Medicina Diciembre 2006 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

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ace dos años asumí con orgullo, entusiasmo y dedicación la Presidencia del
Colegio de Médicos y Cirujanos, honor
encomendado por los colegas que nos favorecieron
con su voto.
Al término de este período y haciendo un
recuento de estos años puedo decir con profunda satisfacción que hemos trabajado a favor de
la modernización del Colegio en infraestructura,
tecnificación, educación médica continua, imagen
y proyección de la comunidad médica y de nuestro
Colegio.
Titulé el primer artículo que publiqué en esta
revista “Honestidad, responsabilidad y liderazgo:
un contrato irrevocable”, al cual nos hemos apegado firmemente y basado nuestro quehacer como
miembros de la Junta de Gobierno.
Dentro de las primeras acciones llevadas a
cabo estuvo el Programa de Salud Integral para
el Médico, con el objetivo de realizar actividades
deportivas y recreativas impartidas de forma permanente en el Colegio.
La ética y la moral son y serán siempre principios en los cuales descansa y se fundamenta el funcionamiento del Colegio. Siguiendo y cumpliendo
el mandato de que el Colegio debe velar porque la
profesión de la Medicina se ejerza con arreglo a las
normas de la ética, adoptamos la medida de la autorización de la papelería, con el fin de que se verifique que los datos incluidos en ella sean los mismos
que constan en los expedientes de los médicos.
Se realizaron mejoras en las instalaciones del
Colegio, en primer lugar y por seguridad dispusimos la instalación de equipo con circuito cerrado
de televisión y de la utilización de los carnés para
el ingreso de visitantes. Se colocaron puertas
automáticas para la comodidad de las personas, se
remodelaron las piscinas y se instaló el sistema de
calefacción. Se realizaron reparaciones en la casa
que está anexa al Colegio, con el fin de condicionar
oficinas para la Junta del Capítulo de Tecnólogos
en Salud, el grupo coordinador de los Profesionales
Afines y Asociaciones Médicas.
Como parte del trabajo de modernización en las
áreas del Colegio, la Junta aprobó la compra de un
software que consta de 10 diferentes módulos que
permiten la realización de las tareas administrativas
de una forma más eficiente, en beneficio de los
usuarios de nuestros servicios. Igualmente, se modificó la red de datos, inalámbrica y telefónica, además
hemos instalado el internet inalámbrico. Para tales,
fines el Colegio realizó la compra de cinco enrutadores, ubicándolos en áreas estratégicas, brindando
una cobertura del servicio en las siguientes zonas:
auditorio, salones, vestíbulo, plataforma de servicio,
segundo piso y área de piscinas. Aquellas personas
que deseen hacer uso del servicio sólo deben traer
su computadora portátil y conectarse al internet por
medio del Colegio de Médicos.
En cuanto a los convenios suscritos, podemos
citar: BN Conectividad con el Banco Nacional,
con lo que se le brinda al colegiado la opción para
la cancelación del pago de la colegiatura. Otro
de los convenios es entre el Colegio de Médicos
y Cirujanos de Costa Rica y la empresa Aura
Interactiva, que origina el proyecto e-Learning por
tecnología, el cual consiste en ofrecer conocimiento
actualizado y continuo a todos los colegiados independientemente de donde se ubiquen a través de
un servicio de capacitación y actualización. Para
la Junta de Gobierno es importante esta alianza, ya
que a través del servicio que se ofrecerá los médicos
obtendrán un ahorro al capacitarse desde su sitio de
trabajo o casa, teniendo acceso a los cursos las 24
horas, los 365 días del año, en cualquier zona del
país, reforzando así la educación médica continua.
Este año, el programa de educación médica
estuvo conformado por 12 módulos que correspondieron a dos cursos de actualización, que
contaron con una amplia participación. Por su
parte, el Congreso Médico de este año fue uno de
los de mayor concurrencia, definimos un costo de
inscripción accesible para los médicos.
Cuando iniciamos nos comprometimos con
la actualización de los Reglamentos del Colegio de
Médicos y poner en ejecución aquellos que estaban
siendo obviados, ejemplo de ello es el cumplimiento del Reglamento del Comité Científico.
Actualmente, se revisó y modificó el Código de
Moral Médica y el Reglamento de la Ley Orgánica,
en lo concerniente al Tribunal de Elecciones.
Las acciones han sido muchas, no obstante
quiero brindarles un panorama general del trabajo
realizado, el cual no hubiera sido posible sin la
dedicación y compromiso de mis compañeros de
la Junta de Gobierno, al trabajo de los funcionarios
del Colegio de Médicos, a todos los colegas que
integran los diferentes Comités y Tribunales del
Colegio, pero sobretodo debo agradecer a Dios por
haberme dado la posibilidad de trabajar para todos
ustedes y a cada uno por la oportunidad que me
brindaron de servir.
CARTA DE LA DIRECTORA
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s muy satisfactorio para el personal de
la Revista Medicina Vida & Salud completar con este número la última edición
correspondiente al año 2006. Hacer una revista
mensual siempre exige velocidad y precisión en
el cumplimiento de los tiempos previstos para
su elaboración.
Hemos realizado nuestro mejor esfuerzo
por ofrecer un buen servicio de información,
acorde con nuestras obligaciones como revista
del Colegio de Médicos y de todos sus asociados (as).
Asumimos los deberes y responsabilidades
que tenemos en la dirección y edición de este
medio. Uno de esos compromisos va dirigido a
los (as) lectores (as) y tiene que ver en primer
lugar con publicar puntualmente la revista. En
el caso de pequeños atrasos, estos obedecieron a
factores ajenos a la dirección de la publicación.
Garantizamos que los artículos fueran de alta
calidad, y mantuvimos un formato consistente
en cada número.
La revisión de los artículos fue realizada
por el Dr. Sergio Herra Sánchez y mi persona,
la cual fue puntual y adecuada. Cuando hubo
recomendaciones que hacer a algunos autores,
estos recibieron retroalimentación pronta y
específica.
La publicación es tan solo una parte del
objetivo más amplio para la divulgación de
ideas y resultados, por lo que hemos procurado
la promoción y difusión de la revista internacionalmente y en otros medios.
Como editora, he revisado minuciosamente
cada número, en tareas que de seguro van más
allá de un editor típico. Creo que hemos crecido
mucho en estos cinco años de publicación y
lo celebramos a lo grande este año. Ya existe
madurez para elaborar un documento sobre
los derechos y responsabilidades de la Revista
Medicina, Vida y Salud, que se plantea como
una meta en el año 2007. Así mismo, hemos
de mejorar nuestra diagramación para modernizarla y ajustarla a los requerimientos de nuestro
público.
Es claro que nuestros planes han de contar
con la colaboración de muchas personas, entonces todas las sugerencias serán bienvenidas.
Les deseamos a la honorable Junta de
Gobierno y a todos y todas los que nos leen mes
a mes, una feliz Navidad y muchos éxitos en el
año venidero.
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4 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
A mediados de 1982 aparecieron en Costa
Rica las primeras personas con una enfermedad extraña con repercusiones severas y
complicaciones fatales. Poco a poco, estos casos
coincidieron con los reportes que la literatura
médica mundial empezaba a difundir, focalizadas las características clínicas hacia un grupo
de personas con preferencias homosexuales, lo
que contribuyó a su estigmatización así como
al surgimiento de conceptos morbosos que
generaron pánico en muchos sectores de la
sociedad. El 4 de junio de 1981, se reportaron
5 casos de varones homosexuales con neumonía
por Pneumocystis carinii (ahora P jiroveci) y
un síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Poco después en 1983, se aisló el temible agente
responsable de esta epidemia perteneciente a
una familia de virus animales tipo retrovirus,
un lentivirus, al cual se le bautizó como virus
de la inmunodeficiencia humana “VIH” tipo 1 y
luego otro tipo 2.
El primer caso conocido de VIH en un ser
humano se detectó en una muestra de sangre
recogida en 1959 de un hombre en Kinshasa,
República Democrática del Congo (No se sabe
cómo contrajo esta persona la infección). El
análisis genético de esta muestra de sangre pareció indicar que el VIH-1 puede haber provenido
de un virus único a finales de la década de 1940
o principios de los 50.
El virus ha existido en los Estados Unidos,
por lo menos, desde mediados y finales de la
década de 1970.
Entre 1979 y 1981, médicos de Los Ángeles
y Nueva York reportaron casos poco comunes
de neumonía, cáncer y otras enfermedades en
pacientes masculinos que tenían relaciones
sexuales con otros hombres. Estas eran patologías que no se encontraban en las personas con
sistemas inmunológicos sanos.
Desde entonces cientos de científicos se han
dedicado a investigar la etiología, ciclo vital,
patogenia, medios de transmisión y el desarro-
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llo de medicamentos específicos para enfrentar
este retrovirus.
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Está formado por tres capas concéntricas:
una interna, que es un nucleoide de forma de
cono truncado de ARN y la nucleoproteína
con las enzimas. La capa intermedia es la cápside icosahédrica del núcleo. La capa externa o
envoltura es una bicapa lipídica derivada de la
célula huésped. Tiene insertadas glucoproteínas
del virus constituidas por trímeros de gp120
(gp abreviatura de glucoproteína), formando 72
proyecciones.
Los genes principales, que codifican las proteínas respectivas, corresponden a los antígenos
internos comunes de todos los retrovirus. Se
denominan gag (de grupo), pol (polimerasas) y
env (envoltura). El gen gag codifica las proteínas
del centro (core). El gen pol codifica, principalmente, las enzimas transcriptasa inversa y la
proteasa. El gen env se encarga de las proteínas
de la envoltura vírica. El gag tiene la función de
constituir la mayor parte de la estructura del
virión, participando en la síntesis de ADN y su
integración y contribuye a ensamblar las partículas víricas y su salida de la célula. El pol interviene en la síntesis de ADN y su integración en el
genoma celular. Por medio de la participación del
env, se produce la asociación y entrada del virus
en la célula, por lo que se considera como el antígeno de entrada. Las proteínas reguladoras más
importantes son las Tat y Rev esenciales para la
multipicación del virus. La Tat actúa como transactivadora de las proteínas y la Rev se encargar
de procesar el ARNm y su transporte selectivo
en el citoplasma. Otros genes estructurales son
el vpr, que acelera el ciclo de replicación. Otro
llamado nef puede tener una acción reguladora y
posee un papel no bien conocido en la patogenicidad del virus. El vif se asocia con la infectividad
de los viriones extracelulares pero no es esencial
para la replicación. El vpn facilita la salida de los
viriones y reduce la formación de los sincicios y
DE PORTADA
está relacionado con la muerte de los CD4. Por
último, el tev es el activador de los tat y rev.
Un elemento que interviene en la regulación
de la inducción es el factor nuclear kappa beta
(NF-kB) que es de una familia de proteínas que
regulan la transcripción de varios genes celulares implicados en los procesos de activación y
reconocimiento inmunes. Este factor no existe
en forma activa en los linfocitos CD4 en reposo
y debe ser inducido.
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El VIH penetra en la célula por medio de la
fusión de las membranas viral y celular. El receptor específico y común a todos los VIH-1 es una
proteína que se encuentra en la superficie de las
células blanco, que es la molécula CD4, que no
es el linfocito CD4. La gp 120 tiene una enorme
afinidad. Las células con este receptor son los
linfocitos y los monocitos (macrófagos) CD4+.
‘In vitro’, otras células pueden infectarse por el
VIH pero no todas poseen la molécula CD4,
son CD4 -. Los linfocitos CD8 no expresan en
condiciones normales el receptor CD4, pero se
ha descubierto que al infectarse con otros virus
como el VHH-6 si pueden expresarlo.
Recientemente, se han identificado otros
correceptores del virus como los receptores
celulares del tipo CC o CXC de ciertas quimioquinas. El correceptor CCR5 es utilizado por las
cepas del VIH monocitotrópicas mientras que
el CXCR4 tiene linfocitotropismo. Este receptor
CXC también se llama fusina y su unión natural
es el SDF-1. Se cree que las cepas inductoras de
sincicios pueden utilizar ambos correceptores,
aunque predominantemente usan los CXCR4.
Otras algunas sustancias, las intracinas, son
capaces de bloquear la expresión de los correceptores a nivel intracelular. También pueden
actuar como receptores los fragmentos Fc de las
inmunoglobulinas y receptores del complemento utilizados por complejos antígeno-anticuerpo. Los antígenos HLA o la beta2-microglobulina permiten que, al ponerse en contacto virus y
células, la unión se realice a través de zonas de
adhesión para la unión gp120-CD4 en los linfocitos o de la gp120-fusina en células del epitelio
rectal e incluso al receptor Gal-C de algunas
células del sistema nervioso y probablemente
otros receptores. El virión tiene la enzima ciclofilina que al actuar con las proteínas del envoltorio (cápside) facilitan la denudación viral.
Después de la interacción de la gp120 con
los receptores, se produce la fusión entre las
membranas de la célula y del virus, lo cual es
responsabilidad de la gp41, para insertar en la
membrana celular y llevar al interior la nucleocápside del virus, permitiendo la liberación
del genoma. Aquí se inicia la reproducción del
virus (replicación) por transcripción inversa o
retrotranscripción, con la enzima transcriptasa
inversa del virión, lo cual lleva a la formación
de la primera cadena del ADN a partir del ARN
viral. La segunda cadena del ADN requiere la
acción de la ribonucleasa H. La doble cadena así
generada se integra por intermedio de la integrasa viral en el ADN de la célula. Sin embargo,
una parte del ADN formado puede persistir en
el citoplasma de la célula sin integrarse dentro
del genoma celular. Esta integración del ADN
proviral en el genoma celular depende del
estado de activación de la célula, pero parece
ser inespecífica.
El ADN en los linfocitos no integrado se produce por la entrada de múltiples viriones en la
célula. Las copias del material genético del VIH
como ADN se almacenan en el citoplasma de la
célula, “latencia preintegración”, y se incorpora
en los cromosomas de la célula a medida que
pasa el tiempo como consecuencia de estímulos
sobre la célula. Esto podría explicar en parte las
infecciones silenciosas y utilizarse de base para
la preparación de vacunas con ADN desnudo.
Una vez integrado en el material genético de
la célula, el provirus puede permanecer latente
o empezar a multiplicarse de una forma controlada o de una forma masiva, en cuyo caso causa
lesión a la célula; mientras que en la latencia,
producida tras la integración del provirus, no se
producen esas alteraciones.
La activación celular se produce por diferentes factores: antígenos, mitógenos, citocinas
o virus heterólogos y ocasionar una cascada de
acontecimientos que llevan a la expresión del
genoma viral. El NF-bK es el principal factor
regulador de la transcripción del VIH a partir de
su estado de latencia para la síntesis de ARN del
virus a partir del ADN proviral integrado en la
célula. Participan las proteínas Tat y Rev.
El ensamblaje del core ocurre en la membrana celular y se inicia con la asociación de la
proteína p17 de la matriz con el dominio citoplasmático de la proteína gp41. La síntesis de
las proteínas de la envoltura viral se lleva a cabo
en el retículo endoplásmico de la célula huésped
a partir de la gp160. En el aparato de Golgi es
clivada por una proteasa para producir gp120 y
gp41 antes de transportarla a la superficie de la
célula. El virión maduro tiene una membrana,
que incluye las proteínas virales gp120 y gp41,
además de varias proteínas celulares, un core
que contiene ARN viral, transcriptasa inversa e
integrasa.
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La vida libre de los viriones es muy corta, de
0,3 a 0,5 días (8-12 horas). En 2,6 días se realiza
un ciclo viral completo desde la salida de la célula
infectada, vida libre, infección de otro linfocito,
multiplicación intracelular y el egreso de nuevos
viriones. Por lo tanto, el humano infectado por
el VIH se encuentra como una mezcla de variantes genéticas estrechamente relacionadas que se
denominan cuasiespecies.
En sangre periférica solo están infectados
entre el 1 y el 10% de los linfocitos T CD4 circulantes; sin embargo, en los órganos linfoides,
especialmente los ganglios linfáticos, se piensa
que pueden estar infectados más del 40% de los
linfocitos CD4 +.
Sin embargo, la amenaza a sus vidas continúa
latente en los sitios inaccesibles a los medicamentos conocidos como santuarios, adonde se
mantiene latente el virus por la imposibilidad de
su eliminación.
La infección de células de las mucosas, células de Langerhans o de los macrófagos de la
microglia cerebral, es un reservorio muy pequeño
del VIH pero puede jugar un papel trascendental
en la transmisión sexual del virus y en los reservorios virales en pacientes en terapia antirretroviral
altamente supresiva. También se ha demostrado
la existencia de un reservorio viral latente en
pacientes con viremia plasmática no detectable
que presentaban ADN proviral integrado, capaz
de producir virus infeccioso tras su activación
celular in vitro, y ADN no integrado en células
Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 5
DE PORTADA
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6 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
infectadas e inactivas, lo que sugiere la persistencia de replicación viral activa in vivo.
La existencia de células infectadas en los lugares en los que los medicamentos no logran ejercer
bien su acción (reservorios o santuarios del VIH1 en los que el sistema inmune no es capaz de
descubrirlo), principalmente por la presencia de
linfocitos CD4, podría explicar la resistencia y
rebrotes subsiguientes.
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Este virus se ha convertido en una pandemia
por su distribución en todos los continentes.
Aún se desconocen aspectos científicos así como
los determinantes económicos, sociales y culturales que permiten su avance. Continúa teniendo impacto en las personas, la economía, los
servicios de salud y los profesionales encargados
de la atención en los tres niveles.
Según la OMS, es una emergencia sanitaria
mundial. Los últimos reportes estiman que
desde 1981 a la fecha unos 65 millones de
personas han sido infectadas por este virus. Han
fallecido más de 25 millones. Alrededor de 39
millones de personas desconocen su condición
o no se preocupan.
Costa Rica no ha estado exenta de sus efectos. Primero se observó una tendencia ascendente de 1983 a 1998: con cerca de 300 casos
nuevos de sida anualmente. De 1998 a la fecha
se observa una tendencia descendente a unos
75-100 nuevos por año. La infección asintomá-
tica por VIH, el portador sano, mantiene una
tendencia ascendente contraria a la tendencia en
descenso de la enfermedad (sida).
Por edad, los de menor riesgo son los niños
menores de 9 años. Los grupos de mayor riesgo
son las personas comprendidas entre los 20 y 39
años. La tendencia es menor en el grupo de 1519 años. Existe un descenso progresivo de los
40 a 64 años y pocos casos en personas mayores
de 65 años.
Desde su aparición hasta 1993, el virus “tuvo
predilección” por los hombres en relación de 20
a 1 con respecto a las mujeres y así se manifestó
en nuestro país. A partir de 1994, se incrementa
el número de mujeres con una relacion de 1 a
10, con lo que se demuestra el aumento de la
transmisión heterosexual y perinatal.
Las estrictas medidas de vigilancia serológica
de la sangre y sus hemoderivados han eliminado
la transmisión por esta vía, en especial de los
hemofílicos.
El riesgo entre mujeres casadas ha aumentado, sean sus compañeros heterosexuales o
bisexuales. También en la madres adolescentes
con drogadicción, especialmente al crack.
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En la primera década, solo se podía tratar
las infecciones oportunistas y tumores. Pero
poco tiempo después se logró sintetizar medicamentos para enfrentar el virus, detener su
avance y su terrible efecto sobre el sistema
inmune. Quince años después, se lograron
sintetizar más antivirales dirigidos principalmente contra la enzima transcriptasa reversa
y las proteasas. Los potentes antivirales han
ido controlando los efectos negativos hacia el
sistema inmune, permitiendo a los pacientes
recobrar su salud, reintegrarse a sus labores y
llevar vida totalmente normal. Algunos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa
son zidovudina “AZT”, didanosina “DDI”, estavudina “D4T”, lamivudina “3 TC” y abacavir,
entre otros. Inhibidores no-nucleósidos de la
transcriptasa reversa incluyen nevirapina, delavirdina y efavirenz. Inhibidores de la protease
son: saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir,
amprenavir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir,
atazanavir, tipranavir.
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Inhibidores de la integrasa, por intermedio
de los diketo-ácidos” o DKAs. Inhibidores de
la fusión con inyecciones diarias subcutáneas.
Inhibidores de CCR-5.
DE PORTADA
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Tres medicamentos constituyen el estándar
de manejo para adultos o niños. Existen diferentes asociaciones de antirretrovirales:
1. Dos inhibidores nucleósidos TR (NRTI)+ un
inhibidor no nucleósido TR (NNRTI).
2. Dos inhibidores nucleósidos TR (NRTI)+
IP.
3. Tres inhibidores nucleósidos de la transcriptasa (NRTI).
4. Existen presentaciones de una sola tableta
conocida como Atripla®, que incluye efavirenz, emtricitabina y tenofovir.
El tratamiento busca la supresión máxima
y duradera de la carga viral, la restauración y
preservación inmunológica con la finalidad de
mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad. El tratamiento reduce rápidamente
los niveles del virus con un aumento gradual
de CD, incremento de CD4 de memoria por
la redistribución de los tejidos linfoides a la
circulación.
No obstante, los medicamentos tienen
muchos efectos secundarios de leve a gran
impacto en la persona que puede obligar a
su cambio para controlarlos, como anemia
megaloblástica, ictericia, urolitiasis, neuropatía,
pancreatitis, lipoatrofia o lipodistrofia y acidosis
láctica fatal.
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Pacientes con CD4 menor o igual a 350
cels/mm³ y carga viral mayor de 55.000 c/ml.
Los esquemas de inicio incluyen efavirenz +
zidovudina + lamivudina.
Los esquemas en la mujer embarazada VIH
+ utilizan la zidovudina, que se debe iniciar
después de la semana 14, cuando no reciben
terapia triple. En estas situaciones se debe
mantener la terapia, pero teniendo presente
que no se deben utilizar efavirenz, estavudina o
didanosina por su toxicidad.
0EFSVEXSVMS
Se dispone de pruebas como ELISA y confirmación con Western blot. Determinación de
carga viral y conteo de células CD4 CD8.
Recientemente, los avances de la ciencia han
permitido el diagnóstico de la resistencia utilizando pruebas sofisticadas de reacción en cadena
de polimerasa, disponibles en nuestro país con la
alta capacidad de nuestros microbiólogos, a fin
de garantizar el tratamiento utilizando el genoti-
:,-7MHE
po para analizar la resistencia del virus y efectuar
los cambios apropiados en la terapia.
'SRXVSP
Acciones cotidianas son la clave de su control, como las pruebas de VIH rutinarias en los
centros médicos, rápidas y seguras.
Prevenir nuevas infecciones educando a los
estudiantes y las personas a quienes se les ha
diagnosticado el VIH y sus parejas.
Controlar la transmisión de VIH de madre a
hijo. El tratamiento de las mujeres embarazadas
y de sus bebés puede reducir de manera sustancial su afectación al nacer. Estas intervenciones
son más eficaces lo más temprano posible en el
embarazo o, ante la ausencia de control prenatal,
deben realizarse en el momento del parto.
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Se han hecho progresos en este campo.
La vacuna ideal debe bloquear, por medio de
anticuerpos, los virus libres así como los que
infectan las células con inducción de inmunidad
de la mucosa. Los diferentes subtipos de VIH han
sugerido que se necesitan “cocteles” de vacunas
para obtener una de impacto universal.
Existen vacunas que han protegido a animales del VIH del simio y a una quimera del
mismo (SHIV) con envoltura del VIH. Algunos
voluntarios han desarrollado una fuerte respuesta
inmune que augura resultados promisorios.
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Esta pandemia se mantiene activa a nivel
mundial. Se debe reconocer el esfuerzo de los
profesionales de la salud de nuestro país que se
han mantenido a la vanguardia para enfrentar esta
amenaza y cuyo impacto futuro aún es desconocido. Las posibilidades de nuevos brotes o aumento
de la incidencia persisten latentes mientras una
vacuna no controle su aparición y la detección
continúe tardíamente. Los costos para nuestro
país han ido disminuyendo de $7.260,00 anuales
a $1.563,00 por paciente, según las autoridades
institucionales. Sin embargo, las medidas de
prevención no se toman con la rigurosidad que
deberían tener, en especial nuestros jóvenes.
La enfermedad necesita la participación activa
de todos los sectores de la sociedad y una dosis
total de responsabilidad a fin de ser controlada,
minimizada y con la esperanza de erradicarla del
planeta, antes de convertirse en la peor tragedia
de la humanidad.
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1. Hymes KB, Cheung T, Greene JB, et al.
Kaposi’s sarcoma in homosexual men: a report
of eight cases. Lancet 1981; 2: 598-600.
2. CDC. Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men – New York
City and California. MMWR 1981; 30: 305-8.
3. CDC. Pneumocystis pneumonia-Los Angeles.
MMWR 1981; 30: 250-2.
Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 7
MEDICINA, VIDA & SALUD
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MEDICINA, VIDA & SALUD
"AÌAÍcl’Í"AÃÍlÃcAÆÍ/³
L
a reactivación del programa de armas nucleares
de Corea del Norte ha puesto nerviosos a sus
vecinos y a gran parte del mundo. Los Estados
Unidos (EE. UU.), China, Rusia, Japón y Corea
del Sur presionan fuertemente para que el país abandone
sus ambiciones nucleares.
Mientras que Kim Jong-Il, líder de los norcoreanos
desde 1994, exige un tratado de no agresión por parte
de los Estados Unidos antes de dar cualquier paso, ejerce presión en un intento para que Washington sea más
flexible.
Por su parte, EE. UU. parece ansioso por alcanzar un
suavizamiento de las tensiones, pero mantiene una posición firme ante lo que llama un chantaje nuclear de Corea
del Norte contra el mundo.
&SQFEHIXMIQTS
La comunidad internacional sospechaba que Corea del
Norte mantenía un programa clandestino de desarrollo de
armas nucleares desde la década de 1990, época en que
construyó un reactor nuclear para producir plutonio, en
Yongbyon.
Pero el surgimiento de ese país asiático como un
potencial riesgo se clarificó a inicios de octubre de 2002,
cuando el Secretario de Estado Adjunto de EE. UU., James
Kelly, insistió en averiguar sobre las sospechas del lanzamiento de un programa nuclear. En ese momento, según
el artículo de BBC NEWS, del 16 de octubre de 2006,
titulado “Timeline: North Korea nuclear stand-off”, Kelly
afirmó tener evidencia de un programa secreto de enriquecimiento de uranio, llevado a cabo en contra del Marco de
Acuerdo de 1994 relacionado con el tema.
Unos días después, EE. UU. anunció que, en conversaciones, Corea del Norte había admitido tener un programa
secreto de armas nucleares. En consecuencia, el Secretario
de Estado, Colin Powell, puso en duda el futuro de la
ayuda a ese país.
En primera instancia, la reacción de los coreanos fue
defender su derecho a desarrollar armas, pero luego ofrecieron frenar sus programas nucleares a cambio de ayuda
internacional y la firma de un pacto con los EE. UU. de
no-agresión.
Las dudas existentes alrededor de la actividad nuclear
del país asiático llevaron a la Agencia Internacional de
Energía Nuclear de Naciones Unidas (IAEA por sus siglas
en inglés), a sellar la planta de Yongbyon. A inicios de
diciembre, el gobierno coreano pidió que dichos sellos y
el equipo de vigilancia se retiraran. Al no lograrlo, cerca
de finalizar el año, las autoridades norcoreanas se encargaron de hacerlo ellas mismas. A los dos días se iniciaron
los arreglos de dicha planta.
(EXSWFÌWMGSW
C
orea del Norte se conoce oficialmente como la República
Popular Democrática de
Corea, y es un país del este asiático,
ubicado en la parte norte de la
Península de Corea.
Al norte limita principalmente con la República Popular China
y en el extremo noreste del país unos 18 kilómetros con Rusia. Al
sur limita con Corea del Sur, con la que conformó una sola unidad
territorial llamada Corea, hasta 1945. Después de la ocupación
japonesa de Corea, que acabó tras la derrota de los nipones en la II
Guerra Mundial, el país se dividió en dos. La Unión Soviética pasó
a controlar el área en el norte, mientras que los Estados Unidos
asumieron control del sur.
Aunque el pueblo no fue consultado acerca de la decisión, la
mayoría recibía alegre la liberación del mando imperial japonés. Sin
embargo, objetaban la nueva imposición de regímenes en la península. El hecho de que los soviéticos y estadounidenses no lograron
alcanzar un acuerdo para implementar un mando conjunto, llevó al
establecimiento de dos gobiernos separados, cada uno llamándose a
sí mismo el gobierno legítimo de toda Corea.
Las tensiones entre ambos gobiernos siguieron en aumento hasta
que problemas limítrofes llevaron a la guerra civil conocida como la
Guerra de Corea, en junio de 1950.
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MEDICINA, VIDA & SALUD
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A inicios de 2003, la IAEA emitió una resolución exigiendo que Corea del Norte readmitiera a los inspectores de la
Organización de Naciones Unidas (ONU) y abandonara en
semanas su programa de armas. De lo contrario, podría recibir sanciones del Consejo de Seguridad de la ONU. A cambio, el país anunció días después que se retiraba del Tratado
de No-Proliferación Nuclear. A pesar de ello, el Consejo de
Seguridad solamente mostró su preocupación, pero evitó
condenar públicamente los actos.
En un intento por alcanzar algún acuerdo, China promovió conversaciones entre EE. UU. y Corea del Norte. A los
pocos días, una delegación de congresistas estadounidenses
dijeron que oficiales norcoreanos habían admitido que el
país tenía armas nucleares y acababan de completar la fabricación de partes que les permitirían construir otras más.
Según la información de la BBC, las tensiones aumentaron cuando el gobierno coreano anunció públicamente que
construirá un disuasivo nuclear, “a menos que los EE. UU.
abandonara su política hostil”.
Los intentos por alcanzar acuerdos continúan mediante
conversaciones entre diversos países, e incluso con la aceptación de Corea del Norte de estar dispuesta a considerar la
oferta estadounidense de una garantía de seguridad a cambio
de acabar con el programa nuclear. No obstante, los coreanos
aumentaron sus exigencias y pidieron una lista de concesiones a los norteamericanos como condición para entablar
cualquier conversación futura. El resultado: una negativa
total del presidente Bush.
En julio de 2004, se reunieron el Secretario de Estado
estadounidense, Colin Powell, y el Ministro de Relaciones
Exteriores coreano, Paek Nam-sun, en lo que constituyeron
las conversaciones de más alto nivel desde que estalló la
crisis entre ambos países.
Los resultados no fueron fructíferos, y en respuesta a
comentarios de Bush describiendo a Kim Jong-Il, el líder
coreano, como un “tirano”, un mes más tarde Corea del
Norte describió al presidente Bush como un “imbécil” y un
“tirano que coloca a Hitler en la sombra”.
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Gran parte de la justificación coreana detrás de su programa nuclear se basa en afirmaciones de que las armas son
necesarias para la defensa personal en contra de la amenaza
nuclear estadounidense.
Las relaciones entre Corea del Norte y los EE. UU. a
menudo se describen como tensas e impredecibles. El segundo mantiene sanciones económicas en contra del primero,
bajo la Ley de Comercio con el Enemigo, firmada en 1917,
que permite restringir el comercio con aquellos países hostiles hacia EE. UU.
Desde el alto al fuego de la Guerra de Corea, en 1953,
el gobierno coreano ha tenido diferencias con el país norteamericano, así como con Japón y Corea del Sur. Desde el año
2000, las relaciones entre el gobierno de George W. Bush y
el de Kim Jong-Il sufrieron un gran deterioro y se eliminaron
las relaciones diplomáticas entre ambos. Entre los nomina10 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
MEDICINA, VIDA & SALUD
dos por Bush a la Secretaría de Estado en 2005, Condoleezza
Rice identificó a Corea del Norte como uno de los “seis
bastiones de la tiranía”, al que los EE. UU. debe ayudar a
llevar la libertad. Los otros integrantes de su lista fueron
Cuba, Birmania, Irán, Bielorrusia y Zimbabwe. Este listado
se hizo eco del llamado “eje del mal”, concepto utilizado en
un discurso de Bush en enero de 2002, para describir lo que
denominó “regímenes que apoyan el terror”. En ese entonces, la lista de Bush mencionaba únicamente a Iraq, Irán y
Corea del Norte, pero posteriormente se agregaron Libia,
Siria, Zimbabwe, Bielorrusia y Cuba.
Responsabilizando al gobierno de Bush de “antagonizar y aislar su programa nuclear a toda costa”, Corea del
Norte suspendió por tiempo indefinido su participación en
cualquier encuentro para discutir el tema, destacando nuevamente la justificación de construir su arsenal nuclear en
defensa propia.
No obstante, en setiembre de ese año se emitió un histórico comunicado conjunto, en donde Corea del Norte acordaba
abandonar todas sus actividades nucleares y reintegrarse al
Tratado de No-Proliferación, mientras que los EE. UU. decía
nunca haber tenido intenciones de atacar.
Para sorpresa del mundo, al día siguiente los norcoreanos
ignoraron el comunicado conjunto, al afirmar que no eliminarían su programa hasta no recibir un reactor nuclear para
uso civil.
0EQEXIVMETVMQE
E
l uranio es una sustancia radiactiva que se encuentra en la
naturaleza, y es el centro de cualquier programa nuclear,
tanto civil como militar. Puede extraerse de hoyos abiertos o
de minas subterráneas, y aunque se encuentra en todo el mundo,
solo una pequeña cantidad está concentrada.
Cuando algunos átomos de uranio se separan en una reacción
en cadena, se libera energía en un proceso conocido como fisión
nuclear. En una planta nuclear la fisión ocurre lentamente, mientras
que en un arma nuclear ocurre sumamente rápido.
Los principales productores de uranio son Australia, Canadá,
China, Kazajstán, Namibia, Níger, Rusia y Uzbekistán.
'VMWMWHIEPMQIRXEGMÛR
Y es que es precisamente el pueblo norcoreano quien se
ve más afectado por el conflicto. Ya en 1990 se dio una hambruna que mató a alrededor de dos millones de personas. La
situación actual lleva a muchos grupos de ayuda humanitaria
a temer que se repita la crisis de los noventa.
Según información de la BBC, Hazel Smith, profesora de
relaciones internacionales en la Universidad de Warwick,
experta en Corea del Norte, y visitante de la zona con “World
Food Programme” y Unicef, afirma que la crisis de comida en
Corea del Norte es uno de los problemas más olvidados del
mundo, ya que se desvía la atención por el énfasis puesto en
su programa nuclear.
“Todas las familias en Corea conocen a alguien que ha
muerto por desnutrición”, asegura Smith. Según el Programa
Mundial de Comida de Naciones Unidas (WFP, por sus siglas
en inglés), la encuesta más reciente de gran escala sobre
el tema, realizada en octubre de 2004 por ellos junto con
Unicef y el gobierno norcoreano, encontró que 37 por ciento de los niños menores de seis años estaba crónicamente
desnutrido, y que un tercio de las madres estaba desnutrido
y anémico. Smith afirma que gran parte de los norcoreanos
ha subsistido a niveles mínimos durante 15 años y que si la
actual crisis continúa, estará en verdadero peligro.
De acuerdo a un artículo de Penny Spiller para la BBC,
del 24 de octubre de 2006, se estima que Corea del Norte
necesita alrededor de cinco millones de toneladas métricas
de cereal, arroz y trigo al año, para poder alimentar a sus 23
millones de habitantes. Sin embargo, en años de buena cose-
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Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 11
MEDICINA, VIDA & SALUD
0SWIRWE]SW
A
menudo, los ensayos con dispositivos nucleares se realizan
bajo tierra, para prevenir que el material radiactivo que se
libera durante la explosión llegue a la superficie y contamine
el ambiente.
El sitio para el ensayo se estudia cuidadosamente y, por lo general, se encuentra bien alejado de los centros de población. El aparato
nuclear se coloca en un hueco o túnel entre 200 y 800 metros de
profundidad y varios metros de ancho.
Una cápsula recubierta con plomo, con equipo de monitoreo,
se coloca por encima del dispositivo. El agujero se sella bien con
grava, arena, “gypsum” y otros materiales para contener la explosión
y elementos radiactivos. La detonación se realiza por control remoto
desde un sitio seguro en la superficie.
La explosión nuclear vaporiza las rocas subterráneas, y crea
una cámara bajo tierra con gas radioactivo a altísimas temperaturas.
Conforme se enfría, en el fondo de la cámara se acumula la roca
fundida. Minutos u horas después, al bajar la presión, la cámara
colapsa y deja ver un cráter en la superficie.
Aunque esta práctica garantiza un cierto grado de discreción, la
radiación liberada tras una explosión nuclear subterránea puede dar
pistas acerca de la composición y el tamaño del dispositivo y así, de
la capacidad nuclear del país detrás de la prueba.
En el caso de Corea del Norte, se cree que en el mes de octubre
del presente año realizó un ensayo de un dispositivo relativamente
pequeño en P’unggye-yok, ubicado en un área remota al este del
país.
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12 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
cha, el país por sí solo únicamente puede producir el 85 por
ciento de lo requerido y depende de fuentes externas para el
millón de toneladas adicionales.
Aunado a la crisis política actual, en julio el país sufrió
la pérdida de alrededor de 100.000 toneladas de cosechas
debido a las inundaciones.
El WFP opera en 13 condados del país, intentando alimentar a alrededor de 1.9 millones de personas que han
identificado como necesitadas de ayuda alimenticia. No obstante, la organización pronostica que la cifra puede ascender
rápidamente a seis millones al llegar el invierno.
“Los norcoreanos, particularmente en las ciudades y
pueblos, dependen casi totalmente del Estado para la distribución de alimentos. Y, si los suministros están limitados, el
gobierno alimentará primero a los militares y oficiales de alto
rango, antes que a los más necesitados”, asegura Spiller.
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De acuerdo a BBC News, en 2006 Corea del Norte emitió
amenazas de iniciar un bombardeo nuclear en contra de EE.
UU. en caso de un ataque de los norteamericanos. La respuesta de un portavoz de la Casa Blanca fue que la amenaza
era “profundamente hipotética”.
Sin embargo, el día de la independencia de EE. UU. los
coreanos probaron al menos seis misiles, a pesar de las
numerosas advertencias de la comunidad internacional. Al
día siguiente, probaron otro misil más.
El costo de dichos ensayos comenzó a verse de inmediato.
Dos días más tarde, Corea del Sur suspendió la ayuda alimenticia en protesta por los actos de su vecino. El Consejo
de Seguridad de Naciones Unidas, en un voto unánime,
impuso inmediatas sanciones a los norcoreanos. La resolución exigió que los países miembros cesen todas las exportaciones e importaciones de materiales relacionados con
misiles a Corea del Norte. Asimismo, exigió al país frenar su
programa de misiles nucleares.
El 3 de octubre, el Ministerio de Relaciones Exteriores
norcoreano emitió un comunicado donde anunció la realización de una prueba nuclear para aumentar su capacidad
de defensa ante la hostilidad estadounidense. Aunque dice
que el ensayo se llevará a cabo en el futuro, no se detalla la
fecha exacta.
Menos de una semana más tarde, Corea del Norte anunció que ya realizó la primera prueba de un arma nuclear en
su historia. Noticias de la BBC citan al gobierno catalogando lo ocurrido como “un hecho histórico llevado a cabo de
manera segura y exitosa”.
Tras pruebas realizadas en manos de oficiales de inteligencia estadounidenses, se informó que en el sitio del ensayo
se encontraron materiales radiactivos, lo que confirmó la
explosión nuclear subterránea. El comunicado hablaba de
una explosión de menos de una kilotonelada.
Las consecuencias no se hicieron esperar, y el Consejo
de Seguridad de Naciones Unidas impuso, unánimemente,
sanciones en armas y financieras. Según información del 9
de octubre en “Voice of America”, el Embajador norcoreano
MEDICINA, VIDA & SALUD
4SHIVIWRYGPIEVIW
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asta 1998, se hablaba de cinco potencias nucleares en el mundo. En
ese año, sin embargo, el número ascendió a siete, cuando India y
Pakistán anunciaron públicamente que habían realizado numerosas
pruebas subterráneas.
*VERGME
• Primera prueba nuclear: 1960
• Prueba nuclear más reciente: 1996
• Total de pruebas: 210
(160 subterráneas)
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rancia realizó seis controversiales pruebas entre 1995 y 1996.
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• Primera prueba nuclear: 1945
• Prueba nuclear más reciente: 1992
• Total de pruebas: 1.030
(815 subterráneas)
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+VER&VIXEÚE
• Primera prueba nuclear: 1952
• Prueba nuclear más reciente: 1991
• Total de pruebas: 45 (24 subterráneas)
L
• Primera prueba nuclear: 1998
• Prueba nuclear más reciente: 1998
• Total de pruebas: 6
E
T
ste fue el segundo país del mundo en
efectuar pruebas nucleares.
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ste país ha realizado más pruebas que el
resto del mundo y fue el primer y único
país en usar un arma nuclear en tiempo de
guerra. Estados Unidos firmó el Tratado de
Prohibición Completa de Ensayos Nucleares
(CTBT por sus siglas en inglés), un acuerdo
multilateral que prohíbe todas las pruebas
con detonaciones nucleares, pero el Senado
no lo ha ratificado aún.
a primera prueba británica se realizó en
las Islas Monte Bello, en Australia. Se
efectuaron ensayos atmosféricos hasta 1956.
El país ratificó el Tratado de Prohibición
Completa de Ensayos Nucleares.
4EOMWXÌR
• Primera prueba nuclear: 1949
• Prueba nuclear más reciente: 1990
• Total de pruebas: 715
(496 subterráneas)
• Primera prueba nuclear: 1964
• Prueba nuclear más reciente: 1996
• Total de pruebas: 45 (22 subterráneas)
A
ras su tercera guerra con la India, en
1972, Pakistán tomó la decisión de iniciar un programa de armas nucleares que
igualara la capacidad de desarrollo de su contrincante. Cuando la India efectuó pruebas
nucleares en 1998, Pakistán le respondió con
el anuncio de haber explotado seis artefactos
subterráneos en la región de Chagai, cerca de
la frontera con Irán.
lgunos sostienen que China ayuda a
Pakistán en sus esfuerzos nucleares.
-RHME
• Primera prueba nuclear: 1974
• Prueba nuclear más reciente: 1998
• Total de pruebas: 5
E
n 1966, la India afirmó que en cuestión de 18 meses podía producir armas
nucleares. Ocho años más tarde, probó un
dispositivo de hasta 15 kilotoneladas y se
refirió a la prueba como una “explosión
nuclear pacífica”. En mayo de 1998, sorprendió al mundo con cinco pruebas nucleares
subterráneas, en Pokharan, Rajasthan, y se
declaró a sí misma un Estado nuclear.
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Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 13
MEDICINA, VIDA & SALUD
ante las Naciones Unidas, Pak Gil Yon, dijo que “sería mejor
si el Consejo de Seguridad felicitara a Pyongyang en vez de
aprobar resoluciones inservibles”.
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14 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
Aunque las sanciones impuestas a Corea del Norte tras
la prueba nuclear del 9 de octubre específicamente excluían
la ayuda humanitaria, algunos observadores han expresado
temor del posible impacto que eso puede tener.
Spiller, para la BBC, afirma que millones de norcoreanos
estarán en riesgo de morir de hambre al llegar el invierno,
debido a la baja en la ayuda humanitaria, a la sombra del furor
internacional causado por el ensayo nuclear en el país.
“Agencias de ayuda dicen que gran parte de la población
ya sobrevive con la raciones básicas, y temen que una mayor
reducción en los suministros de comida pueda llevar a que
se repita la hambruna de la década de los noventa”, dice
Spiller.
La ayuda cada vez es menor. Tras la suspensión en julio
de los envíos de Corea del Sur, uno de los principales proveedores de alimentos, el país ha sentido la escasez de varios
tipos de comidas, y no existe indicación de cuándo Seúl
piensa reactivarlos. De igual forma, los alimentos provenientes de China, otro proveedor clave, parecen haber bajado un
tercio en un año.
El WFP advierte que tiene comida suficiente para llegar
hasta enero, y Smith, experta en el país, sostiene que el producto nacional no será suficiente para llegar al otro año.
Sophie Richardson, de Human Rights Watch, es tajante
al decir que “no podemos permitirnos ser cómplices en la
inanición potencial de millones de personas inocentes”.
Según la Associated Press, el 31 de octubre de 2006, Corea
del Norte aceptó reiniciar conversaciones sobre desarme. El
acuerdo se dio durante la reunión de representantes estadounidenses, chinos y norcoreanos en Beijing. Se espera que
dichas conversaciones den inicio antes de que acabe el año.
Resta ver si las conversaciones y acuerdos llegan a tiempo
para impedir la muerte por hambre de cientos de miles de
personas.
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EN PERSONA
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ya que al terminar Premédica le propusieron
matrimonio. Al contrario de lo que esperaba,
su pareja de ese momento le ayudó enormemente a concluir sus estudios. Incluso,
ni quedar embarazada en su segundo año
afectó su determinación.
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16 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
E
stuvo cerca de dedicarse a los idiomas
y no a lo que la había apasionado
desde niña. Aquella Dama Voluntaria
del Hospital México, de tan solo 16 años,
que se fascinaba al presenciar partos y
cirugías mientras las compañeras de su edad
se desmayaban, se alejó del campo de la
Medicina por presión.
En aquel entonces, un novio de juventud
decidió que él sería el único médico de la
pareja, por lo que ella debía elegir otra carrera. Pensando en alternativas, Gisela Herrera
contempló la Enfermería como opción, pero
esto tampoco funcionó. Tras la insistencia de
su novio, ingresó a estudiar idiomas.
“Por suerte terminé con él”, recuerda
entre risas la Dra. Herrera. “Tuve que correr
muchísimo para alcanzar a mis compañeros
de Premédica, y fue un esfuerzo enorme.
Llevé cursos de verano y dos materias por
suficiencia, pero lo logré”.
Al tiempo, sintió de nuevo temor de no
llegar más allá del segundo año de Medicina,
“Todo me gustaba”, recuerda Herrera al
hablar sobre la elección de su especialidad.
“Lo único que sabía que no podía hacer era
ortopedia, porque requería de mucha fuerza
y me era físicamente imposible. La cirugía
tampoco, porque yo usaba lentes de contacto y me daba miedo no tener la precisión
necesaria”.
La Ginecología fue su primera afición,
pero según comenta, era una época en que
había muy pocas mujeres ginecólogas y la
decisión de quiénes entrarían a la especialidad no se decidía a través de exámenes,
sino que estaba a cargo de una sola persona.
“Quien debía elegir me dijo claramente que
no aceptaría mujeres, y se justificó con todas
las razones propias del machismo”.
La siguiente opción fue Infectología.
A Herrera le gustaba esta rama porque los
pacientes siempre se salvaban, y porque le
parecía una labor detectivesca interesante y
un reto dinámico. Sin embargo, en 1985, al
terminar su especialidad, el mundo entero y
la joven recién graduada recibieron un duro
golpe del destino: apareció el sida. Ahora,
distinto al pasado, todos los pacientes se
morían.
“El sida me hizo aprender mucho, desde
aspectos de opciones sexuales hasta comportamiento humano y la muerte. A un paciente
le podía asegurar que en seis u ocho meses
iba a morir, y acompañarlo en ese proceso”,
recuerda. “Vivimos cosas durísimas. En el
Hospital Calderón Guardia no se hacían
exámenes de sangre de VIH por ignorancia,
quizás. Los colegas no querían ver a los
pacientes. Al principio ni querían darles
de comer. Ahora, en cambio, es totalmente
diferente. Fue una gran lucha, no solo por
los pacientes que iban a morir, sino con el
rechazo de la comunidad que llegó al extre-
EN PERSONA
mo de que hubo quienes querían quemar las
casas de los enfermos”.
Pero poco a poco se logró educar y
convencer a más y más gente, y las cosas
comenzaron a cambiar, en la comunidad y
en el hospital.
Herrera recuerda cuando en la época en
que Antonio Álvarez Desanti fue presidente
de la Asamblea Legislativa, ayudó con un
recurso de amparo planteado primero por
un solo paciente con sida y luego por otros
dos; ellos defendían su derecho a que en el
hospital se les hicieran exámenes de sangre.
La Sala IV falló a favor del primero,
quien lamentablemente murió tres meses
después. Pero también falló positivamente
para los otros dos pacientes, lo que significó
un cambio rotundo en la evolución de la
enfermedad. “Fue muy interesante porque
era vivir la historia. Antes, el pronóstico
de vida era de seis u ocho meses, y ya no.
Por lo menos sabemos que pueden tener
una excelente calidad de vida”, dice la
especialista.
La doctora reconoce que cambiar las
prácticas sexuales de riesgo no es fácil, pero
que de sus pacientes aprendió a cómo llegar
a una relación más pareja con ellos y cómo
son ellos quienes tienen las respuestas. Ella
recuerda la lucha de seis años para obtener
las medicinas para los pacientes con VIH,
y la lucha que siguió para lograr que se
tomaran las cerca de 15 pastillas diarias
necesarias.
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Tras 15 años de laborar en el campo de
la Infectología, específicamente en investigación clínica, la Dra. Herrera tomó la difícil
decisión de dejar la Caja Costarricense de
Seguro Social (CCSS) para dedicarse a su
propio centro de investigación. “Fue duro
irme, por los pacientes, por todo el tiempo
que pasé con cada uno de ellos”, admite.
“Pero aquí se puede ayudar de forma interesante, en ensayos clínicos donde se hace
todavía más labor social, con medicamentos
de altísima calidad, un sistema más estricto y
riguroso, seguimientos más frecuentes (en la
CCSS eran cada cinco o seis meses, aquí cada
15 días), y un trato a pacientes de altísima
calidad. Además, no solo vemos infectología,
sino otras afecciones también”.
Al centro llegan algunos pacientes que
no encontraron cupo en la CCSS o que
fueron devueltos muy rápido, o bien porque
llegaron al tope de posibilidades para su tratamiento en la institución. Aquí se les puede
ofrecer algo más después del “no”.
Algo interesante, según comenta Herrera,
es que todo lo que aprendió trabajando con
el VIH puede aplicarlo a todas las otras
patologías. Se dio cuenta de que no funcionaba la forma en que les enseñaron, de
mandar un medicamento y desentenderse. “Es indispensable compenetrarse con
el paciente, entender su medio, con quién
vive, comprender por qué un paciente sigue
el tratamiento mientras que otro no lo hace”,
explica. “Se debe oír al paciente y negociar
con él. Al aplicar esto a otras enfermedades
se puede tener más éxito. También ayudó
mucho la experiencia de lidiar con la muerte
y el dolor. Incluso fue una escuela para la
vida personal”.
La experiencia y el hecho de que las compañías farmacéuticas la pedían a ella específicamente, la llevaron a tomar la decisión de
abrir su propio centro. Para la Dra. Herrera
era la mejor manera para cambiar cosas
con las que no estaba de acuerdo, como la
forma de reclutar pacientes y la calidad del
trato, entre otros. El Centro de Investigación
Clínica, Corporación GIHEMA, abrió sus
puertas en abril y está en la etapa de consolidación. “Es todo un reto y sigue darlo a
conocer a las casas farmacéuticas y hacer que
confíen en nosotros. Es una etapa difícil, que
exige tener muchos protocolos, un servicio
excelente y buenos resultados”.
Los logros después del trabajo le generan
una gran satisfacción a esta médico. Además,
reconoce que antes estaba muy dividida al
trabajar en muchos lugares y en muchas
cosas, lo que no le permitía disfrutar su
trabajo; cada conversación con los pacientes
y colegas, la parte de educación, de transmitir los conocimientos adquiridos. Ahora es
mucho más enriquecedor.
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Medicina general:Í4›‹ÞlÃƋcAcÍclÍ
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Especialidad en Infectología:Í4/
Lugar de trabajo:͟îŸÃAY‹ ›Í"`Í
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Pasatiempo:Íl®ŸÃÏlƳÍYÏØA’–l›ÏlÍ
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Tiempo libre: Í ’Íϋl–®ŸÍ¸ØlÍ®ØlcŸÍ
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Estudios:ÍÍ
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Muerte:ÍÍ
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Familia: Í
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Placer: Í
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Defecto: Í
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Virtud: Í
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Si pudiera cambiar una sola cosa del
mundo actual: l͒ŸÍ®lŸÃ͸ØlÍÆlÍcAÍ
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El VIH/sida y África: ˆŒÍl–®lå ͒AÍ
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Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 17
DIAGNÓSTICO
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oy en día, todas las personas, especialmente los adultos jóvenes, están
propensas a sufrir muchas enfermedades; pero en los últimos años se han venido
desarrollando con mucha frecuencia los aneurismas cerebrales, ya que existen 25 casos por
cada 100.000 habitantes.
Un aneurisma cerebral es una dilatación
anómala (similar a un globo), que se origina en
alguna porción de una arteria cerebral, y que
es proclive a un crecimiento desmesurado, o a
una ruptura, creando un sangrado cerebral que
puede discapacitar o generar la muerte de un
importante número de personas jóvenes.
Dicha enfermedad puede ser causada por
factores genéticos (anomalías en la arquitectura de la pared vascular traídas desde
el nacimiento), asociados a circunstancias
adquiridas como el fumado, traumatismos,
infecciones, drogadicción, alteración en el
metabolismo de las grasas en sangre, presión
alta, entre otros.
En algunas raras ocasiones son detectados
durante exámenes físicos rutinarios, siendo
aislados en forma accidental durante algún
estudio de rayos X, lo cual no siempre ocurre
antes de la ruptura del aneurisma.
Los aneurismas en la mayoría de los casos
no generan ningún síntoma hasta que alcanzan un tamaño importante o se rompen;
sin embargo, un número no despreciable de
personas portadoras de este mal pueden presentar síntomas como parálisis de un nervio
craneal, pupilas dilatadas, visión doble, dolor
18 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
encima y debajo del ojo y dolores de cabeza
localizados.
Una vez ocurrida la ruptura del aneurisma,
la mayoría de las personas presenta los siguientes síntomas: dolor de cabeza explosivo, cuello
rígido, intolerancia a la luz brillante (fotofobia), náuseas, vómito, ataques (convulsiones),
parálisis y pérdida de conocimiento.
El objetivo del tratamiento es aislar exitosamente el aneurisma de la circulación cerebral. Actualmente los aneurismas son tratados
por una cantidad de medios que incluyen:
Clip quirúrgico: Esta operación implica cirugía de cráneo abierta, y es realizada
por neurocirujanos; con el fin de acceder
al cerebro, una sección del cráneo llamada
lámina ósea (bone plate) es removida. Un clip
pequeño de metal es colocado alrededor del
cuello del aneurisma, obstruyendo la entrada
de sangre. La lámina ósea es entonces atada
con alambre en su lugar, y el hueco es cerrado. El clip quirúrgico es efectivo para ambos
aneurismas, rotos y sin romperse, en muchos
pacientes.
Embolización endovascular: Es un procedimiento que genera una barrera física que
repara la arteria e induce la trombosis espontánea del aneurisma, sin requerir una cirugía
abierta convencional.
El tratamiento de aneurismas con coils
ha estado en uso durante muchos años. Al
principio, esta terapia estuvo limitada a tratar
aneurismas inoperables, pero a través de mejoras en la tecnología y la experiencia creciente
DIAGNÓSTICO
del médico, la embolización con coil se ha
convertido en uno de los mejores tratamientos
para los aneurismas.
Su propósito es el de sellar el aneurisma
fuera del flujo sanguíneo para reducir el riesgo
de hemorragia, o nueva hemorragia. Las coils
actúan no solo como una barrera física, sino
también como agentes trombogénicos para
estimular la formación de coágulos de sangre.
Puesto que la embolización de coil es
menos invasiva que el clip quirúrgico, el estrés
fisiológico colocado en el paciente puede
ser inferior. Adicionalmente, los coils pueden
proveer un grado agregado de protección al
permitir un periodo de recuperación antes de
que la cirugía pueda ser llevada a cabo.
Debido a que los síntomas y signos son
completamente inespecíficos, la única forma
de estar absolutamente seguro de que se posee
o no dicha lesión es siendo examinado por un
especialista calificado en enfermedades del
sistema nervioso, que recomiende el estudio
diagnóstico por imágenes idóneo para cada
paciente en forma individual, por ejemplo:
angio-tomografía cerebral, angio-resonancia
cerebral, angiografía cerebral por sustracción
digital (**ideal), doppler transcraneal.
“Hoy hay una nueva esperanza de vida”,
es el lema utilizado para hacer conciencia en
los costarricenses acerca de que cualquiera
puede sufrir esta enfermedad, pero lo más
importante, que con este nuevo método es
posible salvarles la vida a muchas personas,
cuando los aneurismas son detectados a
tiempo.
&MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE
1- American Heart Association 2002 Heart
and Stroke Statistical update Dallas,
Textas, AHA (125-132)
2- Stroke “Hope true reserch” Mayo 1999.
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3- Lancet
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risk of surgical and endovascular treatment no.362 pag 103-110.
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Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 19
DIAGNÓSTICO
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l cáncer de pene es una enfermedad
angustiante para el paciente, por presentar
conjuntamente problemas físicos, psicológicos y sexuales. Es una de las neoplasias menos
frecuentes del aparato genitourinario en países
con buen nivel de desarrollo sanitario como el
nuestro. Sin embargo, las complicaciones y aun
la mortalidad no son nada despreciables.
En Costa Rica, la incidencia de cáncer de
pene es de 0,68 por cada 100.000 hombres.
Comprendiendo así del 2 al 5% de los tumores
urogenitales, presentándose mayormente a partir
de la quinta década de vida.
El factor etiológico más frecuente es la mala
higiene genital. La acumulación de esmegma
y bacterias, asociada a la presencia de fimosis,
puede producir inflamación crónica y llevar por
medio de carcinógenos no identificados al desarrollo de cáncer de pene. La presencia de virus
del papiloma humano (HPV), especialmente los
tipos 16, 18, 31, 33 y 45, se ha relacionado también con el cáncer de pene.
El tabaco es un factor de riesgo para padecer
cáncer peneano, así como la presencia de balanitis xerotica obliterante o lesiones premalignas,
como condilomas gigantes, la enfermedad de
Bowen, el tumor de Buschke-Lowenstein, y la
leucoplaquia entre otros.
Se puede localizar anatómicamente en cualquier sitio del pene, con una frecuencia de 48%
en el glande, 21% en el prepucio, 9% en glande y
prepucio, y 6% en el surco balanoprepucial.
Los síntomas iniciales pueden ser vagos,
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desde
prurito, ardor y ulceración del glande o del
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20 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
prepucio. Clínicamente se presenta como una
lesión indurada o eritematosa, palpable, ulcerada
y/o vegetante, con o sin secreción fétida. En la
mayoría de las ocasiones se asocia a un prepucio
fimótico. Es importante hacer un diagnóstico
diferencial del cuadro clínico con el chancro sifilítico, chancroide y condilima acuminado.
El 96% de los casos corresponde a carcinoma
epidermoide, este se clasifica a su vez en tres categorías: mal diferenciado, moderadamente diferenciado y bien diferenciado. Los pacientes con
tumores bien diferenciados presentan metástasis
linfáticas en más del 50% de los casos.
Otros tipos incluyen carcinoma basocelular,
melanoma, sarcoma de Kaposi o infiltraciones
secundarias a linfomas o leucemias.
Entre los diferentes tipos de carcinoma in
situ se encuentran la enfermedad de Bowen,
que típicamente involucra el prepucio, y la eritroplasia de Queyrat, que se caracteriza por ser
una lesión rojiza con ulceración que usualmente
involucra el glande.
Al momento del dictamen, el 64% de los
pacientes presenta adenopatías inguinales, de las
cuales el 45% son metastásicas y el resto inflamatorias. La presencia de metástasis a distancia es
rara, únicamente se presenta entre el 1% a 10%.
Durante el diagnóstico clínico se debe realizar un examen físico detallado y prestar particular atención a la lesión peneana encontrada,
palpando minuciosamente el pene, el área proximal a la lesión con el fin de definir su extensión
y distinguir adecuadamente el cuerpo esponjoso
y los cuerpos cavernosos. Además de explorar
DIAGNÓSTICO
con cautela las regiones inguinales y anotar las
características de las adenopatías encontradas si
acompañan a la lesión inicial.
Si estas lesiones generalmente se encuentran con sobreinfección y no se distinguen con
claridad, se aconseja dar tratamiento antibiótico
adecuado. Si esta no sanara en 2 a 3 semanas se
debe hacer una biopsia, obteniendo muestras de
la lesión del área periférica incluyendo en ellas
tejido sano.
Entre los exámenes de gabinete adecuados
que se deben completar para definir el estadio
de la enfermedad, se encuentran los exámenes
de laboratorio completos, el US, el TAC pélvico,
la Rx de tórax y la gamagrafía ósea, completando
así el Estadiaje (TNM).
La diseminación del cáncer de pene se puede
dar a través de varias vías: local, que se extiende
a los cuerpos cavernosos o uretra; la diseminación linfática a ganglios femorales e iliacos, y la
diseminación hematógena al pulmón, hígado,
hueso y cerebro.
El pronóstico para definir la sobrevida del
paciente depende del estadio tumoral y dentro
de este, la presencia de enfermedad linfática
metastásica o metástasis a distancia. El sistema
TNM describe adecuadamente la invasión y la
extensión de la neoplasia.
La meta terapéutica es la resección completa
del tumor primario y como tratamiento se propone
la penectomía parcial o total, ya que los tumores
epidermoides solo responden bien al tratamiento
quirúrgico. Este tratamiento siempre se debe complementar 6 semanas después con linfadenectomía
ilioinguinal bilateral modificada, la cual ha mostrado mayor sobrevida comparada con pacientes a los
cuales se les ha realizado tardíamente.
La quimioterapia y la radioterapia no son el
tratamiento de elección para los tumores epidermoides, solo se indican en el manejo paliativo,
como neoadyuvante en estadios avanzados.
Es importante mencionar que la prevención
y el diagnóstico temprano del cáncer de pene a
nivel primario y secundario han sido ignorados
como problema de salud. Se deben promover
medidas higiénicas básicas, el uso masivo de
preservativo; y realizar resecciones de lesiones
intraepiteliales neoplásicas peneanas, y el seguimiento adecuado de cuadros inflamatorios, en
particular del liquen esclerosante. La realización
de la circuncisión a temprana edad en pacientes
con fimosis y con lesiones condilomatosas, promete prevenir a largo plazo riesgos adicionales en
la génesis de tumores peneanos.
Podemos concluir que el cáncer de pene es un
problema y un reto para la salud de nuestro país.
El mejorar la educación sobre la higiene personal
podría disminuir la incidencia considerablemente. La cirugía es el único tratamiento curativo
existente, en algunos pacientes seleccionados se
puede preservar el órgano y asociar tratamientos
de radioterapia o láser paliativos, aunque esto
depende del estadio de la enfermedad.
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&MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE
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edición. Philadelphia, 2002: 2945-2996.
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3. The Lancet, Oncology. Penile carcinoma. Vol
5. Abril 2004; 240:247
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Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 21
DIAGNÓSTICO
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urante toda su existencia, la humanidad ha tenido que convivir con
muchos agentes infecciosos de diversos tipos, entre ellos bacterias, hongos, parásitos y virus.
Algunos de ellos han causado grandes
enfermedades; para algunas de ellas tenemos
una cura. Sin embargo, para otras, aún hoy en
día y con los grandes avances tecnológicos en
el campo de la Medicina, no tenemos una cura
ni mucho menos una vacuna.
Uno de los agentes infecciosos más importantes son los virus. Se debe recordar que estos
microorganismos contienen sólo ADN o ARN,
de ahí su capacidad de recombinar y fusionar
su material genético con el de su huésped y
de ese modo convertirse en otro, fenómeno
llamado deriva genética.
Algunos ejemplos de virus letales son:
virus de la hepatitis, rotavirus, virus de inmunodeficiencia adquirida y la influenza.
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22 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
En nuestro mundo, existe gran cantidad
de tipos de influenza; no obstante, para fines
prácticos solo se hará mención de: influenza
estacional y la influenza aviar.
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Es una enfermedad cosmopolita, caracterizada por epidemias estacionales que se
propagan rápidamente mediante fluidos
respiratorios, en un grupo de población. Esta
ha causado gran cantidad de pérdidas económicas en todo el mundo. Clínicamente caracterizada como una enfermedad predominante
de las vías respiratorias superiores, produce
generalmente malestar general, fiebre, mialgia,
cefalea, tos seca, autolimitada a 1 semana.
En el hombre existen dos tipos: A y B,
donde la A es la causante de muertes y se
subdividen en H3N2 y H1N1 (Hemaglutinina
y Neuroaminidasa).
La influenza estacional, por sí sola, ha
causado pandemias, las cuales han producido
millones de fallecimientos, entre ellos:
• Gripe Española (1918 - 1919) 40.000.000
de personas fallecidas.
• Gripe Asiática (1957)
• Gripe de Hong Kong (1968)
Aún hoy, no se tienen vacunas 100% efectivas para dicha enfermedad.
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La influenza aviar es un virus de tipo ARN
de la familia Orthomyxoviridae; en ella podemos encontrar los subtipos A-B y C. El tipo
A es el que ha producido muertes en el ser
humano y por ello es el más agresivo, puede
llegar a matar el 100% de las aves en un mismo
corral.
Este grupo de virus tiene como reservorio
los patos salvajes, los cuales son los más resistentes; las aves de corral son los animales más
DIAGNÓSTICO
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vulnerables; no obstante, este germen podría
mutar y de ese modo infectar a otros animales
incluyendo al hombre, esto gracias a su deriva
genética.
El primer contacto con el hombre se dio
en la antigua colonia inglesa de Hong Kong,
en 1997, causado por el virus H5N1, donde
infectó a un total de 18 personas de las cuales
6 de ellos fallecieron.
En dicha provincia china, en 3 días se
eliminaron un aproximado de 1.5 millones de
aves de corral; esto según los científicos redujo
las posibilidades de transmisión directa a la
especie humana y evitó tal vez una pandemia.
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La sintomatología de este cuadro registrada en Hong Kong en 1997 es el siguiente:
fiebre, odinofagia, tos, rinorrea y en casos
graves: disnea grave; pero también se puede
presentar: diarrea, expectoración, mialgias,
cefalea, vómitos y dolor abdominal, de orden
descendiente.
(MEKRÛWXMGS
Las pruebas diagnósticas son relativamente fáciles y fiables; estas deben ser enviadas
al Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA),
para que sean procesadas en el Centro de
Control de Enfermedades de Atlanta (CDC),
por su nivel de bioseguridad.
La muestra más adecuada es el aspirado
nasofaríngeo, pero también se pueden utilizar pruebas de laboratorio como los infiltrados pulmonares, aumento de los niveles séricos de aminotransferasa, linfopenia y
trombocitopenia.
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La mortalidad humana registrada por la
Organización Mundial de la Salud en los últimos tres años de casos se calcula en un 50%,
por lo cual se ha dado mucha importancia a
esta enfermedad no solo por su mortalidad sino
también por su alta contagiosidad.
Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 23
DIAGNÓSTICO
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A pesar de que no existe vacuna para esta
enfermedad debido a que es un ente nuevo para
el ser humano, la vacuna de influenza estacional
es de gran importancia para disminuir la posibilidad de enfermedad concomitante.
Uno de los pilares más importantes en la
prevención de gran cantidad de enfermedades
infectocontagiosas es la higiene, con prácticas
básicas como el lavado de manos, especialmente en esta se debe evitar el contacto físico y
tocarse la mucosa oral, nasal y los ojos, utilizar
pañuelos desechables; en epidemias se debe
evitar utilizar objetos públicos, es necesario el
uso de mascarillas en personas sospechosas y el
personal de salud debe usar mascarillas N-95,
guantes y lentes de protección.
Dentro del tratamiento de los virus están
24 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
los adamantanos, entre ellos la amantadina y
rimantadina, y los inhibidores de la neuroaminidasa como el oseltamivir y zanamivir.
El medicamento utilizado ante la influenza
aviar es el fosfato de oseltamivir, registrado
como nombre de patente de Tamiflu de la casa
farmacéutica Roche, y tiene como función el
bloqueo de la replicación y la patogenicidad del
virus; se debe iniciar en los primeros dos días de
la enfermedad a una dosis de 75 mg dos veces
al día por 5 días.
4IVWTIGXMZEQYRHMEP]JYXYVS
Según los expertos, la curva que se expone en el gráfico 1. sería la que seguiría la
enfermedad si se declarara la pandemia, después de lo cual pasarían 3 meses para recibir
la primera ola de enfermos, que tendría una
duración aproximada de tres meses; luego
se daría una disminución de casos durante
un período de nueve meses; sin embargo,
se esperaría una nueva ola de cuatro meses
para, más tarde, regresar a un nivel basal.
Mas aún la pregunta más importante es:
¿Sucederá la pandemia? Científicos mundiales
han coincidido en responder que la pandemia
de influenza aviar es inevitable y posiblemente
inminente.
Por ello, desde este momento se deben
tomar medidas de información y prevención
ante la posible llegada a nuestro continente
y nuestro país de la influenza aviar, de este
modo, a pesar de poseer la últimas tecnologías médicas y científicas, se debe volver
a los principios básicos de prevención de
enfermedades como la higiene y a su vez a
los grandes pilares de la salud pública como
la educación, prevención y promoción de la
salud.
El Ministerio de Salud de nuestro país,
desde noviembre del año pasado, ya tiene
listo un Plan de Preparación y Respuesta en
Situación de Pandemia de Influenza, diseñado y editado por el Dr. Daniel Salas Peraza,
Ministerio de Salud, y Dra. Jenny Lara,
INCIENSA.
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ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
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a anafilaxia constituye el grupo de
manifestaciones clínicas de la reacción
alérgica sistémica más severa. Es una
verdadera emergencia médica y, por ser una
condición potencialmente mortal, requiere de
un reconocimiento temprano y de un manejo
apropiado e inmediato.
Las personas con episodios previos de
anafilaxia tienen el riesgo más elevado de sufrir
nuevas reacciones en el futuro. Los pacientes
con asma o con múltiples alergias tienen también un riesgo mayor que la población general.
Sin embargo, la anafilaxia no es una condición
exclusiva de los individuos atópicos.
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La anafilaxia es una reacción alérgica severa a diferentes estímulos, con un inicio súbito
que afecta a uno o más sistemas corporales.
Ocurre como consecuencia de una liberación
masiva de histamina y de otros mediadores
almacenados en los mastocitos y/o basófilos. Este proceso es usualmente mediado por
mecanismos inmunológicos a través de anticuerpos IgE, después de la exposición a un
antígeno específico en sujetos previamente
sensibilizados. Otros eventos similares, pero
más localizados y de mejor pronóstico son la
urticaria y el angioedema.
Aunque cualquier sustancia puede potencialmente causar anafilaxia, las que con mayor
frecuencia están ligadas por IgE son los medicamentos, las picaduras de insectos, y algunas
comidas. En el caso de los fármacos se considera que el compuesto original, o alguno de
sus metabolitos, puede funcionar como un
hapteno que forma conjugados inmunogénicos con las proteínas del huésped.
Por otra parte, también se ha descrito
anafilaxia mediada por mecanismos distintos,
como en los casos idiopáticos o inducidos
por el ejercicio. En ese mismo sentido, las
reacciones anafilactoides asociadas al uso
de opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos o medios de contraste son clínicamente
indistinguibles de la anafilaxia, pero no son
mediadas por IgE.
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La anafilaxia es una condición potencialmente fatal. La muerte es usualmente debida
a colapso circulatorio, a obstrucción de las
vías aéreas, o a ambas condiciones de manera
simultánea.
Aunque las implicaciones varían, es característica la aparición de algunas manifestaciones en un lapso de segundos o minutos
después de la introducción del antígeno.
Tradicionalmente, se ha creído que la aparición más temprana de las manifestaciones de
Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 25
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
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anafilaxia después de la exposición al agente
desencadenante se relaciona con una mayor
severidad del episodio. Esas manifestaciones
pueden afectar diversos aparatos y sistemas,
pero, como se mencionó antes, las consecuencias más serias afectan las funciones
cardiorrespiratorias.
Puede haber obstrucción de las vías aéreas
altas, con edema y estridor laríngeo; la obstrucción mecánica de la epiglotis y la laringe
puede provocar la muerte. También puede
haber obstrucción de las vías aéreas bajas, con
aumento de las secreciones en la luz de los
bronquios, congestión peribronquial, edema
de la submucosa, infiltración eosinofílica, que
se manifiesta por sibilancias y obstrucción
bronquial; en los casos fatales hay marcada
hiperinflación pulmonar.
Las implicaciones cardiovasculares incluyen hipotensión arterial por vasodilatación
periférica, congestión visceral, disminución
del volumen intravascular efectivo, y colapso
cardiovascular. Puede ocurrir un infarto de
miocardio como consecuencia de todo lo
anterior.
Se ha estimado que cerca del 20% de
las reacciones anafilácticas siguen un curso
bifásico en sus manifestaciones. Aunque en
la mayoría de esos casos las manifestaciones
reaparecen entre 8 y 10 horas después del
evento inicial, se han descrito incidentes en
los que ocurren más de 24 horas después.
Aproximadamente una tercera parte de esas
reacciones de segunda fase son más severas
que la inicial.
26 Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË
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Es importante tratar de identificar la sustancia desencadenante del problema. Entre los
más conocidos se encuentran las picaduras de
insectos, extractos de polen, comidas (maní,
nueces, mariscos, pescado, leche, huevos,
trigo, chocolate, etc.), proteínas heterólogas
(gamma globulina, insulina, vasopresina), productos de látex y otras sustancias ocupacionales, y por supuesto los fármacos (penicilinas,
cefalosporinas, hierro dextrán, anfotericina,
procaína y otros anestésicos locales, tiamina,
etc.). Las personas que sufren anafilaxia pueden presentar alergia a una o a varias sustancias. La confirmación de la causa requiere de la
evaluación por un alergólogo.
Debido a su naturaleza sistémica, la historia
clínica y el examen físico pueden detectar síntomas y signos que abarcan diversos órganos y sistemas (cuadro 1). Con frecuencia los pacientes
describen una sensación de muerte inminente.
Por la diversidad de manifestaciones clínicas, muchas otras entidades pueden simular
reacciones de anafilaxia (cuadro 2); no obstante,
la mayoría de ellas son fácilmente descartadas
al evaluar la situación clínica de manera global. Una de las condiciones más frecuentes es
la reacción vasovagal, que se diferencia porque en ella no ocurren urticaria, angioedema,
taquicardia ni broncoespasmo. El angioedema
hereditario no cursa con prurito ni urticaria,
y suele haber antecedentes familiares por esa
misma condición.
Finalmente, otro aspecto importante de la
evaluación es identificar a los pacientes que
han estado siendo tratados con bloqueadores
beta-adrenérgicos, debido a la refractariedad al
tratamiento de la anafilaxia con epinefrina.
Por la posibilidad de que aparezca una
segunda fase de reactividad, idealmente se
recomienda vigilar al paciente por un mínimo
de 24 horas.
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Debido a su carácter de emergencia, el
abordaje terapéutico debe ser rápido. El manejo
farmacológico se resume en el cuadro 3.
La epinefrina parenteral es la droga de
elección. Se administra en una dilución 1:1000.
Aunque tradicionalmente se ha aplicado por la
vía subcutánea, algunas investigaciones recientes indican que la vía intramuscular es superior.
Existen preparados en los que la dosis requerida viene lista para ser aplicada por el propio
paciente en caso de que ocurra una situación
de emergencia. De acuerdo con las necesidades,
la administración de epinefrina puede repetirse
cada 5-15 minutos, hasta que desaparezcan
las manifestaciones de anafilaxia o que surjan
evidencias de hiperactivación adrenérgica, tales
como tremor, palpitaciones, aprehensión, etc.
Por el riesgo de complicaciones cardiovasculares, la vía intravenosa sólo debe usarse en
presencia de choque.
Es esencial la infusión intravenosa rápida
de grandes volúmenes de líquidos para reponer
la pérdida de volumen intravascular. Para ello
puede administrarse solución salina, lactato
de Ringer, plasma o expansores de volumen.
Algunos casos requieren del uso de drogas vasopresoras como norepinefrina, dopamina a dosis
altas o fenilefrina.
Además, es imprescindible establecer y
mantener permeables las vías aéreas, con intubación endotraqueal o traqueostomía si fuera
necesario. La epinefrina parenteral o la inhalación de agonistas aderenérgicos selectivos como
salbutamol ayudan a contrarrestar el broncoespasmo; se debe brindar oxígeno suplementario
en todos los casos.
El uso de agentes antihistamínicos H1 es
necesario, pero en la actualidad se recomienda
complementarlo con antihistamínicos H2, pues
se ha observado que el bloqueo combinado
es más eficaz para combatir la sintomatología,
especialmente la urticaria, el prurito y las manifestaciones gastrointestinales.
Se recomienda el uso de glucocorticoides
intravenosos para tratar de prevenir o reducir
la intensidad de la segunda fase de la reacción
anafiláctica.
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Glucagón tiene efectos vasopresores y cronotrópicos e inotrópicos positivos independientes de los receptores beta-adrenérgicos;
además, facilita la liberación de catecolaminas
endógenas. Por esas razones se administra por
la vía intravenosa a dosis de 5-15 μg/minuto
en los pacientes que usan beta-bloqueadores y
que no responden a la terapia convencional con
epinefrina.
Al momento del egreso se recomienda
prescribir prednisona y un antihistamínico
H1 por 3 ó 4 días con fines profilácticos.
Aunque esa misma combinación se ha usado
a largo plazo como tratamiento preventivo en
los pacientes con episodios frecuentes y serios
de anafilaxia, la terapia médica no previene
las verdaderas reacciones de hipersensibilidad
mediadas por IgE.
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Las reacciones de anafilaxia son una verdadera emergencia médica por la posibilidad
de provocar la muerte en pocos minutos. El
reconocimiento y el tratamiento temprano
con epinefrina son especialmente importantes. Deben tomarse precauciones para
detectar y tratar de prevenir la segunda fase
de reactivación que suele ocurrir varias horas
después del evento inicial en muchos casos.
Si fuera posible, la identificación del agente
causal es el primer paso para la prevención
de futuros eventos.
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“Las auto evaluaciones de
este texto se encuentran en
las publicaciones originales
en el sitio:
www.ampmd.com
Medicina Vida y SaludÍÌ͋Y‹l–OÃlÍÖççË 27