PENSADORES DE LA SALUD PÚBLICA CONTEMPORÁNEA
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Dr. Juan Arroyo Laguna Compilador Pensadores de la Salud Pública Contemporánea UBIVUIlI' ~~I~I UNIVERSIDAD ~ " PERUANA ~j CAYETANO HEREDIA / CP WA 100 P41 Pensadores de la salud pública contemporánea / Comp. Dr. Juan Arroyo Laguna. - Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 2012. 216 p. SALUDPUBLICA/ SALUDPUBLICA.Historia / MEDICOS / BIOGRAFIAS/ Arroyo Laguna, Juan, Comp. / Primera edición: Mayo 2012 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N" 2012-05087 ISBN: 978-9972-806-89-6 © 2012 Universidad Peruana Cayetano Heredia Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras. Lima 31, Perú. Teléfono: 319-0000 anexo 2248 / 2331 ceditorial@oficinas-upch.pe http://www.upch.edu.pe/rector /ceditorial Cuidado de edición: Diseño y diagramación: Carátula: Impresión: Eunice Ruiz Leveau. Jorge Valer Bonnett. Jorge Valer Bonnett. ZB Impresores S.A.e. Mariano Valdarrago No. 224, San Miguel zbimpresores@gmail.com Cel993514681 Impreso en el Perú. 2 Jaime Breilh Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), Quito Neptalí Cueva Maza Ideas claves Reproducción social, Clases sociales, Perfil reproductivo de clase social, Realismo dialéctico, Multidimensionalidad de la salud, Triada de inequidad. Libros y artículos centrales Epidemiología Crítica. Ciencia emancipadora e Interculturalidad (2003) Nuevos conceptos y técnicas de investigación. Guía pedagógica para un taller de metodología (1995) Género, poder y salud:Aportes críticos a la construcción (intergenérica) de una sociedad sin subordinaciones (/993) Epidemiologia: economía, medicina e política. (1988) Investigación de la salud en la sociedad (1982) La Epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano. Salud Colectiva (2010) Latin American Critical ("social") Epidemiology: new settings for an old dream (2008) La sociedad el debate de la nueva modernidad y la nueva ePidemiología (1998) Influencias Karl Marx,Antonio Gramsci, Sergio Arouca. Biografía Jaime Breilh, médico e investigador ecuatoriano, nació en Quito en 1947. Es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de la Nueva Salud 24 Jaime Breilh Pública e impulsor de la investigación en medicina social. En los años 70, con las corrientes marxistas en auge, inicia, junto con otros pensadores de la época, una propuesta cuestionadora del positivismo en el que se sustenta la epidemiología clínica y tradicional. Estos esfuerzos derivaron en la fundación del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS), Quito, en el que él asumió el cargo de Investigador Principal. Además, fundó, con otros colegas de la región, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). Con relación a sus estudios superiores, obtuvo el grado de Maestro en Medicina Social por la Universidad Autónoma Metropolitana de México, e hizo un postgrado en Epidemiología en la Escuela de Higiene de la Universidad de Londres. Su Doctorado en Epidemiología lo realizó en la Universidad Federal de Bahía, Brasil. Además, es profesor de postgrado de la universidades Central, Católica y Andina de Quito, y de las universidades de Cuenca, Puerto Viejo y Laja; así como profesor visitante para las áreas de Doctorado en Medicina Social y Epidemiología de las universidades de California (San Diego y Berkeley) y Michigan, EE.uu. También, se desempeña como docente en universidades de España y Portugal, México, Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile, Perú, República Dominicana y Venezuela. Asimismo, es el actual Director del área de Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar y Académico de Número de la Academia Ecuatoriana de Medicina; a su vez, ejerce el cargo de Director Académico de la Maestría Internacional en Salud con enfoque en Ecosistemas de la Universidad de Columbia Británica y las universidades de Cuenca, Técnica de Machala y Nacional de Bolívar. Entre los premios y reconocimientos que le han otorgado, se encuentran la mención Doctor Honoris Causa de la Universidad Nacional de Cajamarca, Perú, y Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y otras universidades latinoamericanas. Neptatí Cueva Maza 2S En cuanto a su labor de investigador, su preocupación por los impactos de diversas actividades productivas en Ecuador lo llevó a dirigir trabajos de investigación en el campo de la epidemiología del trabajo en la agroindustria, la neurotoxicidad crónica en trabajadores de agroindustriales, y los impactos de la globalización de mercado en la salud. A partir de ello, impulsó la creación del Programa Nacional de Protección y Seguridad de los Trabajadores y Ambiental. También, forma parte de la Comisión Científica Nacional para Evaluación del Impacto de las Aspersiones Aéreas en la frontera norte del Ecuador. Principales contribuciones teóricas Breilh, desde sus inicios, y desde la perspectiva dialéctica del marxismo ortodoxo, establece una crítica frontal al pensamiento científico convencional positivista y sus métodos para explicar la realidad de los procesos de saludenfermedad. Por ello, plantea una reconceptualización del enfoque epide- miológico para abordar la dimensión social del proceso de salud -enfermedad (situación social-económica del país, clases sociales). Este planteamiento se encuentra sustentado en la reproducción social del proceso que establece el perfil reproductivo de cada clase social que condiciona, a su vez, el comportamiento de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Esto implica que no se debe considerar solamente las variables edad, sexo, estado civil etc., sino sobre todo los determinantes sociales, económicos y las clases sociales (Breilh y Granda, 1982). Así, desarrolla su tesis sobre el eje de la reproducción social. En esta, plantea la necesidad de considerar una contracorriente y práctica contra hegemóni- ca que explique y posibilite la construcción de la relación sujeto-objeto. Ello debía ir más allá del objetivismo metodológico del positivismo, y del subjetivismo metodológico del construccionismo psicocultural y la fenomenología. Para ello, plantea una ruptura epistemológica mediante el realismo dialéctico. 26 Jaime Breilh Breilh propone una mirada del proceso salud-enfermedad mensionalidad desde la multidi- de la complejidad: dimensión ontológica, epistemológica y práxica (2003). Con su discernimiento sobre la desigualdad como expresión de la inequidad que la origina, a través de los años, ha aportado al campo de la medicina social-incorporando después- la inequidad de género, primero, y la étnica, con lo que denomina la «triada de la inequidad». Esta propone una epidemiología crítica, intersubjetiva, interdisciplinaria y multicultural como herramienta emancipadora al servicio de los «sin poder». 1. Evolución temática La construcción de una epidemiología crítica, en el marco de la salud colectiva latinoamericana, ha tenido una evolución relacionada con el contexto socioeconómico, como veremos a continuación. Los años 70: más allá de la causalidad lineal Con el industrialismo y el reconocimiento formal de algunos derechos eco- nómicos y sociales de las clases sociales menos favorecidas, pero con una visión mono cultural, hegemónica, simplista, que homogenizaba los pensares y perspectivas sociales y culturales, las corrientes marxistas en América Latina se traducían en movimientos subversivos en el campo y movilización reivindicativa de obreros en la ciudad. Esto hacía visible las desigualdades producto de la in equidad. Estas condiciones enfatizan la necesidad de la construcción de una objetividad alternativa a la impuesta por la epidemiología tradicional, esfuerzo que se desarrolla entre los años 70 y 80, Yproponen Yestablecen una crítica dialéctica de los factores de riesgo que derivan en las tentativas por trasformar la propuesta de la ciencia positivista. El movimiento sanitarista latinoamericano, en contraposición a la salud pú- blica, conceptualizada dentro de los cánones de la epidemiología tradicional, introduce un nuevo término la «salud colectiva». Que lejos de ser la salud de Neptalí Cueva Maza 27 la suma de los individuos, es una construcción alternativa del objeto de estudio, de la realidad, con sus métodos alternativos, para estudiarla, explicarla y aprehenderla. Esta es una nueva conceptualización de la salud-enfermedad, más allá del plano individual y fenoménico de causalidad lineal, que contextualiza el proceso de salud-enfermedad en la determinación histórica del pro- ceso colectivo de producción, para lo cual utiliza el materialismo histórico como método explicativo. Los 80: la reproducción social de clase Con la recomposición de los sistemas productivos del posindustrialismo y neoliberalismo, y la paulatina crisis en el reconocimiento de los derechos sociales y económicos, surgen los cuestionamientos a la epidemiología funcio- nalista. Ante ello, Breilh y Granda proponen el método epidemiológico alternativo que «estudia el proceso de salud-enfermedad en su dimensión social». Asimismo, postulan que «la enfermedad es producto directo o indirecto de las condiciones generales en que se desenvuelve esa sociedad y de las condiciones particulares en que se desenvuelve una determinada clase social». Por lo tanto, la comprensión del proceso requiere «del conocimiento de las leyes estructurales (generales) y las que condicionan la reproducción social de clase» (Breilh, 1982). El movimiento de la medicina social, en particular los trabajos de Breilh, incide, durante esta época, en la reproducción social, modos de vida, clases sociales y perfil epidemiológico de las clases sociales como ejes centrales de sus postulados. Pero sin romper definitivamente con el marco mono cultural de la ciencia, que uniformizaba la mirada de una realidad compleja. Desde la década del 90 hasta la actualidad: inequidad e interculturalidad Es en este periodo, su trabajo se enfoca principalmente en la inequidad como proceso que subyace, origina y se visibiliza en las desigualdades; en contraposición, al positivismo que utiliza las desigualdades para explicar la distribu- 28 jaíme Breilh ción epidemiológica. La inequidad entendida como concentración de riqueza y poder explica las diferencias en los perfiles epidemiológicos de las clases sociales; así como las subordinaciones de género y étnicas, las que no pueden ser explicadas solo desde el marco cuantitativo de la epidemiología al servicio de la ciencia positivista hegemónica, sino que evidencian la necesidad de las explicaciones cualitativas independientes o integradas a los indicadores nu- méricos. Sin que la reproducción social dejara de tener relevancia, se incide en otras categorías centrales: inequidad, género, etnia, y la triangulación. Breihl desarrolla la inequidad de género en diversas obras entre los años 1991 y 1996 (Breihl, 1991, 1993 Y 1996). A finales de la década de los 90, la epidemiología crítica aborda frontalmente la teoría de riesgo como un nuevo reto, un viraje hacia una nueva subjetividad. En oposición a la propuesta lineal y reduccionista del positivismo, surgen las categorías centrales de exposición/imposición, y la crítica a los factores externos de la enfermedad o de la salud. Eso da luz a la noción dialéctica de proceso, y, posteriormente, posibilita, en un contexto de democratización y socialización del conocimiento, el rescate de esos otros saberes que la ciencia positivista había desplazado. En este contexto, toma notoriedad la categoría de interculturalidad para enfrentar la visión e interpretación totalizadora y homogenizante de la epidemiología positivista. Se reforzó la alternativa dialéctica de la explicación del proceso salud-enfermedad de un neohumanismo como base del multiculturalismo mediante la propuesta crítico. 2. Ideas centrales Breilh desarrolla diversas categorías a lo largo de la evolución de su pensamiento, sin abandonar su inspiración en el marxismo ortodoxo, las centrales son las siguientes: reproducción social, clases sociales, perfiles reproductivo y epidemiológico de las clases sociales, exposición e imposición de riesgos, mul- 29 Neptalí Cueva Maza tidimensionalidad del proceso salud -enfermedad (ontológica, epistemológica y práxica), inequidad, género e interculturalidad. La reproducción social y el proceso salud-enfermedad Breilh, como parte de esta nueva corriente sanitarista, salud colectiva, medicina social, propone la explicación del proceso salud-enfermedad desde lo que denomina el «realismo dialéctico». El objeto de estudio no es la realidad dividida en factores de riesgo que una vez corregidos derivan en salud, sino la concepción de la realidad como proceso que se desarrolla como movimiento organizado alrededor de un eje dinámico -la reproducción social- que, en el marco de la dialéctica, es posible aprehender y analizar en las relaciones y contradicciones de sus componentes, encontrar las determinaciones de las condiciones de vida o modos de vida que subyacen al proceso salud-enfermedad, y lo explican. Su propuesta reconceptualiza, reconstruye y redimensiona la relación objetoconcepto-campo de salud del que se vale la salud pública convencional como instrumento a favor de una ciencia hegemónica de un estado dominante, conservador y opresor. La epidemiología tradicional considera como objeto el factor causal, con su paradigma de riesgo, y, con ello, sustenta una acción funcionalista que no permite penetrar en la realidad para apoyar su transformación. Por el contrario, constituye una herramienta política de mediatización y dominación. El factor causal fragmenta la realidad haciéndola menos visible. Los factores son relacionados por el riesgo que los une como fragmentos para finalmente articularlos en la noción de «función social» como naturaleza esencial de la acción en salud. Es decir, modificando las causas o riesgos, como procesos aislados, se restablecería la salud. En esta lógica, no es posible proponer acciones sobre los modos de la vida social y sobre los procesos que la generan, ya que las acciones se enfatizan y concentran sobre los factores de riesgo, que son las manifestaciones visibles y fragmentadas de una realidad 30 Jaime Breilh mucho más compleja, diversa. Esa visión fragmentada solo conviene a la clase dominante que acumula el poder y la riqueza en los procesos productivos, en desmedro de otras clases menos favorecidas en el mismo proceso productivo. La multidimensionalidad del proceso salud enfermedad Se genera la necesidad de un abordaje dialéctico de la multidimensionalidad del proceso de salud-enfermedad considerando, para ello, los tres componen- tes en la construcción, análisis y acción de este proceso: lo ontológico, lo epistemológico y lo práxico. No se los considera como tres componentes separados, sino en estrecha y profunda concatenación; estos conforman un sistema de relaciones sinérgicas y con contradicciones que deben llevar a una práctica de transformación y emancipación. El primer componente, lo ontológico, se encuentra relacionado a la dimensión del objeto de estudio, la realidad como unidad no fragmentada en su dimensión macro y micro (lo general, lo particular y lo singular o individual de la salud). Lo epistemológico, el segundo componente, es entendido como concepto que ayuda a construir el objeto y la praxis en un contexto pluri o unicultural. Finalmente, el componente práxico, cuando se decide por los procesos protectores en todas las dimensiones, lleva a la promoción, o la prevención cuando se dinamizan acciones para contrarrestar los procesos destructivos. Perfil epidemiológico de clase social Las determinaciones de los modos de vida y los procesos que la generan ex- plican' también, el perfil epidemiológico de la salud de cada una de las clases sociales. Así, la salud-enfermedad es un proceso de causa multidimensional, ligado a la reproducción social (producción -consumo) en el marco de la estructura de poder de la sociedad que genera inequidad social. Por tanto, el desarrollo del proceso productivo y de las relaciones sociales de producción determinan una formación social concreta y clases sociales. Es posible describir el perfil epidemiológico de cada clase social, en el que se consideran dos Neptalí Cueva Maza 3I elementos constitutivos: el perfil reproductivo, dado por la reproducción social del sistema de producción, en el que se halla inmerso el sujeto o colectivo, y el perfil fenoménico, es decir, la manifestación o perfil salud-enfermedad (De Almeida Filho, 1999). En este marco, entran en juego los valores y los contravalores que favorecen o no la reproducción social. Cuando predominan las manifestaciones de reproducción social que constituyen un valor de uso para la clase social (bienes, valores de uso), se expresará en salud y vitalidad no solo de los individuos, sino de la clase social a la que pertenecen. Por el contrario, la predominancia de los contravalores, es decir, los que atentan o se contraponen para la reproducción de clase, facilitan la enfermedad o muerte. Este proceso dialéctico, en el sistema de reproducción social, es el fundamento alternativo a la epidemiología tradicional, positivista, reduccionista y funcional. Esta redefinición del perfil epidemiológico en «perfil epidemiológico de clase» permite entender cómo la acumulación de riqueza, íntimamente ligada a la acumulación de poder, favorece la salud de unos en desmedro de quienes se afectan negativamente en el proceso productivo. La fragmentación de la realidad en factores de riesgo y el paradigma del riesgo no explican ni contribuyen a modificar las condiciones o modos de vida que originan la salud o la enfermedad de los individuos y su colectivo. Por ello, se hace necesario abordarlo en la raíz del proceso que origina las clases sociales. En este perfil epidemiológico, más allá de la visión unidimensional y frag- mentada y estática de la epidemiología tradicional, coinciden y se confrontan dialécticamente los procesos protectores y los procesos destructivos en una dimensión temporal histórica y dinámica. Dicha confrontación reconoce la naturaleza contradictoria de los fenómenos que construyen la realidad. Es- tos procesos adquieren sus particularidades de acuerdo a las condiciones y relaciones sociales en que se desarrollan, ya sea construyendo equidad, man- 32 Jaime Breilh tenimiento O perfeccionamiento, por lo tanto, procesos saludables; o, por el contrario, estableciendo la inequidad, la privación y deterioro, por lo tanto, procesos insalubres. Si el proceso es beneficioso, favorece la generación de defensas, soportes y estimula el desarrollo de la vida humana (procesos protectores). Cuando se torna en un proceso destructivo, sobreviene la privación o el deterioro de la vida humana, lo que Breilh denomina ahora «procesos protectores» o «procesos destructivos», en sus obras iniciales los denominaba «valores» y «contravalores». Un proceso protector puede tornarse destructivo según las condiciones históricas en que desarrolla su cotidianeidad la sociedad, o un colectivo especifico, esto denota lo dialéctico y dinámico del proceso salud-enfermedad. Puede permanecer en este círculo vicioso de reproducción social hasta que el modo de vida de dicho colectivo no se modifique hacia una transformación de fondo, estructural. Entonces, no es la exposición, como contingencia, a ciertos factores de riesgo la que ocasiona la enfermedad, sino condiciones que subyacen y que de manera permanente y dinámica inciden en la vida, forma de vida, de los individuos y su colectivo. No es la exposición contingencial, sino la imposición estructuralla que determina la enfermedad. No es el factor de exposición -como un agente externo que opera desde afuera eventualmente o de manera diaria o intercurrente-, sino aquello que está permanentemente influenciando de manera continua, y que no es externo, sino procesos internos inherentes a su patrón de vida como individuo y como colectivo, y que determinan su saludenfermedad, lo que Breilh ilustra en los trabajos referentes a la floricultura (Breilh et al., 20005) (Breilh, s.f., p. 225-240). En este punto, Breilh toca y remueve la teoría de la exposición que es la piedra angular del pensamiento empírico de la causalidad. La triple inequidad Por otro lado, en el marco del realismo dialéctico y el sustento de la reproducción social que establece, según la distribución y acumulación de bienes y 33 Neptalí Cueva Maza riqueza, un sistema de producción-consumo y las estructuras de poder, Breilh aborda la inequidad como una condición que subyace junto con esos factores inherentes al modo de vida, y que tienen su manifestación en las desigualdades. Pero su análisis ya no se concentra solo en las clases sociales: esta inequidad, entendida como la acumulación de poder y riqueza en determinadas clases sociales, en uno de los géneros o en determinadas etnias, se convierte en instrumento de subordinación y explotación (2003). La inequidad entendida como el proceso intrínseco que genera la distribución desigual de riquezas (desigualdad), es, a la vez, una concentración de poder para dominar, yel dominar no solo para despojar a los/las subordinados/as de los bienes y riqueza, sino que se perpetúa en un proceso de hegemonía del dominante y aceptación de esta situación por el dominado, estableciéndose así una triple inequidad: social, de género y de etnia. Estas tres inequidades están interrelacionadas en su génesis y en su reproducción, y se alimentan y sobredimensionan. No puede existir una hegemonía de género o de etnia que se sustente solo en elementos simbólicos o relaciones culturales, sino que subyace siempre una concentración económica y de poder político que las mantiene. Al respecto, en su obra «Epidemiología crítica», Breilh plantea un abordaje praxiológico, sustentado en el realismo dialéctico, que mantenga y revitalice la dialéctica de la unidad y la diversidad. Es decir, valorar y revitalizar la diversidad' lo particular, lo microsocial, sin perder de vista las conexiones y determinaciones generales de los procesos, y cómo esto influye en las individualidades o los componentes del todo. Esto influye cuando se requiere explicar la realidad y el ser social (lo ontológico), o cuando se desea explicar la lógica del saber y su dinámica (lo epistemológico), o cuando se quiere plantear las acciones (lo práxico). Todo esto interrelacionado, interdependiente, contra- dictorio o fortalecido en una dinámica, un realismo dialéctico que lleva a una democratización del conocimiento para el empoderamiento como práctica emancipadora. de una realidad 34 Jaime Breilh Principales críticas Desde la propuesta alternativa, entre los años 70 y 80, las condiciones socioeconómicas y las relaciones de reproducción social han tenido profundas variaciones en el panorama globalizado de la economía y mercado laboral, lo que aparentemente restaría sustento a la tesis de Breilh. Los determinantes estructurales de tipo económico planteados por Breilh, que favorecen el proceso de enfermar o morir, son cuestionados por De Almeida Filho, para quien los determinantes socio económicos pueden terminar constituyéndose en un factor de riesgo, más no en el objeto de estudio. Sostiene sus dudas sobre la operacionalización del análisis de estas determinantes estruc- turales, y propone la construcción de la «etnoepidemiología». que los fenómenos de salud-enfermedad Esta considera son procesos sociales y políticos, y, como tales, deben ser concebidos como históricos, fragmentados, inciertos, dependientes, ambiguos, conflictivos y complejos. Asimismo, deben ser capaces de entender al individuo en su contexto específico -género, ción en la producción y en el consumo, educación e ideología- raza, inser- para entender los factores de riesgo en el conjunto de estas determinaciones y no en sí mismos (De Almeida Filho, 1992, pp. 25-31). Asimismo, Edmundo Granda, que inicialmente acompañó a Breilh en las formulaciones teóricas alternativas que explicaron, desde otra conceptualización, el proceso salud-enfermedad, posteriormente, bajo su caricaturización de la salud pública como enfermología pública, deslinda con el radical realismo dialéctico de Breilh, sin dejar de lado su gran compromiso ético con la vida, la salud, los cambios cualitativos, las trasformaciones revolucionarias y la tolerancia a la diversidad de pensamiento. Con ello, otorga a la salud pública la posibilidad de ofrecer propuestas innovadoras para el sujeto hombre individual y colectivo en el marco de nuevas formas de diálogo. Una de estas nuevas formas de diálogo es la multicultural, que reconoce la multiplicidad de saberes Neptalí Cueva Maza 3S y la fortaleza de su sinergia, así como le señala al conocimiento de la salud pública responsabilidad por las consecuencias de sus intervenciones (Granda, 2009). Así marca distancia con la propuesta de una ciencia contra hegemónica emancipadora, que sea conducida y sustentada por el poder popular. Por su parte, Asa Cristina Laurell identifica la insuficiencia del modelo de riesgo para explicar el objeto de la epidemiología, pero tampoco sucumbe por completo a la tentación de la reproducción social para explicar el proceso salud-enfermedad. Por ello, se vale de los conceptos de «desgaste» y «carga laboral» en el proceso productivo para explicar lo~ desajustes en la salud (De Almeida Filho, 1999). Se puede concluir que Breihl ha dejado una profunda huella en la mirada crítica de la epidemiología tradicional y mantiene abierto el camino de la epidemiología como un instrumento de politización que ayude a los desfavorecidos de la reproducción social a su empoderamiento con una ciencia que demo- cratice el conocimiento y que permita el reconocimiento efectivo de la diversidad cultural. Esto permitiría el ascenso a un multiculturalismo y crítico como ciencia emancipadora. participativo Sin embargo, su invitación a apostar por un mundo y concepción neohumanista se torna utópica en un país, en un mundo, en que lejos de la permanente renovación de la riqueza de nuestras culturas, asistimos a una posición intransigente de fuerzas hegemónicas que se resisten al cambio, al diálogo, al cuidado del ambiente, y que apuestan por la explotación indiscriminada de recursos, una modernidad que atenta contra el proyecto ecológico de la humanidad. 36 Jaime Breilh Bibliografía Granda, E. (2009). La salud y la Vida. Quito: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Breilh, J., Campaña, A., Hidalgo, E, Sánchez. D., Larrea. M., Felicita, O., Valle, J., E., Mac Aleese, J. & Morel, López. J., Handal, A., Zapatta, A., Maldonado, P., Ferrero, S. (2005). Floriculture and the Hea1th Dilemma: Towards fair and Ecological Flower Production. En Latin American Latin American Breilh, Health Report. Quito: CEAS J. (2003). dad: Introducción Epidemiología Crítica: ciencia emancipadora e interculturali- (1 a Ed.). Buenos Aires: Lugar Editorial. De Almeida Filho, N. (1999). Desigualdades ciones de vida: Análisis de la producción ribe Health Watch. Alternative de Salud en función de las condi- científica en América Latina y el Ca- y bibliografía anotada. Organización Panamericana de la Salud. Breilh, J. (1996). El género Breihl, J. (1993). Género, entre fuegos: inequidad poder y esperanza. Quito: CEAS. y salud: Aportes críticos a la construcción (inter- genérica) de una sociedad sin subordinaciones. Quito: CEAS. De Almeida Filho, N. (1992). La práctica teórica de la epidemiología social en América Latina. Salud y Cambio, 3(10), 25-31. En: ///D:/Documents%20 and%20Settings/nn/Mis%20documentos/DSPUPCH/epistemolo/structured_abstract%20neomar.html Breilh, J. (1991). La terioro prematuro triple carga: trabajo, práctica doméstica de la mujer en el neoliberalismo. y Asesoría en Salud (CEAS). y procreación. De- Quito: Centro de Estudios Neptalí Cueva Maza 37 Breilh, J. y Granda, E. (1982). Capítulo 1:Introducción al Método de investigación epidemiológica. En Investigación de la Salud en sociedad (2a Ed.). Ecuador: CEAS.
