CIM/ECO3211/R2 Model de document / Modelo de documento Núm. d’expedient / Nº de expediente Sol·licitud de pagament de l’ajuda concedida Sol·licitant / Solicitante ANNEX III ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document. ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura en este documento. Nom i llinatges / Raó social: Nombre y apellidos / Razón social: NIF / CIF amb domicili núm. pis porta con domicilio nº piso puerta població codi postal telèfon población código postal teléfono Representant / Representante Nom i llinatges / Raó social: Nombre y apellidos / Razón social: NIF / CIF amb domicili núm. pis pporta con domicilio nº piso puerta població codi postal telèfon población código postal teléfono Expòs / Expongo Als efectes de pagament de la subvenció concedida al beneficiari, sol·licitada a l’empara de l’acord del Consell executiu del Consell Insular de Menorca en sessió ordinària de de de 2014 i publicada en el BOIB núm. de de de 2014 per la qual s’estableixen les bases generals de les ajudes per als participants al Contracte Agrari de Reserva de Biosfera de l'illa de Menorca. Notific / Notifico Que complesc els requisits obligatoris establerts a les bases generals de l’ajuda del Contracte Agrari de la Reserva de Biosfera de l’illa de Menorca. Que les activitats i inversions ja estan acabades i compleixen amb la finalitat per la qual va ser sol·licitada l’ajuda, i en conseqüència, Deman / Solicito El pagament de l’ajuda concedida, amb la justificació i valoració de la realització de les inversions d’acord amb els compromisos adoptats a l'expedient. Al mateix temps, desisteixo a la part de l'ajuda corresponents a aquelles actuacions que per raons tècniceconòmiques de l'explotació no han estat completades en la seva totalitat i que es detallen a la taula següent: Compromís voluntari Part no executada , Import que suposa i al que renunciï de 201 d (signatura del sol·licitant) (firma del solicitante) Documentació a aportar: a) Factura justificativa i comprovant de pagament si el compromís ho requereix. b) Registre de fertilització, si l'explotació s'ubica dins zona vulnerable. SRA. PRESIDENTA DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó - Tel. 971 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es