Formulando preguntas para la práctica clínica

C A P Í T U L O
3
Formulando preguntas
para la práctica clínica
Juan Bautista Cabello López
y José Ignacio Emparanza Knörr
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
• Definir y reflexionar sobre «preguntas clínicas».
• Clasificar los diferentes tipos de preguntas clínicas y su correspondencia
con los tipos de estudios adecuados para responderlas.
• Profundizar en la sintaxis de las preguntas clínicas.
• Tratar los criterios de valoración de la importancia de las preguntas
en función de los desenlaces.
• Practicar con ejercicios la formulación de esas preguntas sobre escenarios
clínicos.
INTRODUCCIÓN
La formulación de preguntas clínicas es el paso inicial en el esquema
clásico de «cinco pasos para práctica basada en la evidencia» (1) (formulación de preguntas, búsqueda, lectura crítica, aplicación y evaluación
de la práctica) y, por ello, es considerado un pilar básico del currículo
clínico (2).
Dada la actual naturaleza del conocimiento clínico, sujeto a permanente
cambio y renovación, la identificación de las lagunas de conocimiento
emerge como un punto clave para mantener una práctica clínica basada
en evidencias y también para identificar las necesidades del conocimiento
clínico que debería ser investigado.
© 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
22
LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
Desde esa perspectiva, la formulación de preguntas es una habilidad clínica fundamental, al ser un instrumento de conexión entre la práctica clínica
y el conocimiento en los dos sentidos: aplicar conocimiento a la práctica y
generar desde la práctica preguntas para la investigación.
¿QUÉ ES UNA «PREGUNTA CLÍNICA»?
De manera habitual, en la actividad clínica se produce un intercambio
de preguntas y respuestas entre clínico y paciente. Así, preguntamos al
paciente sobre sus antecedentes, sus síntomas, su medicación, sus actitudes ante el problema, etc. Y, en el otro sentido, recibimos preguntas del
paciente sobre cuál es la causa de sus síntomas o su diagnóstico, o de los
posibles efectos adversos, sobre cuál es el pronóstico, etc. Otras veces nos
preguntamos por la glucosa o por el colesterol del paciente, por la causa de
tal signo o hallazgo de exploración, o sobre si debemos plantearnos hacer
una prueba diagnóstica o elegir un determinado tratamiento frente a otro.
La cuestión clave es: ¿son todas ellas preguntas clínicas? Desde una perspectiva estricta lo son, en la medida en que ocurren en ese ámbito clínico;
sin embargo, no todas las preguntas que ocurren en ese ámbito tienen el
mismo significado y las mismas implicaciones.
En efecto, el proceso clínico es complejo desde el punto de vista cognitivo (3), y comienza con una fase de adquisición de información seguida
de un proceso de síntesis y combinación de datos que permite formar
hipótesis diagnósticas, hacer finos equilibrios entre beneficios y riesgos de
los test diagnósticos o de los diversos tratamientos y, finalmente, formular
o evaluar planes de manejo de los pacientes.
En ese proceso continuo e interactivo es posible diferenciar dos modelos
de preguntas: unas ocurren durante las primeras fases y responden simplemente a una necesidad de ganancia de información, que es filtrada selectivamente y procesada para configurar un escenario clínico; otras preguntas,
en cambio, emergen en ese escenario conformado, pero como necesidad
de disponer de conocimiento para tomar las decisiones clínicas, generar o
probar hipótesis diagnósticas, sopesar tratamientos, fijar pronósticos, etc.
A partir de ahora nos centraremos solo en estas últimas y consideraremos
preguntas clínicas exclusivamente aquellas que son la formulación de una
necesidad de conocimiento.
Cabe preguntarse: ¿de qué tipo de conocimiento hablamos?
En la práctica clínica se usan diversos tipos de conocimientos, unos
generales, otros prudenciales y, naturalmente, de conocimiento científicomédico, con mayor o menor proximidad a la clínica. Veámoslo con dos
preguntas que se refieren a dos tipos de conocimiento diferentes:
La primera es: ¿cuál es el efecto de la isquemia miocárdica transitoria y repetida
sobre la ultraestructura de los miocitos?
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
3. Formulando preguntas para la práctica clínica
23
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En tu opinión, ¿es esta una pregunta clínica? Piénsalo un instante.
Suponemos que has dudado un poco, porque su respuesta ofrece un
tipo de conocimiento de «indudable interés» para un clínico; acordarás,
sin embargo, que está muy alejado de lo que necesitamos para la toma de
decisiones. Es, por así decirlo, una pregunta previa o preclínica.
Compárala con la segunda pregunta.
En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, ¿es útil el uso de un
protocolo especial (TIMI score + ECG + 2 valores de troponina) comparado con
el manejo tradicional para prevenir eventos cardíacos adversos e infarto agudo de
miocardio?
Esta otra es, en cambio, una pregunta cuyo conocimiento está directamente relacionado con las decisiones a tomar en el manejo clínico de los
pacientes mencionados (con sospecha de síndrome coronario agudo). Estas
preguntas son llamadas evidencias orientadas a los pacientes (o patientoriented evidence that matters [POEM]).
Así pues, la segunda característica de lo que entendemos por una pregunta clínica es «que tiene relación directa con la toma de decisiones sobre
el paciente». Naturalmente, esta «relación directa» es un enunciado algo
ambiguo; pero volveremos sobre ello al final del capítulo.
Cabe señalar que los dos ejemplos de preguntas mencionadas necesitarían diferentes procesos para ser contestados. Así, aquellas preguntas
que están alejadas de la clínica deberán investigarse mediante métodos o
técnicas diversas y generalmente en ámbitos alejados de la clínica. Por el
contrario, las POEM deberán investigarse sobre pacientes y, lo que es más
relevante, utilizando diseños de investigación específicos según el tipo de
pregunta, es decir, según el tipo de conocimiento que se precise.
Abordaremos a continuación los tipos de preguntas clínicas posibles y
comentaremos brevemente los diseños de investigación adecuados.
TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS
Las «preguntas clínicas» (que implican una necesidad de conocimiento
y que tienen relación directa con la decisión clínica) pueden clasificarse
según tres posibles criterios: el primero será según el dominio clínico al
que correspondan, el segundo según su amplitud, y el tercero según su
sintaxis.
SEGÚN EL DOMINIO CLÍNICO
De manera general, las necesidades de conocimiento para la decisión
suelen relacionarse con alguno (o algunos) de los dominios tradicionales
de la clínica. Así pues, con independencia de los otros ejes clasificatorios,
cualquier pregunta clínica caerá en alguna (o algunas) de las categorías que
señalamos a continuación:
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
24
LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
• Tratamiento o preguntas relacionadas con el conocimiento
sobre la elección del mejor tratamiento para nuestro paciente,
la consideración de alternativas o la valoración del balance entre
beneficios y perjuicios.
• Diagnóstico o preguntas relacionadas con las diversas áreas
del diagnóstico: evocación de posibilidades diagnósticas, diagnóstico
diferencial, sobre las características de un test diagnóstico, o sobre
si conviene o no practicar un test diagnóstico según las consecuencias
clínicas de realizarlo o no.
• Pronóstico o preguntas orientadas a conocer los posibles cursos
de la enfermedad y sus desenlaces con sus correspondientes
probabilidades; o también en el sentido de estimar el riesgo de algún
desenlace en pacientes concretos.
• Etiología, daño, perjuicio o necesidades de evidencias para identificar
causas de la enfermedad, incluyendo, naturalmente, las causas
yatrógenas.
• Prevención o intervenciones sobre factores de riesgo para evitar
enfermedades o para evitar desenlaces indeseables de enfermedad.
• Creencias o valores sobre la enfermedad o sus consecuencias.
• Otras, tales como evaluación económica u organización de servicios.
La mayoría de los estudios (4-7) son consistentes respecto de la frecuencia relativa de cada uno de los tipos de pregunta según dominio. La
mayor frecuencia corresponde (en atención primaria y en especialidades
de medicina interna) a las preguntas de tratamiento, seguidas de las de
diagnóstico, etiología, daño, pronóstico, prevención y otras. Naturalmente,
existen variaciones dependientes de las diferentes especialidades o ámbitos
disciplinarios; así, los radiólogos hacen más preguntas de diagnóstico, los
farmacéuticos de daño o de efectos adversos, los enfermeros de investigación cualitativa o los gestores de organización de servicios.
Hay que señalar ahora la estrecha relación entre estos dominios clínicos
y los diseños de investigación adecuados para producir conocimiento al
respecto; tales diseños constituyen una de las contribuciones esenciales de
la epidemiología clínica en los últimos años y se comentarán en sucesivos
capítulos. En la tabla 3-1 se ofrece un resumen sumario de esa relación.
SEGÚN SU AMPLITUD
Hay preguntas clínicas que son muy genéricas y que guardan relación
con las bases del conocimiento clínico, son «saber establecido y aceptado»;
un ejemplo de ellas sería: ¿cuáles son los síntomas y signos de un infarto de miocardio? En cambio, otras son más específicas y aluden a un aspecto concreto
de un problema que está frecuentemente en el límite de lo conocido o en
proceso de revisión o discusión, por ejemplo, ¿es efectivo el ácido acetilsalicílico
en dosis bajas en la disminución de la probabilidad de preeclampsia?
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
3. Formulando preguntas para la práctica clínica
25
TABLA 3-1 Relación entre tipo de pregunta (según dominio clínico) y diseños
adecuados de investigación
Tipo de pregunta clínica (por dominio
clínico)
Tipo de estudio adecuado (estudios
primarios)
Tratamiento
Diagnóstico
Exactitud del test (S, E, LR+, LR–, etc.)
Consecuencias clínicas de su uso
Pronóstico
Cursos clínicos y desenlaces con sus
probabilidades
Predicción para paciente individual
Etiología
Daño o perjuicio
Prevención
Creencias y valores
Otras: organización, servicios
Ensayo clínico aleatorio
Estudios de exactitud de test diagnóstico
Estudios transversales, cohortes
Ensayo clínico aleatorio
Estudio de cohortes
Reglas de predicción clínicas
Estudio de cohortes
Estudio de casos y controles
Ensayo clínico aleatorio
Estudios cualitativos
Diversos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En todos los casos, la opción más deseable es la de contar con estudios de síntesis o revisiones
sistemáticas de estudios primarios (aleatorios, observacionales, de exactitud de test, etc.).
E, especificidad; LR+, cociente de probabilidad positivo; LR–, cociente de probabilidad negativo;
S, sensibilidad.
Las primeras serán llamadas preguntas fundamentales (8) (preguntas de
background) y son las que se aprenden en los libros de Medicina tradicionales
o en sus versiones electrónicas. Se trata de conocimiento establecido y su
búsqueda no precisa habilidad específica. Las segundas, o preguntas de
«primer plano» (preguntas de foreground), responden a la necesidad de disponer de evidencia actualizada sobre un problema «actual». Esa evidencia
deberá buscarse en bases de datos o repositorios de documentos adecuados
y su búsqueda requiere una formulación específica de la pregunta y una
exploración estructurada de esas fuentes.
Clásicamente, el uso de esos tipos de preguntas varía según la historia
natural del aprendizaje de los clínicos, de modo que en los períodos iniciales
de formación y al comienzo de la actividad profesional las preguntas «fundamentales» son mucho más frecuentes que las específicas. Sin embargo,
con el aumento de la experiencia y de las habilidades de decisión, las
preguntas fundamentales se van reduciendo gradualmente, en tanto que
las preguntas específicas aumentan, siempre que exista la actitud intelectual
y el entrenamiento adecuado para ello.
SEGÚN LA SINTAXIS DE LA PREGUNTA (INTUITIVA
FRENTE A ESTRUCTURADA)
El tercer eje de clasificación es la construcción lingüística de la pregunta. En tal sentido, la cuestión clave es ¿cómo formulan los clínicos sus
necesidades de conocimiento?, o, dicho de otro modo, ¿cómo construyen
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
26
LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
sintácticamente sus preguntas? Este asunto ha merecido tradicionalmente
cierto interés, actualmente renovado por la idea de proveer de preguntas
a los sistemas de ayuda a la decisión basada en la evidencia.
Los estudios clásicos de Ely (6) (en 103 médicos de familia de Iowa) y de
Gormann (5) (en 49 médicos generales, internistas y pediatras de Oregón)
muestran que es posible identificar una cierta estructura general en la construcción de preguntas:
1. Comienzan con una partícula interrogativa (cuál, cómo, qué, cuándo,
etc.) o condicional.
2. Está seguida de un dominio clínico (de los citados en el apartado
«Según el dominio clínico»), explícito o implícito.
3. Finamente, se enuncia una enfermedad o condición clínica concreta.
En la tabla 3-2 se muestran los 10 modos más usados en la construcción
de preguntas obtenidos en los estudios citados y que se adaptan razonablemente a la estructura mencionada. Esta forma (que podríamos llamar
«sintaxis intuitiva») es la usada por los clínicos para formular su necesidad
del conocimiento, y responde a la visión pragmática de «conocimiento
para la solución del problema». Sin embargo, y aunque ciertamente refleja
las necesidades de conocimiento percibidas por el clínico, no coincide con
el modo en que se formulan y contestan las preguntas cuando se realiza
investigación clínica, y tampoco con el modo en que esa investigación es
indexada. Dicho de otro modo, estas preguntas de sintaxis intuitiva, si bien
reflejan la necesidad de conocimiento clínico, carecen de contenido empírico
(no son contestables formalmente) y se buscan con más dificultad.
TABLA 3-2 Taxonomía de las preguntas genéricas (las 10 formas más frecuentes
de formular la pregunta por los clínicos)
Pregunta formulada
Porcentaje
¿Cuál es el fármaco de elección para la enfermedad o condición clínica X?
¿Cuál es la causa del síntoma X?
¿Qué test está indicado en la situación X?
¿Cuál es la dosis del fármaco X?
¿Cómo debe ser tratada la condición clínica X (excluidos medicamentos)?
¿Cómo debe manejarse la condición clínica X (sin especificar si se refiere
a diagnóstico o tratamiento)?
¿Cuál es la causa de este hallazgo de exploración?
¿Cuál es la causa de este resultado de test diagnóstico?
¿Puede el medicamento X causar el efecto adverso Y?
¿Podría este paciente tener la enfermedad X?
Otras (diversas)…
11%
8%
8%
7%
6%
5%
5%
5%
4%
4%
37%
Tomado y modificado de Ely JW, Osheroff A, Gorman P, Ebell MH, Chambliss ML, Pifer EA, et al. A taxonomy of
generic clinical-questions: classification study. BMJ. 2000;321:429-32.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
3. Formulando preguntas para la práctica clínica
27
CUADRO 3-1
P R E G U N TA E S T R U C T U R A D A
O F O R M AT O P I C O
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
P Paciente o Pacientes: tipo o características de un paciente
como el nuestro
I Intervención: intervención o exposición considerada
C Comparación: intervención o exposición alternativa (si procede)
ODesenlaces (Outcomes): resultados o desenlaces
La aproximación alternativa es el uso de una «sintaxis estructurada»
propuesta por Richardson (8) y llamada también «formato PICO» por
la nemotecnia usada en inglés (Patient, Intervention, Comparison, Outcome). Este formato tiene cuatro componentes, que se describen en el
cuadro 3-1.
Hay ocasiones en que el formato hay que adaptarlo ligeramente en razón
del dominio clínico; por ello han sido propuestas otras nemotecnias, entre
las que destacan las de PECO o PECOT para estudios observacionales
(Patient, Exposure/Comparison, Outcome/Time), y PIRTO para estudios de
exactitud de test diagnósticos (Population/Index, test/Reference test/Target
condition/Outcome). El lector interesado puede consultar otras reglas nemotécnicas propuestas en la referencia de Kloda (7).
Es fácil identificar en este formato PICO los componentes del diseño de
los estudios usados para la construcción de conocimiento clínico (nos detendremos en los sucesivos capítulos en esos diseños y en su formulación de
preguntas). Por ello, en la medida en que se homogenizan los lenguajes
clínico y de investigación, esta forma PICO es particularmente adecuada
si deseamos usar la evidencia para informar nuestras decisiones. Otras
ventajas de esta aproximación pueden verse en el cuadro 3-2.
La formulación de preguntas PICO es reconocida como una habilidad
esencial para la práctica basada en la evidencia (1,2); hay evidencias de que
la sintaxis mejora con el entrenamiento orientado (9) y debería formar parte
ese currículo clínico (1,2). Además, esta habilidad de formular preguntas
PICO es absolutamente crucial para el desarrollo, comprensión e interpretación de las GPC (10).
Finalmente, hay que señalar que existe un enorme interés en identificar
las relaciones entre la formulación intuitiva y la formulación estructurada,
en razón de la importancia de esa translación en la generación de sistemas
automáticos de ayuda a la decisión basada en la evidencia (los llamados
«sistemas» que veremos en el capítulo 10). Este es un fascinante asunto para
la investigación que transciende los objetivos de este libro.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
28
LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
CUADRO 3-2
BENEFICIOS DE LA REDACCIÓN
D E L A S P R E G U N TA S E N F O R M AT O P I C O
• Ayuda a hacerte una idea más clara y más estructurada
de los problemas que sufre tu paciente. De algún modo, puede
ayudarte a clarificar el escenario clínico concreto
• Hacer explícito, por escrito, todos los desenlaces (outcomes)
de interés, permite valorar cuál es el más importante y priorizar
tus acciones en consecuencia
• La formulación PICO facilita comprender qué tipo de estudio
responderá óptimamente a tu pregunta
• La redacción de las preguntas clínicas en formato PICO te ayuda
a encontrar los mejores términos de búsqueda
FORMULANDO LA PREGUNTA COMPLETA
Desde el punto de vista práctico, y a la hora de formular la pregunta
clínica completa, los tres ejes de clasificación mencionados deben ser considerados. Así, una buena pregunta clínica:
• Versará sobre una cuestión específica (actual y clínicamente importante).
• Estará escrita en formato PICO (o similares).
• Asociará el tipo de estudio adecuado según el dominio clínico
correspondiente.
En resumen, formular preguntas clínicas «es un proceso cognitivo que
comienza con la identificación, en un escenario clínico, de una necesidad
de conocimiento orientado a la decisión sobre el paciente, y concluye con la
traducción de esta a una frase con una sintaxis específica que la provea de contenido empírico» (es decir, que sea contestable mediante investigación clínica).
Esta habilidad esencial para la práctica basada en la evidencia se desarrolla,
como todas la habilidades, practicando. A tal efecto, en el anexo incluimos un
grupo de escenarios clínicos para la práctica de la formulación de preguntas.
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA PREGUNTA.
LA IMPORTANCIA DE LOS DESENLACES
La cercanía clínica (que mencionábamos en el apartado «¿Qué es una
“pregunta clínica”?») y, por tanto, la importancia clínica de una pregunta
dependerán de lo útil que sea para la decisión, y en ello influirán los ­cuatro
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Formulando preguntas para la práctica clínica
29
componentes de la pregunta, pero de manera especial los desenlaces
(outcomes).
En efecto, la población influye en la aplicabilidad y, junto con la intervención y la comparación, define la arquitectura de estudio, pero con la
misma estructura se valora, de modo simultáneo, diversos desenlaces, que
pueden ser unos positivos y otros negativos. En suma, evaluar el «efecto»
de una intervención o exposición suele ofrecer múltiples dimensiones, y
esto es bastante concordante con el modo en que los clínicos sopesamos
los múltiples efectos de un tratamiento o de una prueba. Por lo demás, y
como se verá en capítulos posteriores, la «validez» de la estructura del estudio deber ser considerada independientemente para cada uno de esos
desenlaces.
Algunos de esos desenlaces, como mortalidad, supervivencia, comorbilidad, complicaciones, efectos adversos, síntomas o calidad de
vida, etc., están claramente orientados a los pacientes (patient-oriented
outcomes) y son el objetivo final de las acciones clínicas. Otros, como la
glucemia, la presión arterial, la presencia de una placa coronaria o
la histopatología, están más relacionados con la enfermedad (diseaseoriented outcomes), pero no constituyen el objetivo final de las acciones
de tratamiento o prevención, aunque puedan tener importancia en el
diagnóstico o puedan ser usadas como «desenlaces subrogados». En
ocasiones se toma un conjunto de desenlaces para formar un «desenlace
combinado», que puede ofrecer una visión global de los efectos clínicos
de una acción.
En cualquier caso, si hay múltiples dimensiones, es obvio que no todas
serán igualmente importantes y, por tanto, no todas tendrán la misma
relevancia para la decisión. En tal sentido, el Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group (10)
propone clasificar los desenlaces (sean positivos o negativos) según su
importancia creciente, que puntúa del 1 al 9, pero que agrupa finalmente
en tres categorías (tabla 3-3):
7-9 Críticos para la toma de decisión.
3-6 Importantes, aunque no críticos, para la decisión.
1-3 No importantes para la decisión y de escasa importancia
para el paciente.
Generalmente, calificar la importancia de un desenlace, como mortalidad
o infarto de miocardio no fatal, no ofrece muchas dudas, pero a veces la
perspectiva clínica y la del paciente pueden diferir notablemente; por
ejemplo, la importancia del sangrado por anticoagulación en el marco de
un riesgo de recurrencia de ictus. Por ello, es importante incluir la visión
de los pacientes para ponderar la importancia de los desenlaces.
El GRADE sugiere que los desenlaces «críticos» y los «importantes
aunque no críticos» deben ser valorados todos, y los no importantes (entre
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
30
LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
TABLA 3-3 Ejemplo de la importancia de los desenlaces clínicos en la artritis
reumatoide con el uso de un fármaco biológico
Desenlaces clínicos
Críticos para la decisión (7-9)
Muerte
Efectos adversos graves (infecciones graves, tuberculosis, linfomas,
anafilaxia, etc.)
Retiradas del estudio por efectos adversos
Mejoría del 50% (ACR 50) en un conjunto predefinido de síntomas
y reactantes
Puntuación de actividad de la enfermedad (DAS)
Calidad de vida relacionada con la salud (HAQ)
Importantes, pero no críticos para la decisión (4-6)
Cambios radiológicos
No importantes para el paciente o la decisión (1-3)
Reactantes de fase aguda (solos)
Mejora del 20% (ACR 20) en el conjunto predefinido de síntomas
y reactantes
Importancia (1-9)
9
8
8
8
8
7
4
3
2
Nota: el ACR 50 es una variable que significa que el paciente alcanza una mejoría de un 50%
en la puntuación de un desenlace «compuesto» que incluye el número de articulaciones sensibles
o inflamadas y otros resultados, como el dolor y la discapacidad. El ACR 20 produce una mejora del 20%
con respecto a los mismos ítems del ACR 50. El DAS es una variable «compuesta» por una medida
de dolor articular, un índice de inflamación en 44 articulaciones, la velocidad de sedimentación globular
y la valoración de la actividad por el paciente. El HAQ es un cuestionario estándar de calidad de vida
que evalúa diferentes dimensiones, como discapacidad, dolor, eventos adversos, costos y mortalidad.
Modificado de Ruiz Garcia V, Jobanputra P, Burls A, Cabello JB, Vela Casasempere P, Bort-Marti S, et al.
Certolizumab pegol (CDP870) for rheumatoid arthritis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD007649.
los que suelen estar los subrogados) pueden ser ignorados, aunque puedan
ser interesantes para explicar o comprender otros desenlaces.
Bibliografía
1.Tilson JK, Kaplan SL, Harris JL, Hutchinson A, Ilic D, Niederman R, et al. Sicily statement
on classification and development of evidence-based practice learning assessment tools.
BMC Med Educ. 2011;11:78.
2.Cabello JB, Emparanza JI, Burls A. Una educación para la clínica del siglo XXI: el currículo
para la práctica basada en la evidencia. Med Clin (Barc). 2013;141(5):221-226.
3.Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Learning Clinical reasoning. 2nd ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010.
4.Allan MG, Ma V, Aaron S, Vandermeer B, Manca D, Korownyk C. Residents’ clinical
­questions: how are they answered and are the answers helpful? Can Fam Physician.
2012;58:e344-e351.
5.Gorman PN, Helfand M. Information seeking in primary care: how physicians choose
which clinical questions to pursue and which to leave unanswered. Med Decis Making.
1995;15:113-119.
6.Ely JW, Osheroff A, Gorman P, Ebell MH, Chambliss ML, Pifer EA, et al. A taxonomy of
generic clinical questions: classification study. BMJ. 2000;321:429-432.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
3. Formulando preguntas para la práctica clínica
31
7.Kloda LA, Bartlett J. Formulating Answerable Questions: Question. Negotiation in
­Evidence-based Practice. JCHLA/JABSC. 2013;34:55-60.
8.Richardson SW, Wilson M, Nishikawa J, Hayward R. The well-built clinical question: a
key to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995;123(3):A12-A13.
9.Horsley T, O’Neill J, McGowan J, Perrier L, Kane G, Campbell C. Interventions to improve
question formulation in professional practice and self-directed learning. Cochrane Database
Syst Rev. 2010;5:CD007335.
10.Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ, GRADE Working
Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations: What is “quality of
evidence” and why is it important to clinicians? BMJ. 2008;336:995-998.
Cómo citar este capítulo:
Cabello JB, Emparanza JI. Formulando preguntas para la práctica clínica. En: Cabello Juan B,
editor. Lectura crítica de la evidencia clínica. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 21-34.
A N EX O PRACTICANDO PREGUNTA S
EN ESCEN ARIOS CLÍNICOS
Ejemplos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ejemplo 1
En tu condición de residente de segundo año y médico de guardia en el
servicio de urgencias de tu hospital, recibes una llamada sobre el traslado
en ambulancia desde un restaurante del puerto pesquero de una paciente
de 34 años (Laura) con cefalea, enrojecimiento facial, urticaria en el tronco,
hipotensión arterial y broncoespasmo, sin antecedentes asmáticos ni alérgicos.
El médico de la ambulancia, que llegará en 10 min, sugiere que puede ser
una intoxicación escombroide.
Dado que no has oído nunca hablar de esta patología, te preguntas: ¿qué es
una intoxicación escombroide?
En este caso estamos planteando una pregunta sobre la etiología del cuadro
clínico que presenta Laura. Planteas la pregunta porque desconoces los términos
a los que se refiere el médico de la ambulancia. No está formulada en relación
con una toma decisión clínica, sino con la necesidad de conocimiento. Es, por
lo tanto, una pregunta general, no específica.
Ejemplo 2
Has diagnosticado a Erenia, una mujer de 65 años, por lo demás sana, de
una infección del tracto urinario. Le explicas que el tratamiento que le vas
a prescribir, amoxicilina-clavulánico, eliminará probablemente en un par
de días la sintomatología que ahora sufre, y que debe venir a realizar un
urocultivo de control más adelante, cuando la llamen de consultas. Erenia
comenta que hace 3 años le dieron ese mismo tratamiento y tuvo una diarrea
considerable. Te pregunta si hay alguna forma de prevenir que le suceda lo
mismo esta vez.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
32
LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
Te planteas la posibilidad de recomendar yogures «bio» para prevenir la
diarrea desencadenada por amoxicilina-clavulánico en estos términos:
En una mujer sin patología crónica con infección del tracto urinario
y ­a ntecedente de diarrea por amoxicilina-clavulánico, ¿la adición de yogures bio a su dieta habitual puede prevenir la aparición de la diarrea o
su intensidad?
En este caso, la pregunta es de tratamiento preventivo, y está formulada en
términos específicos. La pregunta tiene por objeto obtener conocimiento sobre
una decisión clínica de manejo, añadir o no yogures bio a la dieta, y está estructurada en los cuatro componentes de la estructura PICO.
Ejemplo 3
Iñaki, de 13 años de edad, ha sufrido un traumatismo en el pulgar derecho
mientras jugaba al baloncesto con abducción forzada, tras el que presenta dolor,
hinchazón e impotencia funcional en la articulación metacarpofalángica.
Trasladado por sus padres al servicio de urgencias del hospital, es
visto por el traumatólogo de guardia. En la exploración, el traumatólogo
hace ver a los padres la laxitud de esa articulación, que sugiere rotura del
ligamento lateral. En la radiografía se observa una leve subluxación que
sugiere el mismo diagnóstico. El padre señala que la laxitud es similar a
la que se observa en el pulgar izquierdo, que no ha sufrido traumatismo
alguno, y que una radiografía anterior de la mano izquierda realizada hace
2 meses por rotura de la falange distal del 5.° dedo izquierdo mostraba
una imagen similar en la articulación metacarpofalángica del primer dedo
izquierdo. Estas observaciones no son tenidas en cuenta por el traumatólogo, que, con el diagnóstico de rotura del ligamento, propone la cirugía
reparadora urgente.
La cirugía, con anestesia regional, transcurre sin problemas, aunque el
ligamento se observa intacto y el único hallazgo patológico es un leve desgarro
del aductor. El cirujano señala que ha suturado este desgarro.
Tras la cirugía, Iñaki es trasladado al servicio de pediatría, donde le mantienen a dieta durante 6 h y establecen una pauta de probar tolerancia progresiva
a líquidos antes de darle el alta.
Algunas preguntas que surgen de este escenario son:
• En un joven en edad de crecimiento con hiperlaxitud ligamentosa, ¿qué
características nosológicas (diagnósticas) tiene la exploración física
que muestra laxitud de la articulación metacarpofalángica del pulgar?
• En los desgarros del aductor del pulgar sin rotura del ligamento lateral
producidos como consecuencia de un traumatismo directo, ¿es necesaria
la sutura del mismo para la total recuperación de la función?
• Tras una cirugía de 20 min con anestesia regional en un varón de 13 años,
¿es necesario el ingreso?
• ¿Es necesario mantener a dieta y probar tolerancia progresiva tras
una cirugía breve con anestesia regional en un varón sano de 13 años?
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
3. Formulando preguntas para la práctica clínica
33
Las cuatro preguntas planteadas (y podrían hacerse más) son de diversa
índole y sirven de ejemplo para mostrar que una situación clínica puede dar
lugar a más de una pregunta clínica.
Escenarios de entrenamiento
Tras estos escenarios resueltos, proponemos los siguientes escenarios para
que los resuelva el lector. Trata de formular al menos una pregunta clínica específica estructurada en formato PICO para cada escenario.
Escenario 1
Un hombre de 65 años acude a tu consulta para una visita de control por
hipertensión arterial. Es fumador de 20 cigarrillos al día y tuvo un infarto
lagunar hace 1 año, del que se ha recuperado totalmente. Está en tratamiento
con un diurético que ya no toma, porque le molestan sus efectos diuréticos en
su actividad diaria. Tensión arterial: 160/100 mmHg.
Le explicas que es necesario que tome el tratamiento antihipertensivo, dado
el riesgo que se asocia con la tensión alta y sus antecedentes. El paciente está de
acuerdo en recibir un tratamiento, pero argumenta que a un vecino suyo, que
también tiene hipertensión, su médico le ha recetado un medicamento que no es
diurético («algo que acaba en “-pril”») y que no aumenta la necesidad de orinar.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Escenario 2
Llega un paciente a tu consulta que describe aumento del perímetro abdominal con un incremento ponderal de 6 kg en la última semana. Ha sido diagnosticado previamente de cirrosis, estadio C de Child. Ha sido ingresado dos veces
por descompensación ascítica y varices esofágicas sangrantes. Actualmente,
está en tratamiento con laxantes, furosemidas, espironolactona y vitamina K.
Encuentras claros signos de ascitis en la exploración física. El líquido obtenido
por paracentesis muestra 280 neutrófilos/ml. Con el diagnóstico de peritonitis
bacteriana espontánea, prescribes 2 g de cefotaxima cada 8 h. Te preguntas si
se puede hacer algo para prevenir futuros episodios de peritonitis.
Escenario 3
Un hombre de 66 años acude a urgencias por dolor torácico. Es fumador de un
paquete al día, hipertenso y tiene el colesterol alto. Ha estado asintomático hasta
hace 4 días, cuando le empezó un dolor torácico que apareció mientras caminaba,
con irradiación al brazo izquierdo y disnea, y que desaparecía cuando dejaba
de caminar. El día del ingreso ha notado un dolor torácico retroesternal durante
1 h. El dolor no se modifica con los movimientos respiratorios y no se irradia.
El electrocardiograma en urgencias muestra una onda T negativa en I, aVL,
V5 y V6 compatible con sobrecarga del ventrículo izquierdo. La radiografía
muestra una ligera cardiomegalia. Las enzimas cardíacas creatin fosfocinasa
(CPK), CPK fracción MB, troponina y mioglobina son normales. Tratas de trasladarlo a la unidad de vigilancia intensiva, pero ellos te sugieren que lo ingreses
en la planta de interna y que monitorices la evolución.
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
34
LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
Escenario 4
Una mujer de 60 años que estaba previamente sana fue ingresada ayer por
la noche debido a un síndrome confusional agudo, fiebre y signos meníngeos.
Se ha aislado Neisseria meningitidis tanto en sangre como en el líquido cefalorraquídeo. Las enfermeras de urgencias te preguntan si es necesario algún
tratamiento profiláctico, porque estuvieron en contacto con esta mujer en
urgencias (y tienen niños pequeños en casa).
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico mayo 24, 2016. Para uso personal exclusivamente. No
se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.