Lesão do Ligamento Cruzado Anterior na Atividade Esportiva
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Curso de Fisioterapia CAMILA ALLEVATO MOREIRA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NA ATIVIDADE ESPORTIVA Rio de Janeiro 2007 Curso de Fisioterapia LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NA ATIVIDADE ESPORTIVA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Por: CAMILA ALLEVATO MOREIRA Orientador: Profº Nelson Marques Rio de Janeiro 2007 CAMILA ALLEVATO MOREIRA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NA ATIVIDADE ESPORTIVA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: ____/____/2007. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. DEDICATÓRIA Ao meu Avô Francisco Allevato (Em memória). AGRADECIMENTOS: A Deus por ter me dado o dom da vida e por ter me escolhido para esta profissão. A Nossa Senhora por me amparar nos momentos mais difíceis e por sempre guiar o meu caminho. Agradeço aos meus Pais pelo inesgotável apoio e por nunca me deixar desistir, aos meus irmãos porque sempre acreditaram em mim, e a toda minha família pelo carinho e apoio. RESUMO O trabalho realizado se assemelha pelo fato de objetivar um melhor entendimento das estruturas que compõem a articulação do joelho, bem como suas funções atentando para as lesões que podem ocorrer devido a uma força maior do que a absorvida pela articulação, e os membros mais precisos para uma melhor recuperação. A articulação do joelho envolve três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela. Esta é rodeada de músculo, ligamentos, menisco e cápsula articular, que agem em conjunto para dar harmonia aos movimentos que são de flexão e extensão, com pouca rotação. O joelho é articulação mais complexa do corpo humano, para isso, tratar da mesma é necessário conhecimento anatômico, fisiológico e de biomecânica. As superfícies articulares estão frequentemente expostas à tensões e esforços. A maior ocorrência de lesões se dá no ligamento cruzado anterior que pode ser uma lesão isolada ou não, podendo acometer meniscos, ligamento colateral e outros. O mecanismo de lesão do ligamento cruzado anterior está usualmente associado com a desaceleração ou mudança brusca de direção do movimento da perna. As lesões do joelho são suscetíveis a qualquer individuo, seja ele praticante ou não de esportes, tanto profissional quanto amador. Ocorrendo a lesão, é preciso determinar o grau da lesão ligamentar a fim de preceder um tratamento adequado desde o inicio, realizando um prognóstico referente a recuperação definitiva e necessidade de cirurgia e descrever procedimentos cinesiológicos no pós operatório caso tenha cirurgia. Palavras-chave: Joelho, Ligamento cruzado anterior, Mecanismo de lesão, Tratamento. ABSTRACT The work is similar because of a intention to get a better understanding of the structures that make up the knee joint as well as their function looking for injuries that may occur due to a force greater than that absorbed by articulation, and the members more precise for a better recovery. The articulation of the knee involves 3 bones: the femur, tibia and patella. This is surrounded by muscle, ligaments, meniscus and articular capsule, which act together to make harmony to movements that are of flexion and extension, with little rotation. The knee is the most complex articulation of the human body so to treat it is necessary an anatomical knowledge, physiological and biomechanical. The articular surfaces are often exposed to tension and efforts. The highest occurrence of injuries is given in the previous ligament cross that can be an isolated injury or not, can acometer meniscus, collateral ligament and others. The mechanism of injury in the previous cross ligament is usually associated with the downturn or sudden change of direction of movement of the leg. The lesions of the knee are susceptible to any individual, whether or not practitioner of sports, both professional as amateur. If occurs the lesion, we must determine the degree of ligament injury to precede appropriate treatment from the beginning, carrying out a definitive prognosis for recovery and the need of surgery and describe procedures cinesiológicos in the post operatively if you have surgery. Key-words: Knee, Anterior cruciate ligament, Mechanisms injuries, Treatment. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 ANATOMIA DO JOELHO..................................................................... 11 1.1 Conceito geral do joelho.............................................................................................. 11 1.2 Osteologia ..................................................................................................................... 11 1.2.1 Fêmur.......................................................................................................................... 11 1.2.2 Patela .......................................................................................................................... 12 1.2.3 Tíbia............................................................................................................................ 12 1.2.4 Fíbula .......................................................................................................................... 13 1.3. Meniscos ...................................................................................................................... 13 1.4 Miologia ....................................................................................................................... 14 1.4.1 Semitendinoso ........................................................................................................... 14 1.4.2 Semimembranoso ....................................................................................................... 15 1.4.3 Bíceps femoral............................................................................................................ 15 1.4.4. Adutor magno ............................................................................................................ 15 1.4.5. Grácil ......................................................................................................................... 16 1.4.6. Reto femoral .............................................................................................................. 16 1.4.7. Vasto lateral............................................................................................................... 16 1.4.8. Vasto medial .............................................................................................................. 16 1.4.9. Vasto intermédio ....................................................................................................... 17 1.4.10. Vasto medial oblíquo............................................................................................... 17 1.4.11. Tensor da fáscia lata ................................................................................................ 17 1.4.12. Poplíteo.................................................................................................................... 18 1.4.13. Gastrocnêmio........................................................................................................... 18 1.5. Ligamentos .................................................................................................................. 19 CAPÍTULO 2 MECANISMO DE LESÃO ..................................................................... 21 CAPÍTULO 3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LCA ............................. 24 3.1 Reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão de LCA .................................... 30 3.2Protocolo domiciliar para reabilitação do joelho após reconstrução do LCA........ 31 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 34 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 35 OBJETIVOS Objetivo geral Analisar os procedimentos cinesiológicos funcionais em indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos do ligamento cruzado anterior e o tratamento da Fisioterapia nestes casos. Objetivos específicos Revisar através da literatura a anatomia do ligamento cruzado anterior; Abordar uma análise detalhada a respeito da fisiologia do ligamento cruzado anterior; Caracterizar os fatores biomecânicos nos mecanismos das lesões do ligamento cruzado anterior; Relatar e descrever os procedimentos cirúrgicos e pós-operatórios para as lesões do ligamento cruzado anterior. Introdução O ligamento cruzado anterior é o ligamento mais acometido na articulação do joelho, oitenta porcento dos joelhos acometidos por lesão ocorrem por contato externo. O ligamento cruzado anterior é mais suscetível à lesão vascular que o ligamento cruzado posterior em função do aporte menos generoso daquele. O mecanismo de lesão do ligamento está usualmente associado com a desaceleração ou mudança brusca de direção do movimento da perna. Segundo Cross a causa mais comum de lesão do ligamento cruzado anterior é uma força traumática aplicada no joelho em momento de rotação deste. Este auxilia diretamente no controle dos seis graus de movimento do joelho, por isso, é mais vulnerável à lesão a partir de múltiplos mecanismos que envolvam forças externas excessivas aplicadas ao joelho. Os fatores que contribuem para a lesão do ligamento cruzado anterior podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. Fatores intrínsecos compreendem: alteração do ângulo, lassidão articular, influência hormonal e alteração no tamanho do arco intercondilar do fêmur. Já os fatores extrínsecos incluem: forças biomecânicas anormais, padrão de ativação neuromuscular alterado e fraqueza muscular. O teste de Lachman é um dos mais fidedignos para a avaliação do ligamento cruzado anterior em um joelho com aumento de volume e doloroso. CAPÍTULO I – ANATOMIA DO JOELHO 1.1.Conceito geral do joelho Segundo GARDNER (1998, p 206) a maior das articulações sinoviais do corpo humano é também uma das mais complexas e discutidas. A complexidade resulta principalmente das numerosas estruturas que delas fazem parte e as controvérsias giram em torno de sua classificação funcional, pois além de permitir os movimentos de uma articulação do tipo gínglimo (flexão e extensão) ela também permite certo grau de rotação. A articulação do joelho envolve, na verdade, três ossos: o fêmur, a tíbia, e a patela. Assim, os côndilos do fêmur articulam-se com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando a perna está fletida . Como em todas as articulações do tipo gínglimo, as partes mais resistentes e reforçadas da cápsula articular situam-se nos lados da articulação para impedir os deslocamentos medial ou lateral. Por outro lado, para facilitar à flexão e a extensão as porções anterior e posterior da cápsula são mais fracas. A estrutura do joelho permite a sustentação de enormes cargas, assim como a mobilidade necessária para as atividades de locomoção. O joelho é uma grande articulação sinovial que inclui três junturas dentro da cápsula articular. As articulações responsáveis pela sustentação do peso são as duas articulações condilares do complexo articular tibiofemoral,com a terceira sendo a articulação patelofemoral. 1.2.OSTEOLOGIA 1.2.1. Fêmur Segundo Dangelo (2007), o fêmur é o maior osso do esqueleto, e é classificado como um osso longo, apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal, e um corpo ou diáfise. O fêmur articula-se pela sua extremidade proximal com o osso do quadril e pela extremidade distal com a tíbia. Em virtude de as articulações dos quadris serem muito afastadas, devido à construção da pelve, os fêmures dirigem-se inferior, medial e anteriormente, convergindo para os joelhos e formando com as tíbias um ângulo obtuso. Conforme Gray’s (2005), Sua extremidade proximal é caracterizada por uma cabeça e colo além de suas projeções (os trocanteres maior e menor) na parte superior da diáfise. A cabeça do fêmur é esférica e articula-se com o acetábulo do osso da pelve. O colo do fêmur é uma haste cilíndrica de osso que conecta a cabeça da diáfise do fêmur. A parte superior da diáfise do fêmur apresenta os trocanteres maior e menor que são os locais de fixação dos músculos que movem o quadril. 1.2.2.Patela Segundo Gardner (1988), a patela ou capuz do joelho é um osso sesamóide triangular, com cerca de cinco centímetros de diâmetro, que está incluído no tendão de inserção do músculo quadríceps da coxa. Esta apresenta duas faces, a anterior e a articular: três bordas, superior, medial e lateral e um ápice. A face anterior é convexa de lado e de cima para baixo. É recoberta por uma parte do tendão de inserção do quadríceps da coxa. Essa parte do tendão, continua do ápice a tuberosidade, é denominada ligamento da patela. A borda superior, ou base, inclina-se para baixo e para frente. As bordas lateral e medial convergem para o ápice. Conforme Amatuzzi (2004), a patela é o ponto de apoio da alavanca do quadríceps, e sua retirada (pateleotomia) implica na perda de quarenta por cento da força deste músculo. Por Hebert (1998), a rótula é um osso sesamóide, situado dentro do prolongamento do tendão do quadríceps. Tem a forma triangular com um vértice inferior e está situado frente à tróclea femoral. 1.2.3.Tíbia Conforme Palastanga (2000), a tíbia é um osso que transmite o peso corporal dos côndilos medial e lateral do fêmur para o pé. Ela é, de longe, o maior dos dois ossos da perna, situando-se medial à fíbula. Consiste em uma diáfise e duas extremidades, a extremidade superior sendo muito maior do que a inferior. Ela possui dois côndilos, que possuem entre eles e anteriormente uma grande área truncada e alongada em seu eixo vertical, que se trata da tuberosidade da tíbia, cuja área rugosa dá fixação ao tendão infrapatelar. Segundo Tria (2002), a tíbia proximal consiste de duas superfícies condilares e do tubérculo tibial. O côndilo medial é mais côncavo que o lateral e é mais longo que o lateral no plano AP sagital; o côndilo lateral é mais achatado ou, até mesmo, convexo. A tíbia superior é observada de cima para baixo, é oval com a superfície do platô medial projetando-se mais anteriormente e mais posteriormente que a superfície lateral menor. 1.2.4.Fíbula Segundo Gray (2005), a fíbula é muito menor que a tíbia e está posicionada na face lateral da perna. Ela faz articulação superiormente com a face articular fibular no côndilo medial da tíbia proximal, mas não faz parte da formação da articulação do joelho. A extremidade distal da fíbula está firmemente ancorada na tíbia através de uma articulação fibrosa e forma o maléolo lateral da articulação talocrural. Conforme Palastanga (2000), a fíbula é um osso delgado longo expandido em suas extremidades superior e inferior. A extremidade superior, ou cabeça, expende-se em todas as direções, tendo no seu lado súpero-medial uma faceta para articulação com o côndilo lateral da tíbia. O resto da extremidade superior é rugosa para a fixação do bíceps da coxa. A extremidade inferior pode ser reconhecida facilmente, sendo achatada nos seus lados medial e lateral e tendo posteriormente uma fossa maleolar profunda. A forma da fíbula varia de acordo com os músculos nela fixados e pode-se ver que ela não carrega peso, mas contribui para a estabilidade lateral da articulação do tornozelo. 1.3. Meniscos Conforme Palastanga (2000), histologicamente, os meniscos são descritos como estruturas fibrocartilaginosas, compostos por uma substância que está entre a cartilagem fibrosa densa e a cartilagem hialina, contendo grandes feixes colagenosos em uma matriz. Segundo Amatuzzi (2004), menisco medial é em forma de “C”, seu corno anterior é firmemente ancorado a tíbia, na frente da eminência condilar e do ligamento cruzado anterior (LCA); atrás, se fixa na tíbia imediatamente à frente da inserção do ligamento cruzado posterior (LCP). Toda a sua periferia é fixa a cápsula e a tíbia proximal, através dos ligamentos coronários. Já o menisco lateral é mais circular, em forma de “O”, e cobre dois terços do planalto tibial lateral. Seu corno anterior se fixa a tíbia em frente à eminência intercondilar. O corno posterior se fixa na região posterior a eminência intercondilar, adjacente a inserção do corno posterior do menisco medial. O corno posterior também é fico ao côndilo femoral medial pelos ligamentos meniscofemorais anterior (ligamento de Humphrey) e posterior (ligamento de Wrisberg), respectivamente, anterior e posterior ao LCP. Por Jacob (1990), há duas cartilagens semilunares (meniscos) envolvidas na articulação do joelho:a medial e a lateral. A cartilagem semilunar medial, aproximadamente semicircular, liga-se por fibras curtas a tíbia e esta relativamente fixada nesta posição. Funciona para aprofundar a suporte para o côndilo medial femoral. A cartilagem semilunar lateral aproximadamente um circulo completo, esta ligada a tíbia, com suas fibras longas, permitindo o deslizamento da cartilagem. Funciona para assegurar uma articulação macia. 1.4. MIOLOGIA 1.4.1. Semitendinoso Segundo Palastanga (2000), a fixação superior deste músculo é da faceta medial inferior da seção lateral da tuberosidade isquiática, tendo inserção no côndilo medial da tíbia, imediatamente atrás da inserção do sartório e atrás da fixação do grácil. A contração deste músculo gera extensão da articulação d quadril, flexão articulação do joelho, rotação medial do joelho e rotação lateral do fêmur e da pelve sobre a tíbia, quando o pé apresenta-se fixo. 1.4.2. Semimembranoso Segundo Amatuzzi (2004), o músculo semimembranáceo é um flexor do joelho, que se insere na tíbia através de dois cabos. Um, o curto, dá origem ao ligamento obliquo posterior, que é inserido no epicôndilo medial do fêmur; outro, o longo, insere-se anteriormente na tíbia. Conforme Palastanga (2000) deriva seu nome do aspecto achatado, longo e espesso de seu tendão proximal. Por meio desse tendão, o semimembranoso origina-se na tuberosidade isquiática, próximo medialmente ao bíceps femoral e ao semitendíneo. 1.4.3. Bíceps femoral Segundo Ellenbecker (2002), a parte principal do tendão divide-se em torno do ligamento colateral fibular e insere-se no aspecto lateral da cabeça da fíbula. Conforme Palastanga (2000), o bíceps femoral encontra-se situado na porção pôstero lateral da coxa, sendo originado de duas cabeças. A cabeça longa fixa-se na faceta medial inferior, na tuberosidade isquiática, com o tendão do semitendinoso, espalhando-se para o ligamento sacrotuberoso.a cabeça curta origina-se na metade inferior do lábio lateral do fêmur. Por Amatuzzi (2004), o músculo bíceps femoral é uma estrutura muito usada como reforço dinâmico das reconstruções para instabilidade, principalmente as antero-laterais. Este é um flexor da perna e extensor do joelho quando o pé está apoiado no solo. 1.4.4. Adutor magno É o maior e mais posterior do grupo, com adutor curto e o adutor longo na frente e o semimembranoso e semitendinoso atrás. (Palastanga 2000) 1.4.5. Grácil Segundo Palastanga (2000), é um músculo longo, fino, situado no lado medial da coxa. Este é o mais superficial do grupo adutor. Sua fixação se dá na frente do corpo do púbis e seu ramo inferior, apenas chegando ao ramo do ísquio. 1.4.6. Reto femoral Segundo Amatuzzi (2004), o músculo reto femoral é longo e fusiforme, sendo o único feixe biarticular do quadríceps. Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e no rebordo do acetábulo. Suas fibras continuam sobre a patela e formam o ligamento patelar. Conforme Palastanga (2002) trata-se de um músculo que se salienta na frente da coxa. Suas origens ocorrem na espinha ilíaca ântero-superior e em uma área rugosa imediatamente acima do acetábulo. A partir desta origem em comum, as duas porções encontram-se e segue em sentido caudal, para fixar-se no bordo superior da patela. Daqui partem algumas fibras ajudando a formar o ligamento patelar (tendão infrapatelar). 1.4.7. Vasto lateral Segundo Hebert (1998), o vasto lateral tem origem nos três quartos superiores da face externa do fêmur e sua inserção é formada por três fascículos distintos: sobre o bordo externo da rótula, sobre o bordo lateral do tendão rotuliano e sobre a face interna da rotula, após cruzar sua face anterior. 1.4.8. Vasto medial Segundo Amatuzzi (2004), o vasto medial é considerado um estabilizador medial da patela. Conforme Hebert (1998) o vasto medial origina-se sobre a linha áspera nos três quartos superiores do fêmur e participará do tendão quadriciptal, sendo que nesse sitio suas fibras tem uma inclinação aproximadamente de cinqüenta graus em relação ao eixo do fêmur. Por Palastanga (2000), a inserção do vasto medial ocorre no tendão do reto femoral, no bordo medial da patela e na frente do côndilo medial da tíbia. 1.4.9. Vasto intermédio De acordo Hebert (1998), origina-se nos três quartos superiores da face externa ânteroexterna do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da rotula, constituindo o plano mais posterior do tendão quadriciptal. Pela citação de Ellenbecker (2002), o vasto intermédio tem origem na diáfise femoral anterior e lateral. 1.4.10. Vasto medial oblíquo Segundo Hebert (1998), o vasto medial oblíquo tem sua origem na parte inferior da linha áspera, no terço distal do fêmur, passando sobre o tubérculo dos adutores e inserindo-se no bordo interno e superior da patela, formando uma angulação de aproximadamente sessenta e cinco graus de suas fibras com o eixo do tendão do quadríceps. 1.4.11. Tensor da fáscia lata Amatuzzi no ano de 2004 relata que a fáscia lata é a fáscia superficial do fêmur que se estende pela superfície anterior da coxa recobrindo o músculo quadríceps da coxa. Contribui na formação do retináculo medial e lateral da patela, juntamente com fibras aponeuróticas dos músculos vastos medial e lateral. Lateralmente há um espaçamento da fáscia lata, chamado banda iliotibial, que se insere no epicôndilo lateral do fêmur e no tubérculo de Gerdy. Ela se move, em relação aos côndilos femorais, para frente na extensão e para trás na flexão, mas esta tensa em ambas as posições. 1.4.12. Poplíteo Segundo Palastanga (2000), é um músculo de forma triangular situado profundo na fossa poplítea, abaixo e lateral a articulação do joelho. Origina-se dentro da cápsula articular, de uma fixação tendinosa a partir da face anterior do sulco na superfície externa do côndilo lateral do fêmur, abaixo do epicôndilo lateral e da fixação do ligamento colateral fibular. Conforme Amatuzzi (2004), sua principal função é a de rotador interno da pena no inicio da flexão. O músculo poplíteo é o único músculo do corpo humano que se contrai da inserção para a origem. Em virtude desta situação mais estática do tendão, Kaplan atribuiu a ele uma função mais estabilizadora do que dinâmica. A contração do músculo poplíteo provocaria uma tração posterior do menisco externo e uma rotação interna da tíbia durante os estágios iniciais de flexão. Por esta função pode-se dizer que ele destrava o joelho, permitindo assim então a flexão. 1.4.13. Gastrocnêmio Segundo Amatuzzi (2004), se origina na região posterior dos côndilos femorais através das cabeças medial e lateral. Estas agem no joelho puxando o fêmur para trás e no sentindo de estender o joelho quando a perna está apoiada. Conforme Ellenbecker (2002) origina-se por duas cabeças: a cabeça medial que é maior origina-se de uma depressão no aspecto posterior do côndilo medial do fêmur, por trás do tubérculo do adutor, e de uma área minimizada elevada na superfície poplítea do fêmur, acima do côndilo medial. A cabeça lateral surge da superfície lateral do côndilo lateral e do aspecto inferior da linha supracondilar. 1.5. Ligamentos Segundo Tria (2002), os quatro ligamentos importantes no joelho são os dois colaterais e os dois cruzados. Os colaterais são particularmente importantes para estabilidade medial e lateral do joelho, e os ligamentos cruzados são estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para a estabilidade AP e rotacional do joelho. O ligamento colateral medial é o principal estabilizador da face medial do joelho. Este se origina do côndilo femoral medial no tubérculo adutor. Strobel escreve no ano de 2000, que o ligamento colateral lateral é um cordão redondo de cinco a sete centímetros de comprimento, que corre do côndilo femoral lateral em direção obliqua, caudal e posteriormente para a cabeça da fíbula. O ligamento colateral lateral tem exatamente a mesma orientação que o ligamento cruzado posterior, enquanto o trajeto ligamento colateral medial correspondente ao do ligamento cruzado anterior. Os ligamentos cruzados estão localizados no centro da articulação do joelho e são importantes para estabilidade AP e rotacional do joelho. Conforme Tria (2002), o ligamento colateral lateral é muito menor e mais curto que o medial. Origina-se do côndilo femoral lateral na linha média do plano coronal dois e meio centímetro da linha articular e se dirige distal e posteriormente para a face posterior da porção proximal da cabeça da fíbula. Para JAMES (1993), os ligamentos cruzados anterior e posterior são cordões arredondados de tecido conjuntivo localizados dentro da cápsula articular do joelho entre os côndilos femorais, repousando na parte externa da cavidade sinovial articular. Estão posicionados entre os compartimentos sinovial medial lateral e atrás da parede posterior da cavidade sinovial anterior. O LCP origina-se em uma depressão na área intercondiliana posterior da tíbia. O LCP passa anterior medial e proximalmente do lado do LCA para inserir-se na parte anterior da superfície lateral do côndilo femoral medial (Palastanga ,2000). SegundoTria (2002), o LCP é responsável por cerca de noventa e quatro por cento da restrição do deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur, além de trinta e seis por cento do desvio lateral e trinta por cento da resistência do desvio medial. Uma ruptura do LCP provoca um arrasto posterior da tíbia de até vinte e cinco milímetros. Conforme Strobel (2000), o LCA origina-se de uma área elíptica, com aproximadamente quinze a vinte milímetros de comprimento na superfície póstero-medial do côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente á área intercondilar anterior da tíbia onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos. CAPÍTULO 2 – MECANISMO DE LESÃO As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais freqüência em indivíduos jovens que praticam algum tipo de esporte, principalmente em pacientes do sexo masculino. A força causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na tíbia, estando o pé fixo, segundo KISNER (1998). Para KISNER (1998), após o trauma, geralmente leva algumas horas para haver derrame articular. Quando este ocorre, o movimento fica restrito. A articulação assume uma posição de mínima sobrecarga, geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão. Se for testado antes do derrame articular, o paciente sente dor quando o ligamento lesado é tensionado. Se ocorrer uma ruptura completa, a instabilidade é detectada quando o ligamento rompido é testado. Segundo Amatuzzi (2004), a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do jovem quer pratica esporte. Nas crianças, pelo mesmo tipo de trauma, ocorrem os deslocamentos epifisários; no adulto mais velho, as fraturas do planalto tibial. O mecanismo mais freqüente desta lesão é o trauma torcional. Nesses casos, o corpo gira em rotação externa sobre o membro inferior apoiado no solo. Outro mecanismo da lesão do ligamento cruzado anterior, mais raro, é a hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, que pode determinar o aparecimento da lesão isolada do ligamento. A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Esse joelho frouxo torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e, depois, nas atividades da vida diária. No entendimento de Cailliet (2001), a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre comumente pela lesão rotacional forçada externa em valgo. Uma lesão ao ligamento cruzado anterior que ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras estruturas mediais de suporte, tais como os ligamentos colaterais mediais. Pode ocorrer uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão significativa. O mecanismo de lesão clássico do ligamento cruzado anterior é de uma torção com o pé fixo no solo, mecanismo este em que a tíbia se move para anterior em relação ao fêmur. Outros tipos de trauma também podem levar as lesões do cruzado anterior, principalmente durante a pratica esportiva, mas sem dúvidas, a projeção anterior da tíbia em relação ao fêmur é o principal causador da lesão do ligamento (Telini, Mello e Amaral, Acesso 18/11/07). Conforme James (1993), as lesões no ligamento cruzado anterior são causadas por uma variedade de mecanismos: esses incluem: rotação externa, abdução e forças anteriores aplicadas na tíbia, rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais comumente em situações onde não houve contato. A lesão do ligamento cruzado anterior se dá por trauma direto ou indireto. Geralmente nas lesões por traumas diretos, o fêmur é levado para trás quando o joelho se encontra fletido a noventa graus, com a tíbia fixada, já as lesões por traumas indiretos produzem lesões isoladas do ligamento cruzado anterior, e são decorrência da desaceleração brusca, saltos ou dribles, sem nenhum contato físico Os traumas ocorre devido a uma ruptura das fibras, podendo ser parcial ou total. Tal lesão é comum em esportistas quando estes realizam movimentos de pivôs (giros). Geralmente ocorre quando a força colocada no movimento é maior que a amplitude normal do movimento, e também por outra lesão interna. ( Castopril, 1999). Nas lesões isoladas do LCA os mecanismos mais comuns são: hiperflexão forçada do joelho; flexão forçada e rotação da tíbia sobre o fêmur; hiperextensão forçada do joelho Na hiperflexão o mecanismo é o da hiperflexão forçada do joelho;Na flexão, a lesão ocorre no joelho fletido acompanhado de rotação externa da tíbia sobre o fêmur, outro mecanismo é uma força anteriormente dirigida e aplicada sobre a região posterior da tíbia proximal, isto pode ocorrer quando o joelho está em flexão, ou em completa extensão;Na hiperextensão a lesão pode ocorrer com ou sem rotação da tíbia .( Turek, 1991 ). Segundo Segelov (1990), nas lesões ligamentares, o joelho pode colapsar e tornar-se dolorido. No momento da lesão, pode-se experimentar uma sensação de estouro, ou pode não ceder, causando um desconforto inicial não muito grave, levando o atleta a continuar a sua atividade física. Em poucas horas pode-se observar hemartrose do joelho, seguida de espasmo reflexo da musculatura. O ligamento cruzado anterior auxilia diretamente no controle dos seis graus de movimento do joelho, por isso, é mais vulnerável a lesão a partir dos múltiplos mecanismos que envolvem forças externas excessivas aplicadas ao joelho. Os fatores que contribuem para essa lesão do ligamento cruzado anterior podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. Fatores intrínsecos compreendem: alteração do ângulo, lassidão articular, influencia hormonal e alteração do tamanho do arco intercondilar do fêmur. Já os fatores extrínsecos incluem: forças biomecânicas anormais, padrão de ativação neuromuscular alterado e fraqueza muscular. A desaceleração é um mecanismo principal responsável por grandes números de lesões no ligamento cruzado anterior. Lesões causadas por contrações fortes do quadríceps com o joelho em extensão. (Tria, 2002) Geralmente é devido à ruptura do menisco medial, que se desloca para o centro da articulação, produzindo uma obstrução da rotação externa da tíbia e extensão completa. Ocorrendo, portanto distensão e ruptura do ligamento cruzado anterior. (Smille, 1980). Segundo Rasch (1991), as entorses do joelho resultam de movimentos que ultrapassam os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição natural, os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior o seu limite elástico (o ponto depois do qual ocorre a lesão, ou deformação, permanente), colocando-os na região plástica de sua curva de carga extensão. O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos cuja magnitude depende da força aplicada. No joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em qualquer direção de movimento. No tipo mais comum de lesão do joelho, frequentemente visto no campo de futebol, o pé é fixado e o fêmur gira medialmente com referencia a tíbia, que ao mesmo tempo gira lateralmente. Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando em tensão ligamentosa medial. Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior e, por fim o cruzado posterior são submetidos à tensão. Segundo Thompson (1998), as características clínicas no momento da lesão: dor: há uma dor súbita e sensação de náusea no momento da lesão. A intensidade da dor diminui, (mas pode ser reproduzida se o movimento causador for repetido); edema (surge rapidamente e é devido ao escape de ligamento tecidual nos espaços fasciais ao redor do ligamento. Mais tarde, o exsudato inflamatório é um componente da tumefação. Se a cápsula articular for lesada, o ligamento sinovial pode estar presente na área edemaciada); equimose (o sangue escapa dos vasos sanguíneos lesados para os tecidos vizinhos); perda do movimento (espasmo muscular de proteção e movimento articular limitado pela dor); perda da função (uma lesão ligamentar no membro inferior irá impedir o uso desse membro especialmente para andar e correr). CAPÍTULO 3 – TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LCA Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana. Segundo Tria (2002), a reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e renovação. Os antigos programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida, numa tentativa de manter a estabilidade, porém, a partir da década de setenta, a mobilização imediata revolucionou o campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão dos efeitos do estresse aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e científicas. Segundo Kisner (1998), a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor, no entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso, podem estirar ou lesar as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes pacientes, com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional. Conforme Ellenbecker (2002), a aplicação de órteses no pós-operatório do ligamento cruzado anterior tem representado uma grande controversa. Com o avanço das técnicas cirúrgicas, o uso de órteses vem se tornando cada vez menos importante na fase pósoperatória imediata. A principal indicação do uso de um imobilizador após a reconstrução do ligamento cruzado anterior é a proteção do paciente durante a descarga de peso. Segundo Tria (2002), as órteses funcionais oferecem uma alternativa para a reconstrução cirúrgica. No pós-operatório do paciente de reconstrução usa-se uma órtese funcional sob medida por um período de seis meses a um ano após a cirurgia. A órtese é usada para os esportes que envolvem desaceleração, enquanto o enxerto do ligamento cruzado anterior está em fase de remodelação. O uso de órtese aumentará a estabilidade estática e, portanto, é recomendada em pacientes submetidos a tratamento conservador ou que sofreram falhas na reconstrução do ligamento cruzado anterior. A órtese é mais eficiente em indivíduos musculosos e mais magros. Os pacientes fracos ou obesos e com joelho instável podem não se adaptar ao programa com uma órtese funcional. Em resumo, as órteses funcionais e de reabilitação dão estabilidade estática ao joelho, porém uma estabilidade dinâmica efetiva varia entre os pacientes, qualquer prescrição de órtese deve estar associada a um esforço educacional direcionado para a modificação da atividade a reabilitação da musculatura do membro inferior (TRIA 2002). Segundo Andrews (2000), os protocolos de reabilitação acelerada, que se concentram nos exercícios de cadeia fechada conforme sugerido por Shelborne e Nitz, tornam mais rápido o processo de reabilitação. É crucial a escolha dos exercícios que produzem menor estresse sobre o ligamento cruzado anterior. Howell sugeriu que as contrações isométricas ativas com quinze graus, trinta graus, quarenta e cinco graus e sessenta graus não produzem mais estresse sobre o ligamento cruzado anterior do que os testes instrumentais de frouxidão. Segundo Tria (2002) e Ellenbecker (2002), a amplitude de movimento é necessidade absoluta para se evitar complicações pós-operatórias. O objetivo da primeira semana pósoperatória em um programa de reabilitação acelerado é a obtenção de zero a noventa graus de flexão. Conforme Tria (2002) a amplitude de movimento de zero a cento e dez graus é esperada nas três primeiras semanas, amplitude de zero a cento e trinta graus até a sexta semana e amplitude total de movimento na décima semana. No entanto, para Fonseca (1992), a amplitude de movimento entre zero e cento e dez graus só deve ser alcançada entre um a dois meses pós-operatórios, devido ao processo cicatricial que deve ser respeitado para se evitar complicações pós-operatórias. Segundo Fonseca (1992), o treino específico para o esporte e retorno a atividade esportiva só serão possíveis nove meses após a cirurgia, enquanto que para Tria (2002) em um programa acelerado este retorno se dá por volta dos quatro a seis meses pós-operatórios. A extensão passiva completa deve ser conseguida imediatamente após a cirurgia. A extensão ativa completa deve ser atingida por volta da segunda à terceira semana do pós-operatório (ELLENBECKER, 2002). Segundo Andrews (2000), o padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo. Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de uma extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior da patela. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho deve ser colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e com limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa, em vez de uma contração isolada do quadríceps. Segundo Ellenbecker (2002), eletroestimulação neuromuscular para facilitação do quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do ligamento cruzado anterior e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e vasto medial oblíquo (VMO). Para Tria (2002) o uso de estimulação elétrica após a cirurgia do joelho somente pode ser justificado se o objetivo for à redução da atrofia após um período de imobilização. A estimulação elétrica traz como benefício à contração do quadríceps antes que o paciente consiga realizar a contração voluntária ou co-contração. Exercícios de flexibilidade são realizados antes e depois da reconstrução do ligamento cruzado anterior. Os alongamentos dos isquiotibiais e do gastrocnêmio/ solear são indicados no dia seguinte à cirurgia. O alongamento mais comum para os isquiotibiais é o alongamento para corredores de barreiras (modificado) e, os alongamentos ajudam a controlar a dor que ocorre por causa da resposta reflexa criado nos isquiotibiais quando o joelho é mantido na posição flexionada. O exercício de tração com toalha também pode ajudar a diminuir o desconforto na panturrilha, no tendão de calcâneo e no tornozelo (ELLENBECKER, 2002 e TRIA 2002). Segundo Tria (2002), o movimento passivo contínuo (MPC), o imobilizador de joelho em extensão para caminhar e a sustentação de peso na medida do tolerado sem muletas, deve ser realizado ainda no primeiro dia pós-operatório. O papel do MPC após as reconstruções dos ligamentos do joelho ainda é controverso. O MPC apresenta algumas desvantagens para o paciente, além do alto custo. O MPC não estimula a participação do paciente no movimento precoce; requer extrema atenção aos assentos da amplitude de movimento, que podem ser afetados pelo movimento do paciente; e a própria máquina pode provocar estresse indesejável sobre o enxerto. No entanto, o MPC também produz possíveis benefícios para o paciente, tais como: maior nutrição da cartilagem; maior absorção de hemartrose; redução das aderências; e ganho de amplitude de movimento. Conforme Ellenbecker (2002), a sustentação parcial do peso é permitida assim que sejam mínimos a dor e o edema e que o tônus do quadríceps seja satisfatório. É de extrema importância à descarga de peso por meio de uma marcha normal, o que evita a posição de um joelho travado e incentiva a flexão normal do joelho ao longo de todo o ciclo da marcha. O exercício e o apoio de peso podem ser progredidos mais rapidamente após uma reconstrução artroscópica com enxerto do tendão patelar. Assim que se inicia a sustentação parcial do peso, são iniciados os exercícios de cadeia cinética fechada, que tem por objetivo facilitar um controle adequado do quadríceps na marcha, durante a etapa de postura intermediária da perna, para evitar a ocorrência de hiperextensão do joelho (TRIA 2002 e FONSECA, 1992). Segundo Tria (2002), os exercícios de cadeia cinética fechada permitem uma reabilitação ideal do ligamento cruzado anterior reconstruído, minimizando forças potencialmente danosas sobre o enxerto e a lesão da articulação patelofemoral. Os exercícios de cadeia cinética fechada resultam em co-contração do quadríceps e dos ísquios, pois, como esta sendo aplicada uma carga à tíbia através do pé, são produzidos momentos de flexão do quadril e do joelho. O momento de flexão do joelho é compensado pela contração do quadríceps e o quadril é estabilizado pela contração dos ísquios. Os deslocamentos patelares são efetuados em todos os quatro planos (superior, inferior, medial e lateral) com uma pressão contínua aplicada à margem patelar apropriada, durante pelo menos dez segundos (ELLENBECKER, 2002). Conforme Fonseca (1992), para um programa de tratamento conservador a utilização da crioterapia, mobilização passiva, eletroestimulação para quadríceps e isquiotibiais, mobilização passiva de patela e exercícios para o tornozelo são essenciais para os dois primeiros dias de tratamento pós-operatório. Segundo Tria (2002), a dor está diretamente relacionada ao grau de edema e aumento da temperatura. Estes são mediados pela histamina, bradiquinina, prostaglandina e leucotrienos, que se formam nos limites da membrana da célula e unem os receptores dentro e ao redor do tecido lesionado. Além de causar dor, esses mediadores causam vasodilatação e extravasamento de líquido nos tecidos lesionados. O uso de crioterapia é eficaz porque reduz a velocidade de condução do nervo aferente e a transmissão da fibra delta relacionada com a dor. A transmissão sináptica das fibras sensoriais pode, também, ser impedida ou bloqueada, resultando numa analgesia/anestesia transitória após dez a quinze minutos de aplicação constante. Os fusos/células fusiformes dos músculos, que agem como aferentes da dor, também reduzem a capacidade de resposta ao alongamento. A crioterapia no tecido lesionado causa vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo para a área lesionada. Esta constrição não ocorre só localmente, mas também de forma sistêmica desde que a temperatura do núcleo seja reduzida. A influência hipotalâmica pode aumentar a atividade autônoma, a fim de manter a temperatura do corpo, através da vasoconstrição periférica e da conseqüente redução do edema resultante do vazamento da membrana. Além disso, o tratamento com frio desacelera o metabolismo celular local, diminuindo a hipóxia e a morte das células na fase aguda. Este metabolismo reduzido diminui a liberação de mediadores químicos e o subseqüente edema. Segundo Ellenbecker (2002), a crioterapia é uma modalidade amplamente utilizada em seguida a uma reconstrução do ligamento cruzado anterior, tipicamente a crioterapia é utilizada depois do exercício, ou quando se faz necessária para controlar a dor e o edema, sendo mantida durante todo o protocolo de reabilitação pós-operatório. Conforme Tria (2002), os benefícios da aplicação do calor são secundários ao aumento da extensibilidade do tecido colágeno. O calor da mesma forma que a terapia com frio, tem efeito direto nas fibras gama das células fusiformes dos músculos. A atividade e a sensibilidade do pulso muscular ao alongamento são reduzidas e, em conseqüência, há alívio do espasmo muscular. Os aspectos básicos de comparação entre as modalidades do calor e frio são: o calor aumenta o fluxo de sangue, produz resposta inflamatória, aumenta a formação de edema, resulta em aumento da hemorragia, após trauma ou cirurgia, e diminui a rigidez; o frio diminui o fluxo sangüíneo, diminui a formação de edema e reduz o fluxo de sangue após o trauma através da vasoconstrição, mas pode aumentar a rigidez. Ambos reduzem o espasmo muscular e a dor. Não é aconselhável o uso de calor pelas razões anteriormente mencionadas. Segundo Ellenbecker (2002), na fase de reabilitação pós-operatória aguda, o início de bons exercícios de contrações isométricas do quadríceps estabelece o ritmo para a progressão do programa de fortalecimento. As contrações isométricas do quadríceps são realizadas de hora em hora, conforme as seguintes normas: repetição das contrações durante dez segundos, dez repetições, dez vezes por dia. Conforme Tria (2002), os exercícios isométricos são realizados em zero grau por segundo, ou seja, sem movimento articular visível. A velocidade é constante em zero, de modo que a resistência varia para igualar a força aplicada, as elevações da perna reta nos quatro planos do movimento do quadril são exemplos de exercícios de contração isométrica. A elevação da perna em linha reta é um dos movimentos chaves para a reabilitação na lesão do joelho. A desvantagem dos exercícios isométricos é que eles somente são eficazes para o fortalecimento no ângulo usado, portanto, devem ser efetuados em vários ângulos onde não haja dor. Os exercícios isotônicos são realizados em velocidades variadas de (trinta a noventa graus/s). As contrações excêntricas geram mais força, o que é útil durante o pós-operatório, o objetivo dos exercícios isotônicos proporcionam vários graus de resistência em toda a amplitude de movimento (TRIA 2002). Segundo Tria (2002), os exercícios isocinéticos proporcionam uma acomodação à resistência, permitindo que o paciente trabalhe em seu nível submáximo, com níveis de movimento dolorosos e, no nível máximo, nos arcos de movimento sem dor. Os isocinéticos também preparam o paciente para contrações de velocidade mais alta, que são usadas nas atividades esportivas. Conforme Ellenbecker (2002), quando o paciente progride para cinquenta a setenta e cinco por cento da descarga de peso, são iniciadas elevações dos dedos do pé para fortalecimento do gastrocnêmio/solear, exercícios isométricos com paciente sentado. O treino de equilíbrio e propriocepção são iniciados assim que o paciente começa a sustentar parcialmente o peso. A progressão do treinamento para a aquisição de equilíbrio leva ao uso de sistemas mais sofisticados. Nas fases finais da reabilitação são iniciados exercícios pliométricos, com o objetivo de dar maior base funcional para o retorno à atividade. De acordo com Tria (2002), a propriocepção é iniciada depois que o paciente é liberado das muletas, usando-se agachamento suave, elevações dos calcanhares e prancha proprioceptiva cinestésica ou prancha de equilíbrio biomecânico para tornozelo. Segundo Tria (2002), os exercícios pliométricos são concebidos de modo a aumentar a força muscular através da contração excêntrica de um músculo previamente alongado. A contração excêntrica inicial causa distensão muscular permitindo a contração concêntrica mais vigorosa, o músculo é treinado para mudar de contração excêntrica para concêntrica rapidamente, teoricamente aumentando a propriocepção devido às contrações recíprocas do quadríceps e dos ísquios. O paciente pode começar na bicicleta ergométrica assim que tem sustentação parcial de peso, e desde que a amplitude de movimento seja adequada para que possa completar as repetições. Um programa completo de exercícios cardiovasculares é um componente importante das fases mais avançadas da reabilitação e deve enfatizar o sistema cardiovascular sem comprometer a articulação. A maioria dos pacientes começa correndo em linha reta entre o quarto e sexto mês pós-operatório. Depois de ter retornado as atividades diárias e/ou esportivas o paciente é encorajado a continuar com o programa de manutenção (TRIA 2002 e ELLENBECKER, 2002). 3.1. Reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão de LCA A perda de informação proprioceptiva no joelho, em decorrência de lesão do ligamento cruzado anterior, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a contração muscular reflexa. Por outro lado, apesar da lesão do ligamento cruzado anterior e da perda de informação aferente dos mecanorreceptores localizados nesse ligamento, existem nas demais estruturas do joelho inúmeras outras fontes de informação proprioceptiva, que através de treinamento específico de coordenação neuromuscular podem suprir a demanda da reação muscular necessária para o controle dinâmico da articulaçãolesada. Existe, portanto, forte indicação de se reprogramar a ação proprioceptiva do joelho lesionado no seu ligamento cruzado anterior. É consenso que o treinamento muscular simples não aumenta a velocidade da reação muscular, mas que o controle muscular dinâmico tem o potencial de diminuir o tempo de resposta da reação muscular e quanto menor esse tempo, menor será o stress sobre as estruturas ósseas, musculares, meniscais e ligamentares do joelho (Clarete; Vieira; Souza 1994). O método de aplicação da reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão do ligamento cruzado anterior é baseado em quatro fatores: 1)exercícios com estímulos especiais; 2)progressividade e dificuldade dos exercícios; 3)critérios de habilidade; avaliação proprioceptiva. 1) Os exercícios com estímulos especiais são aqueles que usam o desequilíbrio provocado e controlado para produzir maior número de informações proprioceptivas ao nível do joelho. Os exercícios usam equipamentos simples para produzir os estímulos (planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio, cama elástica, skates, etc.). 2) A progressividade e a dificuldade dos exercícios permitem levar o paciente a um treinamento controlado, de exercícios mais simples para os mais difíceis, com caráter repetitivo, até atingir um nível de habilidade compatível com sua atividade. 3) A habilidade é a capacidade do paciente em fazer os exercícios e de evoluir para exercícios de maior complexidade. Essa habilidade é dividida em três graus de dificuldade, correspondendo ao grau I os exercícios leves, ao grau II os exercícios moderados e ao grau III os avançados. O paciente, para passar de um grau para o seguinte, tem que ter desenvoltura perfeita nos exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não apresentar dor e/ou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de sua habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo e evolução do tratamento de sua lesão. O grau I da reeducação proprioceptiva inicia-se logo após a 4ª semana do nosso protocolo de reabilitação do joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior. Nos casos de joelhos com lesão do ligamento cruzado anterior sem reconstrução, o início é após dez sessões de preparação muscular. Os exercícios de reeducação proprioceptiva do grau I são caracterizados por serem executados no plano e em planos inclinados. Esses exercícios evoluem do apoio bipodal para o monopodal, com ou sem auxílio da visão, feitos em vários ângulos de flexão do joelho e com desequilíbrio que pode ser provocado ou autoprovocado. Os exercícios do grau II são basicamente aqueles que se faz em planos instáveis e a corrida no plano sem mudança de direção. Iniciamos os exercícios pela tábua de equilíbrio, evoluindo para a prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Esses exercícios são executados como o grau I, variando o apoio, visão, angulação do joelho de desequilíbrio (Clarete; Vieira; Souza 1994). 3.2. Protocolo domiciliar para reabilitação do joelho após reconstrução do LCA O programa domiciliar é discutido com o paciente já no período pré-operatório, onde avaliamos se o paciente apresenta o perfil adequado para execução do protocolo. É necessário que o paciente seja motivado, tenha interesse em seguir o programa sem assistência direta do fisioterapeuta e tenha capacidade de aprender os exercícios. É importante salientarmos que devemos sempre respeitar os limites fisiológicos de cada indivíduo e quando ele não consegue atingir os objetivos estipulados em cada fase, o programa deve ser modificado, através de visitas mais freqüentes e sessões de fisioterapia assistida até que cumpram-se os objetivos dentro do prazo pré-estabelecido. O Programa de Reabilitação Domiciliar utilizado na cirurgia de reconstrução do LCA é eficiente, prático, de fácil aplicação e de baixo custo. Sua utilização, contudo, requer um bom relacionamento com o fisioterapeuta para que as avaliações e as orientações sejam seguras e eficientes para o paciente (Mello;Marchetto;Telini;Prado) Fase I (1º sem): objetivo – controle da dor e edema repouso relativo exercícios isométricos para quadríceps marcha com muletas e carga parcial Fase II (2º a 4º semana): objetivo – ganhar arco de movimento (mínimo de 0º a 90º) 2º semana: exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da patela. 3º semana: inicia bicicleta estacionária sem carga 4º semana: acrescenta ½ kg de carga nos exercícios isométricos. Fase III (2º mês): objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor retirada das muletas alongamento de isquiotibiais treinamento de marcha carga progressiva nos exercícios isométricos Fase IV (3º e 4º meses): objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção inicio das atividade em academia de ginástica exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”, mesa flexora, “stepper”, cadeira imaginária e propriocepção. exercícios isométricos Fase V (após 4 meses): treinamento dos exercícios de impacto Inicia corrida progressiva (esteira ou pista) alongamentos gerais Fase VI (após 6 meses): treinamento esportivo e programa de manutenção (exercícios aeróbicos e localizados) incentivado o treinamento esportivo sem competição. Fase VII (após 9 meses): retorno ao esporte competitivo Vantagens do Método: 1- Motivação dos pacientes: a maior parte dos exercícios é feito nas academias de ginástica que são mais agradáveis e estimulantes do que as clínicas de fisioterapia. 2- Menor custo para o paciente: as orientações são mais acessíveis economicamente. 3- Controle evolutivo preciso pelo Ortopedista, através de visitas programadas. 4- Desenvolvimento de conscientização e responsabilidade pelo paciente em relação à recuperação funcional completa do joelho. 5- Cria o hábito de praticar exercícios regularmente. CONCLUSÃO Com base no estudo realizado a respeito da eficácia da Fisioterapia em indivíduos praticantes ou não de esportes submetidos à cirurgia do ligamento cruzado anterior constatouse que a atuação fisioterapêutica permite ao paciente uma reabilitação ideal, proporcionando ao mesmo uma recuperação mais segura. A reabilitação deve minimizar os efeitos adversos da imobilização sem sobrecarregar os tecidos em fase de cicatrização, e assim, permitir ao indivíduo retorno ao mesmo nível funcional anterior à lesão. A Fisioterapia traz ao paciente uma redução do quadro de dor, ganho de amplitude de movimento (ADM) funcional, redução do espasmo muscular, ganho de força muscular e uma melhor cicatrização do tecido lesado favorecida pela movimentação precoce. O uso de órtese aumenta a estabilidade estática e é recomendada em pacientes submetidos a tratamento conservador, ou que sofreram falhas na reconstrução do LCA, porém uma estabilidade dinâmica efetiva varia entre os pacientes. Os exercícios de treino de equilíbrio e propriocepção são considerados importantes para facilitar o retorno do paciente a sua marcha normal e também na realização de suas atividades de vida diária (AVD’s). Após o trabalho de reabilitação o paciente deve ser estimulado a continuar participando de um programa de manutenção. 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