Cómo gestionar científicamente las listas de espera

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Cómo gestionar científicamente las listas
de espera
Á. Asenjo, Miguel Ángel.
- ARTÍCULOS -
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Dr. Miguel Á. Asenjo. Socio de honor de SEDISA. Profesor emérito de la Universidad de Barcelona.
Exdirector del Hospital Clínic de Barcelona. Miembro numerario de la Real Academia de Medicina de
Cataluña.
I.-Introducción
Recientemente, un miembro muy activo de la Junta Directiva de Sedisa (1) ha llamado la atención sobre la
utilización de camas hospitalarias, atención en urgencias y largas esperas para ingresar que, según escribe, inducen
a una fácil demagogia independiente de la restricción económica.
Efectivamente, las listas de espera se producen como consecuencia del desajuste entre la necesidad sanitaria, la
demanda, que es la necesidad expresada y el servicio realizado, como aparece en el gráfico 1 y en el que se
aprecia que existe una posible coincidencia y seis desajustes que se explican en la leyenda que acompaña al
gráfico. Cuando la demanda supera al servicio aparece la lista de espera.
Gráfico 1.
De forma gráfica, el recorrido que hace el enfermo en busca de asistencia ambulatoria u hospitalaria y los lugares
donde pueden aparecer listas de espera, excluidos los servicios centrales, se recogen en el gráfico 2, en el que
también se expone la proporción de enfermos que se hospitalizan en relación con la asistencia atendida y que, en
las urgencias, está entre el 10 y 15 por ciento que, a su vez, supone entre el 60 y 70 por ciento de todos los
ingresos.
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Gráfico 2.
En las consultas externas, una de cada 3 ó 4 primeras visitas se considera que tiene criterio de ingreso y suponen el
40 o 30 por ciento de los ingresos restantes. Esas posibles listas de espera son utilizadas por la oposición política,
en el servicio público sanitario, para desprestigiar al gobierno y, de paso, a los gestores. Conviene, en
consecuencia, analizar la posible relación existente entre el número de camas hospitalarias y las esperas para
encontrar la posible solución. Las listas de espera están íntimamente relacionadas con la frecuentación hospitalaria,
que es el número de enfermos que ingresan por mil habitantes y año y que depende de 13 factores (1).
Gráfico 3.
El rendimiento o capacidad de una cama hospitalaria se expresa por la rotación hospitalaria que es el número de
enfermos que ocupan una cama en un periodo de tiempo determinado. Es inversamente proporcional al número de
días que, por término medio, esté ingresado cada enfermo, que es la estancia media (em), que depende de 23
factores (1, 2) y es directamente proporcional a la ocupación de la cama, que es el porcentaje de ocupación o índice
de ocupación (io) al que le influyen cinco factores (1). En consecuencia, las listas de espera sanitarias asistenciales
están afectadas, como mínimo, por 41 factores, y de ahí su complejidad y fácil utilización demagógica por quien lo
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considere oportuno. Quien opine que la solución es fácil no tiene razón, por no calificarle de ignorante o mal
intencionado.
Gráfico 4.
Es evidente que, a mayor ocupación y menor estancia media, la rotación o rendimiento de la cama es mayor y así,
por ejemplo, si cada enfermo está ingresado tres días en una cama y la cama siempre ha estado ocupada, han
ingresado diez enfermos al cabo de un mes de 30 días. Por el contrario, si un solo enfermo ha permanecido
ingresado 30 días seguidos en esa cama, solamente ha ingresado un enfermo durante ese mismo periodo y aun con
permanencia de tres días por enfermo, si la cama ha estado vacía durante 15 días, solamente han ingresado cinco
enfermos.
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Gráfico 5.
En consecuencia, una misma cama, en los supuestos comentados, ha sido utilizada por diez, por uno o por cinco
enfermos, respectivamente, con la correspondiente directa y proporcional repercusión en la lista de espera. Si esa
diferencia que, en el supuesto comentado, ha llegado a una proporción de 10/1, se aplicase a dos hospitales de 500
camas con similar demanda, resultaría que, en el primero, ingresarían 5.000 enfermos al mes y, en el segundo, 500,
lo que ocasionaría que las listas de espera serían diez veces superiores en el segundo hospital que en el primero y
ello ha sido debido, exclusivamente, a las diferencias en el io y la em que son sensibles a la capacidad gestora del
equipo directivo del hospital.
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Gráfico 6.
El cálculo exacto del número de camas necesarias, como el de servicios centrales, por ejemplo quirófanos, o incluso
el de personal, es posible realizarlo aplicando la fórmula de la necesidad recogida en el gráfico 3 en el que también
aparece la de la eficacia y eficiencia íntimamente relacionadas. Las variables son: enfermos atendidos, tiempo que
necesitan para ser correctamente atendidos, tiempo que se ocupa el mueble, inmueble, artilugio o aparato utilizado y
periodo de tiempo para el que se hace el cálculo.
Tabla 1.
El gráfico 4 expresa que la necesidad es consecuencia de la patógena relación entre el huésped humano, el medio
ambiente y el agente de enfermedad que se combate con medicina preventiva (MP), laboral (ML) y asistencial (MA)
(1). De la necesidad surge la demanda y el desajuste entre demanda y servicio produce la lista de espera.
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Tabla 2.
El servicio, en hospitalización, es directamente proporcional al número de camas, al periodo de tiempo considerado
y al índice de ocupación y está en relación inversa a la estancia media, la cual está influida por sus 23 factores
generales y otros particulares, muy importantes, como son los reingresos (1), la historia del servicio y la de los
servicios vecinos.
Tabla 3.
En todo caso se puede comparar con los estándares del Medicare según la complejidad de los procesos (DRG). Lo
más adecuado, por efectivo y científico, es aplicar el Protocolo de Adecuación de Ingresos y Estancias (AEP) (1) que
indica si el ingreso estaba justificado y si el número de estancias ha sido el adecuado.
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Tabla 4.
En el gráfico también se aprecia, en un esfuerzo de síntesis, las relaciones de hospitalización con las consultas
externas, la asistencia primaria, las urgencias, los servicios centrales y la hostelería. En el recuadro inferior se
resume, además, el posible resultado de la asistencia.
Tabla 5.
Para conocer la realidad de acuerdo con las consideraciones expuestas conviene recoger, ordenar y tabular datos
relacionados con la asistencia sanitaria, exponer los resultados, discutirlos y obtener las conclusiones pertinentes.
II.- Material y método
Se han recogido, ordenado y tabulado datos que pueden influir en las listas de espera correspondientes a cuatro
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grandes grupos: a) países de la Unión Europea (UE) (1); b) hospitales universitarios europeos (1); c) hospitales
universitarios españoles (1) y d) dos Institutos del Hospital Clínic de Barcelona (1).
Tabla 6.
III.- Resultados
Los resultados de la UE aparecen en la tabla 1; los de los hospitales universitarios europeos están en las tablas 2 y
3; los de los hospitales universitarios españoles se recogen en las tablas 4 y 5; los de los dos Institutos del Hospital
Clínic de Barcelona se muestran en las tablas 6 y 7.
Tabla 8.
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Tabla 7.
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Tabla 9.
IV.- Discusión
En la tabla 1 se aprecia que, en la UE, el número de camas hospitalarias, que influye en las listas de espera, oscila
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desde un máximo de 8,3 camas por 1.000 habitantes de Alemania a un mínimo de 2,7 de Suecia con una diferencia
proporcional superior al 300 por cien.
España, con 3,2, está por debajo de la media europea, que es de 5,3. Esa diferencia entre Alemania y Suecia
solamente se puede explicar porque el modelo sanitario en general y el hospitalario en particular, en todos los
países democráticos del mundo, es consecuencia de la conciliación de los intereses de los cuatro grupos sociales
que le condicionan como aparecen en el gráfico 5 en el que también se aprecian los intereses fundamentales de los
cuatro grupos, las asociaciones que defienden a cada uno de ellos, para lo que debe planificarse y expresar en
números: la necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y la calidad requeridas al modelo sanitario en general y al
hospitalario en particular. Al equipo directivo compete conseguir, por medio de la gestión, la cantidad y calidad
planificadas y al precio previsto.
La frecuentación hospitalaria, en la UE, muy sensible a las listas de espera, es máxima en Austria con 261 ingresos
por 1.000 habitantes y año, mientras que la mínima es la de Chipre con 80, seguida, sorprendentemente, por
España con 102. La media europea es de 176. La relación entre los países extremos es del 326 por ciento, y en ello
y en las considerables diferencias existentes entre los 27 países, interviene alguno o todos de los siguientes trece
factores que resumidamente son:
1. Disponibilidad de servicios. La oferta pública gratuita induce a una demanda ilimitada. El teorema de Roemer
dice que toda cama hospitalaria pública sufre un impulso irrefrenable a ser ocupada (1).
2. Sistema de pago. Si la asistencia es gratuita, en el momento de recibirla, aumenta la demanda. El gráfico 6
resume la evolución histórica de la relación retributiva entre el enfermo y el sistema sanitario que, iniciándose como
caridad cristiana, pasó a asistencia social, siguió con seguros sociales y continuó con sistemas nacionales de salud
(1).
3. Edad y cultura de la población.- El Índice de Friz obtenido de dividir el número de individuos de la población
con 20 años o menos por el número de los que tienen entre 30 y 50 permitirá deducir si la población es progresiva,
estacionaria o regresiva. Se considera progresiva si el cociente es igual o superior a 1,60, y regresiva si es inferior a
0,60.
Cuando la cifra está comprendida entre ambos extremos la población se considera estacionaria, con tendencia a
progresiva si se aproxima a 1,60 y a regresiva si lo hace hacia el 0,60. Las poblaciones progresivas, generalmente
poco cultas, con muchos nacimientos y fallecimientos a edades tempranas necesitan mucha asistencia materno
infantil, preventiva y antiinfecciosa por patologías agudas con escasa necesidad de camas hospitalarias, mientras
que las regresivas, generalmente cultas con escasa mortalidad infantil y con patologías degenerativas necesitan
mucha hospitalización y por ello mucha camas asistenciales, no necesariamente instaladas en hospitales de
agudos.
Precisamente la edad, con el cambio epidemiológico que la acompaña, es uno de los factores que más están
influyendo en el modelo sanitario actual y su tendencia con repercusión directa en las listas de espera. El porcentaje
de graduados escolares, bachilleres, diplomados, licenciados y doctores permitirá deducir su nivel cultural y el
análisis de los datos históricos permitirá conocer la tendencia.
4. Organización de la asistencia primaria.- Si el ciudadano puede acudir directamente al hospital o ha de pasar
previamente por un servicio extrahospitalario condiciona la frecuentación (1).
Casi siempre se apela a la mejora de la asistencia primaria para optimizar la eficiencia, equidad y calidad del modelo
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sanitario, pero la insatisfacción de los profesionales médicos que la ejercen no disminuye y las plazas disponibles
para la especialización en Medicina Familiar y Comunitaria del sistema MIR español son las últimas en ser elegidas
y es conocido que para conseguir la satisfacción del cliente primero se ha de conseguir la del empleado que, en este
caso, es el médico de familia.
5. Proximidad del hospital.- Cuando la población tiene acceso gratuito y está cerca del servicio sanitario aumenta
la demanda.
6. Morbilidad.- La patología infecciosa y aguda propia de poblaciones pobres y jóvenes es de estancia corta. La
patología degenerativa (vascular, neurológica) y la pluripatología son de estancia larga y precisa más recursos
asistenciales.
7. Hospitales privados.- Los hospitales privados, con limitaciones económicas, disminuyen la frecuentación pero
aumentan la rotación por estancias más cortas y son de particular importancia para el desarrollo sanitario.
8. Hospitales universitarios con programas docentes.- Estos hospitales tienden a alargar la estancia de los
enfermos dentro del hospital y con ello condicionan el número de camas y la frecuentación.
9. Funcionamiento de los servicios centrales.- Un hospital además de servicios clínicos (camas) de
hospitalización y ambulatorios incluido urgencias, dispone de servicios centrales diagnósticos y terapéuticos y
servicios generales de hostelería, de tal manera que además es un hotel, una escuela y un centro investigador.
La rapidez en la entrega de resultados tales como estudios radiológicos, endoscópicos o de laboratorio, repercute en
la duración de la estancia y ello en el número de camas para igual número de pacientes y en consecuencia en la
frecuentación hospitalaria, y ésta, su vez, en la equidad, en la eficiencia y en la calidad del servicio.
10. Provisión de médicos.- Según que el número de médicos en ejercicio sea alto, medio o bajo así será la
utilización hospitalaria. Se ha observado que, cuando el número de médicos es alto, aumenta el consumo y gasto
sanitario totales, mientras que disminuye el relativo hospitalario.
11. Hábitos médicos y normas sociales.- La tradición es importante y, aunque la era actual de la comunicación
inmediata y global está igualando los criterios y formas de vivir, aún influyen en las actitudes lo que se "ha hecho
siempre" y por ello se ha de considerar al analizar la frecuentación.
Especialmente influyente es el hecho de que, en el curioso mercado sanitario público el médico compra, el enfermo
consume y un tercero paga. Es fundamental que el médico se ejercite en la práctica de una ética intachable y que
tenga nociones de gestión para rentabilizar los recursos.
12. Vivienda y compañía familiar.- Si la vivienda es adecuada y el enfermo puede ser atendido por familiares,
puede darse el alta hospitalaria antes y con ello se acorta la estancia y aumenta la frecuentación si se mantiene el
mismo número de camas o servicios.
13. Organización interna.- Si la estructura funcional es correcta mejora el rendimiento de camas y reduce su
número para similares ingresos.
También en la tabla1 se observa que la em o promedio de estancia en los países de la UE oscila desde un máximo
de 11,6 días en Finlandia a un mínimo de 4,6 en Dinamarca. España, con 6,8, es similar a la media europea, que es
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de 6,9.
Resulta curioso que dos países tan próximos como Finlandia y Dinamarca de niveles socio-económico y políticos
similares con especial cuidado, ambos, en la educación de su población particularmente en la primaria y secundaria
de la que Finlandia es modelo universal, tenga promedios de estancia extremos con una proporción del 252 por
ciento.
El promedio de estancia es el factor que más influye en el aprovechamiento y rendimiento de la cama hospitalaria
que, por otra parte, es donde se produce el mayor gasto hospitalario, casi todo como gasto estructural o fijo, en el
hospital público, por el pago de la nómina del personal.
El gasto hospitalario, a su vez, representa el 60 por ciento del gasto total del sistema sanitario. El promedio de
estancia, a igualdad de camas y ocupación, está relacionado directamente con las listas de espera tanto en
urgencias como en la asistencia primaria y en las consultas externas e incluso en los quirófanos y cualquier otra
actividad que requiera ingreso hospitalario. Al promedio de estancia le afectan veintitrés factores de los que diez le
aumentan, ocho le disminuyen y cinco le son variables.
Los diez que le aumentan son: 1. Un mayor número de camas. 2. Un número más elevado de facultativos. 3. Un
índice de mortalidad más alto. 4. Mayor número de enfermos por facultativo. 5. Entrada de nuevos Residentes. 6.
Mayor antigüedad en la especialidad. 7. Existencia de programa docente. 8. Mayor dotación en investigación 9.
Mayor porcentaje de ingresos de urgencia y 10. Peor estado socioeconómico de la población.
Los ocho que le disminuyen son:
1. Baja dotación de camas. 2. Mayor demanda. 3. Mejor acceso a hospitales de crónicos. 4. Elevado número de
personal no médico. 5. La protocolización en enfermería. 6. Mayor actividad en consultas externas. 7. Control más
estricto sobre las estancias y 8. Mejor dotación tecnológica.
Los cinco factores variables son:
1. Preferencias culturales de los usuarios. 2. Tipo de diagnóstico. 3. Juicio clínico y hábitos médicos. 4. Día de la
semana del ingreso y 5. Estilo administrativo de los centros.
En la UE el número de visitas por habitante y año va desde 11,7 de Hungría a 2,1 de Chipre con una relación del
557 por ciento. España con 7,5 está un poco por encima de la media europea que es de 6,3.
La tabla 2 recoge parámetros de interés con relación directa en la lista de espera de diecisiete hospitales
universitarios de Europa en los que se observan diferencias sustanciales entre ellos derivados del tipo de gestión
que se ejerce. A efectos directos de su influencia en la lista de espera conviene analizar la tabla 3 en la que destaca
la rotación de cada hospital para cuyo cálculo se tiene en cuenta el número de camas, ingresos, em y el io y se
observa que los extremos oscilan entre 65,59 de uno de los hospitales suecos y el de Gröningen con 24,49 que
equivale al 37 por ciento lo que representa que a igual demanda la lista de espera de éste para hospitalización sería
tres veces superior al de aquél.
El Clínic de Barcelona ocupa, con una rotación de 55,83, prácticamente el segundo lugar junto al CHU francés de
Toulouse, el otro Karolinska sueco y el Guy´s & St. Thomas de Londres.
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La tabla 4 contiene parámetros de trece hospitales universitarios españoles en los que también se observan
sustanciales diferencias que necesariamente han de repercutir en las listas de espera, en el gasto y en la molestia
social. Al analizar la rotación que se destaca en la tabla 5 se observa que va desde 55,04 que consigue el hospital
Clínic de Barcelona con la más alta complejidad de todos ellos a 27,52 del Ramón y Cajal de Madrid, si bien éste sin
Obstetricia, que equivale al 50 por ciento y en consecuencia con similar número de camas, demanda tendría el
doble de lista de espera y, se puede deducir que, semejante gasto ya que en el hospital público predomina el gasto
estructural sobe el variable.
El Hospital Germans Trías, también de Barcelona, con similar número de ingresos maternales que el Clínic tiene una
rotación de 34,35 que equivale al 62,4 por ciento de éste. El Clínico de Madrid, también con un número de ingresos
maternales parecidos al Clínic de Barcelona, tiene una rotación de 36,50 y por tanto es de un 66,3 por ciento con
respecto al Clínic, que la tiene de 55,04.
En las tablas 6 y 7 se recoge la estancia media comparada con respecto al año anterior y a la mínima contemplada
en el sistema Medicare de Estados Unidos de Norteamérica (USA) para los DRG más frecuentes del Instituto de
Enfermedades Digestivas y del de Enfermedades Cardiovasculares respectivamente del Hospital Clínic de
Barcelona.
Se puede observar que los promedios de estancia son muy similares a los mejores de USA y en algunos casos
inferiores y con tendencia a mantenerse o a mejorar cada año.
Ello es debido a que, en el Hospital Clínic, la participación de los médicos en la gestión desde 1972 es muy intensa.
La transformación de las Cátedras en Servicios y la autonomía de los servicios centrales se aprobaron y se ejecutó
en aquella época y fue el resultado de un proyecto analizado y consensuado en el seno de la Junta Facultativa en
pleno a lo largo de 24 sesiones.
El Comité de Selección, de nueve miembros con cuatro representantes de los médicos, contenido en aquel proyecto
y aprobado en dicha fecha necesita seis votos coincidentes para que la propuesta sea válida y así continúa
actualmente, y basa sus decisiones en los méritos acreditados de los aspirantes.
Para los mandos y para la valoración de la carrera profesional se elaboró un factor de impacto asistencial propio, a
semejanza del impact factor internacional que se utiliza para evaluar la actividad investigadora, y que contempla
cinco factores con cuatro criterios para cada factor como recogen las tablas 8 y 9. Los factores son los siguientes:
a) la organización del servicio; b) la actividad asistencial; c) la integración en el hospital; d) el impacto de la actividad
y e) la financiación externa.
Los médicos del Clínic, además, tienen una considerable formación en gestión sanitaria, pues los más jóvenes han
cursado la asignatura troncal de Planificación y Gestión Sanitarias de la Licenciatura de Medicina y, los veteranos y
mandos, incluido el actual director general, el Máster de Gestión Hospitalaria de dos años de duración que iniciamos
en 1986. La disponibilidad de información asistencial y económica es muy alta y el interés por ella también.
Las facilidades para ampliar conocimientos en el extranjero y el gusto para viajar por motivos científicos están muy
extendidos en el hospital. Muchos continuamos practicando el lema de aprender a no dejar de aprender.
V.- Conclusiones
Primera.- Las listas de espera son consecuencia del desajuste entre necesidad, demanda y servicio por lo que
son multifactoriales, difíciles de planificar y gestionar y susceptibles de utilización demagógica.
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Segunda.- La demanda sanitaria después del primer contacto del enfermo con el sistema sanitario la establece el
médico. Su pericia y ética son fundamentales en el tamaño y gestión de las listas de espera, así como el rendimiento
y productividad de quienes han de atender la demanda que debe ser estricta.
Tercera.- La eficacia o capacidad del centro sanitario diagnóstico o terapéutico es directamente proporcional al:
a) número de artilugios disponibles para el servicio requerido (camas, quirófanos, aparatos de imagen, de laboratorio
etc.); b) al porcentaje de ocupación de los mismos; y c) al periodo de tiempo considerado e inversamente
proporcional al a) tiempo necesario para producir el servicio. En todo ello intervienen personas.
Cuarta.- La efectividad, o realización, en hospitalización se mide por el índice de rotación que señala el
rendimiento de la cama hospitalaria que es directamente proporcional a la ocupación e inversamente proporcional a
la estancia media. Mientras no se dé el alta a un enfermo no puede ingresar otro en la misma cama.
Quinta.- El Hospital Karolinska de Estocolmo que es el más prestigioso de Europa, donde se dirimen los Premio
Noble de Medicina, es el que tiene la estancia media más baja a pesar de una ocupación moderada lo que indica un
compromiso ético muy alto de sus médicos que proporciona una rotación muy alta. Consiguen que la población
sueca esté bien atendida con el menor número de camas hospitalarias de todos los países de la UE.
Sexta.- La actitud de los médicos con respecto a las listas de espera es el factor fundamental en el tamaño y
resolución de las mismas. Son importantes, además, la aplicación del Protocolo de Adecuación, la información
permanente comparándose con los mejores, la formación en gestión y relacionar los resultados con la promoción
profesional.
Séptima.- La lista de espera es el indicador clave del estado de la equidad por ello los equipos directivos deben
planificar con rigor científico y expresar en números la: necesidad, eficacia, efectividad, eficiencia, equidad y calidad
de su institución con participación e implicación de los profesionales en base a una información suficiente y veraz y a
un conocimiento profesional contrastado y reconocido.
Octava.- La trayectoria de Sedisa en los últimos años es ejemplar en el empeño de profesionalizar la función
directiva de las instituciones sanitarias reclamando a todos los niveles su efectividad y propiciando la formación
especializada de sus asociados. Es un camino largo no exento de dificultades e incomprensiones pero acertado,
conveniente y necesario.
Referencias bibliográficas
1 Carlos Alberto Arenas. Opinión. Profesión Médica 29.1.2014
2 M.A. Asenjo Sebastián, Ed. Gestión diaria del hospital. 3ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson, 2006:1-637.
3 Miguel A. Asenjo. "Fundamentos de la Planificación y gestión hospitalarias" en Gestión diaria del hospital. 3ª
ed. Barcelona: Elsevier-Masson, 2006:16-36
4 Carles A. Miquel Collell. Estudio de la estancia media hospitalaria en Cataluña. Tesis doctoral Universidad de
Barcelona (UB). Facultad de Medicina. 19.11.1990
5 M.A. Asenjo Sebastián y L Bohigas Santasusagna. Manual práctico "La gestión hospitalaria". 1ª Ed.
Barcelona-Frankfurt-Bruselas: Eurosystem, S.A., 1987:1-360. Reimpresiones 1988-89-90. Vol. I:1-150.
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6 Boi Ruiz Garcia Bases per a la central de resultats i garanties del sector hospitalari de Catalunya. Tesis
doctoral. UB. Facultad de Medicina. 17.7.2008.
7 Artur Conesa González Monitoratge dels reingressos prematurs en un hospital universitari: Disseny i avaluació
d'un protocol específic. Tesis doctoral UB. Facultad de Medicina 5.5.2006
8 Protocolo de Adecuación de ingresos y estancias (AEP) revisados por A. Prat y M.A. Asenjo en M.A. Asenjo
Sebastián, Ed. Gestión diaria del hospital. 3ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson, 2006. 559-564
9 Glance Health at a Glance: Europe 2012 OECD 2012. European Commission.
10 Máster de Gestión Hospitalaria de la UB. Hospitales europeos, 2005
11 Rendimientos hospitalarios. UB 2006.
12 GRD, peso y estancia media comparada. Comités de Seguimiento. Gerencia Hospital Clínic de Barcelona,
2003.
13 XVI Máster de Gestión Hospitalaria y de Servicio Sanitarios. UB 2014
14 Planificación y gestión sanitarias. Licenciatura de Medicina. UB curso 2009
15 Antoni Sicras Mainar. Impacto económico de las enfermedades y pacientes atendidos en atención primaria.
Adaptación de los grupos clínicos ajustados (ACGs) en nuestro medio. Tesis doctoral UB. Facultad de Medicina
26.04.2002
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