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Cheque Núm. Cantida Libramiento Nómina Fecha A QUIEN PUEDA

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ADMINISTRACION DE LOS SISTEMAS DE RETIRO
Gobierno de Puerto Rico
A QUIEN PUEDA INTERESAR
Por este medio hago constar que no he recibido el cheque
correspondiente a la
mes de
quincena del
de
Autorizo se solicite un duplicado del mismo al Departamento
de Hacienda.
Cordialmente,
Número de Pensionado
Nombre del Pensionado
en letra de molde
Firma del Pensionado
PARA COMPLETAR POR EL ÁREA
DE BENEFICIOS SOLAMENTE
Dirección Postal
Cheque Núm.
Cantida
Libramiento
Dirección Residencial
Nómina
Fecha
Estación Minillas • P.O. BOX 42003 • San Juan, PR 00940 • Tel. 754-4545
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