El riesgo de ACV es alto después de un episodio de ICT: • 10-20% dentro de los 90 días • 50% de los mismos dentro de los primeros 2 días (48 horas) Johnston et al. JAMA 2000; 284: 2901-06 La estrategia de prevención puede marcar la diferencia ACTUAR RÁPIDAMENTE! Kaplan-Meier Survival-Free from Stroke Patients Presenting with TIA in Emergency Room (N=1707) 10.5% High risk of stroke during 1st few days after TIA JAMA 2000;284:2901-2906 CONDUCTAS A SEGUIR PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA Basadas en: Causa del Evento Factores de riesgo para el ACV Componentes de la Prevención Secundaria del ACV • Evaluar el Evento • Implementar las Intervenciones • Iniciar la Medicación • Modificar los Factores de Riesgo para ACV Evaluar el Evento Evaluar el Evento • ICT/ACV leve: determinar el riesgo • Predictores Clínicos • Investigaciones a realizar • TAC, RM, ECG, Doppler carotídeo, ecocardiograma M-2D Evaluar el Evento: ICT / ACV leve: Determinación del riesgo Score ABCD: Predicción del riesgo de ACV en 7 días; Identificar 4 áreas asociadas con riesgo alto Puntos • A: Edad (Age) ≥ 60 1 • B: Presión arterial (Blood pressure) ≥ 140/90 1 • C: Clínica (Clinical features) • Paresia unilateral 2 • Transtornos del habla sin dificultad motora 1 • D: Duración de los síntomas • > 10 min < 59 min 1 • ≥ 60 min 2 Riesgo: Score < 5 = riesgo 0.4%; Score de 5 = riesgo 16%; Score de 6 = riesgo del 35% Rothwell et al. Lancet; 2005; 366: 29-36 Modificación del Score ABCD2 Rothwell et al. Lancet; 2007; 369: 283-292 Sí 1 1 No 0 0 2 1 0 0 Duración > 10 min < 59 min 60 min 1 2 0 0 Diabetes 1 0 Edad 60 yrs – PA 140/90 Clínica Paresia unilateral Disartria sin paresia Score 5 = Alto Riesgo Evaluar el Evento: ICT / ACV leve: Determinación del riesgo Determinación del riesgo de ACV en la ICT Bajo Riesgo • Comienzo > 48 horas con score ABCD2 < 5 • Déficit sensorial puro • Ataxia pura Mediano Riesgo • Comienzo > 48 horas con score ABCD2 ≥ 5 • Comienzo < 48 horas con score ABCD2 < 5 Alto Riesgo • Comienzo < 48 horas con score ABCD2 ≥ 5 Evaluar el Evento: Estudios • Laboratorio - Hemograma, ionograma, Cr, gluc, PTT, RIN, lipidemia en ayunas • ECG • Causas Cardíacas - Fibrilación auricular • Holter • TAC o RM • Descarta ‘falsos episodios’, identifica el tipo de ACV • Doppler carotídeo (o TAC, RM) • Identifica estenosis • Ecocardiograma • Si se sospecha una causa cardíaca IMPLEMENTAR INTERVENCIONES ACTUAR RÁPIDAMENTE EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO! Implementar Intervenciones: Endarterectomía Carotídea Si la ICT es debida a una estenosis ≥ 50% de la carótida extracraneal considerar la necesidad de endarterectomía El mayor beneficio se obtiene no posponiendo la intervención por más de dos semanas Rothwell et al. Lancet; 2004; 363: 915-25 La endarterectomía es mejor para las estenosis mayores al 50-69% NNT 7 Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861 Pero aún es mucho mejor en casos de estenosis >70% o en lesiones suboclusivas Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861. NNT 3 Implemento de las Intervenciones: ICT / ACV Leve Rápida determinación de todos los eventos: Iniciar tratamiento anti-trombótico Bajo Riesgo • TAC y estudio carotídeo dentro de las 1-2 semanas • Referir a una Clínica de prevención de ACV Mediano Riesgo • TAC y estudio carotídeo dentro (dentro de las 72 hours) • Seguimiento por una institución especializada (dentro de la semana) High Risk • TAC y estudio carotídeo dentro urgentes (dentro de las 24 hr, internación) • Estenosis > 50% - Contactar centro especializado y transferirlo, en lo posible • Estenosis ≤ 50% - Descartar causa embolígena (ecocardiograma) Derivación a un centro especializado INICIAR MEDICACIÓN Iniciar Medicación: Tratamiento Antitrombótico • Los mecanismos pro-trombóticos están presentes en la mayor parte de los ACV isquémicos • El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo • Es el único tratamiento que reduce el riesgo en forma inmediata Iniciar Medicación: Tratamiento Antitrombótico Aspirina (50-325 mg/día) es el tratamiento de primera línea • En casos de no haber recibido AAs carga de 160mg y luego 81 mg diarios Opciones: Aspirina de liberación prolongada con dipiridamol • 25mg/200mg diaria Clopidogrel • 75 mg diarios, considerar una carga con 300 mg Aspirina + Clopidogrel • AAS 81mg/día OD + Clopidogrel 75mg/día • Considerar una carga de cada droga • Puede usarse con ICT de alto riesgo y ACV • Utilizarlos durante no más de un mes Iniciar Medicación: Tratamiento Antitrombótico Si existe una fuente cardioembólica: • Anticoagulación (Acenocumarol o Warfarina) • Objetivo RIN 2.0 - 2.5 MODIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO Factores de Riesgo Modificables Estados Patológicos Hipertensión Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Obesidad Insulino-resistencia? Enfermedad cardiaca • Fibrilación auricular • Enfermedad coronaria • Insuficiencia cardiaca Estilo de Vida Tabaquismo Alcoholismo Sedentarismo Tratamiento de la Hipertensión para Prevenir el ACV • La HTA es el más importante de los factores de riesgo modificables para el ACV • La HTA contribuye al 70% de todos los ACV • Ateromas carotídeos y del cayado aórtico • Friabilidad de las pequeñas arterias cerebrales (penetrantes, de la cerebral media) • Disfunción VI y fibrilación auricular Beneficios del Tratamiento de la Hipertensión • Menores de 60 años • Reduce el riesgo de ACV en ~ 42% • Reduce el riesgo de eventos coronarios en ~ 14% • Mayores de 60 años • • • • Reduce la mortalidad total en ~ 20% Reduce la mortalidad cardiovascular en ~ 33% Reduce la incidencia de ACV en ~ 40% Reduce la enfermedad coronaria en ~ 15% REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE ACV EN LOS ANCIANOS 0 SHEP SYST-EUR HYVET REDUCCIÓN (%) -10 -20 -30 -30 -40 -36 -42 -50 JAMA 1991 Lancet 1997 NEJM 2008 Tratamiento mejor Control mejor EFECTO DEL TRATAMIENTO SOBRE EL RIESGO RELATIVO DE ACV Gueyffier F et al. for the INDANA Group. Lancet 1999;353:793-96 DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL Y REDUCCION EN LA INCIDENCIA DE ACV EN EL SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM (SHEP) -36% SHEP Study. JAMA 1991;265:3255-64 Tratamiento Agresivo de la Hipertensión • Objetivo para la mayoría de los pacientes < 140/90 • Registro domiciliario < 135/85 • Diabéticos < 130/80 • Modificación del estilo de vida: • Restricción del sodio, dieta DASH, actividad física, descenso de peso, restricción del alcohol, abandono del hábito de fumar • Utilización de combinaciones • Inhibidores de la ECA, ARA-II, Diuréticos tiazídicos ESTUDIO PROGRESS • Estudio aleatorizado y controlado por placebo, diseñado para determinar los efectos de un esquema antihipertensivo sobre los riesgos de ACV y otros eventos cardiovasculares en hipertensos y normotensos con historia previa de ACV o ICT Reference: Lancet 2001; 358: 103341 ESTUDIO PROGRESS REDUCCIÓN DEL RIESGO DE ACV Proporción con evento 0.20 28% risk reduction 95% CI 17 - 38% p<0.0001 0.15 Placebo Activo* 0.10 0.05 0.00 0 1 2 *Activo: perindopril 4 mg ± indapamida Reference: Lancet 2001; 358: 103341 3 4 Hipertensión: Inhibidores de la ECA • HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) • Estudio aleatorizado y controlado • Tratamiento - Ramipril 10 mg • Resultados - 30% de reducción del riesgo relativo de ACV N Engl J Med 2000;342:145-153 Hipertensión: Estudios con ARA-II • LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) • Estudio aleatorizado y controlado • Tratamiento: • Losartan + Atenolol placebo vs Atenolol + Losartan placebo • Hidroclorotiazida, según necesidad, agregada a los 2 meses • A los 4 meses – duplicación de dosis de Losartan o Atenolol con el objetivo de alcanzar PA < 140/90 • Resultados • Más pacientes alcanzaron el objetivo de PA con Losartan que con Atenolol • 25% menor incidencia de diabetes con losartan • Menor incidencia , IAM y muerte con losartan Lancet 2002;359:995-1003 Hipertensión: Estudios con ARA-II • ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors) • Pacientes con ACV agudo e hipertensión • Evaluar la reducción immediata de PA en el ACV agudo e hipertensión severa • Estudio aleatorizado • Tratamiento: Candesartan 4-16 mg/día x 7 días y luego continuar por 1 año Candesartan placebo x 7 días y luego continuar con 4-16mg por 1 año • Resultados - Candesartan en los primeros 7 días previene morbilidad cardiovascular y mortalidad a un año Stroke 2003;34:1699-1703 Tratamiento de la Hipertensión con Enfermedad Cerebrovascular • Considerar el descenso de la presión arterial en todos los pacientes después de la fase aguda del ACV o ICT sin secuelas invalidantes • Drogas recomendadas: I-ECAs, diuréticos ARA-II CCB, BB (con acción vasodilatadora) Hipercolesterolemia: Uso de Estatinas para la Prevención Secundaria del ACV • Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas han evidenciado beneficio en cuanto a retrasar la progresión y/o inducir regresión de la placa carotídea • Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas para la prevención secundaria (de la enfermedad coronaria) han demostrado beneficio en la prevención del ACV ¿Por qué podrían prevenir el ACV isquémico las estatinas? • Efectos lipídicos = descenso del LDL • LDL-C objetivo < 2.0 mmol/L • Efectos no lipídicos = • • • • • • Estabilización de la placa Mejoría de la función endotelial Disminución de la inflamación Disminución de la agregación plaquetaria Descenso de la presión arterial Disminución de embolias de origen cardiaco Estudios con Estatinas • SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) • Estudio doble ciego aleatorizado y controlado • ACV o ICT dentro de 1-6 months • Tratamiento: • Atorvastatina 80 mg una vez al día o placebo • Resultados • Reducción absoluta del riesgo de ACV a 5 años = 22% • Reducción absoluta del riesgo de eventos CV - 3.5% • Significativo incremento del ACV hemorrágico N Engl J Med 2006;355:549-559 Hipercolesterolemia: Uso de Estatinas para la Prevención Secundaria de ACV • Deberían usarse estatinas si los niveles de lípidos son normales? considerar estatinas si el evento se presume de etiología aterosclerótica aunque no haya indicaciones pre-existentes Stroke 2006;37:577-617 Estilo de Vida: Descenso de Peso • IMC saludable: 18.5-24.9 kg/m2 • Circunferencia de la cintura: <102 cm for men, <88 cm for women • ¿ Resistencia insulínica? (síndrome metabólico) PREVENCIÓN DEL ACV • Evaluar, tratar y educar para promover la reducción del riesgo del ACV • Implantar estrategias de prevención secundaria • Procedimientos eficaces con eventual derivación de los pacientes a los especialistas adecuados • Integración con programas de modificación del estilo de vida • Manejo de las enfermedades crónicas • Estilo de vida saludable Prevención Secundaria del ACV Evaluación del Evento: Identificar eventos que requieran intervención urgente/ Identificar la causa • ICT / ACV leve • Investigaciones • TAC, RMI, ECG, Doppler carotídeo, ecocardiograma Implementar Intervenciones • Endarterectomía carotídea Initiar Medicación • Antiplaquetarios /anticoagulantes, I-ECA, Diuréticos, ARA-II, estatina Modificar los Factores de Riesgo para ACV • Factores de riesgo vasculares • Estilo de vida ATAQUE CEREBRAL EL ACV PUEDE PREVENIRSE! Muchas Gracias
