Aquest formulari es pot emplenar en pantalla Espai reservat per a ús administratiu/Espacio reservado para uso administrativo ÀREA D'ESPORTS I SALUT PÚBLICA FORMULARI DE QUEIXA/RECLAMACIÓ/DENÚNCIA FORMULARIO DE QUEJA/RECLAMACIÓN/DENUNCIA DADES PERSONALS A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DATOS PERSONALES A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Nom i cognoms o Raó social / Nombre y apellidos o Razón social NIF/NIE/passaport/pasaporte Domicili: nom de via (núm. esc. pis, porta)/ Domicilio : nombre de vía (núm, esc,piso,puerta) CP i Població / CP y Población Tel. Fax Correu electrònic/Correo electrónico Representat per / Representado por NIF/NIE/passaport/pasaporte FORMALITZO AL SERVEI PÚBLIC DE CONSUM/ FORMALIZO EN EL SERVICIO PÚBLICO DE CONSUMO Reclamació/Denúncia/Queixa/Contra la empresa Reclamación/Denuncia/Queja contra la empresa Raó social / Razón social NIF/NIE/passaport/pasaporte Domicili: nom de via / Domicilio: nombre de vía CP i Població / CP y Población Núm. Telèfon / Teléfono Fax Esc. Pis/Piso Porta/Pta. Correu electrònic/Correo electrónico D'acord amb la Llei 11/2007, d’accés electrònic dels ciutadans als serveis públics i altra legislació vigent, AUTORITZO l'Ajuntament del Prat de Llobregat , en relació amb aquesta sol·licitud, perquè m'enviï comunicacions mitjançant missatges: A l'adreça de correu electrònic De acuerdo con la Ley 11/2007, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos y otra legislación vigente, AUTORIZO al Ayuntamiento del Prat de Llobregat, en relación con esta solicitud, para que me envíe comunicaciones mediante mensajes: A la dirección de correo electrónico DESCRIPCIÓ DELS FETS/DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ SOL·LICITO / SOLICITO ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ DOCUMENTS ADJUNTS / DOCUMENTOS ADJUNTOS ___________________________________ Signatura / Firma ___________________________________ ___________________________________ _______________________ El Prat de Llobregat, ___ d'/de ___________ de _____ He llegit al revers d'aquest document la informació sobre protecció de dades personals/ He leído en el reverso de este documento la información sobre protección de datos personales SR. ALCALDE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DEL PRAT DE LLOBREGAT Pàg. 1 de 2 INFORMACIÓ SOBRE PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS/ INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES - D'acord amb allò establert a la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s'informa que les dades personals seran incloses en el fitxer "Gestió Salut Pública i Consum" amb la finalitat de gestionar reclamacions, denúncies, queixes que arriben a l'OMIC./ Conforme con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa que los datos personales serán incluidos en el fichero "Gestió Salut Pública i Consum" con la finalidad de gestionar reclamaciones, denuncias y quejas que llegan a la OMIC. - Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les dades del fitxer, dirigint-se al responsable d'aquest fitxer:/ Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos del fichero, dirigiéndose a su responsable: Ajuntament del Prat de Llobregat Pl. de la Vila, 1 08820 El Prat de Llobregat Esborrar Imprimir Pàg. 2 de 2