Nº40-09 Salud sexual y reproductiva

Salud Sexual y Reproductiva1
Se presenta en este informe una conceptualización de la Salud Sexual y
Reproductiva, así también de la importancia de la equidad en esta materia. Se
evidencian los principales tratados internacionales que guardan relación con esta
temática y se exponen los resultados más evidentes de los últimos años en Chile.
1
Mauricio Amar D. – Departamento de Estudios, Extensión y Publicaciones BCN. Anexo 1712,
mgamar@bcn.cl, 02-09-2009. Serie Informes Nº 40-09.
ii
Tabla de contenidos
Introducción .................................................................................................. 1
I.
El concepto Salud Sexual y Reproductiva ..................................................... 1
II.
Equidad en Salud Sexual y Reproductiva ................................................. 2
III.
Tratados internacionales........................................................................ 3
IV.
La Salud Sexual y Reproductiva en Chile ................................................. 5
4.1. Anticoncepción...................................................................................... 5
4.2. Aborto ................................................................................................. 6
4.3. Mortalidad materna y cáncer................................................................... 7
4.4. Enfermedades de Transmisión Sexual ...................................................... 7
Conclusiones .................................................................................................. 8
1
Introducción
La Salud Sexual y Reproductiva, aún cuando es un ámbito de la salud que requiere
de una mirada científica, también se ve envuelta en una disputa de carácter
ideológica. Aborto, anticoncepción, enfermedades de transmisión sexual, consejería
del Estado, etc., son temas que se han abordado con gran polémica en los últimos
años en Chile.
Se presenta en este informe una conceptualización de la Salud Sexual y
Reproductiva, así también de la importancia de la equidad en esta materia. Se
evidencian los principales tratados internacionales que guardan relación con esta
temática y se exponen los resultados más evidentes de los últimos años en Chile.
I.
El concepto Salud Sexual y Reproductiva
Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones básicas respecto a la salud
sexual y reproductiva (en adelante SSR) entendida como concepto médico con
implicancias relevantes en la sociedad. La SSR se refiere al “estado de bienestar
físico, mental y social de la persona en todo lo relativo al aparato genital y sus
funciones. Va mucho más allá de la ausencia de enfermedades; consiste en la
posibilidad de llevar una vida sexual satisfactoria. Por otra parte, va mucho más allá
de la planificación familiar al considerar los distintos factores que determinan los
comportamientos sexuales, tales como las relaciones de poder entre los géneros o
el papel de las instituciones en las estrategias de reproducción”2.
Según plantea la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo del Cairo de
1995, que posiciona desde una perspectiva de derechos, “la salud reproductiva es
un estado general de bienestar físico, mental y social en todos los aspectos
relacionados con el sistema reproductivo y con sus funciones y procesos. Ello lleva
implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y tener acceso a
métodos de su elección seguros, eficaces, aceptables y económicamente asequibles
en materia de planificación de la familia, así como a otros métodos de su elección
para la regulación de su fecundidad, que no estén legalmente prohibidos, y el
derecho de la mujer a tener acceso a los servicios de atención de la salud que
propicien los embarazos y los partos sin riesgos. La atención de la salud
reproductiva incluye la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de
las relaciones personales”3.
Según la Organización Panamericana de la Salud, la SSR se refiere “[en el plano
personal]…. a un continuo que empieza antes de la concepción, incluye la educación
a temprana edad, abarca el desarrollo del adolescente y pasa por el período de la
fecundidad y la reproducción hasta que, en la mujer desemboca en la menopausia y
el climaterio y en el hombre en la andropausia… [En el plano colectivo]… es parte
2
Ver
Instituto
Social
y
Político
de
la
Mujer
(Argentina),
URL
disponible
http://www.ispm.org.ar/ddssrr/Salud_SSRR.htm. Consultado el 13 de agosto de 2009.
3
Conferencia del Cairo, Organización de Naciones Unidas, 1995. URL disponible
http://www.un.org/spanish/conferences/accion2.htm#cap4a. Consultado el 13 de agosto de 2009.
en:
en:
2
integrante del desarrollo sostenible de un país y se basa en los derechos y deberes
humanos individuales y sociales”4
Siguiendo esta lógica, las ciencias sociales han realizado un aporte significativo en
comprender a la sexualidad como una construcción social, dinámica, cambiante y
ubicada en el contexto y complejidad de una cultura en particular. La cultura va
definiendo los valores, las practicas y vivencias de las parejas sexuales, los distintos
modos de relacionamiento sexual; los sentimientos, las normas y representaciones
del cuerpo y de la sexualidad, esto a través de las palabras, imágenes, rituales y
fantasías y el moldeamiento del cuerpo5. En este sentido, la sexualidad es bastante
flexible y no puede ser concebida de una manera estática.
Tal importancia a nivel conceptual ha alcanzado la comprensión de la salud sexual y
reproductiva, como un fenómeno integral y cruzado por las variables sociales, que el
ex Secretario General de Naciones Unidas Kofi Annan, a propósito de los Objetivos
del Milenio planteó que estos “No pueden alcanzarse, particularmente la
erradicación de la pobreza extrema y el hambre, a menos que se aborden
decididamente las cuestiones de población y salud reproductiva; y para esto es
preciso intensificar los esfuerzos por promover los derechos de la mujer y aumentar
las inversiones en educación y salud, incluyendo salud reproductiva y planificación
de la familia”.
Los temas que se han entendido como pilares de la SSR, sin negar la existencia de
muchos otros posibles, son: fecundidad; anticoncepción; mortalidad materna y
aborto; cáncer de próstata y de mama; enfermedades de transmisión sexual y
VIH/SIDA.
II.
Equidad en Salud Sexual y Reproductiva
Los estudios de género han puesto la voz de alerta respecto a las inequidades que
existen en el ámbito de la sexualidad entre hombres y mujeres. Las culturas
occidentales han promovido históricamente diferencias sustanciales sobre cómo
hombres y mujeres pueden construir su sexualidad. Las sociedades modernas no
han sido capaces de superar del todo estas diferencias (aún cuando han existido
importantes avances debido al fortalecimiento de los movimientos de mujeres) que
ubican fundamentalmente a la mujer en el espacio de la reproducción (el hogar, el
cuidado de los hijos), mientras que los hombres se mueven en el espacio público
(trabajo, toma de decisiones)6. Esta visión tradicional del mundo, aún presente en
nuestros días en muchos ámbitos7, promueve un alejamiento de los hombres de las
4
Organización Panamericana de la Salud: “La salud reproductiva: Parte integrante del desarrollo
humano”. Revista Panamericana de la Salud Publica 4(3): 1998, pp.211-217.
5
Ver Hamel, Patricia: “Aspectos Psicológicos y Socioculturales de la Conducta Sexual Femenina”, Cap.
31, en Medicina de la Mujer, José Adolfo Rodríguez y Gloria López (Ed.), Sociedad Médica de Santiago,
Editorial Mediterráneo, Santiago 2001.
6
Un dato gráfico respecto de esta situación es la realidad laboral chilena en la que sólo participa el 38%
de las mujeres en edad productiva.
7
Una manera efectiva de medir la participación de las mujeres en el espacio público es realizar un
simple conteo de las mujeres que ocupan cargos de poder. En el Congreso Nacional de Chile, por
ejemplo, estas ocupan apenas el 15% de los cargos en la Cámara de Diputados y el 5% de los escaños
del Senado.
3
responsabilidades que se relacionan exclusivamente con “el rol de la mujer”. Por
ello, la salud sexual y reproductiva se entiende comúnmente como parte de una
responsabilidad exclusivamente femenina, es decir, a las mujeres les correspondería
cuidarse de no tener hijos y en caso de quedar embarazadas, son estas las que
deben dedicar el mayor tiempo a su cuidado mientras el hombre realiza tareas
reconocidas remuneradamente en el espacio público.
Esta forma de comprender la sexualidad y la SSR genera inequidades de género en
el sistema de salud debido a que las propias políticas públicas conciben de manera
distinta las responsabilidades de hombres y de mujeres respecto a la sexualidad y el
cuidado del cuerpo, negando constantemente la posibilidad de que las mujeres
controlen su vida sexual de manera libre y autodeterminada, tal como lo establece
el Capítulo Cuarto del documento final de la Conferencia internacional sobre la
población y el desarrollo del Cairo de 1995, que fue suscrita por Chile.
III.
Tratados internacionales
El primer documento que debemos tener en cuenta es la Convención sobre la
eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, adoptada por la
Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas en 1979. En su artículo
10, punto h) se establece que los Estados se deben comprometer a dar “Acceso al
material informativo específico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de
la familia, incluida la información y el asesoramiento sobre planificación de la
familia”8.
Sin duda un documento importante por su impacto en la manera de concebir las
relaciones de género y su incorporación en el ámbito de la SSR es la Conferencia del
Cairo de 1994. Allí se plantea como objetivo “lograr la igualdad y la equidad entre el
hombre y la mujer, y permitir que la mujer realice plenamente sus posibilidades;
incorporar plenamente a la mujer en el proceso de formulación de políticas y
adopción de decisiones y en todos los aspectos de la vida económica, política y
cultural, como formuladoras activas de las decisiones y como participantes y
beneficiarias activas, y asegurar que todas las mujeres, al igual que los hombres,
reciban la educación necesaria para satisfacer sus necesidades humanas básicas y
ejercer sus derechos humanos”9.
Así mismo se recomienda a los países firmantes “adoptar medidas exhaustivas para
eliminar todas las formas de explotación, abuso, acoso y violencia contra las
mujeres, las adolescentes y las niñas. Además, cuando se adopten medidas
relacionadas con el desarrollo, se debería prestar más atención a las múltiples
exigencias que consumen el tiempo de la mujer, poniendo mayor hincapié en las
medidas encaminadas a reducir la carga de las responsabilidades domésticas, y en
la promulgación de leyes y la aplicación de programas y políticas que permitan a los
8
Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer. URL disponible
en: http://www.cinu.org.mx/biblioteca/documentos/dh/c_elim_disc_mutxt.htm. Consultado el 13 de
agosto de 2009.
9
Conferencia del Cairo, Organización de Naciones Unidas, 1995. URL disponible en:
http://www.un.org/spanish/conferences/accion2.htm#cap4a. Consultado el 13 de agosto de 2009.
4
empleados de
laborales”10.
ambos
sexos
armonizar
sus
responsabilidades
familiares
y
Respecto a la participación del hombre en la SSR se recomienda “promover la
participación del hombre y la mujer en pie de igualdad en todas las esferas de la
vida familiar y en las responsabilidades domésticas, incluidas la paternidad
responsable, el comportamiento sexual y reproductivo, la prevención de
enfermedades de transmisión sexual, y la participación y la contribución al ingreso
familiar y al bienestar de los niños”11.
Lo que busca el documento es establecer criterios de equidad entre géneros a fin de
que la SSR sea primeramente una cuestión de derechos, donde jueguen un rol
preponderante la libertad de decidir, para lo cuál es necesaria la información
adecuada, la que debe por supuesto ser entregada por los Estados que firmaron la
declaración. Allí se abordan, desde esta perspectiva, los derechos sexuales y
reproductivos de hombres y mujeres, la libertad de planificar la reproducción y la
familia, la prevención de las enfermedades de transmisión sexual a través de la
promoción de la utilización de preservativos de buena calidad y su distribución,
como elementos integrantes de todos los servicios de atención de la salud
reproductiva, entre otras varias recomendaciones que buscan ayudar a los Estados
a promover una salud sexual y reproductiva con alta participación informada de los
ciudadanos, así como también respecto a la transmisión de los valores que sustenta
el documento a partir de la promoción de la salud en adolescentes y jóvenes.
La importancia de la Conferencia del Cairo radica en que en ella se da un giro desde
comprender la planificación de la salud de manera vertical, desde el Estado hacia la
ciudadanía a una nueva modalidad en la cuál se valora el control del propio cuerpo,
lo que tiene un alto impacto sobre las políticas en materia de SSR y también de las
posibilidades de las mujeres de aumentar su autonomía en la sociedad. Los países
participantes en la Conferencia del Cairo adoptaron la meta de garantizar acceso
universal a la salud sexual y reproductiva en el 2015: “Acceso universal para el
2015 del rango más amplio posible de métodos seguros y efectivos de planificación
familiar, incluyendo métodos de barrera, y acceso a los servicios de salud
reproductiva: cuidado obstétrico, prevención y manejo de infecciones reproductivas
incluyendo infecciones de transmisión sexual”12
Un segundo documento relevante es la Plataforma de Acción, aprobada por la
Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer de Beijing en 1995. Esta busca eliminar
los obstáculos a la participación de la mujer en todas las esferas de la vida pública y
privada, definiendo un conjunto de objetivos estratégicos y medidas que debían
adoptar a más tardar para el año 2000 los Estados, la comunidad internacional, las
organizaciones no gubernamentales y el sector privado, para eliminar los obstáculos
que entorpecen el adelanto de la mujer, enfocándose a doce áreas de especial
10
11
12
Ibíd.
Ibíd.
World Health Organization: “Reproductive Health Indicators: Guidelines for their generation,
interpretation and analysis for global monitoring”. Ginebra 2006. URL disponible en:
http://www.who.int/reproductive-health/publications/rh_indicators/guidelines.pdf. Consultado el 13 de
agosto de 2009.
5
preocupación entre las que destacan 8 que a nuestro juicio tienen mucha relación
con los derechos sexuales y reproductivos13:
1. La pobreza que pesa sobre la mujer
2. El acceso desigual a la educación y la insuficiencia de las oportunidades
educacionales
3. La mujer y la salud
4. La violencia contra la mujer
5. La desigualdad en la participación de la mujer en la definición en las
estructuras y políticas económicas y en el proceso de producción
6. La desigualdad en el ejercicio del poder y en la adopción de decisiones
7. La falta de conciencia de los derechos humanos de la mujer internacional y
nacionalmente reconocidos y de dedicación a dichos derechos
8. La movilización insuficiente de los medios de información para promover la
contribución de la mujer a la sociedad
En su artículo 30 la Declaración de Beijing señala que se debe asegurar la igualdad
de acceso y la igualdad de trato de hombres y mujeres en la educación y la atención
a la salud y promover tanto la SSR de las mujeres como la educación.
Después de la llamada “Plataforma de Acción de Beijing” que nació de la
Conferencia como forma de monitorear permanentemente el avance de la
declaración final, se han llevado a cabo dos Asambleas conocidas como Beijing+5,
Beijing+10 y se está preparando Beijing+15 para 2010. Allí los países deben rendir
cuenta de sus avances y retrocesos y reformular estrategias marco para seguir
trabajando en los Derechos de las Mujeres.
IV.
La Salud Sexual y Reproductiva en Chile
4.1. Anticoncepción
Uno de los hitos más relevantes en Chile en materia de SSR es el de la distribución
gratuita de Levornogestrel o “Píldora del Día Después”. La anticoncepción de
emergencia ha sido entendida por el gobierno como un derecho que no puede estar
restringido a la posibilidad de contar con recursos económicos para adquirir el
médicamente en farmacias o de la decisión arbitraria de los municipios. Estos dos
ámbitos son los que no se vieron afectados por la decisión del Tribunal
Constitucional que en 2007 prohibió su entrega en los servicios públicos de salud y
13
Naciones
Unidas,
Centro
de
Información.
URL
disponible
http://www.cinu.org.mx/temas/mujer/confmujer.htm. Consultado el 13 de agosto de 2009.
en:
6
eliminó su referencia a ella en las Normas de Regulación de la Fertilidad, publicadas
por el Ministerio de Salud un año antes (2006). Si bien algunas farmacias decidieron
sumarse a la decisión del Tribunal Constitucional y no vender la píldora, aquello
representa una violación a la legislación vigente, ya que esta forma parte del
Formulario Único Nacional, fijado por el Decreto Supremo del 10 de marzo de
200614.
Cabe decir que el Tribunal Constitucional sí reconoció que el Estado tiene como
tarea legítima proveer de métodos de regulación de la fertilidad y dar consejería a la
población. También reconoció el derecho de los adolescentes a la confidencialidad
en cuanto a la atención en SSR15.
La discusión, en este sentido, se ha centrado en si la píldora es o no abortiva, lo que
determinaría su aprobación o prohibición, excluyendo del debate la situación de los
Derechos Sexuales y Reproductivos, desde la perspectiva en que se abordan en los
documentos internacionales, tal como hemos visto en los puntos anteriores. Los
actores fundamentales en la polémica han sido los partidos políticos de raigambre
católica y la propia Iglesia Católica, por una parte, y las organizaciones de la
sociedad civil, fundamentalmente ligadas a la búsqueda de progreso en materia de
Derechos Sexuales y Reproductivos, por otra.
El Observatorio de Equidad de Género en Salud, en su informe 2007-2008, reconoce
precisamente como un obstáculo central para avanzar en SSR en nuestro país la
inexistencia de una ley que reconozca los Derechos Sexuales y Reproductivos, que
pueda entregar un marco jurídico suficiente para la formulación de políticas públicas
que aseguren su respeto, protección y garantía. Esto, recuerda el informe,
representa una obligación contraída con el derecho internacional a través de la firma
de los 7 Pactos Internacionales vinculantes de Derechos Humanos, así como
también por la firma de compromisos en las Conferencias de El Cairo y Beijing16.
También en materia de anticoncepción se ha visto un leve retroceso respecto al
número de receptores de anticonceptivos en el sistema público entre 2006 y 2007
en un 0,32%, mientras que las mujeres receptoras de anticonceptivos representan
sólo el 37% de las mujeres entre 15 y 49 años. Por otra parte es necesario destacar
que los hombres receptores de anticonceptivos representan menos del 1% del
total17, lo que evidencia la carga cultural que portan las mujeres respecto a la
responsabilidad de ejercer su SSR.
4.2. Aborto
En Chile, dada la ilegalidad del aborto en todas sus formas, es difícil acceder a datos
reales, pues si bien la prohibición no elimina el aborto, este suele darse en
condiciones de clandestinidad, lo que repercute también en las condiciones médicas
y salubres en que este se lleva a cabo. La aprobación de una Ley que reponga la
posibilidad del aborto terapéutico (presente en el Código Sanitario entre 1931 y
14
Ver Observatorio de Equidad de Género en Salud, “Informe 2007-2008”, Universidad de Chile,
Santiago, 2009, p. 69.
15
Ibídem.
16
17
Ibíd., p. 71.
Ibíd., p. 73.
7
1989) se ha postergado porque representa un problema que el debate entre las
fuerzas políticas no ha podido superar. Desde el año 2003 se encuentra en el la
Cámara de Diputados del Congreso Nacional el “Proyecto de Ley que Modifica el
Artículo 119 del Código Sanitario en lo relativo al Aborto Terapéutico” (Boletín 319711), presentado por parlamentarios de distintas bancadas (PS, PPD, PRSD y RN).
Según los datos oficiales disponibles, en Chile el porcentaje de muertes por
complicaciones de aborto sobre el total de muertes maternas representa el 14,9%,
cifra de 2006, que constituye un aumento respecto a 2004 cuando llegaba a
10,5%18. El número de abortos en relación al número de partos atendidos en el
sector público llega al 13,2% en 2008.
4.3. Mortalidad materna y cáncer
En cuanto a la mortalidad materna, Chile tuvo un importante avance desde 1960. Si
para ese año el número de muertes era de 299 madres por cada 100.000 nacidos
vivos19, para 2006 la cifra había llegado a 19,3 por cada 100.000 nacidos vivos. Sin
embargo, se muestra un preocupante aumento desde 2003, momento en que la
cifra había llegado a 12,1.
El cáncer cervicouterino y el cáncer de mama son problemas no resueltos en Chile.
Según las estadísticas del año 2003, de las 19.669 defunciones por cáncer en Chile,
48,6% se producen en mujeres y el cáncer de mama ocupó el segundo lugar entre
las causas de muerte por cáncer en la mujer, con una tasa de 13,320.
El cáncer de próstata representa en Chile la tercera causa de muerte por cáncer
entre los hombres21. Esta es una enfermedad atendible en la mayoría de los casos,
pero los patrones culturales conservadores presentes aún en la sociedad chilena
alejan a los hombres de los controles médicos cotidianos y más aún de aquellos que
guardan relación con zonas del cuerpo demarcadas culturalmente como erógenas.
4.4. Enfermedades de Transmisión Sexual
Respecto de las enfermedades de transmisión sexual, en Chile el 60% de los casos
notificados corresponde a mujeres trabajadoras sexuales y amas de casa22. Mientras
las primeras se encuentran expuestas por un ejercicio escasamente controlado de
su profesión, las amas de casa comúnmente se infectan debido a la promiscuidad de
sus parejas masculinas. En el caso particular del SIDA, el 90% de los casos de
personas infectadas tienen entre 15 y 49 años. Sin embargo, se ha evidenciado una
tendencia a la baja del tramo entre los 15 y 24 años. Las muertes por SIDA se han
concentrado desde 1995 entre los 30 y 60 años, siendo el grupo entre 30 y 39 el
18
Ibíd., p. 75.
19
Cogna, Mónica (Cord.): “Las reformas en el sector salud en la Argentina y Chile: Oportunidades y
obstáculos para la promoción de la salud sexual y reproductiva”, CEDES / BID, Buenos Aires 2004,
pp.166-167.
20
Prieto, Marta: “Situación epidemiológica del cáncer de mama en Chile 1994-2003”, Revista Médica
Clínica Las Condes, Nº 17, Santiago 2006, pp. 142-148.
21
Cogna, Mónica, op.cit.
22
Ibíd.
8
más afectado, seguido por el grupo de 40-49 y de 50-59 años23. Según el Ministerio
de Salud de Chile, un análisis de los casos acumulados en el período 1986-2005
muestra que en todos los quinquenios el número de casos de hombres supera al de
mujeres, tanto en SIDA como en VIH, sin embargo, las mujeres aumentaron su
proporción en el total de casos hasta 1996, estabilizándose en los 2 últimos
quinquenios24.
El caso del VIH SIDA reviste especial importancia porque su combate se vincula a la
promoción de formas de entender la sexualidad que constantemente se contraponen
en debates políticos y éticos que condicionan la entrega de la información adecuada
para llevar adelante la promoción de la salud. En Chile, debido a la importancia de
la Iglesia Católica como actor opinante en materia de sexualidad, las campañas de
prevención de los gobiernos de la Concertación, apoyada por los movimientos
sociales, han chocado constantemente contra sus directrices y propuestas.
Conclusiones
Como hemos visto aquí, la salud sexual y reproductiva es un concepto en
permanente construcción y necesario de ser contextualizado en realidades locales.
Sin embargo, los acuerdos internacionales han marcado hitos en cuanto determinar
posiciones comunes entre los Estados entre las que destacan fundamentalmente la
promoción de la equidad entre los géneros.
En el caso de Chile, uno de los grandes obstáculos para seguir avanzando, tal como
lo ha indicado el Informe 2007-2008 del Observatorio de Equidad de Género en
Salud, es la inexistencia de una ley de Derechos Sexuales y Reproductivos, tal como
lo han pedido las organizaciones de la sociedad civil y que van acorde con los
tratados internacionales y conferencias a las que ha adherido el Estado de Chile.
Por otra parte, debemos destacar también que el problema del aborto, por su
situación de ilegalidad no se encuentra superado, toda vez que la prohibición no ha
significado su disminución y, por el contrario, impide tener cifras exactas del
fenómeno en el país.
En términos de avances, el Informe ya citado menciona un aumento sostenido de
los partos acompañados en el Sistema Público de Salud, lo que puede tener como
efecto una mayor implicación de los padres en el cuidado de los hijos. También se
valora el aumento de atención intercultural del parto, dado que se ha incorporado la
opción de parto mapuche en los hospitales de Valdivia y Villarica.
23
Ministerio
de
Salud
de
Chile
(MINSAL),
URL
disponible
en:
http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/VIH-SIDA/Pais_86-05VihSida.pdf. Consultado el 13 de
agosto de 2009.
24
Ibíd.