TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA HISTORIA CLÍNICA J. DUARTE NEUROLOGÍA H.G.S. HISTORIA CLÍNICA Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA VALORACIÓN DE RIGIDEZ DE NUCA AUSCULTACIÓN DE A. CARÓTIDAS ESTADO MENTAL FONDO DE OJO PARES CRANEALES SISTEMA MOTOR REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS SISTEMA SENSORIAL COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ESTADO MENTAL EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PARES CRANEALES PARES CRANEALES I-Olfatorio. II-Óptico. III-Oculomotor común. IV-Patético. V-Trigémino. VI-Oculomotor externo. VII-Facial. VIII-Estatoacústico. IX-Glosofaringeo. X-Vago. XI-Espinal o Accesorio. XII-Hipogloso. II Par-N. Óptico. Debemos explorar: Agudeza visual. Amaurosis. Ambliopia. Campo visual. Se exploran con campimetros o con los dedos. Campimetria por confrontación. Fondo de ojo. Edema o atrofia de papila. Pupilas. Isocóricas, anisocóricas. Normoreactivas. Arreactivas. Nervio óptico-Campo visual Es el área total en la cual un objeto puede ser visto en la visión periférica mientras el ojo está enfocado en un punto central HEMIAPNOSIA HOMÓNIMA DE UN LADO EXTINCIÓN SENSORIAL HEMIAPNOSIA BITEMPORAL CUADRANTOPSIA HOMÓNIMA AMAUROSIS Los números menores en la cuadricula de dB (arriba e izquierda) corresponden a gris oscuro o negro indicando un defecto mayor o escotoma profundo. Los números más altos corresponden a los colores grises más claros, indicando más sensitividad un escotoma más superficial. FONDO DE OJO Oftalmoscopio directo que permite al explorador mirar a través de uno de sus ojos Nervio óptico-Papila óptica Mácula S. vascular Retina periférica Nervio óptico-Papila óptica Normal Neuritis óptica/Papilitis Neuropatía isquémica Papiledema Atrofia óptica S. Vascular Clasificación de Keith-Wagener Retinopatía hipertensiva grado IIRetinopatía hipertensiva grado III Retinopatía hipertensiva grado IV Arterias contraídas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas normales o distendidas con pinzamiento arteriovenoso, el resto normal. Arterias esclerosadas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas distendidas, hemorragias o exudados retinianos, o ambos, y papila normal. Arterias borrosas, con edema perivascular y espasmo, venas distendidas, hemorragias, exudados, o ambos, así como papiledema. Nervio óptico Pupila R. Fotomotor R. Consensual R. de Acomodación R. Convergencia Tamaño y Simetría PARES CRANEALES: III, IV y VI Motilidad Ocular PARES CRANEALES: III, IV y VI III Par Recto superior Recto inferior Recto interno Oblicuo inferior Elevador del pápado superior Su lesión produce que el ojo se desvía hacia fuera y hacia abajo. Midriasis. Diplopia y Ptosis PARES CRANEALES: III, IV y VI IV Par Oblicuo superior El ojo no puede moverse hacia abajo ni fuera. Diplopia Vertical PARES CRANEALES: III, IV y VI VI Par RECTO EXTERNO Diplopia Horizontal PARES CRANEALES: III, IV y VI SISTEMA OCULOMOTOR-Motilidad ocular Conjunto de estructuras anatómicas, mecanismos y funciones, que tienen como fin común generar los movimientos oculares tanto voluntarios como reflejos. V. Frontomesencefálico V. Frontoprotuberancial voluntaria V. Occípitomesencefálico V. Occípitoprotuberancial seguimiento Texto CLM= MLF CML Motilidad ocular OFTALMOPLEJIAS NEUROGENICAS • Lesiones supranucleares o internucleares - DEL SISTEMA OCULOMOTOR (“parálisis de mirada”) . Parálisis conjugada de mirada (horizontal o vertical) . Parálisis disconjugada de mirada (horizontal o vertical) • Lesiones nucleares y/o infranucleares - DE LOS NÚCLEOS DE ORIGEN DE LOS NERVIOS MOTORES OCULARES o DEL TRAYECTO DE LOS NERVIOS MOTORES OCULARES (porción fascicular o porción troncular) • Parálisis unilateral de un par (III, IV, VI) Motilidad ocular Parálisis conjugada de la mirada-OFTALMOPLEJIA SUPRANUCLEAR • Parálisis conjugada de la mirada horizontal - lesiones mesencefálicas - lesiones frontales - lesiones pontinas • Parálisis conjugada de la mirada vertical - parálisis de la elevación ocular (síndrome de Parinaud) - parálisis del descenso ocular - síndrome de depresión y convergencia Motilidad ocular Parálisis de la elevación ocular (síndrome de Parinaud) • Parálisis de la mirada vertical hacia arriba • Nistagmus de convergencia retractil • Pérdida del R. fotomotor • Retracción del Párpado (S. de Coller) Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor Photo - JPEG. Motilidad ocular Parálisis desconjugada de la mirada Parálisis desconjugada de la mirada horizontal OFTALMOPLEJIA INTERNUCLEAR SÍNDROME DEL UNO Y MEDIO Parálisis desconjugada de la mirada vertical - SKEW DEVIATION Motilidad ocular Parálisis disconjugada de la mirada horizontal S. DEL UNO Y MEDIO Puede observarse que cuando se le pide al paciente que dirija su mirada a la izquierda, el ojo derecho no aduce (uno: ni abduce ni aduce) mientras que el ojo izquierdo no abduce (medio). Motilidad ocular Parálisis disconjugada de la mirada vertical SKEW DEVIATION Types of skew deviation Type 1 (utricle) there is upward deviation of both eyes with different amplitudes, as described for otolith Tullio phenomenon in humans. Type 2 (dorsolateral medulla oblongata) hypertropia of one eye occurs while the other eye remains in the primary position, the hypothetical mechanism of skew deviation in Wallenberg's syndrome. Type 3 (midbrain tegmentum) there is simultaneous hypertropia of one eye and hypotropia of the other eye Par V: TRIGÉMINO Porción sensitiva (sensibilidad tactil y dolorosa): Rama oftalmica y maxilar. Bulbo. Reflejo corneal. Porción motora: Rama mandibular. Protuberancia. Se explora intentando cerrar la boca contra resistencia. La mandíbula se desvía hacia lado enfermo e hipoestesia facial ipsilateral. Par VII: FACIAL Se explora pidiéndole que cierre fuerte los ojos, que enseñe los dientes, que sople, arrugar frente. Tipos de Parálisis Facial: - Periférica: boca desviada hacia el lado sano, no se arruga la frente , no se cierra el ojo del lado de la parálisis (Signo de Bell). - Central-supranuclear: puede arrugar la frente y cerrar los ojos. Al reir o hablar se acentúa más la parálisis que cuando enseña los dientes Par VIII: N. ESTATOACÚSTICO WEBER RINNE Se explora con un diapason y en su defecto rascando el pelo Rinne Weber Hipoacusia de Transmisión: CA<CO Hipoacusia de percepción: CA>CO PAR IX-X: N. GLOSOFARÍNGEO y N. VAGO Comparten nucleo en bulbo lateral. Su lesión produce: disfagia, disartria y disfonia. Nv. Laringeo superior. (voz bitonal, disfonnia) Reflejo faringeo (signo de la cortina). Reflejo nauseoso. • voz, deglución; velo paladar y úvula, reflejo faríngeo. PAR XI: N. ESPINAL o ACCESORIO Únicamente motor. ECM (pedir que gire la cabeza). Trapecio (elevar el hombro contra resistencia). PAR XII: N. HIPOGLOSO Únicamente motor. Su lesión produce atrofia, fasciculaciones y alteración en la movilidad de la lengua. (supranuclear e infranuclear). S. Motor COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO Marcha Test cerebelosos Romberg Movimientos anormales Marcha La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente. S. Musculoesquelético S. Nervioso ORL • Deambulación : equililbrio, claudicación, elevación de los miembros, braceo, rasgos atípicos. • Marcha en tandem. TIPOS DE MARCHA Marcha hemiparética (en segador): Marcha atáxica cerebelosa: Marcha atáxica sensorial (tabética): Marcha miopática ("de pato"): Parkinsoniana: Marcha en "steppage": Marcha apráxica: Marcha histérica y simulación: Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Para ver esta película, debe disponer depelícula, QuickTime™ Para ver esta debey de un descompresor mpeg4. disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Coordinación Test cerebelosos Dedo-Nariz Talón-Rodilla Lenguaje Movimientos alternantes ESTÁTICA El equilibrio lo mantiene el sistema motor, sensitivo y centros de coordinación (cerebelo y vías extrapiramidales). • POSTURA y ACTITUD ROMBERG Vista Cordones posteriores Cerebelo/VESTIBULAR MOVIMIENTOS ANORMALES TIPOS Temblor Corea-Atetosis Distonía Mioclonias Tics MOVIMIENTOS ANORMALES •Temblor Movimiento rítmico y oscilante de una región corporal TIPOS: De reposo: E. Parkinson De acción: T. CEREBELOSO Postural: T. ESENCIAL Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. MOVIMIENTOS ANORMALES •Corea-Atetosis COREA: mov. arrítmicos, rápidos, imprevisibles ATETOSIS: reptante Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. MOVIMIENTOS ANORMALES •Distonía Contracción muscular sostenida. Pueden ser: Focales Segmentarias Multifocal P.e. tortículis espasmódica o calambre del espasmo del escribiente Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. MOVIMIENTOS ANORMALES - Grupos de fibras Mioclonias - Pequeños grupos musculares - Varios músculos Focales Segmentarias Generalizadas . Reposo . Acció Acción . Posturales Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. MOVIMIENTOS ANORMALES • Tics Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. Mov. estereotipado, repetitivo, arrítmico. Más frecuente musculatura facial En trastornos psíquicos y enfermedades orgánicas como Guilles de la Tourette MOVIMIENTOS ANORMALES Enfermedad de Parkinson: Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor mpeg4. DRA. Cecilia Gil y Dr. J. Duarte NEUROLOGIA