Resonancia magnética de la pelvis masculina.

RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA PELVIS MASCULINA
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monográfico radiología en urología
2
Arch. Esp. Urol., 54, 6 (511-518), 2001
Resonancia magnética de la pelvis masculina.
MARINA HUGUET PAÑELLA.
Centre Diagnostic Pedralbes. Cetir Grup Medic. Barcelona. España.
Resumen.- La resonancia magnética (RM) constituye
en la actualidad una técnica diagnóstica útil en la patología pélvica masculina. Su principal aplicación se basa
en el estudio de la próstata, especialmente en el estadiaje
preoperatorio. El examen RM permite determinar la
invasión de la cápsula, del plexo periprostático, de las
vesículas seminales, de la vejiga, del recto y de los
ganglios linfáticos pélvicos. Su principal objetivo sería
diferenciar estadios T1 y T2 de enfermedad avanzada.
Con la introducción de la bobina endorrectal se ha
mejorado la resolución de la imagen y se ha conseguido
una mayor precisión en el diagnóstico de enfermedad
extracapsular. La RM también permite diferenciar tejido
cicatricial de recidiva regional en pacientes sometidos a
prostatectomía radical. Otras aplicaciones de la RM son
el estudio de las lesiones benignas de próstata y de las
vesículas seminales, como los quistes prostáticos, la
hiperplasia nodular focal, o la amiloidosis vesical. En el
estudio de la patología del escroto, la ecografía sigue
Correspondencia
Marina Huguet Pañella
Centre Diagnòstic Pedralbes
CETIR
C/ Monasterio nº 3
08034 Barcelona. España.
e-mail: mhuguet@cetir.es
siendo la técnica diagnóstica inicial. Sin embargo en
determinados casos, la RM puede ser de utilidad, aportando información acerca de las tumoraciones testiculares,
procesos inflamatorios, torsiones testiculares e incluso en
los traumatismos.
Palabras clave: Carcinoma de próstata.
Prostatectomía. Resonancia magnética. Bobina phasedarray. Bobina endorrectal.
Summary.- OBJECTIVE: To review the usage of
magnetic resonance imaging (MRI) in the assessment of
the male pelvis.
METHODS: The applications of MRI in male pelvis
pathology are reviewed.
RESULTS/CONCLUSION: MRI has been demonstrated
to be a useful diagnostic imaging technique in male pelvis
pathology. It has been used mainly to evaluate the prostate,
particularly for preoperative staging. MRI can depict
tumor invasion of the capsule, periprostatic plexus, seminal
vesicles, bladder, rectum and pelvic lymph nodes. Its main
objective is to differentiate stages T1 and T2 of advanced
disease. The endorectal coil enhances image resolution
and diagnosis of extracapsular disease is more precise.
MRI can also distinguish scar tissue from regional
recurrence in patients submitted to radical prostatectomy.
This imaging technique has also been used to assess
benign lesions of the prostate and seminal vesicles; e.g.,
prostatic cysts, focal nodular hyperplasia, and amyloidosis
of the bladder. Although ultrasound continues to be the
primary noninvasive diagnostic method in the evaluation
of scrotal pathology, MRI provides valuable diagnostic
information in certain conditions; e.g., testicular tumors,
inflammatory processes, testicular torsion and trauma.
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M. HUGUET PAÑELLA
Keywords: Prostatic carcinoma. Prostatectomy.
Magnetic resonance imaging. Phased-array coil.
Endorectal coil.
INTRODUCCIÓN
Los avances técnicos en Resonancia Magnética
(RM), especialmente la mejora en la resolución de las
imágenes ha conllevado a nuevas aplicaciones en la
patología pélvica masculina. La mayor indicación la
constituye el estadiaje preoperatorio del cáncer de
próstata. Además, la RM se muestra útil para diferenciar tejido cicatricial respecto a la recidiva en pacientes sometidos a prostatectomía radical. En patología
benigna de la próstata, la RM determina la presencia
de quistes congénitos que pueden asociarse a situaciones de infertilidad.
Se considera que la RM es superior a la TC puesto
que aporta una mayor resolución espacial, un mayor
contraste de los tejidos blandos y suplementa los
hallazgos de la ecografía. La imagen RM ha mejorado
sustancialmente desde que se utiliza la bobina
endorrectal combinada con las bobinas de phasedarray (1).
En RM, la próstata aparece hipointensa y homogénea en secuencias potenciadas en T1. Las distintas
zonas pueden ser identificadas únicamente mediante
secuencias T2, que demuestran la zona periférica
como hiperintensa y la glándula central y la zona
transicional como hipointensas.
Las vesículas seminales son glándulas pares que
descansan encima de la próstata. Su contenido es
homogéneo e hipointenso en secuencias T1 e
hiperintenso en secuencias T2 (Fig. 1).
LESIONES BENIGNAS DE PRÓSTATA Y
VESÍCULAS SEMINALES
El diagnóstico de los quistes prostáticos congénitos
ha aumentado paralelamente con el uso de la ecografía
transrectal y de la RM. Se localizan en la línea media
y pueden provenir del utrículo o de los conductos de
Müller. Los quistes utriculares tienen un origen
endodérmico, suelen comunicar con la uretra prostática
y contienen espermatozoides. Los quistes de los conductos de Müller provienen del mesodermo, no comunican con la uretra prostática y pueden contener calcificaciones.
RM DE LA PRÓSTATA
ANATOMÍA
La glándula prostática se forma a partir del seno
urogenital durante el tercer mes fetal. Los conductos
de Wolff desarrollarán los epidídimos, el conducto
deferente, las vesículas seminales y los conductos
eyaculadores. Los conductos de Müller se fusionan
caudalmente en la línea media para formar el utrículo
prostático y regresan dejando tan sólo el apéndice
testicular como remanente.
La próstata se puede dividir anatómicamente en tres
zonas. La zona periférica posterolateral (la mayor
parte de la glándula), la zona central (aproximadamente el 25% del volumen glandular) y el área transicional,
englobando la uretra prostática (5-10 % del volumen
glandular). Esta última zona es la responsable de la
hiperplasia benigna prostática, que puede llegar a
comprometer la función urinaria.
Fig. 1: Tomografía coronal en secuencia potenciada en T2 y
utilizando bobina endorrectal. Normal señal hiperintensa de las
vesículas seminales.
RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA PELVIS MASCULINA
El tratamiento de la hiperplasia prostática benigna
suele ser la resección transuretral, reservándose la
prostatectomía en casos de adenomas importantes. Su
diagnóstico no constituye una indicación de la RM
pero es un hallazgo frecuente en pacientes investigados por otras razones como el estadiaje del carcinoma
de próstata.
El depósito amiloide de las vesículas seminales
puede estenosar la luz y transformar las vesículas
seminales hipointensas en secuencias T2, simulando
infiltración por neoplasia prostática. Frente a un caso
dudoso, la utilización del contraste puede ser de gran
ayuda. En la amiloidosis captará la pared de las vesículas, mientras que en la invasión tumoral, el contenido de las vesículas también mostrará captación.
Además, debe tenerse en cuenta que una hemorragia secundaria a biopsia o una infección del tracto
urogenital, pueden simular una infiltración de las
vesículas seminales.
CARCINOMA DE PRÓSTATA
En la zona periférica de la glándula se originan la
mayoría (70-80%) de los tumores malignos, mientras
que en la zona central sólo se contabilizan un 5-10%
del total.
Alrededor del 95% de los carcinomas de próstata
son adenocarcinomas, siendo raros los rabdomiosarcomas. En países industrializados, el carcinoma de
próstata es el tumor más frecuente en el hombre
después de la neoplasia de pulmón. Los primeros
estadios son normalmente asintomáticos. Muchos se
presentan con un incremento del antígeno prostático
específico (PSA) o con un tacto rectal positivo con
biopsia confirmativa. El grado tumoral y el tamaño del
tumor predicen el comportamiento tumoral, incluyendo la invasividad y el potencial metastático. En el
punto más alto del espectro, los grados de Gleason 810 presentan una incidencia de adenopatias entre el 20
y el 61%.
En el carcinoma localizado (estadios T1 y T2), la
supervivencia tras la prostatectomía radical es similar
a la de los sujetos controles. En casos de enfermedad
local avanzada (T3/T4), el beneficio es cuestionable.
Por ello las técnicas de imagen deben poder diferenciar estadios T1 y T2 de enfermedad avanzada.
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El carcinoma de próstata aparece como un área de
hiposeñal en secuencias T2 en la glándula periférica
(Fig. 2). La RM presenta una alta sensibilidad (91%)
para el carcinoma de próstata en la zona periférica,
pero una baja especificidad (sólo del 27%). Además, la
sensibilidad de la técnica disminuye si el carcinoma se
halla fuera de la zona periférica. Por estos motivos, se
considera que la RM no es una técnica útil para el
screening del carcinoma de próstata, pero sí para el
estadiaje (2-5).
El papel de la RM se dirige a determinar la invasión
de la cápsula, del plexo periprostático, de las vesículas
seminales, de la vejiga, del recto y la infiltración de los
ganglios linfáticos pélvicos (5) (Fig. 3).
La precisión de la bobina endorrectal para determinar invasión capsular es aproximadamente del 80%,
sin embargo, dependiendo de la experiencia del radiólogo, la precisión puede decrecer hasta el 54%. Aunque la invasión microscópica de la cápsula es difícil de
determinar, la RM permite detectar la extensión
extracapsular, definida como la presencia de tumor
mayor de 2 mm invadiendo la cápsula (6).
Fig. 2: Neoplasia prostática. Pérdida de la hiperintensidad de
señal en región paramedial derecha de glándula periférica.
Secuencia axial potenciada en T2 con bobina de pelvis.
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M. HUGUET PAÑELLA
La invasión del plexo periprostático requiere una
mayor resección. En RM aparece una hipointensidad
de señal en el ángulo periprostático, en el aspecto
postero-lateral de la glándula. La RM presenta un
valor predictivo positivo del 68% y un valor predictivo
negativo del 59% para la determinación de la invasión
del plexo periprostático.
La invasión de las vesículas seminales implica un
peor pronóstico (Fig. 4). Conlleva al estadio T3, generalmente irresecable, debiéndose realizar radioterapia. Areas focales o difusas con hiposeñal en secuencias T2 sugieren infiltración tumoral. Los cambios
hemáticos secundarios a una biopsia, pueden simular
una neoplasia (7). También el tratamiento hormonal o
radioterápico, los cálculos y la amiloidosis senil pueden mostrar hiposeñal en T2 (Fig. 5). La RM muestra
una especificidad del 94% con una sensibilidad del
50% para determinar la invasión de las vesículas
seminales.
El diagnóstico diferencial de una lesión hipointensa
en secuencias T2 en glándula prostática periférica,
además de incluir el carcinoma prostático, debe excluir la hemorragia post-biopsia, que presentaría una
Fig. 3: Extensa neoformación de la glándula periférica izquierda
invadiendo la cápsula, el plexo periprostático y la pared del
recto. Tomografía axial en secuencias T2 con bobina endorrectal.
apariencia similar. La diferencia entre ambos procesos
puede realizarse con la adquisición de una secuencia
potenciada en T1, en la cual el tumor permanece
hipointenso pero la sangre se transforma en hiperseñal.
Por este motivo, se aconseja realizar la RM dos semanas después de la biopsia.
La presencia de ganglios linfáticos constituye un
factor pronóstico con implicaciones terapéuticas en el
carcinoma prostático. Los ganglios linfáticos malignos suelen presentar un tamaño superior a 1.5 cm y
pueden ser múltiples. Sin embargo, la sensibilidad de
la RM para la detección de adenopatías es baja 5060%, debido a la gran cantidad de micrometástasis en
los nódulos con tamaño normal (8).
RECURRENCIA LOCAL DEL
CARCINOMA DE PRÓSTATA
La frecuencia de una recurrencia local postprostatectomía es aproximademente del 10%. Si se
detecta en los estadios iniciales mediante la explora-
Fig. 4: Invasión de la vesícula seminal derecha por
adenocarcinoma de próstata. Tomografía coronal en secuencias
T2 con bobina endorrectal. Se identifica pérdida de la
hiperintensidad normal de las vesículas seminales.
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en los distintos procesos que lo afectan. En la mayor
parte de las ocasiones, la ecografía aporta suficiente
información para un correcto diagnóstico, especialmente con la introducción del eco-doppler en color
que aporta información adicional sobre la perfusión.
Cuando los hallazgos de la ecografía no son suficientes, equívocos o no coincidentes con la clínica, puede
utilizarse la resonancia magnética (10-11).
ANATOMÍA
Fig. 5: Hipointensidad global de la glándula prostática y de las
vesículas seminales por tratamiento hormonoterápico en paciente
con carcinoma prostático. Tomografía coronal en secuencia
potenciada en T2.
En RM, los testículos aparecen homogéneos e
isointensos con respecto al músculo en secuencias
potenciadas en T1 e hiperintensos en secuencias T2.
La túnica albugínea se identifica con hiposeñal en
secuencias T2. El epidídimo también se aprecia mejor
en secuencias T2 por su baja señal en comparación con
los testículos. Al administrar contraste paramagnético,
el epidídimo aparece más hiperintenso que los testículos (12).
LESIONES TUMORALES MALIGNAS
ción clínica o valores del PSA, pueden ser controladas
por radioterapia. El PSA puede elevarse en casos de
recurrencia o metástasis a distancia. La ecografía
transrectal es la modalidad de elección para estudiar el
lecho prostático. Sin embargo, el tejido prostático
residual aparece anterior a la anastomosis vesicoureteral en el 80% de los pacientes. Por este motivo es
difícil diferenciar pequeñas recurrencias de tejido
prostático normal o tejido cicatricial. La ventaja de la
RM se basa en el contraste de los tejidos blandos y en
su capacidad multiplanar. En secuencias T2, el tejido
residual prostático es hiperintenso y suele captar contraste, mientras que la recurrencia local o el tejido
cicatricial son hipointensos (9). El tejido cicatricial
generalmente no capta contraste, exceptuando los 3-6
primeros meses tras la cirugía.
RM DEL ESCROTO
Aunque el escroto es un estructura superficial, su
examen clínico presenta dificultades diagnósticas debido a la similitud de la clínica y la exploración física
El cáncer testicular es el tumor más frecuente del
escroto, mientras que los tumores del epidídimo y del
cordón espermático son extremadamente raros. El
tumor testicular constituye el 1% del total de los
tumores en el varón, sin embargo es el tumor más
frecuente entre los 15 y 34 años. Los tumores
testiculares comprenden los tumores de células germinales, del estroma gonadal, del sistema linfático,
hematopoiético y las metástasis. Los tumores de células germinales son los más frecuentes, alcanzando el
95% del total.
Los tumores pequeños son visualizados como lesiones focales, mientras que los tumores de gran tamaño pueden alterar la estructura testicular. En secuencias T1, los tumores testiculares muestran isoseñal en
secuencias T1 con respecto al testículo normal. En
secuencias T2, suelen ser hipointensos (13). Los
seminomas presentan hiposeñal homogénea en secuencias T2 (Fig. 6). Si existen áreas heterogéneas, se
corresponden con zonas de necrosis.
Los tumores de tipo no seminoma (carcinoma embrionario, coriocarcinoma, teratoma), se caracterizan
por su apariencia inhomogénea, resultado de hemorra-
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M. HUGUET PAÑELLA
gia, fibrosis, calcificación o cartílago (14). Los
teratomas pueden presentar quistes (Fig. 7).
LESIONES TUMORALES BENIGNAS
Constituyen el 5% de las neoplasias testiculares.
Pueden provenir de las células de Sertoli, Leydig o del
tejido conectivo del estroma. Típicamente tienen una
apariencia homogénea, difícil de distinguir de los
tumores malignos.
Los quistes epidermoides son lesiones benignas, la
enucleación sigue siendo el tratamiento adecuado y
sólo la biopsia permite diferenciarlos de los teratomas.
Los tumores adenomatoides constituyen la neoplasia extratesticular más común. Provienen del epidídimo
o de la túnica albugínea. El diagnóstico diferencial se
establecerá con el granuloma epididimario (Fig.8).
El quiste simple testicular es poco frecuente, siendo
difícil diferenciarlo con los tumores quísticos malignos. El método diagnóstico de elección es la ecografía
junto con la palpación.
Los espermatoceles son quistes del epidídimo que
Fig. 6: Lesión focal hipointensa en testículo derecho compatible
con el diagnóstico histológico de seminoma. Tomografía axial en
secuencia potenciada en T2.
contienen sedimentos de detritus, espermatozoides
inmóviles y lípidos. Suelen localizarse en el polo
superior del testículo, en la cabeza del epidídimo.
Pueden ser uni o bilaterales, solitarios o múltiples.
Los hidroceles son acumulaciones patológicas de
líquido entre las dos capas de la túnica vaginalis.
Pueden ser idiopáticos o asociarse a procesos
inflamatorios (epididimitis u orquitis), a torsiones
testiculares o a tumores testiculares. Los hidroceles
crónicos desarrollan septos y sus paredes se engrosan.
Suelen representar un hallazgo accidental típico en
RM.
EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
La epididimitis constituye la causa más frecuente
de dolor agudo en el adulto. Suele ser causada por
extensión intracanalicular de microorganismos en
pacientes con prostatitis, uretritis u otras infecciones
del tracto urinario. La orquitis asociada aparece en el
20% de los pacientes.
En RM el epidídimo aparece aumentado de tamaño
Fig. 7: Formación de características quísticas, bien delimitada,
en testículo izquierdo. El diagnóstico anatomo-patológico se
correspondió con un teratoma quístico. Tomografía sagital en
secuencias T2 con supresión grasa.
RESONANCIA MAGNÉTICA DE LA PELVIS MASCULINA
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TRAUMATISMO
En pacientes sometidos a un traumatismo, debe
diferenciarse el hematoma, el hematocele, el sangrado
intratesticular o la ruptura testicular. La eco-doppler
color, permitirá distinguir el hematoma de la torsión
testicular. En RM, los hematoceles presentan señal
intermedia en T1 e hiperseñal en T2. Los hematoceles
crónicos muestran hiperseñal en T1 y T2. La secuencia
T2 permitirá diagnosticar la ruptura de la túnica
albugínea
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
Fig. 8: Histiocitoma epididimario. Extensa lesión ocupante de
espacio en escroto izquierdo, por encima del testículo.
Tomografía coronal en secuencia T2 con supresión grasa.
y presenta señal RM heterogénea, generalmente
hiperintensa en T2. Puede complicarse con hemorragia, dando una señal variable en T1 y T2. Las áreas
inflamatorias captan contraste paramagnético.
La inflamación testicular puede aparecer homogénea o heterogénea en secuencias T2, sin presencia de
efecto masa.
TORSIÓN TESTICULAR
Se trata de la rotación testicular alrededor del eje
longitudinal de cordón espermático. Requiere tratamiento quirúrgico urgente. En el 65% de los casos los
pacientes son jóvenes (12-18 años). El diagnóstico se
realiza con el eco-doppler color. La RM se realiza en
muy raras ocasiones. Aparece un aumento del tamaño
del cordón espermático con disminución del flujo,
hiposeñal de los testículos y moderado engrosamiento
de la túnica albugínea y del epidídimo (15). El punto
de la torsión aparecerá como un área con vacio de
señal. La presencia de hiperseñal en secuencias T1,
indicará hemorragia intraparenquimatosa de los testículos o del epidídimo.
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