DECLARACIÓN JURAMENTADA Fecha de reclamación POR FAVOR DILIGENCIAR ESTE DOCUMENTO EN TINTA NEGRA Datos del Asegurado Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Tipo de documento Número de documento Dirección correspondencia Teléfono contacto Teléfono celular C.C. Segundo nombre Fecha de nacimiento C.E. Ciudad Correo electrónico Declaración "Declaro bajo Juramento que a la fecha continuo en situación de desempleo y por esta razón solicito a Seguros Comerciales Bolívar S.A. el pago de la siguiente cuota de mi obligación No.____________________________________con protección de seguro de desempleo o de hospitalización con amparo adicional de incapacidad temporal ” Así mismo declaro que toda la información aquí suministrada ES VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contenidas en la ley. Conozco mi deber de brindar a Seguros Comerciales Bolívar S.A. toda la evidencia para probar que esta solicitud es válida y que la causal de desempleo es involuntaria, además autorizo que cualquier Médico, Instituciones hospitalarias o de salud, Empleador, agencia de empleos o cualquier otra entidad puede dar información respecto a los datos relacionados con esta reclamación." Acepto que esta solicitud se encuentra sujeta a estudio y que por lo tanto la entrega de la misma no significa que se ha aceptado la reclamación. SELLO RECIBIDO DAVIVIENDA DOC. DE IDENTIFICACIÓN Fecha recibido en Davivienda Seguros Comerciales Bolívar S.A. NIT. 860.002.180-7 • Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10 Conmutador 341 00 77 • Fax 283 07 99 • A.A. 4421 Bogotá D.C., Colombia. • www.segurosbolivar.com DE Oficina: FORMA DS-007 (Dis. julio/13) FIRMA DEL ASEGURADO