Forma de Inscripción para la Escuela Parroquial de Religión de San

Forma de Inscripción para la Escuela Parroquial de Religión de
San José- Manchester
2013-­‐2014 Apellido/Last Name:____________________________ Nombre/Name:___________________ Domicilio/Address:______________________________________________________________ Ciudad/City:______________________Estado/State:_______Codigo Postal/Zip:____________ Teléfono: de la casa/home phone:__________________Celular/cell:____________________ Fecha de Nacimiento/Birthdate:____/_____/______Nivel de Grado/Grade Level:___________ Escuela/School:_________________________________________________________________ Nombre de Padre/Father’s Names:_______________________________________________ Domicilio/Address:____________________________________________________________ Teléfono: de la casa/home phone:__________________Celular/cell:____________________ del trabajo/work phone:____________________Email:_______________________________ Estado Civil/Marital Status:_____________ Religión:________________________________ Idioma que habla: Español Ingles bilingüe (marcar con un círculo) Nombre de la Madre/Mother’s name:_____________________________________________ Domicilio/Address:_____________________________________________________________ Teléfono: de la casa/home phone:__________________Celular/cell:____________________ del trabajo/work phone:____________________Email:_______________________________ Estado Civil/Marital Status:______________ Religión:_________________________________ Idioma que habla: Español Ingles bilingüe (marcar con un círculo) Contacto de Emergencia/Emergency Contact:________________________________________ Relación con el estudiante/Relation to student: __________________Tele:________________ Idioma que hablan: Español Ingles bilingüe (marcar con un círculo) Necesitamos que traiga una copia del certificado de bautismo de los estudiantes para mantener en nuestro archivo, si su hijo no fue bautizado en la Iglesia de San José-­‐
Manchester. We will need a copy of the student’s Baptismal Certificate for our files if your child was not baptized at St. Joseph Church-­‐ Manchester. Fecha del Bautismo/date of Baptism:___/____/_____ Iglesia/Church:_____________________________________ Dirección completa/Address: _____________________________________________________ Fecha 1ra Comunión/date of 1st Communnion:___/___/___ Iglesia/Church:______________________________________ Direccion completa/Address:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Detallar si tiene problemas de Aprendizaje/Learning Disabilities: (ADHD, etc.) ______________________________________________________________________________ Detallar condiciones Medicas/ Medical Conditions: (asma/asthma, alergias/allergies, discapacidades físicas/physical disabilities, etc) ______________________________________________________________________________ Medico/Physician:__________________________Telefono/Phone:______________________ En el caso de un accidente o enfermedad grave, solicito que la Escuela Parroquial de Religión de San José se ponga en contacto conmigo. Si la escuela no es capaz deponerse en contacto conmigo, yo autorizo a la Escuela Parroquial de Religión de San José a llamar al médico indicado y seguir sus instrucciones. Si no es posible ponerse en contacto con el médico, la Escuela Parroquial de Religión de San José puede realizar todas las disposiciones que considere necesarias. In case of an accident or serious illness, I request St Joseph Parish School of Religion to contact me. If the school is unable to reach me, I hereby authorize the St Joseph Parish School of Religion to call the physician indicated above and to follow his instructions. If it is impossible to contact the physician, the St Joseph Parish School of Religion may make whatever arrangements seem necessary. ________________________________________ _____________________ Firma del padre o tutor Fecha