Neumonitis y hepatitis aguda tras instilación intravesical de

Neumonitis y hepatitis aguda tras instilación
intravesical de inmunoterapia BCG.
Análisis del manejo actual de las
complicaciones posinstilación con BCG
Artículos de Revisión
urol.colomb. Vol XX, No. 2: pp. 51-60, 2011
Raúl Montoya Chinchilla1, Emilio Izquierdo Morejón1, Bogdan Pietricica1,
Mª Carmen Cano García1, Guillermo Hidalgo Agulló1,
Tomás Fernández Aparicio1, Gregorio Hita Villaplana1,
Andrés Nieto Olivares2
Servicio de Urología, Hospital Morales Meseguer, Murcia, España1
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Morales Meseguer, Murcia, España2
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: vacuna bacilo Calmette-Guerin, neoplasias vejiga urinaria, mycobacterium bovis, tuberculosis miliar.
Recibido: 9 de mayo de 2011
Aceptado: 11 de julio de 2011
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Revista Urología Colombiana
La utilización del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) como terapia local en el cáncer de vejiga puede
provocar reacciones adversas, algunas de ellas muy graves, cuyo conocimiento es fundamental para la prevención y el manejo terapéutico. Presentamos un caso, varón de 56 años, diagnosticado con tumor vesical
superficial de alto grado y sometido a inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG. Tras la cuarta instilación presenta leve uretrorragia acompañada de síndrome miccional y desarrolla un cuadro febril diagnosticado y tratado como una infección urinaria secundaria a la manipulación uretral. Ante la persistencia de la
fiebre vespertina, la aparición de clínica respiratoria y de un patrón micronodular en la radiografía de tórax,
y el aumento de los niveles de enzimas hepáticas, se completa el estudio (tomografía de tórax, cultivos y
serologías), siendo diagnosticado de neumonitis y hepatitis aguda por diseminación de mycobacterium bovis.
El enfermo presenta buena respuesta a triple terapia antituberculosa, aunque al inicio del tratamiento precisó asociación de un antiinflamatorio esteroideo. Se ha realizado una revisión y actualización del manejo
de estas complicaciones y su importancia en la práctica clínica.
Montoya R.; Izquierdo R.; Pietricica B.; Cano Mª C.; Hidalgo G.; Fernández T.; Hita G.; Nieto A.
Acute pneumonitis and hepatitis after intravesical instillation
of BCG immunotherapy.Analysis of current management
of complications post-instillation with BCG.
The use of the bacillus of Calmette-Guerin (BCG) as a local therapy for bladder cancer can cause adverse reactions, some of them very serious. Its recognition is of main importance in order to prevent them
and treat them. We present a case, 56-year-old man, diagnosed with high grade superficial bladder tumor
and submitted to adjuvant intravesical BCG immunotherapy. After the fourth instillation he presented mild
urinary syndrome accompanied by urethral bleeding and fever. He was thought to have a urinary tract
infection secondary to urethral manipulation. Due to the persistence of fever that appeared mostly at the
evening and the presence of respiratory symptoms, a chest X ray that showed a micronodular pattern was
performed. Increased levels of liver enzymes were also found. With the suspicion of a systemic disease,
the study was completed (thorax CT, urine culture and serology for CMV, EBV, HAV, HBV, HCV and HIV
were taken). The patient was diagnosed with pneumonitis and acute hepatitis because of the spread of
mycobacterium bovis. He showed a good response to triple anti-TB therapy, although at the beginning of the
treatment it was necessary to associate a steroidal anti-inflammatory. A review of the management of these
complications and their importance in clinical practice is presented.
Key Words: Calmette Guerin bacillus vaccine, urinary bladder neoplasms, mycobacterium bovis and
miliary tuberculosis.
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Introducción
Caso clínico
La terapia con el bacilo de Calmette-Guerin
(BCG) ha sido utilizada tanto en la vacuna contra la tuberculosis, como en la terapia coadyuvante del cáncer vesical no infiltrante de alto
grado citológico desde años (1) quedando claramente documentada su capacidad para controlar la recidiva y progresión en estos casos (2, 3).
El uso intravesical de la misma puede provocar
diversas reacciones adversas, algunas de ellas
graves, actualmente bien conocidas. Debido a
ello, y al empleo generalizado de la BCG en la
actualidad, es necesario mantener un elevado
índice de sospecha para identificar y tratar lo antes posible tales reacciones, especialmente aquellas que potencialmente podrían comprometer
la seguridad y la vida del paciente. Presentamos
el caso de un paciente con tumor vesical superficial de alto grado histológico que tras la cuarta
instilación de inducción con BCG presenta cuadro febril de varios días de evolución y termina padeciendo una neumonitis y una hepatitis
aguda que es tratada de forma exitosa con triple
terapia antituberculosa.
Varón de 56 años, con diagnóstico de neoformación vesical tras la resección transuretral
de una neoformación amplia sésil, con áreas de
aspecto infiltrante. El estudio anatomopatológico se informó como carcinoma urotelial vesical
sin infiltración de capas musculares, pero de alto
grado citológico (T1G3). Ante este resultado, se
decide iniciar inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG, según el protocolo aprobado
en nuestra Unidad (81 mg BCG Connaught durante 6 sesiones semanales como ciclo de inducción y cuatro ciclos de 3 instilaciones semanales
cada 6 meses como mantenimiento). Durante
el sondaje de la cuarta instilación intravesical
el paciente refiere dolor, leve uretrorragia y leve
hematuria.
A las tres horas de terminar la instilación
se inicia un cuadro de escalofríos y disuria
asociados a hematuria leve pero persistente,
presentando una temperatura axilar de 39 ºC,
motivo por el cual el paciente acude al Servicio
de Urgencias de nuestro Centro. En el reconocimiento inicial presentó una temperatura ótica
de 37´6 ºC, frecuencia cardiaca de 60 lpm, frecuencia respiratoria de 16 rpm, tensión arterial
Neumonitis y hepatitis aguda tras instilación intravesical de inmunoterapia BCG.
Durante el ingreso hospitalario el paciente
presentó mejoría clínica con desaparición de disuria y ausencia de otra sintomatología, aunque
seguía presentando picos febriles vespertinosnocturnos de 38,4-39,5 ºC. Ante la sospecha
clínica de persistencia de la infección urinaria
secundaria a la manipulación uretral se asoció
ampicilina 1 gramo intravenoso cada 8 horas.
Al quinto día de ingreso se siguen manteniendo
los picos febriles vespertinos, motivo por el que
consulta con la Unidad de Enfermedades Infecciosas que cambia tratamiento por piperacilinatazobactam 4/0,5 g intravenoso cada 8 horas
ampliando el espectro para posible infección
por pseudomonas. En el séptimo día del ingreso
el paciente comienza con tos escasamente productiva, por lo que se realizó una radiografía de
tórax que mostraba un aparente patrón micronodular y pinzamiento de senos costofrénicos.
Una analítica de control evidenció una mejoría
en cifras de creatinina, leucocitaria y plaquetaria, aunque presentó una alteración de enzimas
hepáticas (alanina aminotransferasa 437 UI/l,
aspartato aminotransferasa 261 UI/l, fosfatasa
alcalina 1052 UI/l y gamma glutamil transferasa 775 UI/l) sin alteraciones en las cifras de
bilirrubina ni albúmina.
Figura 1. Ecografía abdominal: vejiga inflamada que presenta burbujas de aire en su interior
atribuibles a los tratamientos de lavado. La pared está engrosada de forma difusa e irregular.
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Revista Urología Colombiana
de 120/80 mm/Hg, y saturación tisular del 98%
respirando aire ambiente. La auscultación cardiopulmonar no mostró ninguna alteración, así
como la coloración cutáneomucosa y el estado
neurológico. El abdomen se mostraba blando,
depresible, sin masas ni megalias. Analíticamente presentó un pH venoso de 7,33, lactato
de 1,3 mmol/l, creatinina sérica de 1,44 mg/
dl, sodio de 131 mmol/l, hemoglobina de 12,3
mg/dl, leucocitos 8,3 109/l (95% polimorfos
nucleares y 3% linfocitos) y plaquetopenia de 85
109/l, estando el resto del análisis (bioquímica,
hemograma y coagulación) en cifras fisiológicas. El uroanálisis evidenció una leucocituria
de >100 leucocitos/campo y microhematuria
con 20-50 eritrocitos/campo, quedando en rangos normales el resto de parámetros. Se realizó
una ecografía abdominal que puso de manifiesto una ectasia bilateral renal (grado I derecha y
II izquierda) con un engrosamiento irregular y
difuso vesical asociado a pequeñas burbujas de
aire en su interior probablemente relacionadas
con los lavados previos (figura 1). Se tomaron
uro y hemocultivos ante la posibilidad de una
infección urinaria en el contexto de instilaciones
de BCG y se decidió ingreso a cargo del Servicio
de Urología bajo cobertura antibiótica con ceftriaxona 2 gramos intravenosos diarios.
Montoya R.; Izquierdo R.; Pietricica B.; Cano Mª C.; Hidalgo G.; Fernández T.; Hita G.; Nieto A.
Ante sospecha de diseminación por mycobacterium bovis se realizó una TC torácica (figura 2)
que mostró la presencia de un patrón micronodular miliar que afectaba a la totalidad de ambos
campos pulmonares, con presencia de infinidad
de micronódulos de distribución aleatoria, difusa y bilateral sin alteraciones mediastínicas, por
lo que tras confirmar la sospecha de neumonitis
por BCG, se aisló respiratoriamente al paciente
y se inició terapia triple con isoniazida 300 mg
diarios, rifampicina 600 mg diarios y etambutol
1200 mg diarios durante 6 meses. No se realizó
aspirado de secreciones bronquiales por la negativa del paciente. Tras 5 días de tratamiento el
paciente continuaba con picos febriles por lo que
se adicionó prednisona 40 mg diarios, quedando
afebril tras 4 días de tratamiento combinado, al
decimosexto día de ingreso. Los cultivos obtenidos en el transcurso del mismo fueron todos
negativos, tanto urocultivos como hemocultivos.
La serología de CMV, VEB, VHA, VHB, VHC
y VIH fueron negativas para enfermedad activa.
A los 23 días de su ingreso fue dado de alta hospitalaria para control ambulatorio por parte de
ambas Unidades. En la actualidad no hay evi-
dencia de enfermedad TBC activa ni de secuelas
secundarias al cuadro descrito tras 6 meses de
tratamiento. Ante la imposibilidad de seguir con
instilaciones de BCG se realizó un nuevo control
quirúrgico objetivándose carcinoma in situ vesical asociado a granulomas intraparietales (figura
3), por lo que se propuso cistoprostatectomía radical asociada a neovejiga.
Discusión
Mycobacterium bovis fue identificada por Nocard en 1904, y es el principal productor de la
tuberculosis bovina. La terapia con bacilos de
Calmette-Guerin, conocida como BCG, es un
modulador de la respuesta biológica compuesto
por micobacterias mycobacterium bovis vivas atenuadas, que puede utilizarse como vacuna para la
inmunización contra la tuberculosis en personas
expuestas a riesgo de contagio o bien como inmunoterapia para el cáncer de vejiga no infiltrante de
moderado-alto riesgo de progresión. No fue hasta
1976 cuando Morales (1) describió su uso como
inmunoterápico en los tumores superficiales de
vejiga de moderado y alto grado histológico.
Figura 2. TC de tórax: patrón micronodular (miliar) que afecta a la totalidad de los lóbulos pulmonares con presencia de infinidad de micronódulos de distribución aleatoria y difusa.
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Neumonitis y hepatitis aguda tras instilación intravesical de inmunoterapia BCG.
Figura 3. Estudio microscópico de muestra quirúrgica vesical posbcgitis: agregado de histiocitos
epiteloides, en los que el citoplasma se diferencia claramente, y corresponde a un granuloma
durante un año. El grupo español CUETO (4),
en el año 2002, demostró que la terapia con 27
mg de BCG mostraba la misma eficacia de forma general que la clásicamente utilizada de 81
mg, pero sugiriendo que si la neoplasia es multifocal la dosis de 81 mg es más efectiva.
El mecanismo por el que la instilación de
BCG produce sintomatología no es del todo
conocido, y supone un debate continuo entre la
infección activa y la reacción de hipersensibilidad, aunque probablemente sean ambas teorías
las responsables de la patogénesis de esta afectación sistémica. Al día de hoy existen diferentes
argumentos que respaldan cada una de las teorías. A favor de la infección activa por diseminación de mycobacterium bovis, existen casos donde
han sido cultivadas en medios específicos o incluso han conseguido replicar ADN bacteriano
a través de técnicas de PCR en gran variedad de
tejidos infectados o abscesificados (5), supuestamente afectados por dicha diseminación. Se
debe tener en cuenta que otros tantos estudios
no han podido demostrar la existencia de dichos
microorganismos en sus pacientes, aunque las
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El mecanismo concreto de actuación continúa siendo desconocido, aunque las teorías
actuales suponen una estimulación a través de
la respuesta inmunológica celular Th (1) a expensas de los linfocitos T helper, macrófagos y
citoquinas específicas. Estos fenómenos provocan una inflamación crónica vesical que termina con la destrucción de las células tumorales
del urotelio.
El papel de la inmunoterapia en los tumores vesicales no infiltrantes de riesgo moderado de progresión tras cirugía endoscópica ha
sido objeto de estudio en diversas ocasiones,
considerándose efectivo en la disminución de
las recurrencias tumorales respecto a la resección transuretral sola (2). Además, existe grado
de recomendación 1a de que la inmunoterapia
previene, o al menos retrasa, la probabilidad
de progresión tumoral hacia tumores infiltrantes utilizando esquemas de inducción y mantenimiento (3). No está claro cuál debe de ser la
frecuencia y la duración mínima-máxima del
tratamiento, aunque ciertos estudios parecen
demostrar que deberían mantenerse al menos
Montoya R.; Izquierdo R.; Pietricica B.; Cano Mª C.; Hidalgo G.; Fernández T.; Hita G.; Nieto A.
necesidades estrictas de crecimiento en cultivo
de micobacterias pueden suponer falsos negativos en los cultivos realizados (6). A su vez, la
mejoría clínica al asociar glucocorticoides apoya la teoría no infecciosa de la hipersensibilidad
celular tipo IV.
Debido al riesgo de toxicidad, ya sea local o
sistémica, las indicaciones deben ser claras. Así,
los pacientes que padezcan un tumor no infiltrante de bajo riesgo de progresión y recurrencia no deberían seguir este tratamiento, pues no
se ha visto una eficacia suficiente para aceptar
los efectos secundarios, por lo que estarían sobretratados. Para los pacientes con neoplasia
vesical no músculo-infiltrante con alto riesgo
de progresión, la primera opción es la inmunomodulación con BCG a altas dosis. En caso de
ausencia de respuesta la cistoprostatectomía radical está indicada. En pacientes con riesgo moderado que fracasen al tratamiento con MTC o
presenten mala tolerancia, así como aquellos
con carcinoma in situ también está indicada la
terapia BCG.
Las contraindicaciones formales para su
aplicación son:
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1. Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.
2. Situación de inmunodepresión.
3. Lactancia.
4. Antecedentes de radioterapia vesical.
5. Tuberculosis activa.
6. Síndrome febril en el momento de la instilación.
7. Infección reciente del tracto urinario o hematuria.
8. Resección transuretral previa en los últimos
15-21 días.
9. Cateterización traumática en el momento
de la instilación.
Esta última quizá sea la más complicada de
valorar pues puede no evidenciarse uretrorragia
ni hematuria en el momento del sondaje, sino
tan solo dolor al introducir el catéter.
Debido a que el mantenimiento de la terapia
con BCG es fundamental para el éxito del tratamiento, el papel de las reacciones adversas del
mismo resulta una pieza clave. Estas reacciones
se clasifican según el orden de frecuencia (7).
a. Reacciones adversas muy frecuentes: apa­
recen en más del 10% de los casos y se incluyen trastornos generales como fiebre < 38,5
ºC, escalofríos, malestar general; trastornos
gastrointestinales tipo náuseas, vómitos,
anorexia o pérdida de peso; y trastornos genitourinarios como disuria, irritación vesical, urgencia miccional, hematuria e infección urinaria, siendo estos últimos los más
frecuentes, alcanzando una tasa de aproximadamente el 60% de los casos.
b. Reacciones adversas frecuentes: tienen
una frecuencia del 1 al 10% y engloban a su
vez trastornos generales como fatiga, cefalea, rash cutáneo, leucopenia, coagulopatía,
trombocitopenia o artralgia; trastornos gastrointestinales tipo diarrea, dolor abdominal
o estreñimiento; trastornos genitourinarios
como dolor genital, cistitis hemorrágica,
espasmos vesicales, incontinencia urinaria,
nicturia o incluso inflamación/absceso genital.
c. Reacciones adversas infrecuentes: aparecen en menos del 1% y engloban cuadros
más graves que pueden poner en peligro la
vida del paciente y habitualmente son relatadas de manera aislada en casos clínicos
publicados en la literatura actual, así destacan los trastornos del sistema inmunológico
tipo síndrome de Reiter (8, 9) (conjuntivitis,
oligoartritis asimétrica y cistitis) y reacciones de hipersensibilidad o alérgicas; trastornos respiratorios como la neumonitis miliar
o los granulomas pulmonares; trastornos
gastrointestinales tipo hepatitis, fístula intestinal o peritonitis; trastornos cutáneos como
erupciones o abscesos (10, 11, 12); trastornos
genitourinarios como orquiepididimitis que
suelen precisar orquiectomía (13, 14), uropatía obstructiva, contractura vesical (15), prostatitis granulomatosa abscesificada (16, 17, 18),
infección regional de ganglios linfáticos o
granulomas en la vía urinaria (19); trastornos renales como síndrome nefrótico (20) y
fallo renal agudo por nefritis intersticial (21);
Neumonitis y hepatitis aguda tras instilación intravesical de inmunoterapia BCG.
En nuestro caso, el paciente sufrió una hepatitis asociada a una neumonitis miliar en un
contexto de episodio febril vespertino nocturno
que no cedía a tratamiento empírico. La hepatitis, generalmente granulomatosa, puede aparecer tanto como complicación precoz como
tardía. La presentación típica es de malestar general, fiebre, ictericia y astenia asociada a elevación de transaminasas y posible hepatomegalia
dolorosa. Al no ser una patología específica de
BCGitis debe realizarse diagnóstico diferencial
con otras patología granumolamosas hepáticas
como sarcoidosis, toxoplasmosis o infecciones
micóticas. Histológicamente, los granulomas
por lo general se localizan alrededor de la vena
centrolobulillar y presentan una caseificación
intensa con un infiltrado inflamatorio intenso
además de necrosis caseosa y ausencia de células gigantes de Langhans (27). La biopsia hepática ofrece el diagnóstico definitivo, aunque
puede ser obviada si el cuadro es claro según el
contexto clínico.
La neumonitis suele ser intersticial con patrón miliar o nodular, y debe ser evaluada con
radiografía simple de tórax o con una tomografía computarizada a tenor de la clínica del paciente.
La diseminación de las micobacterias de la
BCG puede ser evidenciada a través de múltiples técnicas microbiológicas como los cultivos
o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Debe tenerse en cuenta que todas estas técnicas
pueden mostrar ausencia de microorganismos
debido a una posible etiología inmunológica.
La tinción de Ziehl-Neelsen es un procedimiento fácil y rápido para evidenciar micobacterias,
aunque suele dar resultados falsos negativos
con asiduidad. El cultivo de micobacterias si-
gue siendo el gold estándar para la confirmación
diagnóstica, sin embargo, es un medio lento con
un tiempo de crecimiento promedio de 14 días,
además de la posibilidad de resultados falsos
negativos en caso de recogida o procesamiento
inadecuados. La detección de ADN micobacteriano con PCR es una técnica rápida que amplifica secuencias específicas de ácidos nucleicos
con sondas marcadas. La especificidad de la
PCR ronda el 100% mientras que la sensibilidad
depende de la localización de la muestra siendo
las respiratorias alrededor de un 75-100. Entre
30-60% de las muestras negativas al examen microscópico son positivas para la PCR (28).
Las complicaciones producidas por la instilación de BCG deben ser tratadas según el
cuadro clínico y su severidad, interrumpiendo
las instilaciones de manera temporal ante síntomas leves hasta la resolución de los mismos
o suspendiéndolas definitivamente siempre que
se produzcan reacciones suficientemente importantes como para comenzar terapia antituberculosa, sea cual sea el esquema utilizado. Realizar
un diagnóstico preciso y precoz se convierte en
un problema pues los pacientes suelen solicitar
valoración médica en las primeras horas tras la
instilación, por lo que generalmente se inicia
terapia antibiótica empírica sospechando una
infección de orina común por la manipulación
del sondaje.
Los esquemas de tratamiento para la mayoría de las complicaciones que suponen síntomas de irritación vesical de duración inferior
a 48 horas con o sin fiebre menor de 38,5 ºC,
tan solo precisan tratamiento sintomático (antiinflamatorios, paracetamol) y una adecuada
hidratación. Cuando la sintomatología irritativa
o el cuadro febril persisten por más de 48 horas,
o el cuadro febril sea mayor de 38,5 ºC se debe
iniciar un tratamiento con quinolonas tipo levofloxacino 500 mg cada 12 horas. En el estudio
llevado a cabo por Durek en el año 2000, en el
que se realizó un análisis del antibiograma de
las cepas BCG, se comprobó que la cepa Connaught era altamente sensible a fluorquinolona,
doxiciclina y gentamicina, pero resistente a los
betalactámicos, pirazinamida, cicloserina, macrólidos (excepto claritromicina) y algunos ami-
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trastornos vasculares como infección vascular, aneurisma micótico (22) o fístula vascular; trastornos infecciosos como sepsis por
BCG (cuadro más fulminante de todos los
diseminados), tuberculosis parotídea (23), infección por BCG de implantes; y trastornos
reumatológicos tipo osteomielitis, discitis
(24), absceso en partes blandas como psoas y
poliartritis (25, 26).
Montoya R.; Izquierdo R.; Pietricica B.; Cano Mª C.; Hidalgo G.; Fernández T.; Hita G.; Nieto A.
noglucósidos (29). Si a pesar del tratamiento continuara la sintomatología por más de 7-10 días,
debería iniciarse terapia antituberculosa con isoniazida 300 mg diarios por 3 meses. Si a pesar
del tratamiento existiera mala evolución clínica
pueden asociarse corticoides como se indica en
el estudio de Wittes del año 1999 (30).
En caso de aparecer reacciones tipo erupciones cutáneas, artralgias, artritis o síndrome de
Reiter se deben administrar antiinflamatorios
no esteroideos o bien antihistamínicos, asociando isoniazida 300 mg diarios durante 3 meses
si persistieran los síntomas. Ante complicaciones locales genitourinarias más severas como
prostatitis granulomatosa, orquiepididimitis o
absceso renal se tratará durante 3-6 meses con
isoniazida 300 mg y rifampicina 600 mg diarios,
además del tratamiento requerido según la patología (drenaje de abscesos, orquiectomía, etc).
Ante afectación sistémica es conveniente
consultar con un especialista en enfermedades
infecciosas para el seguimiento adecuado del
tratamiento y las complicaciones. En estos casos debe utilizarse el esquema de triple terapia
durante 6-9 meses, sin usar pirazinamida ni cicloserina, además del tratamiento de soporte
adecuado según los órganos afectados. La afectación pulmonar se trata similar a una infección
pulmonar por mycobacterium tuberculosis, por lo
que aunque no ha demostrado que los pacientes
sean activamente contagiosos, parece recomendable el aislamiento respiratorio de los mismos.
Los glucocorticoides sistémicos se asocian al
tratamiento por la posibilidad de que la etiología de la afectación diseminada sea mediada por
respuesta de hipersensibilidad (31), siempre que
la triple terapia no mejore la sintomatología en
unos días (tabla 1).
Tabla 1. Manejo según clínica posinstilación BCG
Clínica
Síntomas de irritación vesical o fiebre <38,5 ºC
de duración inferior a 48 horas
Tratamiento
Tratamiento sintomático (AINE o paracetamol).
Interrumpir el tratamiento con BCG hasta mejoría.
Iniciar tratamiento con quinolonas.
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Síntomas de irritación vesical o fiebre <38,5 ºC
de duración superior a 48 horas. Fiebre >38,5
ºC
Si después de 10 días no se ha observado la resolución completa, administrar
isoniazida 300 mg diarios por 3 meses.
Valorar el inicio de corticoterapia a altas dosis.
En caso de terapia antituberculosa, el tratamiento con BCG se interrumpirá
definitivamente.
Interrumpir el tratamiento con BCG hasta mejoría.
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Administrar antihistamínicos o antiinflamatorios no esteroideos.
Erupción cutánea, artralgias artritis o síndrome
Si no hay respuesta, administrar isoniazida durante 3 meses.
de Reiter
En caso de terapia antituberculosa, el tratamiento con BCG se interrumpirá
definitivamente.
Interrumpir el tratamiento con BCG hasta mejoría.
Tratamiento específico urológico según afectación (drenaje absceso, orquiectoReacciones adversas genitourinarias: prostatitis mía, etc.).
granulomatosa sintomática, orquiepididimitis o
Administrar isoniazida y rifampicina, durante 3-6 meses según la gravedad.
absceso renal
En caso de terapia antituberculosa, el tratamiento con BCG se interrumpirá
definitivamente.
Administrar inmediatamente triple terapia antituberculosa al menos 6 meses.
Reacción sistémica al BCG
Consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
Valorar el inicio de corticoterapia a altas dosis.
Suspender definitivamente la administración de BCG.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos. BCG: Terapia con bacilo de Calmette-Guerin.
Neumonitis y hepatitis aguda tras instilación intravesical de inmunoterapia BCG.
do los mismos resultados de complicaciones
locales entre los brazos que comparaban BCG
y BCG+isoniazida. En cambio, en un ensayo
clínico aleatorizado y prospectivo realizado en
el 2009 por Damiano con 72 pacientes (33), se
sugiere que el uso de prulifloxacino (una nueva
fluorquinolona) tras las instilaciones mejora la
incidencia de efectos locales moderados-severos
aumentando así la adhesión al tratamiento.
Mientras se alcanzan adecuadas conclusiones en este campo, la posibilidad de prevenir
complicaciones sistémicas tras el uso de BCG
parece estar exclusivamente relegada al personal que lo administra. Así, una breve anamnesis
respecto a la existencia de hematuria reciente o
clínica sugestiva de infección urinaria, y la realización de una cateterización no traumática,
podrían poner en evidencia la posible solución
de continuidad del urotelio, factor favorecedor
del paso al torrente circulatorio de las micobacterias. Ante estos hallazgos de riesgo sería
conveniente posponer la dosis de BCG hasta la
mejoría del paciente, disminuyendo las probabilidades de una complicación diseminada.
Conclusiones
Las reacciones adversas por terapia inmunomoduladora con BCG son muy frecuentes y
suelen desaparecer en menos de 48 horas con
el adecuado tratamiento sintomático, la persistencia del cuadro más allá de este tiempo debe
hacernos pensar en complicaciones más graves,
que pueden llevar al paciente a cuadros sépticos
asociados a importantes fracasos multiorgánicos con implicaciones letales.
Actualmente no existe ninguna medida profiláctica que impida la producción de reacciones
adversas sistémicas, por lo que deben respetarse
escrupulosamente las precauciones en la mani-
pulación uretral y las contraindicaciones de la
técnica, puesto que cualquier solución de continuidad en el urotelio en contacto con la BCG
puede llevar a la diseminación de las micobacterias atenuadas con el consiguiente riesgo de
infección diseminado o cuadro sistémico de hipersensibilidad celular.
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No hay ningún estudio de alto nivel de
evidencia al día de hoy que demuestre que
exista alguna medida preventiva en relación
con la diseminación por BCG. Respecto a
la mejoría de sintomatología local, la administración concomitante de isoniazida
durante las instilaciones fue estudiada por
van der Meijden (32) en el año 2001, obtenien-
Montoya R.; Izquierdo R.; Pietricica B.; Cano Mª C.; Hidalgo G.; Fernández T.; Hita G.; Nieto A.
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