Estudio de la estancia tras laringuectomía total: análisis

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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 176-182
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Estudio de la estancia tras laringuectomía total:
análisis retrospectivo multivariable de 442
laringuectomías totales
F. Esteban, M. Delgado-Rodríguez*, A. Mochón, J. Solano**, L. Soldado***, J. Solanellas***
Servicio de Otorrinolaringología de los Hospitales Universitarios “Virgen del Rocío” de Sevilla. *Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Universidad de Jaén. **Hospital Universitario “Virgen de la Victoria”, Málaga, y ***Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
Resumen: Introducción: La fístula faringocutánea es la complicación más frecuente de la laringuectomía total. La fístula
tiene un gran impacto respecto a la morbilidad y mortalidad posterior, así como en la prolongación de la estancia
hospitalaria. Objetivo: Determinar los factores relacionados
con la prolongación de la estancia en los pacientes que sufren una laringuectomía total. Analizar aquéllos relacionados con la aparición de la fístula postlaringuectomía total.
Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo sobre 442 pacientes que sufrieron laringuectomía total. Estudio de la covarianza (ANCOVA). Análisis uni y multivariable de los factores relacionados con la aparición de fístula salival.
Resultados: La estancia prolongada se relacionó con el consumo de alcohol por parte del paciente, el año de la intervención y la aparición de fístula salival. Los factores relacionados de forma independiente con la aparición de fístula
fueron: consumo de alcohol registrado, afectación de la base
de lengua o seno piriforme por el tumor primitivo, el cirujano responsable de la intervención, la existencia de fiebre en
el postoperatorio, el uso de Tissucol® para el cierre del colgajo (de forma negativa). Conclusiones: La presencia de una
fístula triplica el tiempo de hospitalización de los laringuectomizados. El cirujano responsable de la intervención ha sido el factor que de manera más estrecha se ha relacionado
con la presencia de fístulas faringocutáneas, por lo que creemos de primordial importancia la existencia de grupos oncológicos bien definidos que de forma exclusiva realicen estos procedimientos.
Palabras clave: Laringuectomía total. Fístula postlaringuectomía.
Cáncer de laringe. Morbilidad. Coste.
Study of in-patient hospital stay following total
laryngectomy: multivariable retrospective analysis of
a 442 total laryngectomies
Abstract: Introduction: Pharyngocutaneous salivary fistula is
the most common complication following total laryngectomy. Fistulae can lead to prolonged hospitalization and increased patient morbidity. Objective: To investigate those factors related to increased length of stay following total
laryngectomy. To further analyze those related with fistula
after surgery. Material and Methods: Retrospective study on
442 patients who undenwent total laryngectomy. Study of
the covariance (ANCOVA). Uni and multivariate analysis of
factors related to salivary fistula. Results: We identified alcohol intake, year of surgery and salivaly fistula as factors independently related with increased length of stay at the hospital. Factors independently related with fistula were alcohol
intake, tumors affecting tongue base or pyriform sinus, surgeon, fever in the inmediate postoperative period, or wound
closure using fibrin blue (negative association with the later). Conclusions: Pharyngocutaneous salivary fistula increases three times hospital length of stay in patients undergoing total laryngectomy. We identified the surgeon as the
factor more closely related with this complication, and we
suggest the need to create well-defined head and neck cancer groups to deal with these surgical procedures.
Key words: Total laryngectomy. Post-laringectomy fistulae.
Laryngeal cancer. Morbidity. Cost.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Prof. Dr. F. Esteban
C/Antonio Maura Montaner, 7
41013 Sevilla
E-mail: festebano@ya.com
Fecha de recepción: 12-11-2005
Fecha de aceptación: 6-3-2006
176
La laringuectomía total ha sido hasta muy recientemente la intervención oncológica con finalidad curativa que
se realizaba con mayor frecuencia en nuestro medio a los
pacientes que sufren un carcinoma de laringe, siendo la fístula faringocutánea una de sus complicaciones más frecuentes. La fístula tiene un gran impacto respecto a la morbilidad y mortalidad posterior, así como en la prolongación de
la estancia hospitalaria, ya que en un paciente laringuectomizado que la presenta suele ser de unos 34 días, 18 días
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ESTUDIO DE LA ESTANCIA POSTLARINGUECTOMÍA TOTAL
más que si no tiene fístula (fuente: CMBDA Andalucía
2002), desde un punto de vista de costos económicos, va a
representar un aumento de aproximadamente más del doble que si no hubiera aparecido esta complicación1.
Se han descrito numerosos factores que podrían estar
relacionados con su aparición, dependientes del paciente,
del tumor, quirúrgicos y postoperatorios. Entre ellos se señalan la mala nutrición del enfermo, la radioterapia previa,
la traqueotomía preoperatoria, los grandes tumores que requieren una amplia resección de la mucosa faríngea, el vaciamiento ganglionar asociado, el tipo de incisión en cuello,
el cierre incorrecto de la mucosa, los bordes de resección
quirúrgica afectos de infiltración neoplásica, el fallo del sistema de drenaje de la herida, la obstrucción de la sonda nasogástrica, la infección postoperatoria, el bajo nivel de hemoglobina postoperatorio y el inicio precoz de la
alimentación oral.
La laringuectomía total es un tipo de cirugía que se caracteriza porque la mucosa del tracto aerodigestivo se pone
en contacto con la herida operatoria y por lo tanto, ésta se
verá expuesta a las secreciones y bacterias de la orofaringe.
La mayoría de las fístulas que se desarrollan en el postoperatorio inmediato suelen ser debidas a un fallo en el cierre
hermético de la sutura. Por otra parte, las infecciones de la
herida y las fístulas que aparecen entre el primer y quinto
día podrían prevenirse, al menos teóricamente, con una
profilaxis antibiótica adecuada2.
El propósito del presente estudio consiste en identificar los factores que condicionan la estancia postlaringuectomía, clarificar los posibles factores de riesgo y establecer un
protocolo de actuación que minimice el riesgo de prolongación de estancia.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
El material de nuestro estudio retrospectivo lo han
constituido 442 pacientes afectos de neoplasia laríngea e intervenidos quirúrgicamente (laringuectomía total) en tres
Hospitales Universitarios durante el período comprendido
entre los años 1986 y 1991. Se han revisado las historias clínicas de 645 enfermos afectos de cáncer intrínseco de laringe e hipofaringe, que fueron subsidiarios de tratamiento
quirúrgico exclusivo. Se consideró adecuada la radioterapia
postoperatoria adyuvante en 455 casos. Al seleccionar los
pacientes, fueron excluidos todos los enfermos que recibieron tratamiento quimioterápico previo a la cirugía, así como
los casos con coexistencia de un segundo primario y/o metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Para llevar a término dicho estudio se confeccionó un protocolo para cada paciente y se le asignó un número de código a
efectos del procesado de los datos. El análisis estadístico se
ha realizado con el programa Stata versión 8-SE (Stata Corporation, College Station, Texas). Se procedió a una depura-
ción de la información mediante pruebas de rangos y cruces
de campos lógicos para la detección de valores imposibles.
Parámetros estudiados
Los parámetros registrados, codificados y procesados
se relacionan en el Anexo 1.
Estudio descriptivo
La primera fase de trabajo consistió en un análisis descriptivo de las variables estudiadas. En la descripción de las
variables continuas se ofrece la media y su desviación estándar, así como el rango; si la variable no sigue la distribución de Gauss o normal se ofrece además la mediana. En el
caso de las variables cualitativas se ofrece su distribución
de frecuencias relativas.
Análisis multivariable: análisis de la estancia
El primer paso consistió en conocer a nivel bivariable cuáles eran las variables que mantenían una relación
con la estancia hospitalaria. Para ello se recurrió al análisis de la varianza de una vía. Se ha trabajado con el logaritmo natural o neperiano de la estancia, dado que la
estancia no sigue una distribución normal. En la exposición de los resultados, para que los datos sean interpretables se transforman con el antilogaritmo neperiano: e x.
A continuación, se intentaron conocer los determinantes que contribuyen de manera independiente a la estancia
hospitalaria. Para ello, se realizó en primer lugar un análisis
de regresión lineal múltiple escalonada.
Estudio inferencial
La siguiente fase del estudio consistió en el análisis
univariable, que permite seleccionar aquellas variables
que mantienen asociaciones significativas con las consideradas como principales en la investigación. En el caso de
relacionar las variables dependientes con variables cualitativas, se utilizó la prueba de la ji cuadrado, con y sin corrección de Yates. Cuando las variables dependientes se
relacionaron con variables cuantitativas, con análisis de la
varianza de una vía (ANOVA). Se calcula el estadístico de
Levene para la igualdad de varianzas. Si las varianzas de
las medias que se comparan son diferentes estadísticamente, el ANOVA I es realizado con las técnicas de Welch
y Brown-Forsythe. El método que se eligió para la comparación múltiple de medias fue el de Bonferroni, que disminuye el valor p de la significación para obviar la posibilidad de errores tipo I, cuando se hacen comparaciones
múltiples. En definitiva, en esta fase del estudio se investigó si existía asociación significativa entre los factores de
riesgo dentro de cada variable y la aparición de los efectos buscados tras el lapso de observación. Toda vez que
esta asociación fue demostrada, se pasó a la siguiente fase
de trabajo, que constituyó la identificación de la fuerza e
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F. ESTEBAN ET AL.
independencia de la asociación mediante análisis multivariables.
Resultados del análisis múltiple (ANCOVA) de la estancia
hospitalaria
Análisis multivariable: análisis de regresión logística
Tras seleccionar mediante estudio univariable aquéllas
que mantenían asociaciones significativas con la considerada como efecto (la prolongación de la estancia, transformada en logaritmo neperiano), las variables elegidas se introdujeron en el análisis de regresión múltiple; los resultados
se muestran en la tabla 2.
Es decir, que las variables que, en nuestra serie, de forma independiente se encuentran relacionadas con el efecto
buscado (la estancia prolongada) son el consumo de alcohol
por el paciente, el año de la intervención, y la presencia de
fístula en el postoperatorio. El coeficiente negativo del año
de la operación refleja una tendencia a que la estancia disminuya con el tiempo, lo que resulta lógico.
Tras ajustar las mismas variables (alcohol y año de la
intervención) mediante análisis de covarianza, la prolongación de la estancia inducida por la aparición de una fístula
en los pacientes operados de laringuectomía total fue de:
Tras el análisis estratificado para evaluar el posible papel de variables confundidoras y de interacción, estas variables se trataron estadísticamente con posterioridad mediante análisis multivariable. Cuando la variable dependiente es
dicotómica (sí, no) se utilizó la regresión logística.
La primera variable dependiente analizada en la cohorte
fue la existencia de fístula en el postoperatorio de los pacientes. En el modelo inicial se introdujeron todas las variables
candidatas confundidoras detectadas mediante el análisis estratificado y de este modelo saturado, mediante una aproximación heurística, se eliminaron las que no cambiaron el coeficiente de la variable principal en más de un 10%.
RESULTADOS
Sin fístula: 16,47 (± 1) días; Con fístula: 42,01 (± 1) días
Entre paréntesis: error estándar de la media
Estudio descriptivo
Los resultados del estudio descriptivo se sumarizan en
la tabla 1.
Esta diferencia (25,54 días) fue muy significativa estadísticamente, p < 0,000000001.
Tabla 1: Resultados del Estudio Descriptivo
Parámetro
Promedio (Rango). Parámetros cualitativos en %
Edad
Hemoglobina preoperatoria
Patología asociada
60 (37-85)
14,5 (10,5-20,1)
No: 43,9%; EPOC: 20,8%; EPOC+otras: 9,9%; Cardiovascular: 4,5%; Diabetes: 6,6%;
Hepatopatía: 4,1%,
Sí: 4,6% No: 95,2%; 0,2% No registrado
No consta: 22,6% Niegan: 14,7%; <40 g/día: 1,8%; 40-80 g/día: 19,9%; >80 g/día: 41%
>30 c/día: 57,2%; 10-30 c/día: 28,7%; 0-10 c/día: 3%; Niegan: 3,2%; No registrado: 7,9%
Sí: 16,3%; No: 83,7%
Sí: 8,4%; No: 91,6%
Extramucoso: 92,6%; Intramucoso: 5,4%; No registrado: 2%
Sí: 22,2%; No: 77,8%
Sólo se incluyeron cirujanos con más de 20 procedimientos
No: 43,2%; Funcional unilateral: 22,3%; Funcional bilateral: 22,9%; Radical Unilateral: 7,5%;
Radical+funcional: 4,1%,
210 minutos (90-480)
Sí: 7,2%, No: 92,8%
13,1 (9,6-18,7)
Hasta 2 días: 12,5%; >2 días: 87,3%
Amoxicilina-Gentamicina: 30,3%; Clindamicina-Gentamicina: 34,6%;
Cefalosporina 3ª+metronidazol: 27,8%; Miscelánea: 7,1%,
Rígida: 72,2%; Flexible: 27,4%
No: 71,3%; Sí: 26,7%
No: 95%; Sí: 5%
No: 86,6%; Afectados: 11,8%
Supraglótico 35,3%; Glótico 33,9%; Subglótico: 3,6%; Transglótico: 17,2%; Seno piriforme: 10%
T1: 0,7%; T2: 7,7%; T3: 62,4%; T4: 29,2%
N0: 76,3%; N1: 6,3%; N2: 8,6%; N3: 8,8%
25,4 (1-340)
No: 44,3%; Fístula: 32,8%; Fiebre sin fístula: 7,9%; Sangrado: 2%; Seroma herida: 3,8%,
Miscelánea 5,4%, Exitus: 0,9%,
Radioterapia previa
Ingesta de alcohol
Consumo de tabaco
Afectación del seno piriforme
Afectación base de lengua
Tipo de cierre faríngeo
Traqueotomía previa
Cirujano responsable
Vaciamiento cervical
Duración de la intervención
Transfusión sanguínea
Hemoglobina postquirúrgica
Días de tto. antibiótico
Antibiótico empleado
Tipo de SNG
Fiebre en el postoperatorio
Uso de Tissucol®
Afectación de márgenes
Localización tumor primario
Estadio T patológico
Estadio N patológico
Estancia postoperatoria
Complicaciones postoperatorio
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ESTUDIO DE LA ESTANCIA POSTLARINGUECTOMÍA TOTAL
Tabla 2: Resultados del Análisis de la Estancia (ANCOVA)
Variable
Coeficiente
Error Estándar del Coef.
Tolerancia
Alcohol
Año de la intervención
Fístula
0,01788
-0,02510
0,76681
0,0085
0,0048
0,0529
0,89965
0,88684
0,98469
Ecuación de la recta: Ln (estancia) = alcohol x 0,01788 - año de la intervención x 0,0251 + fístula x 0,76681 + 4,92863
Resultados del estudio univariable
Se investigó la existencia de asociaciones estadísticamente significativas entre la presencia de fístula en el postoperatorio de los pacientes y el resto de los parámetros recogidos en la historia. En la tabla 3 se detallan los resultados
con las distintas asociaciones detectadas.
Resultados del análisis de regresión múltiple: de factores relacionados con la aparición de fístula
Las variables que, en nuestra serie, de forma independiente se encuentran relacionadas con el efecto buscado (la
ausencia o aparición de fístula) en el grupo de los pacientes
que sufren una laringuectomía total, son todas las que se
exponen en la tabla 4.
La fórmula de predicción del efecto estudiado sería,
para el análisis de regresión logística:
p= 1/ ( 1 + e - (β0 + ∃.ixi)]
y adaptada a los resultados obtenidos, que se recogen
en la tabla, el exponente negativo del número e se obtendría
Tabla 3: Resultados del Estudio Univariable
(Presencia/ausencia de fístula)
Parámetro
Edad (grupos: <50 años, 50-65, 65-75, > 75 años)
Patología asociada
Hemoglobina preoperatoria
Consumo de tabaco (<10 c/día, 10-30, >30 c/día)
Consumo de alcohol (<40 g/día, 40-80, >80 g/día)
Radioterapia previa
Afectación seno piriforme
Afectación base de lengua
Traqueotomía previa
Cirujano responsable
Tipo de cierre faríngeo
Tipo de antibiótico
Tipo de Sonda Nasogástrica
Fiebre tras la operación
Transfusión peroperatoria
Empleo de Tissucol®
Estado de los márgenes quirúrgicos
Localización del tumor primitivo
Vaciamiento ganglionar
(Resto de asociaciones con p>0,05).
Valor p
0,0357
0,4688
0,0092
0,1117
0,0529
0,4830
0,0002
0,0003
0,7792
0,0007
0,0699
0,0159
0,0737
0,0005
0,0784
0,0151
<0,0001
0,0016
0,2409
sustituyendo βi. en cada caso y multiplicando por el valor
asignado al parámetro en cuestión:
Por ejemplo, un paciente muy bebedor, con afectación
de la mucosa de la base lingual, operado por el cirujano A,
con fiebre de un día en el postoperatorio y sin uso de Tissucol, tendría según este modelo una probabilidad de sufrir
una fístula en el postoperatorio, de:
-0,5637 + 0,8115 (valor de consumo de alcohol) - 0,9165 (ausencia de afectación del seno piriforme) -0,7116 (cirujano A)
+ 0,8089 (fiebre) + 1,878 (no se emplea Tissucol)
lo que suma un total de 1,3867 siendo el exponente negativo del número e, -1,3867 y 80% las posibilidades de sufrir una fístula.
De forma análoga, en el supuesto más favorable de un
paciente poco bebedor, sin afectación de la mucosa de la base de la lengua o del seno piriforme, operado por el cirujano
E de una laringuectomía total, sin fiebre en el postoperatorio
y con uso de Tissucol, según este modelo la probabilidad de
sufrir una fístula en el postoperatorio sería de:
-0,5637 + 0,0557 (valor de consumo de alcohol) - 0,9165
(ausencia de afectación del seno piriforme) - 1,645 (ausencia
de afectación de la base de la lengua) 0,2060 (cirujano E) +
0,2582 (sin fiebre) lo que hace un total de -2,6053, por lo que
2,6053 sería el exponente del número e, y 6,87% las posibilidades de sufrir una fístula.
DISCUSIÓN
La laringuectomía total, en nuestro país, ha sido hasta
la difusión de la cirugía láser la intervención quirúrgica
oncológica con finalidad curativa que el otorrinolaringólogo realizaba con mayor frecuencia. Sin embargo, no está
exenta de complicaciones postoperatorias, destacando por
su importancia relativa la aparición de una fístula salival.
En nuestra región se estima una estancia media del paciente laringuectomizado en torno a 30 días (Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía, 2002). Se ha publicado que el coste añadido de una fístula salival
postlaringuectomía representa en Estados Unidos entre
$1.700 a $4.700, y si es necesario reintervenir entre $10.000
y $15.0003.
Se ha relacionado el consumo del tabaco y el alcohol
con la lentitud de la evolución postoperatoria, por lo que
los grandes fumadores y consumidores de bebidas alcohóli-
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F. ESTEBAN ET AL.
Tabla 4: Fórmula de predicción del efecto buscado (fístula)
Parámetro
Valores
Alcohol
40-80 g/día
>80 g/día
<40 g/día
No
No
A
B
C
D
E
F
G
H
Sí
No
No
Afectación seno piriforme
Afectación base de lengua
Cirujano*
Fiebre
Uso de Tissucol
Constante
Coeficiente (β)
0,7111
0,8115
0,5574 x10-1
-1,099
-1,645
-0,7116
-0,6343
-1,793
0,3049
0,2060
-0,2793
-0,6724
-2,106
0,8089
0,2582
1,878
-0,5637
Error Estándar (E.E.)
0,431
0,394
0,431
0,309
0,412
0,388
0,481
0,681
0,387
0,456
0,417
0,444
0,681
0,258
0,897
0,825
0,989
β/E.E.
1,56
2,06
0,129
-3,56
-3,99
-1,83
-1,32
-2,63
0,788
0,452
-0,670
-1,52
-3,10
3,14
0,288
2,28
-0,570
*Por motivos de espacio sólo se incluyen en la tabla los 8 cirujanos con mayor nº de intervenciones. En el análisis multivariable sólo se incluyen
cirujanos con más de 20 intervenciones.
cas tienen más riesgo de presentar complicaciones postquirúrgicas3. Otros autores4 también opinan que el consumo de
alcohol guarda una estrecha relación con el aumento de la
incidencia de fístulas faringocutáneas, aunque no ha podido
ser demostrado en su análisis cuantitativo. En otro estudio5,
en el que se analizaron diversos factores de riesgo relacionados con el papel de la infección en la morbilidad y mortalidad del cáncer laríngeo en pacientes afectos de neoplasias de cabeza y cuello que fueron sometidos a distintas
opciones terapéuticas, entre las que se encontraba la laringuectomía total, se demostró una importante asociación entre el consumo de alcohol y la aparición de infecciones postquirúrgicas.
Igualmente, los resultados obtenidos en nuestras series
confirman la asociación del consumo de alcohol con una
mayor incidencia de fístulas faringocutáneas y la estancia
hospitalaria, relación que se mantiene tras realizar el análisis multivariable. Esta conexión se podría justificar por el
incremento de la colonización por Gram negativos que se
produce como consecuencia de una disminución de las barreras de adherencia normales en pacientes alcohólicos 6.
Otros mecanismos que podrían explicar la asociación detectada serían la deficiencia de riboflavina y otras vitaminas
asociada con el consumo intenso de alcohol, las alteraciones
en la síntesis de vitamina A presente en los alcohólicos, la
malnutrición de estos pacientes, e incluso al efecto inmunosupresor del alcohol (véase para revisión 7). Lamentablemente, el consumo de alcohol por parte de los pacientes es
un parámetro difícilmente modificable, ya que la intervención quirúrgica no permite demoras, y por otra parte los
hábitos de toda una vida suprimidos bruscamente inducen
con frecuencia a la aparición de cuadros de deprivación, como el delirium tremens.
La máxima de Halsted de que una buena técnica quirúrgica va a conducir a mejores resultados es también
180
aplicable a la laringuectomía total, tanto más cuanto que
este factor está considerado como uno de los más importantes en la aparición de la fístula faringocutánea. Una disección cuidadosa, una hemostasia meticulosa y una manipulación esmerada de los tejidos van a influir en una
menor aparición de complicaciones postquirúrgicas8,9. En
diversos estudios 10,11, se ha señalado la posible conexión
del incremento de fístulas faringocutáneas con una menor
experiencia del cirujano. Una de las dificultades más importantes cuando se analizan los factores de riesgo de
complicaciones postoperatorias se refiere al parámetro "cirujano", ya que este factor de riesgo, es el que más íntimamente está asociado con la aparición de fístula faringocutánea de un modo independiente, tal como hemos
demostrado en el estudio multivariable. Todo análisis de
los factores de riesgo de aparición de un faringostoma debe comprender un estudio multivariable, fundamentalmente de regresión logística, ya que las distintas asociaciones que se observan con otros factores en el análisis
univariable quedan anuladas al efectuar el multivariable
debido a la potente asociación de la aparición de fístulas
faringocutáneas con el cirujano que realiza la intervención.
Pensamos que la gran diversidad de resultados en distintos estudios sobre los diferentes factores de riesgo, puede
estar influenciada por una inadecuada valoración estadística de este parámetro. Creemos que estos resultados deben hacer reflexionar sobre la importancia de efectuar una
técnica cuidadosa. Por otro lado, parece imprescindible señalar la responsabilidad que tienen los distintos departamentos quirúrgicos de formar cirujanos que tengan la
oportunidad de desarrollar de un modo satisfactorio este
tipo de cirugía, sobre todo cuando hoy en día se tiende cada vez más a dejar la laringuectomía total como un arma
de segunda línea, como cirugía de rescate tras el fracaso
de otras modalidades terapéuticas. Sin embargo, en nues-
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ESTUDIO DE LA ESTANCIA POSTLARINGUECTOMÍA TOTAL
tro estudio ni la edad o tiempo de ejercicio profesional del
cirujano, ni su puesto jerárquico en los servicios estudiados, tenían relación con la incidencia registrada de faringostomas (datos no mostrados). Se podrá encontrar en un
futuro no muy lejano que en las ciudades con pequeño volumen de población, este tipo de enfermos, deba ser derivado a otros centros de referencia con más experiencia. De
hecho, son numerosas las publicaciones en las que se asocia la menor experiencia del cirujano, un escaso número
de casos o incluso la realización de la cirugía en hospitales
pequeños con factores tan importantes como la existencia
de márgenes positivos, la mortalidad peroperatoria o la
propia supervivencia del paciente12-17.
La utilización del tissucol como sellado en el cierre de
la mucosa faríngea ha sido, en nuestro estudio, otro de los
factores relacionados de manera independiente con la aparición de fístulas faringocutáneas. No hemos encontrado
otros trabajos que hayan analizado el empleo de un sistema
adhesivo de fibrina en relación a la disminución de la incidencia de fístulas faringocutáneas postoperatorias; tan sólo
se han publicado trabajos experimentales en conejos y ratas,
demostrando que el empleo de este adhesivo reduce la formación de seroma tras un vaciamiento radical de cuello
modificado18-20, mientras que el empleo en humanos se limita a casos aislados, indicando la cola de fibrina como prevención de fístula en un paciente radiado21. Es posible que
la escasez de trabajos se deba al hecho de que este preparado no está aprobado por la Food and Drug Administration en
Estados Unidos. Pensamos que a nivel del colgajo, el sistema adherente de fibrina podría actuar coaptando los bordes
de la herida de la mucosa faríngea y a ésta con la musculatura y el colgajo. De igual modo, tendría una acción hemostática al aplicar el adhesivo en una capa fina sobre la zona,
ocluyendo los pequeños vasos y dejando la superficie libre
de fugas hemáticas, siempre que los vasos de gran calibre
hayan sido previamente ligados con métodos convencionales. Otro posible mecanismo sería el de ayudar a la impermeabilización y prevención de las dehiscencias de la sutura
faríngea. Finalmente, la aplicación del tissucol sobre la superficie de la mucosa faríngea permitiría una perfecta coaptación del colgajo cutáneo, evitando los espacios muertos, a
la vez que estimularía el crecimiento del tejido de reparación.
En conclusión, la presencia de una fístula triplica, en
promedio, el tiempo de hospitalización de los laringuectomizados, por lo que es de gran importancia su prevención.
En nuestro estudio, se relaciona de manera independiente
con las siguientes variables: la afectación por el tumor de la
base de la lengua o de la mucosa del seno piriforme, el cirujano responsable de la intervención, la presencia de fiebre
durante el postoperatorio, la aplicación de Tissucol/Immuno para adosar el colgajo (de forma negativa) y el consumo
de alcohol por parte del paciente.
El cirujano responsable de la intervención ha sido el
factor que de manera más estrecha se ha relacionado con la
presencia de fístulas faringocutáneas. Es de primordial importancia que las autoridades sanitarias establezcan grupos
oncológicos bien preparados en cada población, con la finalidad de mejorar la asistencia al paciente, y también disminuir el coste sanitario de esta patología.
Referencias
1. Weiss LS, Miller RH, Bates ML, Fisher E, Weiner NY, Shepard D.
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F. ESTEBAN ET AL.
ANEXO 1
1. Localidad.
2. Edad.
3. Hemoglobina previa. En gramos por 100 centímetros
cúbicos.
4. Enfermedad sistémica. En cada caso se consideraron los
antecedentes personales de interés.
5. Radioterapia previa.
6. Intervalo consulta cirugía. Se contaron los días transcurridos entre la primera visita y la fecha de intervención
quirúrgica definitiva.
7. Duración de síntomas. Se codificaron en meses.
8. Alcohol. Se valoró el consumo de alcohol por parte de
cada enfermo como nulo, leve (si refería un consumo
menor de 40 g/día), moderado (entre 40 y 80 g/día) e
intenso con más de 80 g/día.
9. Tabaco. El antecedente de hábito tabáquico se registró
en base al número de cigarrillos fumados diariamente
por parte del paciente: menos de 10 cigarrillos, entre 10
y 30 y más de 30.
10. Afectación del seno piriforme. Se valoró dicha afectación en la pieza operatoria, tras el informe anatomopatológico.
11. Afectación de la base de lengua. Igual que en el punto
anterior, se registró tal circunstancia en los casos correspondientes.
12. Cirujano. Ante la imposibilidad de determinar con exactitud el profesional que llevó a cabo diversas partes de la
intervención, como el cierre de la faringe, se asignó la
responsabilidad de la intervención al profesional que figuraba como principal cirujano/a en la historia clínica. A
efectos estadísticos del análisis multivariable se consideraron aquellos cirujanos/as con más de 20 intervenciones
en su haber, agrupándose el resto en una miscelánea.
13. Tipo de cierre. Tipo de cierre faríngeo realizado: extramucoso o intramucoso.
14. Traqueotomía previa.
15. Tratamiento sobre el cuello. Se valoraron las siguientes
intervenciones: el vaciamiento funcional (uni o bilateral),
radical (asociado eventualmente a otro vaciamiento, generalmente funcional, contralateral) y la denominada
"toilette" o revisión ganglionar, uni o bilateral.
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16. Duración de la intervención. Se contabilizó el tiempo
quirúrgico en minutos.
17. Transfusión sanguínea peroperatoria.
18. Hemoglobina postoperatoria. Se valoró en gramos por
100 centímetros cúbicos.
19. Cirugía previa. Existencia de cirugía funcional previa a
la laringuectomía.
20. Tipo de cirugía previa.
21. Año de la intervención.
22. Antibióticos. Duración del tratamiento antibiótico peroperatorio.
23. Tipo de antibióticos.
24. Tipo de drenaje. Drenajes de presión negativa continua
tipo redón, y drenajes sin presión tipo penrose. En algún caso no se empleó drenaje.
26. Tipo de sonda nasogástrica. Se utilizaron sondas nasogástricas rígidas y flexibles de silicona blanda.
27. Fiebre. En este apartado se valoró la existencia de fiebre
en el postoperatorio.
28. Días de empleo de la sonda nasogástrica.
29. Empleo de tissucol/immuno. En algunos casos se usó
este producto para adosar de forma íntima el colgajo
dermoplatismal y evitar el efecto "espacio muerto".
30. Estado de los márgenes quirúrgicos.
31. Localización del tumor primario. Localizaciones hipofaríngea, supraglótica, glótica, transglótica, subglótica.
32 y 33. Estadios t y n clínicos. Se valoró el estadio clínico
de los pacientes según la clasificación TNM de la Unión
Internacional Contra el Cáncer UICC (1997).
34 y 35. Estadios t y n patológicos. Id. Anterior.
36. Estadios clínico y patológico. Id. Anterior.
37. Número de metástasis. Las que constaban en el informe
anatomopatológico.
38. Estancia postoperatoria. Número de días transcurridos
desde la intervención hasta el alta. En un subapartado
se incluyó la estancia global, desde el ingreso hasta el alta.
39. Complicaciones tras la intervención. Se valoró la existencia de las siguientes complicaciones postoperatorias:
fístula salival, hemorragia, seroma de la herida, fiebre,
varias de las anteriores asociadas, otras, y fallecimiento
del paciente.