JESÚS CABALLERO Servei Medicina Intensiva Hospital Vall d
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JESÚS CABALLERO Servei Medicina Intensiva Hospital Vall d’Hebron. Barcelona SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO CARDIOLÓGICO SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO OBJETIVOS UCI • CURAR/ALIVIAR • CON EL MEJOR RESULTADO CLÍNICO POSIBLE • EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE • AL MENOR COSTE POSIBLE OBJETIVOS UCI • CURAR/ALIVIAR • CON EL MEJOR RESULTADO CLÍNICO POSIBLE • EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE • AL MENOR COSTE POSIBLE SEDACIÓN JUSTIFICACIÓN SEDACIÓN paciente crítico Si estado crítico: Si postoperatorio • Dolor, ansiedad y estrés físico y psíquico por enfermedad y procedimientos • Respuesta neuroendocrina: taquicardia, ↑ consumo O2, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, ↑catabolismo proteico, ↑ morbimortalidad • Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad. • Facilitar el sueño y provocar amnesia Si ventilación mecánica sí • Adaptación al ventilador. • Tolerancia al tubo endotraqueal y al encamamiento Si técnica invasiva: Si situación especial: - Intubación - Hipotermia - Traqueostomía - SDRA/SIRS/TRALI - Cardioversión - FMO terapéutica Crit Care Med 2013 Med Intensiva 2013 PARADIGMAS · SEDACIÓN • Protocolizada + enfermeria • Monitorizada • Basada en analgesia • Dinámica / adaptativa • Ligera PRÁCTICA CLÍNICA REAL GUIDELINES PROTOCOLOS RESULTADOS SEDAN-UCI 2013 DATOS POSITIVOS DATOS NEGATIVOS Protocolo sedación en 57% UCI Referente sedación 37% UCI Escala sedación 70% Escala dolor 44% Escalas conductuales 24% UCI Escalas delirio 10% Disponibilidad BIS 86% UCI Autonomía enfermería PRN 57% No protocolo sedación en 43% UCI No referente sedación 63% UCI No escala de sedación 30% No escala de dolor 56% No escalas conductuales 76% UCI No escalas de delirio 90% No disponibilidad BIS 14% UCI Autonomía enfermería PRN 43% PARADIGMAS · SEDACIÓN • Protocolizada + enfermeria • Monitorizada • Basada en analgesia • Dinámica / adaptativa • Ligera PROTOCOLO ¿INTERRUPCIÓN DIARIA? ¿ISQUEMIA MIOCÁRDICA? NURSE CONDUCTED PROTOCOL For mechanically ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not reduce the duration of mechanical ventilation or ICU stay (< dosis of midazolam and fentanyl + higher nurse workload) PARADIGMAS · SEDACIÓN • Protocolizada + enfermeria • Monitorizada • Basada en analgesia • Dinámica / adaptativa • Ligera + CAM-ICU / turno + TOF si BNM / turno PARADIGMAS · SEDACIÓN • Protocolizada + enfermeria • Monitorizada • Basada en analgesia • Dinámica / adaptativa • Ligera PARADIGMAS · SEDACIÓN • Protocolizada + enfermeria • Monitorizada • Basada en analgesia • Dinámica / adaptativa • Ligera SEDACIÓN DINÁMICA CON MÍNIMA SEDACIÓN MIXTA (CONTÍNUA ± BOLUS) Kollef. Chest 1998 Estébanez-Montiel. Med Int 2008 PARADIGMAS · SEDACIÓN • Protocolizada + enfermeria • Monitorizada • Basada en analgesia • Dinámica / adaptativa • Ligera CASO CLÍNICO • Varón 69 años • 85 kg peso • Intubación y ventilación mecánica en postoperatorio • STOP midazolam; morfina 1 mg / h • Autoextubación RELACIÓN DE LA INFRASEDACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Infrasedación Referente Jefaturas Caídas Agresiones Retirada dispositivos Paciente crítico Necesidad sedación Médico-enfermería Analgesia Sedación-agitación Inexistencia de protocolo Falta de formación en fármacos Male Surgical unit Low Ramsay 1-2 Midazolam use RESULTADOS SEDAN-UCI 2013 • 625/947 (66.1%) intubados • 56% sin valoración del dolor / 53% sin valoración sedación 24 h previas • RASS: 2.2% +3+4, 11.2% +1+2, 27.2% 0, 29.7% -1-3, 27.2% -4-5 • 8.4% en VM con BNM, de ellos sólo 7,7% TOF; 15.5% en VM con BIS • 17.5 % valoración delirio; 21.6% agitación/delirio, 9.8% contención mecánica • Autoretirada tubos 2.8%, caídas 0%, extubación accidental 0’4% • Midazolam 21.3%, propofol 21%, morfina 18.4%, fentanilo 17.2%, remifentanilo 6,5%, dolantina 1.5%, haloperidol 8.9% CASO CLÍNICO • Mujer 55 años • Pancreatitis necrohemorrágica • Intubación, ventilación mecánica, TRR, drogas vasoactivas por FMO • Sedoanalgesia profunda no monitorizada con fármacos de accción larga y metabolitos tóxicos durante 9 días CASO CLÍNICO • • • • • • • • • • • Mejoría a partir del 10º día Retirada de la sedación No despierta TC craneal normal EEG patrón de sedación Traqueostomía Miopatía Weaning prolongado Deprivación Delirio Neumonía asociada a ventilación mecánica • Larga estancia en UCI • Larga estancia hostpilaria • Coste global elevado RELACIÓN DE LA SOBRESEDACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Sobresedación Referente Jefaturas + VM +EM + disfunción cognitiva +costes + M&M Paciente crítico Necesidad sedación Médico-enfermería Analgesia Sedación-agitación BNM Inexistencia de protocolo Falta de formación en fármacos Efectos de la sobresedación MIOPATÍA DÍAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA TRAQUEOSTOMÍAS INFECCIONES NOSOCOMIALES DELIRIO ESTANCIA MEDIA DISFUNCIÓN COGNITIVA PICS COSTE MORBIMORTALIDAD Con el aval científico de JESÚS CABALLERO SEDACIÓN ZERO PAQUETE DE MEDIDAS BUNDLE para evitar sobresedación 1. Disponer de un protocolo de sedación y analgesia MULTIDISCIPLINAR consensuado con enfermería 2. MONITORIZAR el dolor tanto en paciente colaborador (EVA/EVN) como en sedado o no colaborador (mediante BPS/ESCID) y la sedación/agitación (RASS/SAS/BIS) 3. Mantener al paciente SIN DOLOR (EVN/ESCID < 4 o BPS < 6) 4. Especificar en el tratamiento el NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO para modular la dosis de fármacos en función del nivel de sedación observado vs. deseado 5. Evitar sedación profunda no indicada o disminución de la sedación en pacientes sin criterio de sedación profunda (HIC, Status epiléptico, SDRA, BNM, hipotermia terapéutica) SEDACIÓN DINÁMICA LIGERA ADECUADA INFRASEDACIÓN -Ansiedad, desadaptación, … -Edema de glotis -Extubación no programada -Estrés postraumático SOBRESEDACIÓN - ↑ días VM y LOS -Miopatía -Delírium-deprivación -Costes -Morbimortalidad REMIFENTANILO MORFINA FENTANILO + PROPOFOL MIDAZOLAM DEXMEDETOMIDINA KETAMINA ISOFLORANE ETOMIDATO MIDAZOLAM VENTAJAS PROPIEDADES Inestabiliza poco Barato -genérico Acción rápida 2-5' Gran experiencia Benzodiazepina GABAérgico Metabolismo hepático Eliminación renal Antídoto Seymur. CCM 2012 DESVENTAJAS Vida media 3-10 h Se acumula Interacciones farmacológicas Variabilidad individual Tolerancia Delirium Deprivación En perfusión Obesos Ancianos Fallo orgánico Aumenta vida media Disminuye vida media Síndrome de infusión de midazolam Propofol Macrólidos Azoles Rifampicina Carbamacepina Fenitoína PROPOFOL VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES Hipnosis rápida 40'' Vida media corta 2-4' Despertar 10-15' Escasa variabilidad interindividual Ansiolítico, antiemético, hipnótico GABA Depresor hemodinámico Bradicardizante Hipertrigliceridemia, hipercalórico Infección catéter No se afecta por disfunción hepática o renal Reduce presión intracraneal Síndrome de infusión de propofol Arritmias, shock cardiogénico, acidosis metabólica, hiperK, fallo renal, rabdomiolisis REMIFENTANILO VENTAJAS PROPIEDADES Efecto máximo 3’ Vida media 10’ No se acumula Agonista receptores opiáceos µ Metab. esterasas pasmáticas ANALGOSEDACIÓN < 72 h / Sedación secuencial INCONVENIENTES < 72 h No bolus (apneas – bradicardias-hTA) Vía única Rigidez muscular Analgesia pre-retirada Efecto rebote-adicción KETAMINA VENTAJAS PROPIEDADES Acción rápida 30’’ Acción corta 10’ Mantiene reflejos de vía aérea y respiración CURAS DOLOROSAS No hipotensa STATUS ASMÁTICO ANESTESIA DISOCIATIVA Analgésico Metabolismo hepático Bolus Perfusión INCONVENIENTES Estímulo adrenérgico: ↑ FC Contraindicado en IAM Experiencias disociativas al despertar Poca experiencia habiitual ETOMIDATO VENTAJAS Acción rápida 1’ Duración corta 5’ IOT Pacientes inestables ↓ PIC PROPIEDADES Derivado imidazólico No depresión miocárdica No ↓ tono simpático basal Poca depresión respiratoria INCONVENIENTES Insuficiencia suprarrenal No en perfusión No en sépticos Trismus DEXMEDETOMIDINA VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES SEDACIÓN SUPERF-MODERADA SEDACIÓN DIFÍCIL↓ dosis otros sedantes SÍNDROME DEPRIVACIÓN DELIRIUM AGITADO ↓OPIÁCEOS Agonista α2 adrenérgico ↓ eferencia simpática ↓actividad noradrenérgica Hipotensión Bradicardia Introducción y retirada progresivas No bolus MIDEX & PRODEX trials. JAMA 2012 Pharmacology of α2 adrenoceptors CNS - Sedation - Anxiolysis - Analgesia (at spinal level) Cardiovascular system - Blood pressure (BP) and heart rate ↓ (central effect) - BP↑ at high doses (peripheral vasoconstriction) - Cardiac output and oxygen need ↓ Other - Diuresis ↑ - Salivation ↓ - Intraocular pressure ↓ - Shivering threshold temperature ↓ - Insulin secretion ↓ - Secretory and motor function of gut ↓ SEDCOM – Time to extubation 5.6 Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499. SEDCOM – Length of ICU stay Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499. SEDCOM - Reduced delirium prevalence with Dexmedetomidine vs Midazolam The effect of dexmedetomidine treatment was significant in reducing delirium, with a 24.9% decrease (95% confidence interval,16%-34%; P<0.001) relative to midazolam treatment. Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499. Contraindications – Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients – Advanced heart block (grade 2 or 3) unless paced – Uncontrolled hypotension – Acute cerebrovascular conditions – Liver failure Dexdor – Summary of Product Characteristics 2011 – http://www.ema.europa.eu REMIFENTANILO MORFINA FENTANILO + PROPOFOL MIDAZOLAM DEXMEDETOMIDINA KETAMINA ISOFLORANE •PREVISIÓN DE VM > 72 H •PROFUNDIDAD SEDACIÓN REQUERIDA •FUNCIÓN RENAL •FUNCIÓN HEPÁTICA •ESTABILIDAD HEMODINÁMICA SEDACIÓN de CORTA DURACIÓN < 72 h Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Broncoespasmo Neurocrítico Remifentanilo Propofol O Propofol + mórfico / fentanilo Midazolam + mórfico Porpofol + fentanilo Ketamina Propofol + opiáceo SEDACIÓN PROLONGADA > 72 h Midazolam + mórfico Propofol + mórfico si neurocrítico Propofol + fentanilo si broncoespasmo SOBRESEDACIÓN ↑ VM ↑ estancia media ↑ delirio ↑ morbimortalidad ↑ infección, VAP INFRASEDACIÓN No comfortabilidad Edema de glotis Autoextubación Sedación secuencial: Midazolam + opiáceo → remifentanilo Sedación dinámica Interrupción diaria de la sedación Protocolo + Monitorización: Ramsay / BIS DEPRIVACIÓN + clonidina + cloracepato + haloperidol si delirio + clometiazol si OH Sedación difícil + propofol + clonidina + cloracepato MORFINA VENTAJAS Excelente eficacia analgésica Gran experiencia de uso Relación coste/efectividad Dolor corornario Edema agudo de pulmón PROPIEDADES Opiáceo natural Metabolismo hepático Eliminación renal Miosis ↑ capacitancia pulmonar ↓ precarga Bolus / perfusión INCONVENIENTES Se acumula en insuficiencia renal / cirrosis Mayor toxicidad en ancianos Libera histamina: no en asma Hipotensión si hipovolemia Espasmo vía biliar Íleo y estreñimiento FENTANILO VENTAJAS Acción rápida Metabolito no tóxico No libera histamina: Indicado si broncoespasmo o inestabilidad hemodinámica PROPIEDADES INCONVENIENTES Opiáceo sintético Más potente que morfina Bolus / perfusión / parche transdérmico Si obesidad o administración prolongada acúmulo en tejido adiposo Si fiebre ↑ absorción parche Prurito, rigidez muscular ANALGESIA Metamizol Nolotil ® Analgésico + antipirético no opiáceo + potente (2 gr = 6 mg morfina) menos lesivo para mucosa gástrica Relaja m. liso, útil en dolor cólico VO / EV Hipotensión si hipovolemia Agranulocitosis Paracetamol Analgésico + antipirético Sinergia con AINEs VO / EV Hepatotóxico Petidina Dolantina ® Escaso paso placentario: dolor obstétrico Menor contracción esfínter de Oddi EV / IM / SC Opiáceo de potencia intermedia Metabolito se acumula NO dar dosis repetidas Tramadol Menos estreñimiento EV / VO Opiáceo de potencia intermedia Náuseas y vómitos Dexketoprofeno Enantyum ® AINE, dolor inflamatorio VO / EV / IM Antiagregación plaquetar Lesión mucosa gástrica No en fallo renal Fentanilo parche (Durogesic®) Mepivacaína Lidocaína + Prilocaína (Emla ® ) dolor crónico anestesia local: vías, drenajes, traqueos Pomada: Drum, catéter arterial Náuseas, somnolencia Vasoconstrictora Tarda 1 hora PAUTAS DE ANALGESIA CON SEDACIÓN - VM Sedación corta Remifentanilo / fentanilo / morfina Sedación prolongada Morfina / Fentanilo Broncoespasmo, inestab. Hemodinám., fallo renal Fentanilo SIN SEDACIÓN Dolor leve - moderado Dolor moderado severo Metamizol + paracetamol + tramadol + dexketoprofeno + parche fentanilo + perfusión morfina / bomba PCA INDICACIONES BNM BOLUS Técnicas cruentas PERFUSIÓN → TOF + BIS Desadaptaciòn VM Con correcta sedoanalgesia IOT Traqueostomía FBS + biopsia SDRA Hipertensión intracraneal Hipotermia terpéutica Sd. Neuroléptico maligno Succinilcolina (Anectine®) Inicio rápido / duración ultracorta Medio quirúrgico / extrahospitalario Contrae esfínter esofágico inferior Hiperpotasemia Evitar en críticos No en perfusión Rocuronio (Esmeron®) Inicio rápido No libera histamina Cierto efecto vagolítico Antídoto: sugammadex Duración intermedia Se acumula en fallo hepático Cisatracurio (Nimbex ®) Eliminación esterasas plasmáticas No se acumula No libera histamina Inicio + lento / duración intermedia SEDACIÓN PACIENTE CRÍTICO CARDIOLÓGICO PACIENTE CRÍTICO CARDIOLÓGICO FRACASO RESPIRATORIO CARDIOGÉNICO EAP Bolus morfina Si VNI: Remi Dex VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA POSTOPERATORIO CIRUGÍA CARDÍACA FRACASO MULTIORGÁNICO Sedación corta Propofol + fentanilo vs remifentanilo + propofol Midazolam Morfina Fenta / Remi Ramsay - BIS IOT Etomidato Dex PARO CARDÍACO TÉCNICAS CRUENTAS No sed RASS BIS Remi + PPF Midazolam Morfina Fenta + Mida ¿Sed inhalatoria? Evitar ketamina y AINEs No Dex si shock o bloqueo sin MCP ↓ Ventilación mecánica ↓Riesgo de delirio ↑bradicardia sin consecuencias ↓Riesgo TV Algoritmo de SVA adulto No responde? Abrir via aérea Activar equipo de emergencias Buscar signos de vida RCP 30:2 Hasta desfibrilador/monitor preparado Análisis ritmo Descarga no indicada Descarga indicada (AESP/Asistolia) (FV/TV sin pulso) 1 descarga 150-360 J bifásico 360 J monofásico Iniciar RCP inmediatamente durante 2 min. Durante RCP: - corregir causas reversibles - Posición contacto electrodos - Intente/verifique -Acceso EV -Vía aérea -No interrumpir compresiones con la vía aérea asegurada -Adrenalina cada 3 min -Considere:amiodarona, atropina, magnesio Iniciar RCP inmediatamente durante 2 min. Hipotèrmia terapèutica Indicacions • • • • • Aturada cardíaca intra o extrahospitalària Inici de les maniobres de reanimació en els primers 15 minuts Recuperació de circulació espontània en menys de 30 minuts Inici de la hipotèrmia en les primeres 6 hores de l’aturada Estat comatós post aturada (no obeeix ordres) no explicable per altres causes Jesús Caballero HVH ¿NORMOTERMIA? HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Fase de inducción Fase de mantenimiento Fase de recalentamiento Fase de normotermia HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica leve FiO2 < 0'6 Inestabilidad hemodinámica moderada FiO2 > 0'6 Shock refractario Hipoxemia refractaria Propofol Remifentanilo / Fentanilo Cisatracurio Midazolam Morfina / Fentanilo Cisatracurio Contraindicación para hipotermia BIS BIS TECNICAS CRUENTAS paciente cardiológico CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA TV con pulso, FA, TPSV DESFIBRILACIÓN FV / TV sin pulso Normotensión Euvolemia No bradicardia Inestabilidad hemodinámica Propofol + Fentanilo Etomidato + Fentanilo TECNICAS CRUENTAS Crítico cardiológico INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Fentanilo 0'05-0'15 mg EV Midazolam 5 mg EV Etomidato 15-20 mg EV Rocuronio 50 mg EV VÍAS VENOSAS Arteriales Drum Mepivacaína EMLA Mensajes El outcome del paciente depende de la enfermedad de base y del manejo en UCI (sedación: tipo, profundidad, duración) La sobresedación es evitable y compromete la seguridad del paciente y el outcome La sedación debe ser protocolizada, monitorizada, priorizando la analgesia, dinámica y ligera Dexmedetomidina es una nueva herramienta que permite alinearse con nuevos paradigmas en sedación Minimizar el uso de benzodiacepinas, no Dex si bloqueo sin MCP o shock, no ketamina, no AINEs jecaballero@vhebron.net
